Incontinência Urinária (IU)

Prévia do material em texto

incontinência urinária
Segundo a Sociedade Internacional de Continência, incontinênciaurinária é toda perda involuntária de urina.
Epidemiologia
Osexo feminino é o mais acometido (para todas as faixasetárias) devido a causas anatômicas
Alguns trabalhos mostram quea prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. 
Já emmulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%.
Oenvelhecimentoaumenta tanto a prevalênciaquanto a gravidade dos casos. 
30 a 60% das mulheres idosas na comunidade e até 80% dos institucionalizados têm incontinência urinária.
Fisiologia da micção
O trato urinário inferior (TUI) tem por função o armazenamento e a eliminação da urina e é compostopor bexiga, uretra e esfíncteres.
TUI é inervado por:
· SNA simpático: ENCHIMENTO
· SNA parassimpático: ESVAZIAMENTO
· SN somático: CONTROLE VOLUNTÁRIO
A micção é um processo complexo e dinâmico cuja fisiologia envolve a integração de nervos periféricos, medula e centros encefálicos em córtex cerebral, ponte, bulbo e mesencéfalo. 
Estes centros superioresdirigem aos órgãos do trato urinário inferiorinfluências neurológicas excitatórias e inibitóriase recebemaferências sensitivas desses órgãos.
Centros controladores em áreas corticais (giros frontal e cingulado) e subcorticais promoveminfluência inibitória da micção em nível pontino e influência excitatória do esfíncter uretral externo,permitindo o controle voluntário da micção.
O centro pontino da micção (CPM) é essencial para a coordenação de todo o processo, ele inibe o arco reflexo miccional e estimula o sistema simpático.
Na fase de esvaziamento vesical o CPMenviaestímulos excitatórios para medula sacral einibitórios para coluna toracolombar, enquanto na fase de enchimento esse processo se inverte.
*
A inervação simpática do TUI
· Emerge da medula em nível de T11 a L2,
· Principal neurotransmissor: noradrenalina
· fazendo sinapses nos plexos hipogástrico e mesentérico inferior, 
· antes de prosseguirpelo nervo hipogátrico
· Noradrenalina vai para os receptores beta-adrenérgicos (corpo vesical) >>relaxamento do músculo detrusor
· Noradrenalina vai para os receptores alfa-adrenérgicos (colo vesical e uretra proximal) >>contração doesfíncter interno
· ENCHIMENTO VESICAL
Fibras nervosas simpáticas tambémse dirigem a gânglios parassimpáticosna parede do detrusor, exercendo ali efeito inibitório. 
A inervação parassimpática do TUI
· Emerge dos segmentos S2-S4 da medula
· Principal neurotransmissor: acetilcolina
· Receptores: muscarínicos
· É conduzidapelo nervo pélvico
· Os gânglios do plexo pélvico dão origem às fibras pós-ganglionares que vão para a bexiga
· A acetilcolina vai para os receptoresM2 e M3 muscarínicos>>contração do músculo detrusor
· Na uretra proximal, tem a liberação de óxido nítrico>>relaxamento do esfíncter interno
· ESVAZIAMENTO VESICAL
Sistema nervoso somático
· Emerge do núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de S2-S4
· Prossegue pelo nervo pudendo até o esfíncter estriado
Age no esfíncter externo, fazendo o CONTROLE VOLUNTÁRIOda micção.
classificação
Incontinência urinária transitória
Caracteriza-se pela perda de urina precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico,que cessa ou melhoraapós o controle do fator desencadeante.
As causas de incontinência urinária transitória podem ser resumidaspelo mneumônicoDIURAMID
· Delirium
incontinência pode ser seu primeiro sinal.
· Infecções do trato urinário
por causar inflamação da mucosa vesical e consequenteaumento da aferência sensitiva, podem contribuir para bexiga hiperativa e incontinência urinária.
· Uretrite e vaginites atróficas
gerando irritação local e risco aumentado de infecções, bexiga hiperativa e incontinência urinária.
· Restrição de mobilidade
Além das causas óbvias como artroses, paresias, imobilizações, outrascomo hipotensão postural e pós-prandial, calçados inapropriados e medo de cair podem dificultar achegada ao toalete e justificar episódios de incontinência.
