Incontinência Urinária no idoso (problema 02)

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Lívia Leandro - Med Fits
TERMO DESCONHECIDO
Iatrogenia medicamentosa: resposta nociva e não
intencional ao uso de um medicamento que ocorre em
associação a doses normalmente empregadas para
profilaxia, diagnóstico e tratamento.
as iatrogenias são consideradas uma das principais
causas de mortalidade e adoecimento em países
desenvolvidos, estimando-se que, por exemplo, nos EUA já
sejam a terceira causa de mortes no país.
Alguns idosos podem fazer uso concomitante de vários
medicamentos simultaneamente, o que pode agravar o
aparecimento de efeitos colaterais e interações entre os
remédios nem sempre desejadas.
As iatrogenias inevitáveis fogem totalmente do controle dos
médicos e serviços de saúde e incluem as reações
adversas aos medicamentos. Já as evitáveis, podem incluir,
por exemplo, erros ou omissões de profissionais de saúde,
falhas do sistema de saúde, prescrição inadequada de
medicamentos, sobrediagnóstico ou subdiagnóstico, falhas
relacionadas à técnica do procedimento médico e as
relacionadas à infecção hospitalar.
Obs: Pode contribuir para o óbito do paciente
1. Compreender a incontinência urinária no idoso
Definição: qualquer perda involuntária de urina
Afeta mais as mulheres de qualquer idade por questões
anatômicas, principalmente as idosas pelo envelhecimento
Trinta a 60% das mulheres idosas e 10 a 35% dos homens
idosos na comunidade e até 80% dos institucionalizados
têm incontinência urinária
Embora não tenha impacto direto na mortalidade, está
associada a aumento no risco de quedas e fraturas,
infecções do trato urinário recorrentes, celulites, úlceras de
pressão, disfunções sexuais, distúrbios do sono, além de
contribuir para isolamento social, depressão, estresse do
cuidador e institucionalização precoce.
Entretanto, a crença de que incontinência seria uma
consequência natural e inevitável do envelhecimento
explica em parte por que mais da metade dos idosos não
procura auxílio médico
Fisiopatologia
O trato urinário inferior (TUI) tem por função o
armazenamento e a eliminação da urina e é composto por
bexiga, uretra e esfíncteres.
A fisiologia da micção envolve a integração de nervos
periféricos, medula e centros encefálicos em córtex
cerebral, ponte, bulbo e mesencéfalo. Estes centros
superiores dirigem aos órgãos do trato urinário inferior
influências neurológicas excitatórias e inibitórias e
recebem aferências sensitivas desses órgãos
Controle Voluntário da micção: centros controladores em
áreas corticais (giros frontal e cingulado) e subcorticais
promovem influência inibitória da micção em nível pontino
e influência excitatória do esfíncter uretral externo
CENTRO PONTINO DA MICÇÃO:
➔ Modulação dos efeitos opostos dos sistemas
nervosos simpático e parassimpático no trato
urinário inferior.
➔ Na fase de esvaziamento vesical o CPM envia
estímulos excitatórios para medula sacral e
inibitórios para coluna toracolombar, enquanto na
fase de enchimento esse processo se inverte
INERVAÇÃO SIMPÁTICA DO TUI:
➔ A inervação simpática do TUI emerge da medula
em nível de T11 a L2, fazendo sinapses nos plexos
hipogástrico e mesentérico inferior, antes de
prosseguir pelo nervo hipogátrico até os receptores
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beta-adrenérgicos (corpo vesical) e
alfa-adrenérgicos (colo vesical e uretra proximal).
➔ Fibras nervosas simpáticas também dirigem-se a
gânglios parassimpáticos na parede do detrusor,
exercendo ali efeito inibitório.
➔ A ativação das eferências simpáticas
toracolombares produz liberação de norepinefrina
no TUI, resultando em relaxamento do músculo
detrusor (receptores β3) e contração do esfíncter
uretral interno (receptores α1).
INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA DO TUI:
➔ Origina-se de neurônios localizados na coluna
intermediolateral dos segmentos S2-S4 da medula,
sendo conduzida por meio de fibras
pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os
gânglios do plexo pélvico.
➔ Este dá origem às fibras pós-ganglionares que se
dirigem à bexiga.
➔ A acetilcolina liberada pela ativação desses
neurônios produz contração do detrusor pela
ativação dos receptores M2 e M3 muscarínicos.
➔ Na uretra proximal o estímulo parassimpático
promove a liberação de óxido nítrico, o que leva ao
relaxamento da musculatura lisa do esfíncter
uretral interno.
➔ A ativação sacral parassimpática produz
acetilcolina e oxido nítrico que resultam em
contração detrusora e relaxamento da uretra
proximal.
INERVAÇÃO SOMÁTICA DO ESFÍNCTER URETRAL EXTERNO:
➔ Emerge do núcleo de Onuf, localizado no corno
anterior de um ou mais segmentos da medula
espinal sacral (S2-S4), e prossegue pelo nervo
pudendo, sem conexões com gânglios periféricos,
até o esfíncter estriado.
➔ Há evidências de que o esfíncter uretral externo
também receba influências simpática e
parassimpática a partir de ramos dos nervos
hipogástrico e pélvico
Durante a fase de enchimento, a distensão da bexiga
ativa neurônios sensitivos na parede vesical. Estes levam
impulsos aferentes a centros controladores supraespinais,
produzindo a inibição do centro pontino da micção e
ativação dos neurônios motores no núcleo de Onuf com
consequente contração da musculatura estriada do
esfíncter uretral externo via nervo pudendo.
Simultaneamente ocorre ativação reflexa simpática
(T11-L2) e, através do nervo hipogástrico, contração da
musculatura lisa da uretra. O parassimpático é inibido e o
detrusor relaxa, permitindo o armazenamento da urina.
Inversamente, durante a fase de esvaziamento vesical
impulsos eferentes provenientes do CPM provocam inibição
das fibras somáticas do núcleo de Onuf e relaxamento
voluntário da musculatura estriada do esfíncter externo.
Estes impulsos promovem também inibição simpática
pré-ganglionar e estimulação parassimpática, resultando
em contração do detrusor por meio dos receptores
muscarínicos já descritos.
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Alterações no TUI pelo envelhecimento que tornam o idoso
suscetível a incontinência urinária:
➔ Aumento nas fibras de colágeno na bexiga,
acarretando diminuição da sua elasticidade
➔ Os receptores de pressão também se alteram,
explicando o surgimento de contrações
intempestivas durante a fase de enchimento
vesical
➔ Hiperatividade do detrusor foi encontrada em 21%
de idosos saudáveis e continentes na comunidade
➔ A uretra, por sua vez, torna-se mais fibrosa, menos
flexível e com perda de sua densidade muscular, o
que pode acarretar falha esfincteriana
➔ O envelhecimento renal provoca, por sua vez,
diminuição do número de néfrons e, por
consequência, uma redução da capacidade de
concentrar urina. Esse fenômeno, junto com a
diminuição da secreção de hormônio antidiurético,
contribui para o aumento da frequência urinária
Na mulher:
➔ O hipoestrogenismo contribui para menor irrigação
dos tecidos. A mucosa uretral se atrofia e resseca,
tornando-se mais sensível a infecções, o que
favorece irritação dos receptores de pressão
➔ Na vagina, as carências hormonais, a diminuição
ou mesmo a ausência de atividade sexual, assim
como as sequelas do parto e das intervenções
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ginecológicas, interferem na qualidade dos tecidos
vaginais, no pH e na flora, favorecendo infecções.
