TRANSTORNOS-DE-HUMOR-DA-ANSIEDADE-E-SOMATOFORMES

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UNIP

Junior Teixeira

28/12/2022

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TRANSTORNOS DE HUMOR, DA ANSIEDADE E
SOMATOFORMES
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SUMÁRIO

NOSSA HISTÓRIA ................................................................................. 1
Transtorno Depressivo Maior ........................................................... 4
Mania ................................................................................................ 5
Sintomas Mistos ............................................................................... 7
Diagnóstico ....................................................................................... 8
Transtornos de ansiedade .................................................................... 9
Síndrome do Pânico ....................................................................... 13
Fobia Simples: ................................................................................ 13
Transtorno Obsessivo-Compulsivo: ................................................ 14
Ansiedade causada por uma doença física ou drogas ................... 15
Diagnóstico ..................................................................................... 17
Transtornos somatoformes ................................................................ 19
Transtorno Conversivo (F44.9) ....................................................... 26
Transtorno dismórfico corporal (F45.2) ........................................... 31
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 38

NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

Os Transtornos do Humor

É importante saber diferenciar depressão unipolar da bipolar, pois os
tratamentos são diferentes.Os transtornos do humor são doenças psiquiátricas
que representam um problema de saúde pública. Nas fases agudas
caracterizam-se por uma desregulação de funções cerebrais psíquicas nas
esferas do humor, da cognição, afetivas, comportamentais e de ritmos
biológicos. Os principais são o Transtorno Depressivo Maior (TDM) e os
Transtornos Bipolares (TB) tipo I (TBI) e tipo II (TBII).
Os sintomas depressivos do TDM (depressão maior — unipolar) e do TB
(depressão bipolar) são indistinguíveis, quando avaliados em um corte
transversal. Porém, o diagnóstico diferencial é crucial, uma vez que o tratamento
com antidepressivos e estimulantes pode agravar uma depressão bipolar ou ela
simplesmente pode nunca melhorar. O TDM é tratado com antidepressivos,
enquanto o tratamento do TB prioriza estabilizadores do humor e, em geral,
evitam-se os antidepressivos. Tratar inadequadamente uma depressão unipolar
que, na realidade, é bipolar pode ter consequências irreversíveis. O transtorno
bipolar é a doença psiquiátrica de maior risco de suicídio: 50% têm ideias de
morte, 25% tentam o suicídio e em torno de 6% completam o ato (7,77% dos
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homens, 4,78% das mulheres). Muitos pacientes sequer identificam os sintomas
e os justificam pelos problemas da vida.
Frente a isso, é preocupante o fato de que 78% das depressões bipolares
são diagnosticadas erroneamente como unipolares na atenção primária. De fato,
um diagnóstico diferencial precoce pode ser difícil e, por isso, este artigo
apresenta informações clínico-epidemiológicas que auxiliam a diferenciar
depressão maior do transtorno bipolar.

Transtorno Depressivo Maior

A prevalência-vida do TDM foi estimada em 15-18% da população geral,
acometendo 2-3 vezes mais mulheres em idade fértil do que homens e tem idade
média de início em torno dos 30 anos. De um terço a metade dos pacientes
apresentará depressões recorrentes e necessitará de tratamento de
manutenção. A depressão maior (DM) pode ter início espontâneo ou ser
desencadeada por eventos traumáticos em pessoas biologicamente vulneráveis.
A herdabilidade é de 40-50%.
Os principais sintomas são humor depressivo ou apatia (pouco ou nada
influenciáveis por estímulos externos), deficiência na capacidade de sentir prazer
e falta de energia, ânimo, iniciativa e força de vontade. Movimentos e
pensamentos podem se lentificar e existe uma dificuldade de concentração e
memória. Ideias e sentimentos são negativos: baixa autoestima, vazio,
desânimo, tédio, culpa, fracasso, incapacidade, falta de sentido na vida,
desesperança, morte etc. Passado, presente e futuro são avaliados de modo
pessimista. Aparecem sintomas físicos, como redução ou aumento de apetite
e/ou peso, insônia ou aumento do sono (às vezes um torpor). Não adianta tentar
convencer o deprimido de que está errado, de que isso vai passar, que basta ter
força de vontade e reagir, porque as alterações são biologicamente
determinadas e ele não tem controle sobre seus sintomas.
Transtorno Bipolar

Existem vários tipos de transtorno bipolar, que compõem um espectro
clínico que engloba o TBI e o TBII, além de formas subclínicas do TB e a
ciclotimia. O TBI é a forma clássica, mais rara e grave, que acomete 1% da
população geral, definida pela presença de pelo menos um episódio de mania
durante a vida, independente do número de depressões ou hipomanias (formas
leves da mania, sem prejuízo funcional). O TBII é mais comum (incidência
superior a 5% da população geral) e cursa com episódios de hipomania e
depressão. Alguns apresentam somente sintomas (hipo)maníacos e também
recebem o diagnóstico de TB. A herdabilidade do TB é de 80%. Inicia-se em
média 10 anos antes do TDM, em torno dos 20 anos de idade. Quando entram
na faculdade de Medicina, ou logo nos primeiros anos, muitos estudantes com
TB já desenvolveram um ou mais episódios de depressão e/ou (hipo)mania.

Mania

Episódios de mania duram pelo menos uma semana e podem ter início
abrupto ou insidioso, diferenciando-se claramente do comportamento habitual.
Causam consequências nos relacionamentos e/ou desgaste profissional, mas a
pessoa não acha que está doente. O humor torna-se expansivo, irritável, com
impaciência e pressa. Fica mais ativada, energizada, porém, disfuncional. Os
pensamentos se aceleram, falta concentração, aumentam ideias e planos,
geralmente mal administrados no tempo. Torna-se mais desinibida e falante,
inadequada. Surgem sentimentos e pensamentos cunhados de positivismo:
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grandiosidade, segurança, maior autoestima, senso de razão aumentado,
destemor, otimismo exagerado, arrogância, cinismo etc.
Pode haver persecutoriedade e aumento de religiosidade, fanatismo ou
polemização. A impulsividade aumenta, por exemplo, para consumo de
álcool/drogas, gastos/presentes, libido (comportamento sedutor, maior
necessidade de sexo, falar mais sobre sexo etc.), uso de celular/eletrônicos ou
mudanças no visual (mais tatuagens, piercings, maquiagem ou acessórios).
Os horários de sono são reduzidos e erráticos. Surge
uma inquietação,
uma busca por estímulos. Raramente aparecem delírios e alucinações. Aumenta
a capacidade de argumentar, manipular ou coagir os outros e dificilmente a
família consegue levar ao médico. Em crise, é difícil lidar com o paciente, pois
se torna agressivo e provocativo. Os sintomas podem persistir em leve
intensidade nos períodos intercríticos.