· Aumento do débito urinário
ingesta excessivade fluidos, diuréticos, distúrbios hidreletrolíticos (hiperglicemia, hipercalcemia), insuficiência cardíacacongestiva, insuficiência venosa periférica, hipoalbuminemia.
· Medicamentos
· Impactação fecal
provavelmente por irritação local oucompressão direta sob a parede vesical.
· Disturbios psíquicos
(depressão, demência, psicose)
que podem interferir na capacidade do paciente em reconhecer e responder adequadamente à sensação debexiga cheia. Um paciente com depressão grave, por exemplo, pode perder a motivação para procurar umlocal apropriado para urinar.
Incontinência urináriaestabelecida
Descrevem-se atualmente cinco tipos de incontinência urinária estabelecida.
Incontinência urinária de estresse
Perda involuntária de urina que ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal(tosse, espirro,atividade física) na ausência de contrações vesicais. 
Na mulher os mecanismos envolvidos são: hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. 
A hipermobilidade uretral decorre do comprometimento do suporte anatômico dos órgãos pélvicos resultando em descenso e rotação do colo vesical e uretra proximal com incapacidade de fechamento adequado contra a parede vaginal anterior.
A deficiência esfincteriana intrínseca é a perda do tônus do esfíncter uretralsecundária a lesão neuromuscular (trauma cirúrgico) ou atrofia uretral.
No homem, a incontinência urinária de estresse é incomum. Quando presente, ocorre por deficiência esfincteriana intrínsecasecundária a cirurgias prostáticas (principalmente a prostatectomia radical) emais raramente traumas pélvicos e lesões neurológicas (trauma raquimedular, espinha bífida).
Incontinência urinária de urgência
É o tipo mais comum de incontinência estabelecida em idosos na comunidade.
Caracteriza-se pela perda de urina precedida ou acompanhada de um desejo imperioso de urinar(urgência). 
A perda urinária é variável e depende da função do esfíncter uretral e da capacidade dopaciente em suprimir a urgência. 
Acredita-se que resulte da hiperatividade do detrusor levando acontrações involuntárias deste durante a fase de enchimento vesical. 
Bexiga hiperativa é uma síndrome que inclui urgência urinária com ou sem incontinência, frequênciaelevada (oito ou mais micções em 24 h) e noctúria (dois ou mais despertares pra urinar).
Entre as causas destacam-se ostranstornos neurológicos, anormalidades vesicais e idiopática.
Incontinência urinária por hiperfluxo ou transbordamento
Incontinência que decorre de inabilidade de esvaziamento vesical devido a hipocontratilidade do músculo detrusor, a obstruções uretrais ou ambos.
Em homens idosos a causa mais frequente é a obstrução uretralsecundária a hiperplasia prostática benigna. 
Na mulher é condição bem menos frequente. Quando presente decorre de obstruções da via de saídaapóscirurgias anti-incontinência ou prolapsos genitais graves. 
Em idosos de ambos os sexos,impactação fecal e hipocontratilidade vesical secundária a neuropatia autonômica (cistopatia diabética)ou medicamentos com ação anticolinérgica também são causas frequentes.
Incontinência urinária mista
É a coexistência de mais de um tipo de incontinência no mesmo paciente. 
Condição frequente entre idosos, especialmente nas mulheres que apresentam hiperatividade do detrusor e deficiência esfincterianaassociadas.
Incontinência funcional
Atribuído a fatores externos ao trato urinário, tais comocomprometimento cognitivo, fatores ambientais que dificultem a chegada ao toalete, limitações físicas epsíquicas.
anamnese
Características da perda urinária,quantidade, gravidade e sintomas associados (frequência, noctúria, urgência, esforço, hesitação).
O diário miccional consiste no registro da ingesta de líquidos, frequência, volume urinário, episódios de perda e circunstâncias a ela associadas nas 24 h.
Pode ser realizadoambulatorialmente pelo paciente ou cuidador ou mesmo em nível hospitalar (em versão mais simples)pela equipe de enfermagem.