➔ O períneo é fragilizado por diversas razões:
envelhecimento muscular, carências hormonais,
partos, gravidez, sequelas de intervenções
uroginecológicas ou radioterapia pélvica. Alguns
sintomas crônicos, tais como tosse e constipação
intestinal, podem exercer pressão sobre essa
fáscia muscular.
No homem:
➔ No homem a hipertrofia benigna da próstata, ou
adenoma de próstata, constitui o principal fator
relacionado com alterações do fluxo urinário. A
formação de um obstáculo urinário pode se
manifestar por jato fraco, gotejamento terminal,
aumento na frequência e noctúria.
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CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA: perda de urina
precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou
orgânico, que cessaou melhora após o controle do fator
desencadeante
Causas: DIURAMID (precipitar a ocorrência de
incontinência urinária como contribuir para as causas de
incontinência estabelecida)
=> Delirium: estado confusional agudo altamente prevalente
em idosos
=> Infecções do trato urinário inferior: inflamação da
mucosa vesical e consequente aumento da aferência
sensitiva = bexiga hiperativa e incontinência urinária
=> Uretrite e vaginites atróficas: a carência de estrógenos
em idosas pode levar a uretrite e vaginite atrófica (“U”),
gerando irritação local e risco aumentado de infecções,
bexiga hiperativa e incontinência urinária (altamente
prevalente nas idosas)
=> Restrição de mobilidade: artroses, paresias,
imobilizações, outras como hipotensão postural e
pós-prandial, calçados inapropriados e medo de cair
podem dificultar a chegada ao toalete e justificar episódios
de incontinência.
=> Aumento do débito urinário: ingesta excessiva de fluidos,
diuréticos, distúrbios hidreletrolíticos (hiperglicemia,
hipercalcemia), insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência venosa periférica, hipoalbuminemia.
=> Medicamentos:
➔ Antagonistas alfa-adrenérgicos => obstrução
uretral (homens)
➔ AINE => edema de MI, noctúria
➔ Álcool => frequência, urgência e sedação
➔ Anticolinérgicos => retenção urinária, sedação,
impactação fecal
➔ Antidepressivos tricíclicos => efeitos
anticolinérgicos, sedação
➔ Antipsicóticos => efeitos anticolinérgicos, rigidez e
imobilidade
➔ Bloqueadores dos canais de cálcio => retenção
urinária, edema de MI, noctúria e constipação
intestinal
➔ Bloqueadores alfa-adrenérgicos => diminuição da
resistência uretral
➔ Diuréticos de alça => poliúria, urgência miccional
➔ Hipnóticos => sedação, delirium e imobilidade
➔ IECA => tosse
➔ GABAérgicos (pregabalina, gabapentina) => edema
de membros inferiores, noctúria
➔ Antagonistas H2 =>Confusão mental
➔ Antiparkinsonianos => confusão mental e
hipotensão postural
➔ Opióides => confusão mental e constipação
intestinal
➔ Anestésicos, raquianestesia e peridural =>
paralisia detrusora
=> Impactação fecal e distúrbios psíquicos: diversos
distúrbios psíquicos (depressão, demência, psicose) que
podem interferir na capacidade do paciente em reconhecer
e responder adequadamente à sensação de bexiga cheia.
Um paciente com depressão grave, por exemplo, pode
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perder a motivação para procurar um local apropriado para
urinar.
➔ D: delirium (delírio);
➔ I: infection (infecção);
➔ A: atrophy (uretrite ou vaginite atrófica);
➔ P: pharmacologic agent (fármaco);
➔ P: psychiatric disorders (psquiátrico);
➔ E: excess urine output (débito urinário excessivo,
comum em ICC e DM);
➔ R: restricted mobility (restrição de movimentos);
➔ S: stool impactation (impactação fecal).
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA:
Subtipos:
Incontinência urinária de estresse (esforço): Perda
involuntária de urina que ocorre com o aumento da pressão
intra-abdominal (tosse, espirro, atividade física) na
ausência de contrações vesicais. É a principal causa em
mulheres jovens.
