RESUMO CRISES HIPERTENSIVAS

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Med Brasil
RESUMO CRISES HIPERTENSIVAS
1. Definição 
As crises hipertensivas (CH) são classificadas em dois subtipos, cujos pontos de corte para os valores pressóricos são controversos, mas em geral se apresentam: 
• Urgências hipertensivas (UH): pacientes clinicamente sintomáticos em que há elevação acentuada da pressão arterial diastólica (PAD) com valores > 120 mmHg sem lesões de órgãos-alvos (LOA) aguda e/ou progressiva. 
• Emergências hipertensivas (EH): pacientes clinicamente sintomáticos em que há elevação acentuada da pressão arterial com pressão arterial sistólica (PAS) >180mmHg e PAD > 120 mmHg com LOA aguda e/ou progressiva. 
Obs.: pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH ou EH, mas sim como pseudocrises hipertensivas. 
2. Epidemiologia 
A CH responde por 0,45-0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar e a EH responde por 25% de todos os casos de CH, acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e edema agudo pulmonar (EAP) constituindo as mais frequentes EH (Quadro 1). Pacientes com EH apresentam maior frequência de hipertensão secundária que outros hipertensos.
3. Fisiopatologia 
O aumento do volume intravascular, da resistência vascular periférica ou produção reduzida de vasodilatadores endógenos parece precipitar maior vasorreatividade e resultar em CH, associada com a capacidade autorregulatória comprometida. 
4. Prognóstico 
A sobrevida de até 5 anos é significativamente maior em indivíduos com UH do que com EH. 
Clínica: a investigação clínica e a solicitação de exames devem ser voltadas para a adequada avaliação da PA e de LOA. No início, a PA deve ser medida nos dois braços, em ambiente calmo de preferência, até a estabilização (no mínimo 3 medidas). Durante a anamnese, deve-se coletar do paciente: 
1. PA usual e situações que desencadeiam seu aumento (ansiedade, dor, sal, etc.); 
2. Comorbidades; 
3. Uso de fármacos anti-hipertensivos (dosagem e adesão); 
4. Uso de fármacos que possam aumentar a PA (anti-inflamatórios, corticoides, simpatomiméticos, etc.); 
5. Uso de drogas licita e ilícitas (principalmente para drogas adrenérgicas como a cocaína); 
Deve-se verificar a presença de LOA aguda ou progressiva: 
• Sistema cardiovascular: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso; dispneia, fadiga e tosse. Verificar frequência cardíaca, alterações e assimetrias de pulso, galope, sopros cardíacos e vasculares, estase jugular, congestão pulmonar, abdominal e periférica. Exames: eletrocardiograma (ECG), monitorização eletrocardiográfica, saturação de oxigênio, radiografia de tórax, ecocardiograma, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, LDH, angiotomografia (padrão ouro para dissecção de aorta). 
• Sistema nervoso: vertigem, cefaleia, alteração de visão, audição ou fala, nível de consciência ou coma, agitação, delírio ou confusão, déficits focais, rigidez de nuca e convulsão. Exames: tomografia (TC), RNM e punção lombar. 
• Sistema renal e geniturinário: alterações no volume ou na frequência miccional ou no aspecto da urina, hematúria, edema, desidratação, massa e sopros abdominais. Exames: Urina I, creatinina, ureia sérica, Na+, K+, Cl- e gasometria. 
• Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos, alterações nos vasos como espasmos, cruzamentos arteriovenosos patológicos, espessamento na parede arterial e aspecto em fio de prata ou cobre, anormalidades fundoscópicas são considerados diagnósticas, mas podem estar ausentes em 30% dos pacientes. 
Um importante passo para o correto manejo de pacientes com aumento da PA no pronto socorro (PS) é identificar aqueles com LOA. Esses pacientes têm risco iminente de morte e devem ser imediatamente tratados. Na avaliação inicial, sempre que possível, diferenciar (afastar) as seguintes condições: 
✓ Hipertensão acelerada-maligna; 
✓ Encefalopatia hipertensiva; 
✓ Síndrome coronariana aguda; 
✓ Dissecção aguda de aorta; 
✓ Acidente vascular encefálico; 
5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva 
A conduta do tratamento da CH depende se é uma UH ou EH. O quadro 2 sintetiza a diferença do diagnóstico entre elas e as devidas condutas. 
O tratamento da UH só deve ser iniciado após um período de observação clínica em ambiente calmo, ajudando a afastar os casos de pseudocrise (tratados somente com repouso ou analgésicos ou tranquilizantes). No caso de UH confirmada, na maioria dos casos não irá necessitar de redução da PA no PS, mas em casos de alto risco para eventos cardiovasculares, os anti-hipertensivos orais usados para reduzir gradualmente a PA em 24 a 48 horas são captopril, clonidina ou betabloqueadores. O uso de cápsulas de nifedipino de liberação rápida são proscritas no tratamento das UH. 
O tratamento dos pacientes com EH visa à redução rápida da PA e têm por finalidade impedir a progressão das LOA. Esses pacientes devem ser admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI), medicados com anti-hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados para evitar hipotensão. Para tanto, recomenda-se: 
• ↓PA < 25% na 1o hora; 
• ↓PA 160/100-110 mmHg em 2-6 h; 
• PA 135/85 mmHg 24-48 h; 
Entretanto, o tratamento deve ser feito com base nos protocolos de acordo com o sistema ou órgão-alvo acometido. Assim, o tipo de EH deve sempre ser caracterizado previamente ao início do tratamento.
Importante: 
✓ Identificar imediatamente pacientes com uma verdadeira EH; 
✓ O tratamento de EH deve ser iniciado imediatamente com anti-hipertensivos IV e encaminhados para UTI; 
✓ As UH devem ser tratadas com medicação via oral; 
✓ Pseudocrises hipertensivas devem receber tratamento para o quadro sintomático e serem encaminhadas para acompanhamento ambulatorial; 
A seguir o algoritmo da abordagem inicial da hipertensão arterial sistêmica (algoritmo 1):
Referências Bibliográficas 
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Medicina de emergência: abordagem prática (USP). 11ª edição. São Paulo: editora Manole, 2016. 
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz brasileira de hipertensão arterial. 7ª edição. Rio de Janeiro, 2016.