Micobactérias e Tuberculose

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Micobactérias 
Definição 
São um grupo de bactérias constituído por mais de 40 espécies, 
porém apenas duas têm importância clínica: 
 Micobacterium tuberculosis 
 Micobacterium leprae 
TUBERCULOSE 
 A tuberculose é um problema de saúde pública agravada 
pela AIDS 
 No Brasil, são mais de 70 mil casos novos por ano 
 O número de óbitos por tuberculose ultrapassa a cifra de 
4,5 mil a cada ano no Brasil 
 Brasil: 2º maior número de casos de tuberculose no 
mundo 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO Micobacterium tuberculosis 
 O tempo de multiplicação é de aproximadamente 11-16 
HORAS. 
 Daí a demora para crescerem em meios de cultura 
artificiais 
 São aeróbios estritos 
 Não se coram pelo Gram: não são nem Gram-negativos , 
nem positivos; coram-se de vermelho pelo Ziehl-Neelsen 
(baciloscopia); 
 São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) 
 
CONSTITUIÇÃO DA PAREDE CELULAR DAS Micobacterium 
tuberculosis 
 Peptideoglicana (mucopeptídeo): em vez de N-acetil 
murâmico, tem N-glicosil murâmico 
 Uma camada de arabinose e galactose (arabinoalactana) 
 Lipídeos ( ácidos micólicos) 
o OBS: Os lipídeos da parede são os responsáveis 
pela álcool-ácido resistência e reações teciduais 
 
FATORES RESPONSÁVEIS PELA VIRULÊNCIA DAS MICOBACTÉRIAS 
 Os ácido micólicos conferem um caráter hidrofóbico às 
micobactérias; 
 
 As cepas virulentas formam cordas serpentiformes 
microscópicas nas quais os bacilos estão dispostos em 
cadeias (fator corda), inibindo a migração de leucócitos; 
 
 Resistem à fagocitose por serem parasitas intracelulares, 
multiplicando-se dentro do fagócito. 
 
Patogenia da tuberculose 
 
 É transmitida de pessoa a pessoa através do ar. O 
paciente bacilífero ao tossir ou falar elimina aerossóis 
contendo o germe. 
 Deve-se manter distância mínima de 1 metro da pessoa 
contaminada. 
 Não produzem toxinas; 
Os microrganismos presentes em perdigotos de 1-5µm são 
inalados e atingem os alvéolos. A partir daí pode ocorrer: 
1. PRIMO-INFECÇÃO: 
 Inicia-se com reação inflamatória com edema, leucócitos 
e monócitos em torno dos bacilos. 
 Em função da resposta imunológica intensa há também 
necrose tissular (formação de caverna ou tubérculo). 
Depois ocorre a calcificação. O tubérculo cicatriza por 
fibrose ou cicatrização 
 Um terço da população mundial tem primo-infecção 
2. TUBERCULOSE ATIVA OU DOENÇA: 
 Progressão da lesão sem calcificação ou devido à déficit 
imunológico, a calcificação da lesão se desfaz. 
3. DISSEMINAÇÃO LINFO-HEMATOGÊNICA: 
 Atinge órgãos com boa tensão de oxigênio como rins, 
trompas, etc, levando à tuberculose extra-pulmonar. Não 
é contagiosa. 
COMO OCORRE A DISSEMINAÇÃO? 
Micobactérias 
 
Os bacilos da tuberculose que alcançaram os alvéolos do pulmão 
são ingeridos por macrófagos, mas frequentemente sobrevivem. 
 
Macrófagos causam uma resposta quimiotática que traz 
macrófagos adicionais para a área, formando um tubérculo inicial. 
 
Após algumas semanas, muitos macrófagos morrem, liberando os 
bacilos da tuberculose e formando centro caseoso no tubérculo. A 
doença pode se tornar dormente após este estágio. 
 
Calcificação da camada externa que circunda a massa de 
macrófagos e linfócitos. Os bacilos se multiplicam 
extracelularmente. 
 
O tubérculo se rompe, permitindo que os bacilos vazem em um 
bronquíolo e sejam disseminados através do sistema respiratório e 
para outros sistemas. 
 