Na mulher:
➔ hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana
intrínseca. A hipermobilidade uretral decorre do
comprometimento do suporte anatômico dos
órgãos pélvicos resultando em descenso e rotação
do colo vesical e uretra proximal com incapacidade
de fechamento adequado contra a parede vaginal
anterior.
Fatores de risco:
➔ Obesidade, partos vaginais, hipoestrogenismo
e/ou cirurgias. A deficiência esfincteriana
intrínseca é a perda do tônus do esfíncter uretral
secundária a lesão neuromuscular (trauma
cirúrgico) ou atrofia uretral.
No homem:
➔ A incontinência urinária de estresse é incomum.
Quando presente, ocorre por deficiência
esfincteriana intrínseca secundária a cirurgias
prostáticas (principalmente a prostatectomia
radical) e mais raramente traumas pélvicos e
lesões neurológicas (trauma raquimedular, espinha
bífida). No pós-operatório imediato de
prostatectomia radical é comum a ocorrência de
incontinência urinária com melhora ou resolução
dos sintomas em 12 a 24 meses. Porém, uma
pequena parcela desses pacientes pode persistir
com os sintomas após este período.
Incontinência urinária de urgência:
➔ Tipo mais comum em idosos
➔ Perda de urina precedida ou acompanhada de um
desejo imperioso de urinar (urgência)
➔ A perda urinária é variável e depende da função do
esfíncter uretral e da capacidade do paciente em
suprimir a urgência
➔ Acredita-se que resulte da hiperatividade do
detrusor levando a contrações involuntárias deste
durante a fase de enchimento vesical.
Causas: transtornos neurológicos, anormalidades vesicais e
idiopática.
Em idosos, a hiperatividade do detrusor pode ocorrer em
pacientes cuja contratilidade vesical está preservada e em
pacientes com comprometimento da contratilidade da
bexiga associado. Essa condição conhecida como
“hiperatividade do detrusor com hipocontratilidade” é a
mais frequente em idosos frágeis, cursa com volumes
residuais pós-miccionais elevados e seu reconhecimento é
importante para diferenciar outras causas de retenção
urinária.
Bexiga hiperativa: é uma síndrome que inclui urgência
urinária com ou sem incontinência, frequência elevada (oito
ou mais micções em 24 h) e noctúria (dois ou mais
despertares pra urinar)
Obs: Os termos incontinência de urgência e bexiga
hiperativa com incontinência são frequentemente utilizados
como sinônimos.
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Incontinência urinária por hiperfluxo ou transbordamento:
Inabilidade de esvaziamento vesical devido a
hipocontratilidade do músculo detrusor, a obstruções
uretrais ou ambos.
➔ Em homens idosos a causa mais frequente é a
obstrução uretral secundária a hiperplasia
prostática benigna.
➔ Na mulher é condição bem menos frequente.
Quando presente decorre de obstruções da via de
saída após cirurgias anti-incontinência ou
prolapsos genitais graves.
➔ Em idosos de ambos os sexos, impactação fecal e
hipocontratilidade vesical secundária a neuropatia
autonômica (cistopatia diabética) ou
medicamentos com ação anticolinérgica também
são causas frequentes.
Incontinência urinária mista:
Principal causa de incontinência urinária em idosos
É a coexistência de mais de um tipo de incontinência no
mesmo paciente. Condição frequente entre idosos,
especialmente nas mulheres que apresentam
hiperatividade do detrusor e deficiência esfíncteriana
associadas.
Incontinência funcional
Tipo distinto de incontinência atribuído a fatores externos
ao trato urinário, tais como comprometimento cognitivo,
fatores ambientais que dificultem a chegada ao toalete,
limitações físicas e psíquicas. Este conceito é questionável
visto que implica integridade do trato urinário inferior,
exceção entre idosos (mesmo continentes).
