Análise físico-química da urina

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Análise físico-química da urina
Composição 
- Principais substâncias:
· Substâncias orgânicas (50% dos resíduos sólidos): ácido úrico, creatinina e ureia
· Substâncias inorgânicas: Cl- e Na+
· Água
- Outras substâncias: 
· Hormônios
· Vitaminas
· Medicamentos
- Não fazem parte do filtrado original: 
· Células
· Cristais
· Muco
· Bactérias
EQU
1. Cuidados pré-análise
· Conferir o nome, horário
· Homogeneização 
* Caso ela não seja analisada em 2h, refrigerar a 4°C (depois que retirada deve ser aguardado 30min para que elas cheguem na temperatura ambiente) e o tubo não pode ficar muito tempo aberto pois as fitas oxidam
* Resíduos de limpeza ou desinfetantes causam falsos positivos para sangue e glicose
* Congelamento destrói leucócitos e eritrócitos tornando a amostra inadequada
* As amostras não devem ser centrifugadas antes da análise com fita reativa
* As amostras não devem ser expostas a luz solar 
2. Exame físico
· Volume*
· Cor*
· Aspecto*
· Densidade
· Odor (desuso)
3. Exame químico
· pH
· Proteína
· Sangue e hemoglobina
· Bilirrubina e urobilinogênio 
· Glicose e cetonas
· Nitritos e esterase leucocitária
4. Sedimentoscopia
· Células epiteliais
· Hemácias
· Leucócitos
· Cilindros, cristais, bactérias, bactérias, fungos
Exame físico
- Informações para:
· Função renal
· Infecção do trato urinário
· Metabolismo de CH
· Função hepática
- Metodologia: 
· Observação visual
· Espectroscopia por refletância
· Densidade: índice de refração
- Parâmetros:
VOLUME (média de 0,6-2,0L/24h)	
Fatores que influenciam: ingestão de fluidos, perda de fluidos por fontes não renais, variações nas concentrações de ADH e necessidade de excretar solutos (sais e glicose)
* Caso tenha um volume menor que o adequado, deve constar no laudo
COR: clara a enegrecida (alimentação, metabolismo, medicamentos, patologias e atividades)
Amarelo claro
Amarelo
Amarelo escuro
Âmbar: pode ser por aumento da bilirrubina (espuma amarela)
Avermelhada: presença de hemácias (a cor depende do tempo, quanto maior o tempo, mais escura. No caso de urina recente escurecida com hemácias pode indicar uma hemorragia glomerular e no caso de urina que fica escura ao permanecer em repouso pode indicar melanina ou ácido homogentístico), hemoglobina/ mioglobina (urina vermelha e transparente)
Outras: azul/verde (medicamentos contendo “metiltionínio” ou “derivados do fenol”) e laranja (compostos derivados de piridina)
ASPECTO (transparência da urina)
Transparente
Levemente turva
Turva 
Muito turva
Leitoso
* Principais causas de turvação: cristais, leucócitos, hemácias, bactérias, lipídeos, leveduras, material fecal, materiais externos (talco, contraste)
* Nem sempre a turvação é indicativa de patogenicidade
ODOR (normalmente não faz parte do exame)
Causas de maus odores: infecções bacterianas, corpos cetônicos (diabetes) e ingestão de alimentos (aspargos)
Exame químico
- Tiras reativas 
· Simples e rápido 
· Papeis adsorventes impregnados com reativos
· Tiras plásticas
- Fundamento
· Reações químicas e bioquímicas que promovem a mudança de cores em áreas específicas
- Vantagens
· Conveniência e facilidade de uso
· Utilização de pequeno volume de urina
· Disponibilidade
· Custo efetivo mais baixo
· Velocidade em análise 
· Estabilidade
· Envolvimento de número reduzido de pessoal
· Reprodutibilidade de resultados 
· Necessidade de pouco espaço físico
· Especificidade diagnóstica
· Alta sensibilidade 
- Doenças que podem ser detectadas:
· Doenças dos rins ou do trato urogenital: alteração em leucócitos, nitrito, proteínas, sangue, densidade e pH
· Doenças metabólicas (diabetes mellitus): glicose e corpos cetônicos
· Doenças do fígado e desordens hemolíticas: urobilinogênio e bilirrubina
- Procedimento
1. Homogeneizar a urina (temperatura ambiente, caso esteja resfriada a 4°C {leitura >2h} esperar 30 min antes da leitura)
2. Imergir completamente todas as áreas da tira reagente por, no máximo, 1 segundo
3. Remover o excesso de urina da tira reagente na borda do frasco
4. Realizar a leitura (visual ou por leitoras de tiras)
· Testes em geral, >60<120s
· Leucócitos >120s
* Erros: mergulho das fitas por muito tempo, excesso de urina na tira
- Armazenamento
· Proteção da umidade, químicos voláteis, calor e luz