São informações que auxiliam no diagnóstico,planejamento da terapêutica a ser instituída e avaliação de sua resposta.Informações adicionais como dor, hematúria, infecções recorrentes, prolapsos de órgãos pélvicos emmulheres, cirurgias prévias, radiação pélvica, suspeita de fístulas devem ser investigadas.
Atenção especial às comorbidades clínicas e à lista de medicamentos utilizados pelo paciente.
exame físico
O exame físico deve ser completo e incluir:
· Avaliaçãocognitiva, da mobilidade e funcionalidade do paciente.
· Exame neurológico detalhado que inclua avaliação de reflexos, sensibilidade, integridade das vias sacrais (reflexo bulbocavernoso = compressão da glande ou clítoris provoca contração do esfíncter anal externo)
· Toque retal para avaliação do tônus esfincteriano, presença de massas, fecalomas (em ambos os sexos) e avaliação prostática em homens.
· Exame pélvico, inspeção de prolapsos e atrofia genitais em mulheres.
· Teste de estresse: simples, pode ser realizado no consultório e pode documentar incontinência urinária de estresse. A paciente deve estar na posição supina, com a bexiga cheia e tossir vigorosamente. Se ocorrer perda simultânea sugere deficiência esfincteriana intrínseca, se a perda ocorrer alguns segundos após sugere contração detrusorainduzida pela tosse.
Exames complementares
Exames laboratoriais
Os exames de urina tipo I e urocultura são indispensáveis para seafastareminfecções do trato urinário.
Todos os pacientes com queixa de incontinência urinária devem realizar um sumário de urina parainvestigação de sinais de infecção, hematúria e glicosúria.
Medidadovolumeresidualpós-miccional
A medida do volume residual pós-miccional é útil para excluirretenção urinária significativa. 
Podeser realizada por cateterização vesical ou ultrassonografia.
Aqueles com alto risco de retenção urinária como os portadores de diabetes, doenças neurológicas, sinais de hesitação miccional, antecedentes de retenção urinária e uso de anticolinérgicosdevem realizá-la.
Um valor maior que 200 mℓ está associado a esvaziamento vesical inadequado e o pacientedeve ser encaminhado ao especialista.
Estudourodinâmico
É um exame caro e invasivo.
Tem como objetivo avaliar a qualidade das contraçõesvesicais e dosesfíncteres uretrais. 
Compreende as seguintes etapas: cistometria, medida da pressão de perda sob esforço e urofluxometria.
O estudo urodinâmiconão está indicado na avaliação inicial da incontinência urinária, especialmente quando vai ser indicadotratamento clínico. Com relação às indicações no pré-operatório de cirurgias para correção de IUE, não há consenso na literatura.
É importante ressaltar que no Brasil, na saúde suplementar, éobrigatória a realização do estudo urodinâmico, previamente a umprocedimento cirúrgico.
Teste do absorvente
O teste do absorvente ou padtestserve para documentar e quantificar a perda de urina, além de ser útil na monitorização dos efeitos do tratamento. 
É especialmente recomendado nos casos de incontinência urinária cuja perdanão foi detectada no exame clínico e no estudo urodinâmico. 
O padtest consiste na colocação de um absorvente previamente pesado junto ao meato uretral externo por um período determinado, durante o qual a paciente executaatividades normais do seu dia a dia (longa duração) ou exercícios que as simulem (curta duração). 
A seguir, o absorvente é retirado e seu peso é comparado ao do início do teste. 
A diferença de peso maior que 1gcaracteriza a perda involuntária de urina.
Cistoscopia
Deve ser realizada quando houver suspeita de fístulas ou de outras patologias associadas (presença dehematúria, dor ou desconforto pélvico).
incontinência urinária de esforço (IUE)
Em sua forma mais comum, é definida como toda perda de urinadecorrente de algum esforço físico como pular, correr e tossir, e está relacionada à hipermobilidade da uretra ou à deficiência do esfíncter. 
Tal afecção compromete de maneira importante a qualidade de vida, determinando limitações físicas, sociais e emocionais, inclusive com aumento significativo dos sintomas depressivos.
FISIOPATOLOGIA
Acredita-se que a IUE seja causada pela associação de fatores de risco, sendo os mais importantes o número de gestações, a via de parto e o envelhecimento tecidual. 