A classificação dos tipos de incontinência é útil para o
diagnóstico e a estruturação da estratégia terapêutica a
seguir. Contudo, cabe assinalar que em grande proporção
de pacientes, os sintomas urinários coexistem e os padrões
de incontinência não correspondem precisamente à
fisiopatologia subjacente
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DIAGNÓSTICO
ANAMNESE:
➔ características da perda urinária, quantidade,
gravidade e sintomas associados (frequência,
noctúria, urgência, esforço, hesitação).
Diário miccional: consiste no registro da ingesta de
líquidos, frequência, volume urinário, episódios de perda e
circunstâncias a ela associadas nas 24 h. Pode ser
realizado ambulatorialmente pelo paciente ou cuidador ou
mesmo em nível hospitalar (em versão mais simples) pela
equipe de enfermagem. Fornece informações importantes
que podem auxiliar no diagnóstico, planejamento da
terapêutica a ser instituída e avaliação de sua resposta,
devendo ser realizado sempre que possível.
Obs: Informações adicionais como dor, hematúria,
infecções recorrentes, prolapsos de órgãos pélvicos em
mulheres, cirurgias prévias, radiação pélvica, suspeitade
fístulas devem ser investigadas
*Atenção especial às comorbidades clínicas e à lista de
medicamentos utilizados pelo paciente também constitui
etapa fundamental na anamnese, pois como já dito
anteriormente podem desencadear ou contribuir para o
quadro.*
EXAME FÍSICO:
➔ Avaliação cognitiva, da mobilidade e
funcionalidade do paciente
➔ Exame neurológico detalhado que inclua avaliação
de reflexos, sensibilidade, integridade das vias
sacrais (reflexo bulbocavernoso)
➔ Toque retal para avaliação do tônus esfincteriano,
presença de massas, fecalomas (em ambos os
sexos) e avaliação prostática em homens
➔ Exame pélvico, inspeção de prolapsos e atrofia
genitais em mulheres
➔ Teste de estresse: simples, pode ser realizado no
consultório e pode documentar incontinência
urinária de estresse. A paciente deve estar na
posição supina, com a bexiga cheia e tossir
vigorosamente. Se ocorrer perda simultânea
sugere deficiência esfincteriana intrínseca, se a
perda ocorrer alguns segundos após sugere
contração detrusora induzida pela tosse.
EXAMES COMPLEMENTARES
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Exames laboratoriais: Todos os pacientes com queixa de
incontinência urinária devem realizar um sumário de urina
para investigação de sinais de infecção, hematúria e
glicosúria. Pacientes selecionados deverão realizar
dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia e creatinina de
acordo com a suspeita clínica.
Medida do volume residual pós-miccional: A medida do
volume residual pós-miccional é útil para excluir retenção
urinária significativa. Pode ser realizada por cateterização
vesical ou ultrassonografia. Embora não seja necessária em
todos os pacientes, aqueles com alto risco de retenção
urinária como os portadores de diabetes, doenças
neurológicas, sinais de hesitação miccional, antecedentes
de retenção urinária e uso de anticolinérgicos devem
realizá-la. A Sociedade Internacional de Continência
recomenda a medida do volume residual pós-miccional
(VRPM) por um método não invasivo antes da introdução de
tratamento farmacológico ou cirúrgico. Um valor maior que
200 mℓ está associado a esvaziamento vesical inadequado
e o paciente deve ser encaminhado ao especialista.
Estudo urodinâmico: É um exame caro e invasivo; tem como
objetivo avaliar a qualidade das contrações vesicais e dos
esfíncteres uretrais. Compreende as seguintes etapas:
cistometria, medida da pressão de perda sob esforço e
urofluxometria. Embora seguro, não existem evidências de
que o diagnóstico urodinâmico altere o desfecho no
tratamento de idosos frágeis. As últimas diretrizes
recomendam avaliação urodinâmica antes de
procedimentos cirúrgicos ou minimamente invasivos do
trato urinário inferior ou na avaliação de sintomas de
bexiga hiperativa após falha no tratamento inicial
Cistoscopia: Deve ser realizada quando houver suspeita de
fístulas ou de outras patologias associadas (presença de
hematúria, dor ou desconforto pélvico).