Sintomas da tuberculose pulmonar: 
 Febre; 
 Suor e calafrios; 
 Dor no peito; 
 Tosse persistente com escarro (mais de 3 semanas); 
 Perda de apetite; 
 Perda de peso repentina. 
Radiografia do Tórax 
 
Tuberculose extra -pulmonar 
 
D iagnóst ico laboratoria l: 
1. Baciloscopia 
2. Cultura 
3. TRM-TB 
4. PPD 
BACILOSCOPIA 
Amostras: 
 Qualquer material suspeito. 
 Pode ser: escarro recente, urina , LCR (líquido céfalo-
raquidiano), lavado gástrico, etc 
 No caso do escarro por expectoração: 2 ou 3 amostras, no 
mínimo 
Micobactérias 
 
 
I- PREPARO DA LÂMINA PARA BACILOSCOPIA 
Preparo do esfregaço, evitando a formação de aerossóis, que 
acontece com o uso de alça de platina. Deve-se utilizar material de 
madeira para confecção do esfregaço; 
As amostras de escarro para investigação da TB Pulmonar devem 
ser encaminhadas ao laboratório imediatamente após a coleta, 
sendo que seu período máximo de conservação é de 24 horas em 
temperatura ambiente ou sete dias sob refrigeração (geladeira 
própria para material contaminado), a uma temperatura de 2º a 8º 
C. A amostra sempre deve ser mantida protegida da luz e em pote 
bem fechado. 
VISUALIZAÇÃO DA LÂMINA DE BACILOSCOPIA CORADA: 
 
 
FUNDAMENTO DA COLORAÇAO DE ZIEHL-NEELSEN (baciloscopia) 
 É baseado no fato de que certas bactérias como os bacilos 
da tuberculose e lepra (micobactérias), quando tratadas 
pela fuccina fenicada à quente, resistem ao 
descoramento subsequente por uma solução de ácido 
forte e, assim sendo permanecem coradas em vermelhas 
(BAAR); outras não resistem ao descoramento e tomam a 
coloração de fundo (azul) 
 A ácido-resistência, evidenciada está definitivamente 
relacionada à existência, na parede celular da 
micobactéria, de lipídios fortemente ligados (ácidos 
micólicos) que resistem à extração sucessiva do resíduo 
bacteriano seco com álcool-ácido. 
 A integridade física da parede celular é também essencial 
à ácido resistência, pois esta propriedade se perde 
quando as bactérias são desintegradas. 
INTERPRETAÇÃO DA BACILOSCOPIA 
Coloração de Ziehl -Neelsen (biosegurança: aerossóis) 
 A liberação da baciloscopia é realizada por contagem 
semi-quantitativa, baseando-se em tabelas que podem 
variar de autor para autor, mas apresentam o mesmo 
princípio. 
 
Exemplo de resultado de exame liberado: Presença de BAAR (++) 
ou Ausência de BAAR 
 Baciloscopia faz diagnóstico efetivo da tuberculose 
pulmonar 
 Serve para controle do tratamento 
 Geralmente a baciloscopia da tuberculose só dá até 65% 
de Positividade 
CULTURA 
Meios de cultura utilizados: 
1. Meio de cultura sólido: meio à base 
de ovo: Lowenstein-Jensen; 
2. Meio Meldbrook 7H10 
3. Meio de cultura Ogawa-Kudoh 
a. A aplicação do Ogawa-
Kudoh é indicada 
particularmente para amostras de escarro. 
b. Meio de cultura pronto para uso em tubos 
c. Descontaminação do escarro: Mergulha o swab 
com amostra em solução descontaminante 
 Incubação dos meios de cultura até 60 dias a 37ºC (3-8 
semanas de incubação)  Muito tempo! 
PREPARO DE MATERIAL PARA SEMEIO EM MEIO DE CULTURA 
A secreção pulmonar (escarro) deve ser submetida a tratamento 
prévio antes de ser semeado em placas com meio de cultura: 
 Hipoclorito de sódio a 2%: destrói outras bactérias, mas 
não o M. tuberculosis e liquefaz o material 
Micobactérias 
 O escarro é neutralizado com NAOH 2% e centrifugado e 
depois o sedimento é semeado 
 Urina, líquor e materiais não contaminados por outras 
bactérias (provenientes de tuberculose extra-
pulmonares) podem ser cultivados diretamente no meio 
de cultura apropriado, sem prévio tratamento. 
BACILOSCOPIA X CULTURA 
 A baciloscopia começa a dar positivo com 100.000 bacilos 
por mL. 
 Em cultura, principalmente em meio líquido, pode dar 
positivo com até 10 bacilos por mL 
 Bacilocospia não identifica positivos em tuberculose extra 
pulmonar (devido aos poucos bacilos presentes) 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB) 
 O TRM é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil 
execução 
 A técnica utilizada é a de reação em cadeia da polimerase 
(PCR) 
 Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis 
e a resistência à rifampicina em aproximadamente 2 
horas 
 