· Observar o prazo de validade
· Avaliar a reatividade das tiras usando amostras positivas do CQ
· Principal interferente: amostra alaranjada
- Parâmetros
DENSIDADE
Função: relacionada com a capacidade de reabsorção renal de substâncias químicas essenciais e água, a partir do filtrado glomerular (normalmente é a primeira função alterada nas patologias renais)
Referência: 1.000-1.040 
Utilidade diagnóstica: detecção de distúrbios da função renal, monitoramento da ingestão de líquido em pacientes com pedra na bexiga, pode interferir em leucócitos e eritrócitos (alta densidade, diminuem de tamanho e densidade baixa, lise)	
Limitações: na presença de proteínas entre 100-500mg/dL e cetoacidose a leitura tende ser elevada e o teste não indica a contribuição de constituintes urinários não iônicos
Influência: depende da quantidade de líquido ingerida pelo paciente, sudorese excessiva e aumento da produção de urina por agentes diuréticos
pH
Regulação: rins (equilíbrio ácido básico) – secreção de H+, NH4, HPO4, ácidos orgânicos fracos e reabsorção de bicarbonato
pH da urina: pH de 5-6 (varia de 4,5 – 8 diariamente)
Manutenção: importante em infeções causadas por algumas bactérias (não se multiplicam facilmente), cálculos renais, administração de algumas drogas (ex.: diuréticos)
Conhecimento do pH: em amostras recém-colhidas – identificação de cristais
Significado clínico:
Acidose: inanição, diarreia grave, Diabetes mellitus, doenças respiratórias, anormalidades na secreção e reabsorção de ácidos e bases pelos túbulos renais, indivíduos que ingerem alimentos ricos em proteínas.
Alcalose: alcalose metabólica, após vômitos, hiperventilação respiratória, quadros infecciosos, indivíduos com dieta vegetariana tendem a apresentar urina mais alcalina (devido ao bicarbonato proveniente de frutas e vegetais)
Sistema indicador ácido-base: 
Vermelho de metila (4,4-6,2): vermelho à amarelo
Azul de bromotimol (6,0-7,6): amarelo à azul
LARANJA (5,0 – presença de cristais de ácido úrico) – AMARELO – VERDE – AZUL (9,0 – cristais de fosfato triplo)
Importância: valores elevados podem ocasionar a lise de eritrócitos e leucócitos, identificação de cristais 
Intervalo de referência: durante o dia (4,8-7,4) e pela manhã (5-6)
Utilidade diagnóstica: resultados elevados podem ser encontrados em algumas infecções bacterianas do trato urinário
Limitações: se a amostra demora muito tempo para ser analisada, os valores de ph alcalino não tem validade pois pode ser consequência da decomposição da ureia por bactérias produtoras de urease
Fatores de influência: dietas ricas em proteínas (+acidez) e pouco ricas em proteínas (<acidez), estado metabólico e muitas patologias podem influenciar no pH da urina
* Não é recomendado avaliar equilíbrio ácido-básico pela urina
PROTEÍNAS (é esperado encontrar cilindros na lâmina)
Importância: indicação de doença renal 
Tiras (mais conveniente e geralmente superior ao teste de precipitação de proteínas): detectam proteínas de baixo peso PM e produzidas no trato urogenital (albumina é a principal proteína sérica na urina normal), também estão presentes microglobulinas séricas e tubulares, proteína de Tam Horsfall (proveniente dos cilindros), porém, ela não é detectada pelas tiras
Significado clínico: 
Proteinúria: lesão da membrana glomerular (distúrbios por imunocomplexos, amiloidose, agentes tóxicos), reabsorção tubular deficiente, mieloma múltiplo (Bence Jones) proteína ortostática ou postural, pré-eclâmpsia (microalbuminúria), doenças renais decorrentes do Diabetes mellitus (redução da filtração glomerular)
Princípio: medem principalmente a albumina e apresentam leitura + ou semiquantitativa
Limitações: microalbuminúria (não pode ser detectada pois o primeiro resultado positivo da tira reativa é de 15-30mg/dL e a sensibilidade paraoutras proteínas é baixa
Valores de referência: <10mg/h ou 150mg/24h
Fatores de influência: 
Resultados falso-negativos: proteinúria composta por outras proteínas que não são a albumina (no caso de mulheres em fase menstrual)
Resultados falso-positivos: urina fortemente alcalina (ph>9) durante tratamento com fenazopiridina, resíduos de desinfetantes baseados em compostos de amônio quartenário ou clorexidine, muito tempo de contato (urina e tira), removendo o tampão e em caso de mulheres em fase menstrual
Testes de precipitação:
Calor: precipita proteínas (observação visual)
Ácido sulfossalicílico: observação visual
GLICOSE (é esperado encontrar leveduras na lâmina): 
Importância: glicose elevada tem papel fundamental para a detecção precoce de desordens como diabetes mellitus
Intervalo de referência: urina da manhã <20mg/ dL e urina do dia <30mg/dL
Utilidade diagnóstica: a maneira mais rápida e simples de triar pacientes para o diabetes, detecção da glicosúria renal (durante a gravidez)
Limitações: a concentração urinária de glicose representa a glicose excretada durante o período de coleta da urina na bexiga e não necessariamente correlacionada com a glicemia
Fatores de influência:
Resultados falso-negativos: produtos metabólicos de medicamentos que não tenham ação redutora
Resultados falso-positivos: presença de agentes de limpeza com ação fortemente oxidante, o limiar de reabsorção renal para glicose fica em um valor de glicemia de 150-180mg/dL
Métodos: 
Glicose oxidase + peroxidase: tiras reativas
Teste de redução do cobre (Benedict) 
Interferentes: glicose oxidase – contaminação com peróxidos ou oxidantes fortes como o ácido ascórbico e cobre 
Resultados: + ou semiquantitativos
CETONAS
Características: normalmente não aparecem na urina
Significado clínico: incapacidade de metabolizar os carboidratos (diabetes), aumento da perda de C (vômitos), ingestão insuficiente de carboidratos associado a carência alimentar, jejum prolongado, acidose diabética, exercícios físicos intensos e estados febris
Importância: corpos cetônicos (ácido acetoacético, ácido B-hidroxibutírico e acetona) são encontrados na urina quando ocorre intensa degradação de gordura devido a um suprimento ineficiente de carboidratos, casos de descompensação metabólica em pacientes com diabetes mellitus
Intervalo de referência: <5mg/dL
Utilidade diagnóstica: indicativo de cetoacidose em diabéticos que pode levar ao coma e detecção de estados de jejum prolongado
Limitações: compostos de fenilcetona ou ftaleína podem produzir colorações vermelho-laranja a vermelho na área de teste que são diferentes da coloração violeta que os C. Cetônicos originam
Influências:
Resultados falso-positivos: uso de captopril e outras substâncias que contenham sulfidrila
HEMOGLOBINA
Hematúria: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite, exercício físico
Hemoglobinúria: reações transfusionais, anemias hemolíticas, queimaduras, infecções, exercício físico
Mioglobinúria: trauma muscular, coma prologado, convulsões, doenças musculares
Princípio: mede a atividade da peroxidase da Hb
Hb livre: cor homogênea (hemoglobinúria)
Hemácias: heterogeneidade (hematúria)
Interferentes:
Falso negativo: ácido ascórbico, intensa bacteriúria, pH<5 (inibe a hemólise na área reagente da fita)
Falso positivo: detergentes oxidantes, peroxidases vegetais, peroxidases da E.coli
* Hemoglobina 
Importância: principais causas de hematúria podem indicar infecção do trato urinário, doença renal, pedras nos rins ou tumores
Referência: 0-5 eritrócitos/ uL
Utilidade diagnóstica: detecção da hematúria, um sintoma concomitante de doença renal, desordens do trato urinário e afecções extra-renais, detecção de hemoglobinúria e mioglobinúria como sintomas de doença hemolíticas, intoxicação severa, queimaduras extensas e danos musculares severos, detecção de células intactas e lisadas, hemoglobina livre é indicativa de hemólise intravascular, malignidades celulares podem levar a microhematúria de origem desconhecida devido à ausência de sintomas
Limitações e fatores de influência: discrepância entre a tira e a microscopia, eritrócitos lisados não são detectados na microscopia, amostras são homogeneizadas adequadamente (os eritrócitos ficam depositados no fundo do frasco), centrifugação por tempo e velocidade excessivos causam a destruição dos eritrócitos
Interferentes: 
Resultados falso-positivos: tiras reativas vencidas, contaminadas ou acondicionadas de maneira adequada, resíduos de agentes fortemente oxidantes, contaminação menstrual, técnica de colheita do jato médio das amostras realizada incorretamente, peroxidases da E.coli
Resultados falso-negativos: nitrito >10mg/dL retarda a reação, ácido ascórbico, intensa bacteriúria (falso negativo), ph<5 inibe a hemólise na área reagente da fita
* Mioglobina