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TRATAMENTO
O manejo terapêutico deve ser individualizado,
valorizando-se o tipo de incontinência, as condições
médicas associadas, a repercussão, as preferências do
paciente, a aplicabilidade, os riscos e os benefícios.
Visar a qualidade de vida: diminuição de sintomas como
frequência, urgência e noctúria, diminuição no número de
fraldas, absorventes, reinserção social e retardo em
institucionalizações
Tratamento não farmacológico: De acordo com todas as
diretrizes, as primeiras medidas a serem aplicadas são os
métodos conservadores como as mudanças do estilo de
vida e as terapias comportamentais. São tratamentos
simples, sem efeitos adversos e de baixo custo. Em
pacientes de idade avançada se deve priorizar a correção
de fatores contribuintes como as comorbidades, a
deterioração funcional e as iatrogenias medicamentosas.
Dentre as intervenções sobre o estilo de vida destacam-se:
perda de peso, não ingerir líquidos de forma abundante,
evitar cafeína, álcool e tabaco, além de eliminar as
barreiras físicas de acesso ao banheiro. A cafeína, por
exemplo, além do seu efeito diurético é considerada um
irritante vesical, associada a instabilidade do detrusor. A
redução na ingesta de cafeína pode diminuir incontinência
urinária de estresse e de urgência. A retirada deve ser
gradual, evitando-se assim sintomas de abstinência.
As terapias comportamentais incluem exercícios para os
músculos pélvicos, treinamento vesical, diário miccional,
biofeedback e eletroestimulação. Têm como objetivo
estabelecer um padrão normal de esvaziamento vesical e
promover a continência. Podem reduzir as perdas em 50 a
80% dos idosos com 10 a 30% atingindo a continência.
Porém, para tal, é necessário que o paciente conserve
suficiente capacidade física e mental e que tenha
motivação para aprendizagem, ou de forma alternativa, que
disponha de supervisão.
Os exercícios para a musculatura do assoalho pélvico
(exercícios de Kegel) constituem o pilar do tratamento
comportamental. São utilizados de maneira regular na
incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência
urinária mista e na incontinência urinária de urgência. Têm
como objetivo reeducar os músculos do assoalho pélvico,
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ensinando-os a contrair de forma voluntária. Muitos
métodos têm sido utilizados para ajudar os pacientes a
identificar e exercitar corretamente os músculos do
assoalho pélvico como biofeedback e estimulação elétrica.
Os exercícios para fortalecimento da musculatura do
assoalho pélvico podem ser feitos por meio de contração
isolada ou associados ao biofeedback. Essa técnica
promove a facilitação do aprendizado da correta contração
muscular, assim como auxilia a motivação da paciente
durante o treinamento. Por meio desse método, uma sonda
é introduzida no canal vaginal, com a finalidade de medir a
pressão da contração muscular. Por sua vez, esse
equipamento é conectado a um computador, o qual fornece
feedback visual da contração dos músculos do assoalho
pélvico por meio de gráficos ou um feedback auditivo, em
tempo real.
O uso de cones vaginais de pesos variados exige que a
paciente seja capaz de contrair os músculos do assoalho
pélvico, ou seja, devem ser destinados a quem pode e
esteja preparada para usá-los (Thüro� et al., 2011). A
paciente, em posição ortostática, tentará impedir, por meio
da contração dos músculos do assoalho pélvico, o
deslizamento dos cones em virtude da atuação da
gravidade. Os pesos são geralmente utilizados 2 vezes/dia
durante 15 min em cada sessão e o peso é aumentado
progressivamente, conforme tolerância.