Vantagens do TRM – TB 
 Sensibilidade do TRM-TB é maior que a da baciloscopia 
cerca de 90% (Sensibilidade da baciloscopia é 65%) 
 Detecta Resistência à rifampicina que serve como 
marcador para multidrogarresistência Permite identificação precoce da tuberculose, e rápido 
início do tratamento, reduzindo transmissibilidade, 
morbidade e mortalidade da TB 
 Pode ser usado para amostras extra-pulmonares (líquor, 
gânglios linfáticos, urina, etc) 
Desvantagens do TRM -TB 
 TRM-TB não permite acompanhamento de casos de 
tuberculose; 
 Acompanhamento é importante para demonstrar se o 
paciente realmente está realizando o tratamento, pois 
muitos desistem com a melhora dos sintomas em função 
de ser um tratamento longo. 
 A liberação do resultado em cruzes da baciloscopia dá 
ideia da redução do número de bacilos 
 TRM não detecta micobactérias não tuberculosas 
 TRM-TB detecta bacilos vivos e mortos (paciente já pode 
ter se curado e apresentar só bacilos mortos) 
TESTE TUBERCULÍNICO (PPD) OU TESTE DE MANTOUX 
 É um infiltrado (concentrado) de bacilos que cresceram (6 
semanas) para a obtenção de um derivado protéico 
purificado (PPD). 
 A dose recomendada é de 0,1mL por via subcutânea. 
 Indivíduos sem contato prévio com micobactérias não 
apresentarão reação ao PPD. 
 
 
LEITURA DO TESTE PPD 
 
 A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a aplicação 
(área endurecida e palpável) 
 0-4 mm: Não reator: Indivíduo não infectado pelo M. 
Tuberculosis, com raras exceções (ver adiante) 
 5-9 mm: Reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG, ou 
com primo-infecção ou infectado com outras 
micobactérias. 
 ≥ 10 mm: Reator forte: indivíduo infectado pelo M. 
tuberculosis (doente ou não) e indivíduos vacinados com 
BCG nos útimos dois anos. 
INTERPRETAÇÃO DE PPD NEGATIVO 
 Um PPD negativo não exclui a doença em pacientes 
imunocomprometidos 
 Pacientes com tuberculose avançada podem ser 
anérgicos (não reagir). 
 Um PPD negativo não pode ser o único critério para 
excluir o diagnóstico de tuberculose 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 
1. Pirazinamida (Z) 
2. Isoniazida (H) 
3. Rifampicina (R) 
4. Etambutol (E) 
2 meses R,H,Z,E 
Resistência: R,H,E (4 meses) 
Micobactérias 
Após 15 dias de tratamento com melhora clínica, o paciente pode 
ser considerado não infectante, mas precisa terminar o 
tratamento. 
TRATAMENTO PROLONGADO. POR QUÊ? 
 Localização intracelular. 
 Material caseoso (dificulta a penetração da droga). 
 Lento crescimento. 
 Bacilos metabolicamente inativos (dentro das lesões). 
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO 
 