O parto vaginal pode provocardanos nas estruturas de suporte e sustentação do assoalho pélvico e da uretra, tais como a mucosa vaginal, músculos, fáscia endopélvica e ligamentos.
Alguns estudos descrevem alterações bioquímicas e moleculares nos tecidos de mulheres com IUE quando comparadas às mulheres continentes, tais como: 
· a significativa redução na quantidade de colágeno tipos I e IIIao redor da uretra e na fáscia pubocervical;
· a diminuição na relaçãomúsculo estriado/tecido conjuntivo, 
· bem como a redução histológica das fibras musculares estriadas; 
· e lesões nervosasparciais no esfíncter estriado uretral. 
Dessa forma, acredita-se que danos aos componentes da uretra, com consequente redução da pressão intrauretral, estão associados à fisiopatologia da IU.
Propuseram diversas teorias para explicar sua fisiopatologia:
Teoria da Equalização da Pressão Intra-Abdominal
Enhorning, em 1967, publicou a “Teoria da Equalização da Pressão Intra-Abdominal”, que preconiza que a condição básica para a continência seria a topografia intra-abdominal do colo vesical. 
Estando a junção uretrovesicalabaixo da borda inferior da sínfise púbica, a pressão intra-abdominal se transmitiráapenas à bexiga, e não à uretra, ocasionando o aumento da pressão intravesicalsem o concomitante aumento da pressão intrauretral, o que determina a saída de urina.
Teoria da Rede (Hammock Theory)
O autor descreveu que a uretrarepousa sobre uma camada de suporte de fáscia endopélvica e da parede vaginal anterior. 
Essa camada seria estabilizada por meio de suas conexões com o arco tendíneo e a musculatura do assoalho pélvico. 
A fáscia pubocervical forneceria um suporte ao colo vesical como uma rede (hammock, em inglês), e assim criaria um proteção para compressãoda uretra proximalduranteaumentos da pressão intra-abdominal. 
A perda desse suportecomprometeria uma transmissão igualitária das pressões intra-abdominais.
Teoria Integral da Incontinência (Integral Theory)
Acontinência seria controlada por um complexoeixo de forças que tracionaria a uretraanteriormente e por outroeixo de forças que tracionaria a bexigaposteriormente. 
Lesão principalmente no eixo de forças anterior formado essencialmente peloligamento pubouretral (PUL) levaria a mulher a perder urina.
Diagnóstico
O diagnóstico inicia-se pela anamnese. 
Vale ressaltar que muitas mulheresnão relatam a queixa de perda de urina espontaneamente, por vergonha ou por considerarem a condição normal e parte inevitável do processo de envelhecimento.
É importante questionar o tipo de perda de urina, fatores que pioram ou desencadeiam a perda, tempo de sintomatologia, tratamentos prévios (e qual foi a resposta a eles) e se há ou não necessidade de uso de absorventes.
Deve-se, ainda, pesquisar afecções sistêmicas (como doenças neurológicas e diabetes, por exemplo) e o uso de medicações que podem apresentar efeitos colaterais no trato urinário. 
Questionar também a respeito de sintomas relacionados aos prolapsos genitais e à incontinência a gases e fezes, visto que é comum sua associação com a incontinência urinária.
Os objetivos do exame físico são reproduzir e caracterizar a perda de urina, descartar alterações neurológicas e identificar distopias e outras afecções pélvicas. 
É realizado com a paciente em posição ginecológica e ortostática, preferencialmente com a bexiga confortavelmente cheia. 
A paciente deve ser solicitada a tossir e ou realizar manobra de Valsalva.
A integridade da musculatura do assoalho pélvico deve ser obrigatoriamente pesquisada. Importante também pesquisar alguns reflexos, como o bulbocavernoso, da tosse e anocutâneo. Tais reflexos, quando normais, indicamintegridade do arco reflexo sacral e do componente motor do nervo pudendo.
Tratamento
Fisioterápico
Entre as técnicas não cirúrgicas, assinalam-se os exercícios perineais, o biofeedback, a eletroestimulação e os cones vaginais.