Hipomania

A hipomania apresenta os mesmos sintomas, porém em intensidade mais
leve do que a mania e, por isso, pode passar despercebida ou ser vista como
melhora de uma depressão, atrasando o diagnóstico correto. Não há sintomas
psicóticos. O aumento da energia física e mental pode gerar maior produtividade.
A pessoa fica mais obstinada por algum tema ou projeto, de modo a focar
demasiadamente no assunto do momento. Predominam humor irritável e
impaciência, pensar demais ou aceleração de pensamentos e distraibilidade.
Para ele, os outros são lentos. A grandiosidade se expressa pelo uso de
superlativos, maior senso de razão, amor próprio e segurança. A impulsividade
aumenta, com consequências menos graves que na mania. Assim como na
mania, existe uma distorção da realidade para o positivo ou desconfiança e maior
reatividade aos estímulos positivos. Cada episódio pode durar de dias a anos em
intensidade variável.
O diagnóstico é difícil, especialmente transversalmente, sendo importante
um olhar longitudinal retrospectivo para a história de vida do indivíduo. Os
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sintomas sempre surgem em conjunto, o que diferencia a hipomania de estados
isolados de euforia que podem ocorrer em situações normais. Ou seja, no TB,
os sintomas compõem um quadro clínico característico e episódico.

Sintomas Mistos

De um terço a metade dos episódios de depressão maior (unipolar) ou
bipolar e de (hipo)mania apresentam, concomitantemente, sintomas dos dois
polos (maníaco e depressivo), sendo chamados sintomas mistos. De uma hora
para outra o indivíduo em hipomania ou depressão pode desenvolver tais
sintomas. São os estados de maior risco de suicídio, pois combinam sofrimento
com aumento de energia psíquica. As principais queixas são de extrema
“ansiedade” ou raiva, o que pode fazer os sintomas serem confundidos com
quadros ansiosos, dificultando ainda mais o diagnóstico. O cansaço se superpõe
ao pensar demais (turbilhão de ideias), mas catastroficamente, com humor
deprimido. A ansiedade resultante é uma mescla de aflição, desespero,
desassossego e angústia. Ansiedade ou depressão se associam a impulsividade
para compras, abuso de álcool/drogas, cigarro, café,
sedativos/hipnóticos/tranquilizantes/estimulantes, fome ou atividades sexuais
compulsivas. Costuma piorar ao entardecer. A insônia é grave ou troca-se o dia
pela noite. Nestas condições o risco de suicídio é real, quando os pensamentos
correm para um beco sem saída: “nada vai melhorar”, “nunca vou conseguir”,
“jamais vou dar certo”, com a certeza de ter razão. A aparência externa
frequentemente engana, pois não exterioriza a agonia interior. É quando se
comenta: “ah, mas ele estava tão bem!”.

Ritmos Biológicos

Atualmente se considera que o TB seja um problema associado a
alterações dos ritmos biológicos. São muito variáveis os horários de sono, as
atividades e o hábito alimentar. A privação de sono pode desencadear novos
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episódios. Isto é grave para pacientes que varam noites seguidas em atividades
e estudantes de Medicina ou médicos com rotina marcada por plantões, cujo TB
nem foi detectado. Além da farmacoterapia indispensável, apropriada a cada
caso, faz parte da “dieta” manter rotina de atividades e preservar o ciclo sono-
vigília, bem como evitar álcool, drogas, estimulantes, energéticos e
antidepressivos (estes com ressalvas), que agravam os sintomas mistos e
podem desencadear novos episódios.
Os transtornos do humor são condições médicas crônicas, prevalentes,
de início precoce e cujo prognóstico é tanto melhor quanto menor o tempo entre
o início dos sintomas e o tratamento apropriado.

Diagnóstico

Antes de iniciar o tratamento com antidepressivos para todo paciente que
procura atendimento com queixas depressivas, é de extrema importância
indagar sobre sintomas prévios de (hipo)mania. Porém, muitos pacientes tendem
a não os referir, seja por ausência de crítica, seja por esquecimento de episódios
anteriores. Nesses casos, é importante investigar a história objetiva com
familiares.
Informações sobre preditores clínicos do TB devem ser colhidas já na
primeira avaliação, pois auxiliam a diferenciar de imediato depressão pura de
depressão bipolar. Dentre os itens listados na Tabela 1, a história familiar de TB
é o mais importante, mas este dado costuma demorar a ser confirmado. Quanto
mais elementos estiverem presentes na história, maior a probabilidade de se
tratar de TB, caso família e paciente sejam incapazes de lembrar de períodos
(hipo)maníacos passados.

Fatores preditores de diagnóstico diferencial da depressão bipolar
Carcterísticas clínicas

• Sintomas psicóticos
• Sintomas atípicos (hipersonia, hiperfagia,
“paralisia de chumbo” e reatividade do afeto a
estímulos positivos)
• Impulsividade, agressividade e hostilidade
• Comorbidade com quadros ansiosos e
abuso/dependência de substâncias
• Presença de sintomas maniformes
subclínicos (atuais ou durante o tratamento, o que
requer rastreamento contínuo)
• Prejuízo funcional importante

Dados presentes na história

• Primeiro episódio depressivo mais precoce
(dez anos em média mais precoce que depressão
unipolar), especialmente antes dos 25 anos
• História familiar de TB
• Episódios depressivos múltiplos e
recorrentes
• Resposta ausente ou inadequada
(ciclagem para hipomania, mania ou com sintomas mistos, inquietação,
agressividade, instabilidade do humor) com antidepressivos/estimulantes.

Transtornos de ansiedade

A ansiedade é uma reação normal a uma ameaça ou a um estresse
psicológico. A ansiedade normal tem sua raiz no medo e desempenha um
importante papel na sobrevivência. Quando uma pessoa se vê perante uma
situação perigosa, a ansiedade desencadeia uma resposta de luta ou fuga. Com
essa resposta, entra em curso uma variedade de alterações físicas, como uma
maior irrigação sanguínea para o coração e para os músculos para proporcionar
ao corpo a energia e a força necessárias para enfrentar situações de risco à vida,
como fugir de um animal agressivo ou enfrentar um agressor.
No entanto, a ansiedade é considerada um transtorno quando:
 Ocorre em momentos indevidos
 Ocorre com frequência
 É tão intensa e duradoura que interfere com as atividades normais
da pessoa
Os transtornos de ansiedade são o tipo mais frequente de transtorno de
saúde mental e atingem aproximadamente 15% dos adultos nos Estados Unidos.
A ansiedade significativa pode persistir vários anos e a pessoa com a ansiedade
começa a acreditar que isso é normal. Por essa e outras razões, os transtornos
de ansiedade muitas vezes não são diagnosticados ou tratados.
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Os principais Transtornos de Ansiedade são: Síndrome do Pânico, Fobia
Específica, Fobia Social, Estresse Pós-Traumático, Transtorno Obsessivo-
Compulsivo e Distúrbio de Ansiedade Generalizada.
Os transtornos de ansiedade incluem:
 Transtorno de ansiedade generalizada
 Ataques de pânico e síndrome do pânico
 Transtornos fóbicos específicos
A angústia mental que ocorre imediatamente ou logo após vivenciar ou
testemunhar um evento extremamente traumático não é mais classificada como
um transtorno de ansiedade. Esses transtornos são atualmente denominados
transtornos relacionados a trauma e a estresse e incluem o transtorno de
estresse agudo (TEA) e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
É comum que haja comorbidade e assim uma pessoa pode apresentar
sintomas de mais de um
tipo de transtorno de ansiedade ao mesmo tempo ou
ter ao mesmo tempo um Transtorno de Ansiedade e outro como depressão.
No geral, os transtornos de ansiedade respondem muito bem ao
tratamento psicológico especializado.
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Estresse Pós Traumático:

Geralmente após um evento traumático a ansiedade diminui logo no
primeiro mês sem maiores consequências. Porém, em alguns casos, os
sintomas persistem por mais tempo ou reaparecem depois de um tempo, levando
a um estado denominado como Estresse Pós Traumático. Há três grupos de
sintomas mais comuns nos casos de Estresse Pós Traumático:
(1) reexperiência traumática,
(2) hiperexcitação ou hipoexcitação psíquica e
(3) esquiva e distanciamento emocional.

Síndrome do Pânico

A Síndrome do Pânico é caracterizada pela ocorrência de frequentes e
inesperados ataques de pânico. Os ataques de pânico, ou crises, consistem em
períodos de intensa ansiedade e são acompanhados de alguns sintomas
específicos como taquicardia, perda do foco visual, dificuldade de respirar,
sensação de irrealidade, etc. Saiba mais.

Distúrbio de Ansiedade Generalizada:

Estado de ansiedade e preocupação constante sobre diversas coisas da
vida. Este estado aparece frequentemente e se acompanha de alguns dos
seguintes sintomas: irritabilidade, dificuldade em concentrar-se, inquietação,
fadiga e humor deprimido.

Fobia Simples:

Medo irracional relacionada a um objeto ou situação específico. Na
presença do estímulo fóbico a pessoa apresenta uma forte reação de ansiedade,
podendo chegar a ter um ataque de pânico. Por exemplo a pessoa pode ter fobia
de sangue, de animais, de altura, de elevador, de lugares fechados ou abertos,
fobia de dirigir, etc. Há muitas formas possíveis de fobia, visto que o estímulo
fóbico assume um lugar substituto para os reais motivos de ansiedade da
pessoa. O motivo original vai ser descoberto na terapia.

Fobia Social:

Ansiedade intensa e persistente relacionada a uma situação social. Pode
aparecer ligado a situações de desempenho em público ou em situações de
interação social. A pessoa pode temer, por exemplo, que os outros percebam
seu “nervosismo” pelo seu tremor, suor, rubor na face, alteração da voz, etc.
Pode levar à evitação de situações sociais e um certo sofrimento antecipado. A
pessoa pode também, por exemplo, evitar comer, beber ou escrever em público
com medo de que percebam o tremor em suas mãos. Saiba mais.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo:

Estado em que se apresentam obsessões ou compulsões repetidamente,
causando grande sofrimento à pessoa. Obsessões são pensamentos, ideias ou
imagens que invadem a consciência da pessoa. Há vários exemplos como
dúvidas que sempre retornam (se fechou o gás, se fechou a porta, etc.), fantasias
de querer fazer algo que considera errado (machucar alguém, xingar, etc.), entre
vários outros.
As compulsões são atos repetitivos que tem como função tentar aliviar a
ansiedade trazida pelas obsessões. Assim, a pessoa pode lavar a mão muitas
vezes para tentar aliviar uma ideia recorrente de que está sujo, ou verificar
muitas vezes se uma porta está fechada, fazer contas para afastar algum
pensamento, arrumar as coisas, repetir atos, etc.

Causas

As causas dos transtornos de ansiedade não são completamente
conhecidas, mas pode haver o envolvimento dos seguintes fatores:
 Fatores genéticos (incluindo histórico familiar de transtorno de
ansiedade)
 Ambiente (por exemplo, vivenciar um evento traumático ou
estresse)
 Constituição psicológica
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 Uma doença física
Um transtorno de ansiedade pode ser iniciado por estresses causados
pelo meio, como o fim de um relacionamento importante ou a exposição a um
desastre com risco à vida.
Um transtorno de ansiedade pode se desenvolver quando situações
estressantes provocam respostas inadequadas, ou quando a pessoa é
subjugada pelos acontecimentos. Por exemplo, algumas pessoas entendem que
discursar em público é uma atividade estimulante. Outras, no entanto, odeiam
essa atividade e ficam ansiosas, tendo sintomas como sudorese, medo, aumento
da frequência cardíaca e tremores. Pessoas sujeitas a essas reações podem
evitar falar mesmo diante de um grupo pequeno.
A ansiedade tende a ser hereditária. Os médicos acreditam que algumas
dessas tendências podem ser hereditárias, mas algumas são provavelmente
adquiridas pela convivência com pessoas ansiosas.

Ansiedade causada por uma doença física ou drogas

A ansiedade também pode ser causada por um problema de saúde geral
ou pelo uso ou interrupção (abstinência) de um medicamento ou droga.
Problemas de saúde geral que podem causar ansiedade incluem:
 Doenças cardíacas, como insuficiência cardíaca e arritmias
cardíacas (arritmias)
 Doenças hormonais (endócrinas), como hiperatividade da glândula
adrenal (hiperadrenocorticismo) ou tireoide (hipertireoidismo) ou um tumor com
secreção hormonal denominado feocromocitoma
 Doenças pulmonares (respiratórias), como asma e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
 Mesmo febre pode causar ansiedade.
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Pode ocorrer ansiedade em uma pessoa em estado terminal em
decorrência de medo da morte, dores e dificuldades respiratórias ( Sintomas
durante uma doença fatal : Depressão e ansiedade).
As drogas ou medicamentos que podem desencadear ansiedade incluem
os seguintes:
 Álcool
 Estimulantes (por exemplo, anfetaminas)
 Cafeína
 Cocaína
Muitos medicamentos de venda sob receita médica, como
corticosteroides
Alguns produtos emagrecedores de venda livre, como os que contêm
produtos fitoterápicos guaraná, cafeína ou ambos
A abstinência de álcool ou de sedativos, como benzodiazepínicos (usados
para tratar transtornos de ansiedade; consulte o item específico na tabela
Medicamentos usados no tratamento dos transtornos de ansiedade) podem
causar ansiedade e outros sintomas, como insônia e inquietude.