A estimulação elétrica consiste na aplicação de impulsos
através de agulha ou eletrodos de superfície, sendo usada
com a finalidade de inibir a hiperatividade do detrusor ou
para melhorar a musculatura do assoalho pélvico. Inclui os
seguintes procedimentos: estimulação intravaginal e
intra-anal não invasiva, estimulação sacral, estimulação
percutânea do nervo tibial e estimulação intravesical.
O treinamento vesical, por sua vez, consiste no
preestabelecimento de intervalos para as micções que
gradativamente são aumentados e que tem como objetivo
incrementar a capacidade vesical reduzindo episódios de
frequência e restabelecendo a função vesical
Tratamento farmacológico
Medicamentos de ação mista
Propiverina
É um composto derivado do ácido benzílico, rapidamente
absorvido e com alto metabolismo de primeira passagem.
Tem uma ação antimuscarínica e de bloqueio dos canais de
cálcio. Foi recentemente introduzido como uma preparação
de ação prolongada 1 vez/dia e pode ser usada nas
pessoas incapazes de tolerar outras medicações
antimuscarínicas. Boca seca pode ser evidenciada como
efeito adverso.
Medicamentos antimuscarínicos
▼Oxibutinina. É uma amina terciária que sofre o
mecanismo de primeira passagem para seu metabólito
ativo, N-desmetiloxibutinina. É apresentada em formulações
de liberação lenta e imediata, xarope e liberação
transdérmica. A formulaçãoem gel pode oferecer melhor
redução de possíveis efeitos adversos locais e sistêmicos.
Com o fim de minimizar a incidência de efeitos adversos,
recomenda-se iniciar o tratamento com oxibutinina 2,5 mg
12/12 h. Esse medicamento atua na incontinência urinária
por quatro mecanismos diferentes:
■Potente ação antimuscarínica e não seletiva para os
receptores muscarínicos vesicais
■Leve ação no relaxamento do músculo liso mediante
bloqueio dos canais de cálcio
■Propriedades anestésicas locais
■Propriedades anti-histamínicas.
▼Solifenacina. Esse composto é um agente
antimuscarínico seletivo da bexiga, o qual tem maior
especificidade para os receptores M3, quando comparados
aos receptores M2, e tem maior potência contra os
receptores M3 em músculo liso do que contra os receptores
M3 em glândula salivar. Quando comparada a oxibutinina,
a solifenacina mostrou melhor eficácia com menos efeitos
adversos.
▼Tolterodina. É uma amina terciária rapidamente
absorvida. Tem baixa solubilidade lipídica, o que implica
uma pobre capacidade de atravessar a barreira
hematencefálica. É uma antagonista do receptor
muscarínico com relativa seletividade pelos receptores da
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bexiga, atuando mais sobre estes do que sobre os
receptores das glândulas salivares.
▼Trospium. É um composto de amônio quaternário (o
fato de ser quaternário significa que ele atravessa pouco a
barreira hematencefálica e, consequentemente, acarretaria
menos efeitos cognitivos). Seu mecanismo de ação atua de
maneira não seletiva sobre os receptores muscarínicos.
Está disponível em formulações orais de liberação
prolongada e imediata. Pacientes já em uso de múltiplas
medicações poderiam se beneficiar desse composto, por
causa da baixa metabolização pelas enzimas hepáticas.
▼Darifenacina. É uma amina terciária de meia-vida
longa, antagonista altamente seletivo do receptor M3.
Disponível em formulação oral. Darifenacina foi bem
tolerada com poucos efeitos adversos.