Alguns programasde tratamento para a IUE com os exercícios perineais têm a duração de três semanas, outros quatro meses ou até cinco meses. O número de repetições, o tempo de contração e de repouso entre as séries não está definido.
O biofeedback é definido como técnica que visa melhorar os sintomas urinários por meio da conscientizaçãoda paciente. 
Utilizam-se métodos fisiológicos mensuráveis para educá-la. Empregam-se aparelhos que emitemsinais sonoros ou ondas elétricasquando ocorre o relaxamento uretral. 
Atualmente os aparelhos monitorizam a pressão abdominal para indicar a utilização incorreta da musculatura acessória.
Eletroestimulação
Acredita-se que o estímulo elétricoaumente a pressão uretral ao agirdiretamente nos nervos eferentes da musculatura periuretral. 
Aumentaria também o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico e restabeleceria as conexões neuromusculares; além disso, melhoraria a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o seu padrão de atividade, ou seja, com aumento no número de fibras musculares de contração rápida.
Para os casos de incontinência de esforço, recomendam-se altas frequências, de 50 a 100 Hz, e para a bexiga hiperativa as frequências ideais oscilam entre 5 e 20 Hz.
A eletroestimulação pode ser feita em ambulatório ou em domicílio. 
Os eletrodosmais utilizados são os externos (vaginais ou anais), porém existem os transcutâneos ou implantados diretamente na raiz nervosa por cirurgia.
Cones vaginais
São dispositivos com forma e volume semelhantes, e pesos variando de 20 a 70 ou de 20 a 100 gramas. 
De acordo com o peso, recebem um número que varia de um a cinco ou de um a nove, respectivamente. Identifica-se qual o cone mais pesado que a pacienteconseguereter na vagina durante 1 minuto, com ou semcontração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou passivo). 
A sensação de o cone sair da vagina promovecontração involuntária (reflexa) da musculatura do assoalho pélvico, com o objetivo de mantê-lo em sua posição original.
Estão particularmente indicados nos casosleves e moderados de IUE.
Farmacológico
Esses fármacos incluem anticolinérgicos e antimuscarínicos, que relaxam o detrusor, e alfa-agonistas, para aumentar o tônus do esfíncter. 
Fármacos com efeitos anticolinérgicos intensos devem ser usadas criteriosamente em idosos.
Incontinência de Urgência
Devem suplementar e não substituir as mudanças comportamentais.
Os mais comumente utilizados são oxibutinina e tolterodina; ambos são anticolinérgicos e antimuscarínicos e podem ser usados por via oral1x/dia. 
Oxibutinina está disponível como adesivo cutâneo trocado 2x/semana, bem como géis tópicos aplicados à pele diariamente.
Fármacos novos com propriedades anticolinérgicas e antimuscarínicas incluem a solifenacina e a darifenacina, tomadas por via oral, 1x/dia, e trospium, administrada 1 ou 2x/dia.
· Quando comparada a oxibutinina, a solifenacina mostrou melhor eficácia com menos efeitos adversos.
Vibegron é um agonista beta-3 adrenérgico utilizado para tratarbexiga hiperativa com sintomas de incontinência urinária de urgência, urgência e frequência urinária.
Cirúrgicas
As técnicas mais utilizadas no tratamento da IUE são as colpofixaçõesretropúbicas (Burch ou Marshall-Marchetti-Krantz) e os slings, em especial os slings de uretra média.
TRATAMENTO COM AGENTES DE PREENCHIMENTO
A injeção dos chamados agentes de preenchimento na submucosa é um método minimamente invasivo, disponível para tratar mulheres com IUE decorrente de defeito esfincteriano intrínseco e ausência de mobilidade uretral. 
Está especialmente indicada em situações em que houve falha do procedimento cirúrgico ou em mulheres que apresentem comorbidades que inviabilizam a realização da cirurgia. 
Apesar de seus mecanismos ainda não terem sido totalmente esclarecidos, sua eficácia pode ser resultante da expansão das paredes da uretra, o que permite a sua melhor aproximação ou coaptação. 
Os agentes atualmente aprovados para uso e disponíveisno Brasil incluem colágeno bovino, gordura autóloga e vários agentes sintéticos como o carbono pirolítico, e as partículas de polidimetilsiloxano.