Sintomas

A ansiedade pode surgir subitamente, como se fosse uma crise de pânico,
ou gradualmente no decurso de minutos, horas ou dias. A duração da ansiedade
pode variar muito, de alguns segundos a vários anos. Pode haver variação de
intensidade, desde uma angústia quase imperceptível até um ataque de pânico
muito grave, durante o qual a pessoa pode sentir falta de ar, tontura, aumento
da frequência cardíaca e agitações (tremor).
Os transtornos de ansiedade podem ser muito angustiantes e interferir na
vida da pessoa a ponto de causar depressão. É possível que a pessoa venha a
ter um transtorno por uso de substâncias. A pessoa com transtornos de
ansiedade (exceto no caso de fobias muito específicas, como o medo de aranha)
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tem, no mínimo, duas vezes mais propensão a ter depressão que as pessoas
que não têm transtornos de ansiedade. Algumas pessoas com depressão
desenvolvem um transtorno de ansiedade.

Diagnóstico

Avaliação de um médico com base em critérios específicos
Pode ser complicado decidir quando a ansiedade é grave o suficiente para
ser considerada um transtorno. A capacidade de uma pessoa de suportar a
ansiedade varia e pode ser difícil determinar o que deve ser considerado como
grau anormal de ansiedade. Normalmente, os médicos usam os seguintes
critérios específicos estabelecidos:
 A ansiedade é muito angustiante.
 A ansiedade interfere com o desempenho de atividades.
 A ansiedade é duradoura ou fica voltando
O médico procura por outros transtornos que podem estar causando a
ansiedade, como depressão ou um distúrbio do sono. O médico também
pergunta se a pessoa tem parentes que já tiveram sintomas semelhantes, porque
os transtornos de ansiedade tendem a ser hereditários.
Os médicos também realizam um exame físico. Exames de sangue e
outros exames podem ser feitos para verificar a presença de problemas de saúde
que podem
causar ansiedade.

Tratamento

 Tratamento da causa, caso seja adequado
 Psicoterapia
 Farmacoterapia
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 Tratamento de outros distúrbios ativos
O estabelecimento de um diagnóstico preciso é importante, uma vez que
os tratamentos diferem de acordo com o tipo de transtorno de ansiedade. Além
disso, os transtornos de ansiedade devem ser diferenciados da ansiedade que
ocorre em muitos outros transtornos de saúde mental, que envolvem diferentes
abordagens de tratamento.
Se a causa for outro problema de saúde ou um medicamento ou droga, o
médico tem por meta corrigir a causa em vez de tratar os sintomas de ansiedade.
A ansiedade deve diminuir depois de a doença física ser tratada ou após o uso
do medicamento ou droga ter sido interrompido por tempo suficiente para que
todos os sintomas de abstinência tenham desaparecido. Se a ansiedade
permanecer, podem ser utilizados medicamentos ansiolíticos ou psicoterapia
(como terapia comportamental).
No caso de pessoas que estão em estado terminal, determinados
analgésicos fortes, como a morfina, podem melhorar tanto a dor como a
ansiedade.
Caso um transtorno de ansiedade seja diagnosticado, a farmacoterapia
ou psicoterapia (por exemplo, a terapia comportamental), isoladamente ou
combinadas, conseguem melhorar significativamente a angústia e a disfunção
na maioria das pessoas. Os benzodiazepínicos (por exemplo, o diazepam)
costumam ser receitados para tratar a ansiedade aguda. Os antidepressivos,
como os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs), funcionam
tão bem para transtornos de ansiedade quanto para a depressão para muitas
pessoas. Os tratamentos específicos dependem de qual transtorno de ansiedade
é diagnosticado.
Todos os transtornos de ansiedade podem ocorrer juntamente com outros
problemas psiquiátricos. Por exemplo, muitas vezes, os transtornos de
ansiedade ocorrem juntamente com um transtorno por uso de álcool. É
importante tratar todos esses problemas assim que possível. Tratar o transtorno
por uso de álcool sem tratar a ansiedade provavelmente não será eficaz, uma
vez que é possível que a pessoa esteja consumindo álcool para tratar a
ansiedade. Por outro lado, tratar a ansiedade sem lidar com o transtorno
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alcoólico possivelmente será uma abordagem malsucedida, porque mudanças
diárias na concentração de álcool no sangue podem causar uma oscilação nos
níveis de ansiedade.

Transtornos somatoformes

Os transtornos somatoformes constituem um grupo de transtornos que
incluem sintomas físicos (por exemplo, dor, náuseas e tonturas) para os quais
não pode ser encontrada uma explicação médica ou lesões anátomo-clínicas
proporcionais, tornando- se um desafio diário para a prática clínica. Os sintomas
e queixas somáticas são suficientemente sérios para causarem um sofrimento
emocional ou prejuízo significativo à capacidade do paciente para exercer seus
papéis sociais e ocupacionais. O diagnostico de um transtorno somatoforme
reflete a avaliação do médico de que os fatores psicológicos são contribuintes
decisivos para o inicio, a severidade e a duração dos sintomas. Os transtornos
somatoformes não são resultados de simulação consciente ou transtornos
factícios (KAPLAN, SADOCK e GREBB, 1997).
São reconhecidos cinco transtornos somatoformes específicos:
1- transtorno de somatização (F45.0), que se caracteriza por várias
queixas físicas, afetando órgãos ou sistemas;
2- transtorno conversivo ou dissociativo (F44.9), caracterizado por uma ou
duas queixas neurológicas;
3- hipocondria (F45.2), constituída fundamentalmente pela convicção do
paciente de padecer de uma doença específica, sem focar muito em seus
sintomas;
4- transtorno dismórfico corporal (F45.2), caracterizado por uma
percepção falsa ou exagerada de que uma parte do seu corpo é defeituosa;
5- transtorno doloroso (F45.4), que compreende sintomas de dor que são
somente relatados ou exacerbados de forma significativa por fatores
psicológicos.
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Transtorno de Somatização (F45.0).