NOVO ESQUEMA DE TRATAMENTO: 
 Implantado pelo ministério da saúde do Brasil a partir do 
segundo semestre de 2009; 
 Combinação em dose fixa dos medicamentos já em uso. 
 “Dose fixa combinada” (DFC) 
 Quatro em um (RHZE). 
Tratamento MDT (Multidrug therapy)  Consegue diminuir em 
99% as chances de resistência 
VACINA (BACILLE CALMETTE -GUERIN-BCG) 
 1921: início da vacinação no mundo; 
 Deve ser aplicada no primeiro mês de vida; 
HANSENÍASE 
 É uma das doenças mais antigas, 
com registro de casos há mais de 
4000 anos, na China, Egito e Índia. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA Micobacterium leprae 
 É um bacilo álcool-ácido resistente 
 Causa hanseníase ou lepra, doença infecto-contagiosa 
que atinge pele e nervos 
 Tempo de geração: aproximadamente 12 dias 
 Não é cultivável “in vitro” 
 A transmissão do M. leprae se dá 
por meio de convivência muito 
próxima e prolongada com o 
doente da forma transmissora, 
chamada multibacilar, que não se 
encontra em tratamento. 
 Por contato com gotículas de saliva ou secreções do nariz. 
 Tocar a pele do paciente não transmite a hanseníase. 
 Cerca de 90% da população têm defesa contra a doença. 
 O período de incubação varia de 6 meses a 5-10 anos 
 A maneira como ela se manifesta varia de acordo com a 
genética de cada pessoa. 
Reservatório de M. Lepae: Tatu-bola (62%) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Lesões cutâneas: 
Podem apresentar-se como: 
 Anestésicas 
o Teste de sensibilização: Picadinha de agulha. 
HANSENÍASE INDETERMINADA 
 Todos os pacientes passam por essa fase no início da 
doença. 
 A lesão de pele geralmente é única, ma is clara do que a 
pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de 
relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca ( não 
ocorre sudorese na respectiva área). 
 Há perda da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) 
térmica e/ou dolorosa, mas a tátil (habilidade de sentir o 
toque) geralmente é preservada. 
 A biópsia e baciloscopia de pele frequentemente não 
confirmam o diagnóstico. 
 Portanto, os exames laboratoriais negativos não afastam 
o diagnóstico clínico. 
 
HANSENÍASE TUBERCULÓIDE 
 Manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relação 
à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com 
bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma 
de anel ou círculo). 
 Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele 
quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma 
sozinha o diagnóstico. . 
 Os exames subsidiários raramente são necessários para o 
diagnóstico, pois sempre há perda total de sensibilidade, 
associada ou não à alteração de função motora, porém de 
forma localizada. 
 
HANSENÍASE VIRCHOWIANA 
 É a forma mais contagiosa da doença 
 O paciente virchowiano não apresenta manchas 
Micobactérias 
 Na evolução da doença, é comum aparecerem caroços 
(pápulas e nódulos) escuros, endurecidos e anestésicos. 
 São comuns as queixas de câimbras e formigamentos nas 
mãos e pés, que, entretanto, apresentam-se 
aparentemente normais. 
 Os exames reumatológicos frequentemente resultam 
falsos positivos, como FAN, FR, assim como exame para 
sífilis (VDRL): reação cruzada 
 
LEPRA DIMORFA 
Pode ter características Virchowianas, tuberculóides e 
hipocromiante (manchas disseminadas). 
 
 
 
D iagnóst ico C línico 
Envolve a avaliação clínica dermato-neurológica do paciente, por 
meio de testes de sensibilidade, palpação de nervos, avaliação da 
força motora etc. 
Classificação operacional para fins terapêuticos: 
 Paucibacilares (PB): casos com < 5 lesões na pele. 
(indeterminada e tuberculóide) 
 Multibacilares (MB): casos com > 5 lesões na pele. 
(dimorfo e virchowiana) 
D iagnóst ico laboratoria l 
1. Baciloscopia: coloração de Ziehl- Neelsen 
Coleta da Linfa: colhida em orelhas, cotovelos e da lesão de pele 
 
Apertar a orelha com pinça até ficar hipocrômica e cortar com 
bisturi para coletar a linfa 
2. BIÓPSIA da lesão ou de uma área suspeita. 
Tratamento 
 Poliquimioterapia; 
 Sulfonamidas (dapsona) e rifampicina; 
 
 Para as formas dimorfas e Virchowiana, acrescentar o 
comprimida da clofazimina, além da Dapsona e 
Rifampicina. 
 Duração de 12- 24 meses de tratamento 
 
Micobactérias 
 Após a primeira dose da medicação não há mais risco de 
transmissão durante o tratamento e o paciente pode 
conviver em meio à sociedade. 
Epidemiolog ia 
 Em 2016, foram diagnosticados no Brasil 28.761 casos de 
hanseníase, sendo 217 no Distrito Federal. 
 Hoje o Brasil só perde para a Índia em número de casos. 
 
De acordo com cientistas do Instituto Oswaldo Cruz - RJ, combinar 
a imunização dos familiares (vacina BCG) com o tratamento 
adequado do paciente, ajuda a evitar que o problema de saúde 
tome proporções maiores. 
Outras micobacterias patog ênicas: 
 Micobacterium bovis: contamina leite, dando infecção 
intestinal. A pasteurização o elimina 
 Micobacterium avium intracellulare: granuloma 
pulmonar em aidéticos