Interferência mais conhecida na detecção de sangue na urina (falso positivo), produz a coloração vermelha na urina e urina transparente, suspeitar em pacientes com destruição muscular, traumas, coma prolongado, convulsões, esforço físico intenso
BILIRRUBINA
Importância: em todas as condições patológicas que tenham um aumento da bilirrubina conjugada (direta) sérica, a concentração urinária de bilirrubina pode alcançar níveis bem altos, a bilirrubina conjugada pode ser encontrada nos casos de aumento da pressão intracanalicular devido a uma obstrução intra ou extrahepática, e na inflamação periportal ou fibrose e inchaço ou necrose das células hepáticas, ela é produto da degradação da hemoglobina (protoporfirina)
Referência: <0,2mg/dL
Utilidade diagnóstica: níveis elevados de bilirrubina podem ser encontrados em pacientes com doenças hepáticas como icterícia ou obstrução do fluxo biliar
Limitações: altas concentrações de ácido ascórbico diminuem a sensibilidade do teste
Influências:
Resultados falso-negativos: oxidação da bilirrubina se a amostra for exposta por tempo prolongado a luz solar, particularmente
Resultados falso-positivos: drogas ou metabólitos que se tornam vermelhos em meio ácido (pyridium), flancox
UROBILINOGÊNIO 
Importância: detecção precoce de doenças hepáticas, distúrbios hemolíticos, porfirinúria
Utilidade diagnóstica: detecção de doenças hepáticas e crônicas, detecção de doenças hemolíticas e níveis elevados indicam função hepática comprometida (pois ele não está conseguindo convertê-la em urobilina)
Referência: >1mg/dL	
Influências: 
Resultados falso-negativos: oxidação do urobilinogênio se a amostra ficar por longo tempo exposta a luz solar
Resultados falso-positivos: drogas ou metabólitos que se tornam vermelhos em meio ácido (ex.: pyridium)
LEUCÓCITOS
Importância: diagnóstico de doenças inflamatórias do trato urinário eferente e dos rins, como infecções bacterianas e não bacterianas e infestações parasitárias, pode indicar a presença de tuberculose ou de tumores
* Único teste que demora 2min para realizar a leitura
Utilidade diagnóstica: sintoma cardinal de doenças inflamatórias do trato urinário baixo, e, na maior parte das vezes, causado por bactérias, os leucócitos excretados na urina são, na maioria das vezes, granulócitos, que podem ser detectados pela sua esterase
* A tira detecta os leucócitos lisados e intactos
Referência: 
Normal: <10 leucócitos/uL
Borderline: 10-20 leucócitos/uL
Patológico: >20 leucócitos/uL
Influência: 
Resultados falso-positivos: procedimento de coleta inadequado (presença do 1 jato na amostra), tiras reativas vencidas, contaminadas ou conservadas de modo inadequado, uso de antibióticos (nitrofurantoína, imipenem, meropenem, ácido clavulânico)
Resultados falso-negativos: amostra não homogeneizada adequadamente ou a temperatura muito baixa, proteinúria >500ml/dL, glicosúria >2000mg/dL, uso de gentamicina e cefalexina
NITRITO
Importância: um dos sintomas mais importantes de uma infecção bacteriana do trato urinário
* Diagnóstico e início breve de tratamento são fundamentais pois uma infecção progressiva pode levar a insuficiencia renal cronica, rins atróficos devido a pielonefrite e uremia
Referência:urina livre de bactérias não tem qualquer traço de nitrito
Limitações: a intensidade da reação colorimétrica não tem a ver com a quantidade na amostra
Influência: 
Resultados falso-positivos: tiras reativas vencidas, contaminadas ou conservadas inadequadamente, medicamentos que colorem a urina de vermelho, contaminação bacteriana na coleta da amostra
Resultados falso-negativos: as bactérias causadoras da infecção do trato urinário podem não ter a capacidade de converter nitrato em nitrito, terapia com antibióticos suprime o metabolismo enzimático e a população bacteriana, assim, não é formado nitrito suficiente para a reação e ingestão insuficiente de nitrato ou tempo curto de retenção da urina na bexiga
* Pode ser positivo para bactéria na cultura e negativa no sumário de urina e o contrário tbm, o padrão ouro para infecção bacteriana é a cultura 
Utilidade diagnóstica: a presença de nitrito indica a presença de bactérias conversoras de nitrato em nitrito (E.coli), cerca de 50% das infecções do trato urinário podem ser detectadas pelo teste, triagem antes da confirmação por métodos microbiológicos, leucocitúria é um achado suplementar importante