De acordo com Bozeli (2007) o transtorno de somatização traduz-se em
uma forma de comunicar sofrimento emocional, podendo ser desencadeada por
inúmeros quadros psicopatológicos. Pode também estar presente onde não se
verifica nenhuma alteração deste tipo, mas sim em casos de insatisfação,
incapacidade, tristeza e dor. É uma manifestação de queixas somáticas, sem
substrato orgânico, onde se verifica sofrimento psicológico e que leva à busca
do médico.
Lazzaro e Ávila (2004) citam que há transtorno de somatização quando
se tem uma doença orgânica confirmada, não há uma explicação lógica para a
natureza e muito menos para a intensidade das queixas referidas. Os sintomas
não são produzidos de forma intencional e devem ter uma intensidade suficiente
para provocar uma perturbação clinicamente significativa ou deterioração no
desempenho social, no trabalho e na convivência familiar. Os pacientes têm
dificuldades em aceitar a possibilidade de que sua doença física tenha uma
origem psicológica.
São várias as suas causas. O estresse, como medo de “não corresponder
às expectativas”, dificuldades no trabalho ou econômicas, perdas, desavenças,
doença ou morte, podem ser fatores desencadeantes. Lazzaro e Ávila (2004)
citam que, para os pacientes, a somatização frequentemente é considerada
expressão de “dor psíquica”, sob a forma de queixas corporais, principalmente
em pessoas que não têm vocabulário para expressar seu sofrimento de outra
forma. Os sintomas têm origem nas sensações corporais amplificadas e
interpretadas erroneamente ou nas manifestações somáticas das emoções.
Pessoas preocupadas com doença e que se sentem vulneráveis costumam
procurar problemas no próprio corpo, detectando sensações que se identifiquem
com sintomas de doença.
No transtorno de somatização o paciente sente necessidade de estar
doente, sendo este o principal fator de manutenção do distúrbio. O papel de
doente proporciona um alívio de expectativas interpessoais estressantes e libera
o sujeito de suas obrigações e, geralmente, proporciona o recebimento de
atenção, cuidados e, em algumas situações, compensações financeiras. As
queixas persistentes podem também ser um meio eficiente para expressar a
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raiva e ou castigar os que são incapazes de satisfazer as necessidades
emocionais dos que somatizam (LAZZARO e AVILA, 2004).
O paciente não “finge” um sintoma, ou seja, ele não consiste numa
simulação. O paciente não tem controle sobre o processo de doença e sofre. A
possibilidade de ganhos psicossociais ou econômicos pode tornar-se um
estímulo para desempenhar o “papel de doente” indefinidamente (LAZZARO e
AVILA, 2004).
A principal característica do transtorno de somatização são as múltiplas
queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas com relatos longos e
complicados, sendo muito mais comum nas mulheres. Geralmente os sintomas
somáticos se iniciam na adolescência, sendo que nas mulheres queixas de
dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces. O
início de múltiplos sintomas físicos em um período tardio da vida é quase sempre
devido a uma condição médica geral. Como a exclusão de causas orgânicas que
justifiquem as queixas é obrigatória, o diagnóstico de transtorno de somatização
não deve ser suspeitado de maneira prematura, sem que antes uma anamnese
minuciosa e um exame físico detalhado tenham sido feitos. Uma queixa somática
deve ser considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico
(tomar um remédio ou submeter-se a uma cirurgia) ou causar prejuízo
significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo (NETO e MARCHETTI, 2009).
Os pacientes com transtornos de somatização precisam
de um
relacionamento empático e de longo prazo com um único clínico, já que, quanto
mais médicos estão envolvidos, mais oportunidades esses pacientes têm para
expressarem queixas somáticas. O medico da atenção básica deve ver o
paciente durante consultas regularmente marcadas, geralmente, em intervalos
mensais. As consultas devem ser relativamente breves; embora um exame físico
parcial deva ser conduzido para responder a cada nova queixa do paciente.
Procedimentos laboratoriais e diagnósticos adicionais devem, geralmente, ser
evitados. Uma vez que o transtorno de somatização tenha sido diagnosticado, o
médico deve escutar as queixas somáticas como expressões emocionais, ao
invés de como queixas físicas. Entretanto, os pacientes com transtornos de
somatização também podem apresentar doenças físicas genuínas; portanto, os
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médicos devem sempre usar um julgamento criterioso acerca dos sintomas a
serem abordados e a forma de fazê-lo. Uma estratégia razoável de longo prazo
para um médico de atendimento primário que esteja tratando um paciente com
transtorno de somatização é aumentar a conscientização do mesmo quanto à
possibilidade de que fatores psicológicos estejam envolvidos nos sintomas, até
que o paciente se disponha a procurar um profissional da saúde mental,
especialmente um psiquiatra, em caráter regular (KAPLAN, SADOCK e GREBB,
1997).
De acordo com Lazzaro e Avila (2004), no começo do tratamento o médico
deve avaliar a probabilidade de comorbidade com um transtorno depressivo ou
de ansiedade e pensar numa tentativa de medicação antidepressiva, levando em
consideração que o paciente possa ter hipersensibilidade à medicação ou efeitos
colaterais. Prescrever antidepressivos requer cuidadosa preparação e
orientação do paciente, baixas dosagens iniciais e ajuste lento da dose (que deve
alcançar a dosagem recomendada), além de contínua tranquilização. Embora a
farmacoterapia possa muitas vezes ser benéfica, não aborda os mecanismos da
amplificação de sintomas e a “necessidade de estar doente” associada à
somatização e, portanto, é apenas parte do tratamento. A consulta psiquiátrica
pode ser útil (quando o paciente aceita o encaminhamento) para avaliar um
transtorno de personalidade, a possibilidade de outras afecções psiquiátricas
comórbidas e para recomendações relativas ao tratamento medicamentoso. Os
pacientes podem se beneficiar muito com tratamento psicoterápico individual,
grupal, familiar ou psicopedagógico.
A psicoterapia, tanto individual quanto de grupo, diminui os gastos
médicos dos pacientes com transtorno de somatização em até 50%, em parte
pela diminuição de suas taxas de hospitalização. Nos contextos de psicoterapia,
os pacientes são ajudados a lidar com seus sintomas, a expressar emoções
subjacentes e a desenvolver estratégias alternativas para a expressão de seus
sentimentos (KAPLAN, SADOCK e GREBB, 1997). Dentre as principais
estratégias e condutas para a abordagem do paciente somatizador, destacam-
se: consultas curtas, marcadas regularmente a cada quatro a seis semanas,
sempre com o mesmo médico (evitar consultas “conforme necessário”); realizar
curto exame físico em cada consulta; dar aos sinais físicos, maior peso do que
26

aos sintomas relatados; evitar procedimentos e hospitalizações, a menos que
claramente indicados; compreender que o desenvolvimento de sintomas é
inconsciente. (LAZZARO e AVILA, 2004).

Transtorno Conversivo (F44.9)

O transtorno conversivo é uma alteração do funcionamento corporal que
não se adequa aos conceitos atuais de anatomia e fisiologia do sistema nervoso
central e periférico. Ocorre tipicamente em uma situação de estresse e produz
redução considerável do desempenho (SADOCK e SADOCK, 2008; KAPLAN,
SADOCK e GREBB, 1997)
O manual diagnóstico e estatístico de Transtornos mentais define o
transtorno conversivo como um transtorno caracterizado pela presença de um
ou mais sintomas neurológicos (por exemplo, paralisia, cegueira e parestesias)
que não podem ser explicados por um transtorno neurológico ou sistêmico
conhecido. Além disso, o diagnóstico requer que fatores psicológicos estejam
associados com o início ou a exacerbação dos sintomas.
Fiszman (2007) cita que os transtornos conversivos estavam ligados
historicamente ao conceito de histeria até 1980 e eram considerados pelo DSM-
II variantes de um transtorno único, a neurose histérica. Apesar de o papel das
experiências traumáticas na gênese da histeria ser reconhecido desde os
escritos de Janet, Freud e Breuer, somente na década de 80 ressurgiu o
interesse na dissociação como uma resposta ao trauma. Nesta época, o DSM-
III criou uma categoria isolada para os transtornos dissociativos, separando-os
dos conversivos, sendo estes incluídos na categoria geral de transtornos
somatoformes. A partir da sua separação da neurose histérica, o seu
“componente psíquico” (dissociação) vem ganhando destaque crescente nas
investigações sobre trauma emocional e transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT), ao passo que o seu “componente físico/neurológico” (conversão)
permanece pouco estudado.
27

No agrupamento “transtornos dissociativos”, a APA (Associação de
Psiquiatria Americana) optou por considerar o status dos sintomas
“pseudoneurológicos‟ que afetem consciência, memória, identidade ou
percepção do ambiente como diferenciado dos transtornos „somatoformes‟. Já
os transtornos conversivos, que representam perdas de funções neurológicas
periféricas sem justificativa médica, foram incluídos entre os „somatoformes‟.
Curiosamente, é na descrição do transtorno conversivo que a APA deixa
transparecer a maior tolerância no DSM quanto à etiologia „psicodinâmica‟, uma
espécie de “fóssil vivo” de classificações anteriores em meio às novas
categorias, mencionando explicitamente no critério B: “Fatores psicológicos são
julgados como associados com o sintoma ou o déficit [de função motora ou
sensorial voluntária], uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit
é precedido por conflitos ou outros estressores” (APA, 2002). Para a OMS, o
status dos quadros conversivos e dissociativos foi considerado semelhante, o
que mantém a tradição histórica anterior de se referir a eles como tipos de
histeria, respectivamente de conversão e de dissociação: ambos os quadros
estão incluídos na categoria transtornos conversivos (dissociativos). No CID-10,
o termo dissociativo ganha preponderância, mesmo em quadros classicamente
nomeados como conversivos, por exemplo, afonia e surdez “psicogênicas‟
(OMS, 1993).
De acordo com Neto e Marchetti (2009), o diagnóstico de conversão é
complexo e muitas vezes só pode ser feito depois de excluir problemas
neurológicos. Estudos são raros sobre o assunto. Uma ideia mais aproximada
de prevalência pode ser obtida a partir de populações mais específicas, no
ambiente clínico ou neurológico. Um exemplo é a prevalência de crises não
epilépticas psicogênicas, em sua maioria de natureza conversiva/dissociativa,
que se estima ocorram em até 5% dos pacientes em ambulatórios de epilepsia
e em até 20% dos casos que são avaliados em centros de epilepsia de difícil
controle. Um dos problemas principais com que estes pacientes se defrontam é
o alto índice de iatrogenia, pelo tratamento indevido a que são submetidos em
função de diagnóstico incorreto.
Neto e Marchetti (2009) ressaltam que diversas condições neurológicas
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de um sintoma conversivo. A
28

distinção entre um sintoma conversivo e a presença de uma condição
neurológica pode ser trabalho árduo e, muitas vezes, complexo, mas de extrema
importância. Decisões diagnósticas precipitadas ou baseadas em critérios
subjetivos podem ocasionar erros graves. Desta maneira, a exatidão na
investigação diagnóstica diferencial de problemas neurológicos deve
ser o
objetivo primordial na presença de qualquer sintoma conversivo, evitando que
doenças graves e potencialmente fatais passem despercebidas ou que o
paciente seja submetido a tratamentos iatrogênicos na ausência de patologia
orgânica.
Os sintomas conversivos geralmente têm início abrupto e curso variado.
O início das queixas está associado com eventos estressores significativos. A
duração dos sintomas tende a ser curta, mas não sempre, com remissão
ocorrendo dentro de 2 semanas após resolução do conflito ou da situação
estressora desencadeante. Os sintomas conversivos geralmente mimetizam
doenças neurológicas agudas e podem ter apresentações motoras ou sensitivas
das mais variadas formas. Mais raramente podem se apresentar como sintomas
viscerais ou autonômicos (NETO e MARCHETTI, 2009).

Hipocondria (F45.2)

Ao longo da história, de forma semelhante à da histeria, a hipocondria
passou por um processo gradual de distanciamento da causação “etimológica”
e se transformou, ao longo do século XIX, primeiro numa doença “neurológica‟
e depois numa doença “mental‟. Mais do que isso, sua serventia como síndrome
somática exclusiva foi sendo progressivamente substituída por uma miríade de
quadros. A consequência disso é que a hipocondria significa, hoje em dia,
exclusivamente uma preocupação excessiva – não psicótica – com a
possibilidade de adoecimento físico (TOLOFI, 2004).
De acordo com Campos et al (2010), caracteriza-se basicamente pela
crença irreal ou medo (do indivíduo) de ser portador de uma doença grave. É´
resultado de uma interpretação errônea por parte do paciente acerca de
sintomas ou funções orgânicas. O termo hipocondria vem do termo hipocôndrio
(“abaixo das costelas”) e se refere às múltiplas queixas abdominais desses
pacientes. Enquanto a preocupação do paciente ansioso é com os sintomas, a
do paciente hipocondríaco é com a possibilidade de estar vitimado por algum
mal, uma doença grave.
Martins (2007) coloca que a característica essencial deste transtorno é
uma preocupação com a presença eventual de um ou vários transtornos
somáticos graves e progressivos. Os pacientes manifestam queixas somáticas
persistentes ou uma preocupação duradoura com sua aparência física.
Sensações e sinais físicos normais ou triviais são frequentemente interpretados
30

pelo sujeito como anormais ou perturbadores. Existe frequentemente grau
importante de depressão e ansiedade associado, o que pode justificar um
diagnóstico suplementar.
Nos critérios diagnósticos para hipocondria, o manual diagnóstico e
estatístico de Transtornos mentais observa que os sintomas refletem uma má
interpretação de sinais e sintomas físicos. Um razoável volume de dados indica
que os hipocondríacos aumentam e amplificam suas sensações somáticas; eles
têm limiares de dor mais baixos que o habitual e uma menor tolerância ao
desconforto físico. Por exemplo, o que um indivíduo percebe normalmente como
pressão abdominal, o hipocondríaco percebe como dor abdominal. A pessoa
hipocondríaca pode focalizar-se em sensações corporais, interpretá-las
inadequadamente e alarmar-se em razão de um esquema cognitivo falho
(SADOCK e SADOCK, 2008; SADOCK e SADOCK, 2007; KAPLAN, SADOCK e
GREBB, 1997).
Os critérios diagnósticos para hipocondria exigem que o paciente esteja
preocupado com a falsa crença de ter uma doença séria e que a mesma esteja
baseada em uma interpretação errônea de sinais ou sensações físicas. Os
critérios diagnósticos exigem que o quadro dure pelo menos seis meses, apesar
da ausência de achados patológicos em exames médicos e neurológicos. O
diagnóstico de hipocondria também exige que a crença não possua a intensidade
de um delírio nem esteja restrita a sofrimento acerca da aparência. Contudo, os
sintomas da hipocondria precisam ter intensidade suficiente para causar
sofrimento ou comprometer a capacidade do paciente para atuar em áreas
importantes da vida. O médico pode especificar a presença de fraco insight se o
paciente não reconhece conscientemente que suas preocupações sobre a
doença são excessivas.
Os pacientes hipocondríacos acreditam ter uma doença grave, ainda não
detectada, e não podem ser persuadidos do contrário. Podem manter, também,
uma crença de terem uma determinada doença ou, à medida que o tempo
progride, podem mudar sua crença sobre a doença especifica. A convicção
persiste apesar de resultados laboratoriais negativos, do curso benigno da
suposta doença ao longo do tempo e de garantias médicas apropriadas.
Contudo, a crença não é tão fixa a ponto de constituir um delírio. A hipocondria
31

frequentemente é acompanhada por sintomas de depressão e ansiedade e
geralmente coexiste com um transtorno depressivo ou de ansiedade.
Os pacientes hipocondríacos geralmente resistem ao tratamento
psiquiátrico. Alguns o aceitam se este ocorre em um contexto médico e focaliza
a redução do estresse e educação sobre o manejo da doença crônica. Entre
esses pacientes, a psicoterapia de grupo é a modalidade de escolha, em parte
porque oferece o apoio social e a interação social que parece reduzir sua
ansiedade. A terapia individual orientada para o insight pode ser útil, mas
geralmente não tem sucesso.
A farmacoterapia alivia os sintomas hipocondríacos apenas quando há
uma condição subjacente que responde a drogas, como um transtorno de
ansiedade ou transtorno depressivo maior. Quando a hipocondria é secundária
a algum outro transtorno mental primário, este transtorno deve ser tratado.
Quando a hipocondria representa uma reação situacional transitória, o médico
deve ajudar o paciente a conviver com o estresse, sem reforçar o comportamento
de doente e o uso do papel de enfermo como uma solução para os seus
problemas.

Transtorno dismórfico corporal (F45.2)

Pessoas que padecem de transtorno dismórfico corporal apresentam uma
sensação subjetiva de serem muito feios em determinado segmento da sua
imagem, mesmo sendo normais ou quase normais. Ele se julga pouco atraente
ou até repulsivo. O transtorno dismórfico corporal é uma preocupação com um
defeito corporal imaginário (por ex., nariz malformado) ou uma distorção
exagerada de um defeito mínimo ou sem importância. Esse medo é raramente
minimizado pelo reassegurar sua normalidade ou por elogios, ainda que o
32

paciente típico tenha aparência normal. Para que esta preocupação seja
considerada um transtorno mental, é preciso haver sofrimento significativo ou a
preocupação precisa estar associada com prejuízo na vida pessoal, social ou
ocupacional do paciente (SADOCK e SADOCK, 2008; KAPLAN, SADOCK e
GREBB, 1997).
O transtorno dismórfico corporal é uma condição mal estudada, em parte
porque os pacientes procuram mais frequentemente a dermatologistas,
internistas ou cirurgiões plásticos do que a psiquiatras. A idade de início mais
comum é entre 15 a 30 anos e as mulheres são afetadas com mais frequência
do que os homens. Os pacientes mais frequentemente são solteiros.
Sua causa é desconhecida. A alta comorbidade com transtornos
depressivos, a ocorrência familiar de transtorno do humor e transtorno obsessivo
compulsivo maior do que a esperada, assim como sua característica responsiva
a medicamentos específicos para recaptação de serotonina indicam que, pelo
menos em alguns pacientes, sua fisiopatologia pode estar relacionada à
serotonina, associando-se a outros transtornos mentais. Conceitos
estereotipados de beleza podem afetar significativamente os pacientes com
transtorno dismórfico corporal. Em modelos psicodinâmicos, ele é visto como
reflexo de um deslocamento de conflitos sexuais ou emocionais para partes não
correlatas do corpo. Essa associação ocorre por meio dos mecanismos de
defesa de repressão, dissociação, distorção, simbolização e projeção.
Os critérios de diagnósticos do manual diagnóstico
e estatístico de
Transtornos mentais para transtorno dismórfico corporal estipulam preocupação
com um defeito imaginário na aparência ou ênfase excessiva em um defeito
mínimo. A preocupação causa sofrimento emocional significativo ou compromete
de forma marcante a capacidade de desempenho em áreas importantes.
As preocupações mais importantes envolvem as imperfeições faciais,
particularmente as relacionadas a partes específicas (p. ex., o nariz). Por vezes,
a preocupação é vaga e difícil de compreender, como a de uma preocupação
extrema com um queixo “amassado”. Sintomas recorrentes associados incluem
ideias ou delírios francos de referência, tanto verificação excessiva em espelhos
ou evitação de superfícies refletidas, e tentativas de ocultar a deformidade
33

presumida. Os efeitos sobre a vida do indivíduo podem ser significativos; quase
todos evitam a exposição social e ocupacional. Cerca de um terço deles evita
sair da sua casa por medo de ser ridicularizado, e até um quinto tenta o suicídio.
Como já mencionado, a concomitância de transtorno depressivo e transtorno de
ansiedade são comuns, e os pacientes ainda podem apresentar traços de
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, esquizóide e narcisista.
O tratamento de pacientes com transtorno dismórfico corporal com
procedimentos cirúrgicos, dermatológicos, dentários ou outras intervenções
médicas para resolver os defeitos alegados é quase invariavelmente mal
sucedido. Embora os medicamentos tricíclicos, os inibidores da
monoaminoxidase e a pimozida (Orap®), conforme Sadock e Sadock (2008)
relatam, tenham sido úteis em casos individuais, um número maior de dados
indica que os medicamentos específicos para a serotonina – por exemplo, a
clomipramina e fluoxetina – reduzem os sintomas em pelo menos 50% dos
casos. Em qualquer paciente com um transtorno mental coexistente, como um
transtorno depressivo ou um transtorno de ansiedade, este deve ser tratado com
a farmacoterapia e a psicoterapia apropriadas. Não se sabe por quanto tempo o
tratamento deve ser continuado após a remissão dos sintomas do transtorno
dismórfico corporal.
O início de um transtorno dismórfico corporal costuma ser gradativo. Um
indivíduo pode se tornar cada vez mais preocupado com uma parte particular do
corpo até que perceba que seu desempenho está sendo afetado. A seguir pode
procurar assistência médica ou cirúrgica para resolver o problema presumido. O
nível de preocupação pode ir e vir com o tempo, embora o transtorno em geral
seja crônico se não for tratado.

Transtorno doloroso (F45.4)

Segundo Martins (2007), no transtorno doloroso, o paciente se refere a
uma dor persistente, intensa e angustiante, não inteiramente explicável por um
processo fisiológico ou um transtorno físico. Ocorre num contexto de conflitos
emocionais e de problemas psicossociais suficientemente importantes para
permitir a conclusão de que os mesmos sejam a causa essencial do transtorno.
O resultado é, em geral, uma maior atenção em suporte e assistência pessoal e
médica. Uma dor considerada como psicogênica, mas ocorrendo no curso de um
transtorno depressivo ou de uma esquizofrenia, não deve ser aqui classificada.
A dor é talvez a queixa mais frequente na prática médica e síndromes de
dor intratável são comuns. A dor lombar incapacita cerca de 7 milhões de
pessoas nos Estados Unidos e é responsável por mais de 8 milhões de consultas
médicas todos os anos.
Os pacientes que experimentam dores corporais sem causas físicas
adequadas identificáveis podem estar expressando simbolicamente com elas um
conflito intrapsíquico. Alguns pacientes sofrem de alexitimia, uma condição na
qual são incapazes de expressar seus sentimentos internos por palavras e o
fazem com o corpo. Outros pacientes podem, inconscientemente, considerar o
sofrimento emocional como sinal de fraqueza e, consequentemente, sem
legitimidade. Deslocando o problema para o corpo, eles podem sentir-se
legitimamente justificados para satisfazer suas necessidades de dependência. O
35

significado simbólico das perturbações corporais também pode relacionar-se à
expiação de culpa ou agressão suprimida. Muitos têm dor intratável, que não
responde ao tratamento em virtude de sua crença de merecer o sofrimento por
sua tendência má e pecadora.
A dor pode funcionar como um método para a obtenção de amor, punição
por erros cometidos e um modo de expiar a culpa e compensação de um
sentimento íntimo de ser mau. Entre os mecanismos de defesa usados pelos
pacientes com transtorno doloroso estão o deslocamento, a substituição e a
repressão. A identificação está envolvida, quando o paciente assume o papel do
objeto de amor ambivalente, que também tem dor, como um dos seus pais.
Os comportamentos ligados à dor são reforçados, quando
recompensados, e inibidos, quando ignorados ou punidos. Por exemplo,
sintomas moderados de dor podem tornar-se intensos quando acompanhados
pelo comportamento solícito e atencioso de outros, por ganho monetário ou pela
esquiva bem-sucedida a atividades desagradáveis.
Os critérios diagnósticos do manual diagnóstico e estatístico de
Transtornos mentais para o transtorno doloroso exigem a presença de queixas
de dor clinicamente significativas. Essas queixas de dor devem ser consideradas
significativas se afetadas por fatores psicológicos e se resultarem em sofrimento
emocional significativo ou prejuízo funcional (por ex., social ou ocupacional) do
paciente. O diagnóstico exige que o transtorno doloroso seja relacionado tanto a
um fator psicológico quanto a uma condição médica sistêmica. Se o transtorno
doloroso estiver associado unicamente a uma condição médica sistêmica deve
ser diagnosticado como uma condição do Eixo III.
Os pacientes com transtorno doloroso não constituem um grupo
uniforme, mas um misto de pacientes heterogêneos com variadas dores, tais
como dor lombar inferior, cefaleia, dor facial atípica e dor pélvica crônica. A dor
dos pacientes pode ser pós- traumática, neuropática, neurológica, iatrogênica ou
musculoesquelético. Entretanto, para satisfazer um diagnóstico de transtorno
doloroso, deve haver um fator psicológico considerado significativamente
envolvido nos sintomas de dor e suas ramificações.
36

Os pacientes, muitas vezes, têm longas histórias de cuidados médicos e
cirúrgicos, consultas a muitos médicos e solicitação de muitos medicamentos.
Eles podem ser especialmente insistentes em seu desejo por cirurgia. Na
verdade, essas pessoas podem estar completamente envolvidas com sua dor,
citando-a como uma fonte de todo o seu sofrimento. Esses pacientes
frequentemente negam quaisquer outras fontes de sofrimento emocional e
sustentam que suas vidas são plenas de felicidade, exceto pela dor. Os
pacientes com transtorno doloroso podem ter seu quadro clínico complicado por
transtornos relacionados ao uso de álcool e outras substâncias , usadas com o
intuito de minimizar a sua dor.
Como talvez não seja possível reduzir a dor, o enfoque terapêutico deve
abordar a reabilitação. O medico deve discutir a questão dos fatores psicológicos
desde a fase inicial do tratamento, dizendo francamente aos pacientes que os
mesmos são importantes como causa e consequência tanto da dor física quanto
da psicogênica. O terapeuta deve também explicar como os vários circuitos
cerebrais (tais como o sistema límbico) podem influenciar os trajetos sensoriais
da dor. Um exemplo é o de que bater com a cabeça enquanto está se divertindo
parece doer menos do que quando se está zangado ou trabalhando. Entretanto,
o terapeuta deve ter plena compreensão de que a dor do paciente é real. Os
medicamentos analgésicos não são úteis para o tratamento do transtorno
doloroso, na maioria dos casos. Além disso, abuso e dependência de
substâncias são, frequentemente, problemas importantes
para os pacientes que
recebem tratamento prolongado com analgésicos. Agentes sedativos e
ansiolíticos não são especialmente benéficos e, muitas vezes, tornam-se
problema devido ao frequente abuso, uso incorreto e efeito colaterais. Os
antidepressivos como os tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs) são os mais eficazes no tratamento medicamentoso do
transtorno doloroso.
Alguns dados sobre resultados terapêuticos indicam que a psicoterapia
psicodinâmica é útil para pacientes com transtorno doloroso. O primeiro passo
na psicoterapia consiste em desenvolver uma sólida aliança terapêutica,
demonstrando solidariedade pelo sofrimento do paciente. Os clínicos não devem
contestar os pacientes com comentários como “tudo isso está na sua cabeça”.
37

Para o paciente a dor é real e o clinico deve reconhecer sua realidade, embora
suspeite de sua origem basicamente intrapsíquica. Um ponto inicial útil para a
abordagem dos aspectos emocionais da dor consiste em examinar as
ramificações interpessoais relacionadas à dor na vida do paciente. Na terapia de
casais, por exemplo, o psicoterapeuta pode ter acesso à fonte da dor psicológica
do paciente e à função das queixas físicas em relacionamentos significativos.
A dor no transtorno doloroso, em geral, começa abruptamente e aumenta
em severidade durante as próximas semanas ou meses. O prognóstico para os
pacientes com transtorno doloroso varia, embora o mesmo, muitas vezes, possa
ser crônico, angustiante e completamente incapacitante. Quando os fatores
psicológicos predominam no transtorno doloroso, a dor pode ceder com o
tratamento ou após a eliminação do reforço externo. Os pacientes de pior
prognóstico, com ou sem tratamento, são os que têm problemas
caracterológicos preexistentes, especialmente passividade pronunciada; estão
envolvidos em litígios ou recebem compensações financeiras; usam substâncias
aditivas e têm longas histórias de dor.

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