▼Fesoterodina. É um antagonista competitivo do
receptor muscarínico. Depois da administração oral, o
composto é rapidamente convertido no seu metabólito
ativo, a 5-hidroximetiltolterodina, o qual é responsável por
sua atividade antimuscarínica. A lipofilicidade e a
permeabilidade da fesoterodina, no que diz respeito à
passagem de membranas biológicas, têm sido menor,
quando comparada à tolterodina. A fesoterodina foi
superior à tolterodina em termos de redução de episódios
de urgência e de perda. O perfil de efeitos adversos da
fesoteradina é similar ao da tolterodina, porém com maior
incidência de boca seca e dor de cabeça (Quadro 68.4).
▼Propantelina. É um composto de amônio quaternário
com uma ação antimuscarínica não seletiva. O efeito de
propantelina sobre a incontinência urinária não tem sido
bem documentado em estudos controlados, podendo, em
doses tituladas individualmente, ser clinicamente útil.
Agonistas dos beta-adrenorreceptores
O mecanismo exato da via de sinalização envolvendo
esta classe de medicamentos no nível do urotélio ainda é
desconhecido. Muitos estudos têm mostrado um efeito
miorrelaxante dos agonistas beta-adrenorreceptores,
entretanto, o papel dos agonistas seletivos dos
beta-3-adrenorreceptores permanece para ser elucidado.
Um número de agonistas seletivos de
beta-3-adrenorreceptores, incluindo solabegron, estão
atualmente sendo avaliados como potencial tratamento
para bexiga hiperativa em humanos.
Mirabegron. Age ativando os beta-3-adrenorreceptores,
relaxando o músculo detrusor e aumentando a capacidade
vesical. Utilizado na incontinência urinária de urgência e
bexiga hiperativa. Reduz a frequência e o número de
episódios de incontinência urinária. A dose inicial
recomendada é 25 mg/dia. Em pacientes com doença renal
em estágio terminal ou com doença hepática grave, o uso
desse medicamento não é recomendado. É um agente
eficaz, bem tolerado e com persistência de efeito ao longo
do tempo, o que contribui para boa adesão ao tratamento a
longo prazo (Nitti et al., 2014); (Chapple et al., 2013). Os
efeitos adversos relatados mais comuns são: distúrbios
gastrintestinais, incluindo constipação intestinal, boca
seca, dispepsia e náuseas. Taquicardia, infecção do trato
urinário, fibrilação atrial e aumento da pressão sanguínea
também já foram relatados. É um fármaco relativamente
novo e ainda não existem estudos em idosos.
▼Agonista de receptor vaniloide. Estes receptores estão
presentes nos neurônios sensoriais aferentes que inervam
o detrusor e a uretra. A justificativa para aplicação
intravesical de agonista vaniloide em pacientes com
instabilidade do detrusor foi oferecida pela demonstração
de que, após a dessensibilização das fibras neurais da
bexiga, a medicação suprime as contrações involuntárias
do detrusor (Cipullo et al., 2014).
▼Capsaicina. Tem sido utilizada para instilação
intravesical em pacientes afetados por instabilidade do
detrusor de origem neurogênica. A capsaicina suprime
contrações involuntárias do detrusor após lesões crônicas
da medula espinal situadas acima dos segmentos sacrais
(Cipullo et al., 2014).
■Incontinência de estresse
A realização dos exercícios de Kegel demonstrou taxas de
cura ou melhora aos 3 a 6 meses, de maneira que se
considera esse tratamento como de primeira linha (Llover et
al., 2012). Para ter bons resultados, são necessárias a
prática regular e a correta realização. Os exercícios podem
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ser feitos com a ajuda de cones vaginais para facilitar seu
cumprimento. A adição de biofeedback e estimulação
elétrica são técnicas pouco introduzidas em nosso meio
que não se mostraram mais eficazes que os exercícios.
Os fármacos têm um escasso papel no tratamento da
incontinência urinária de estresse (IUE) devido a sua baixa
eficácia e seus efeitos secundários.
▼Alfa-adrenérgicos (efedrina, fenilefrina). Estimulam a
contração do músculo liso uretral. Não são recomendados,
pois mostraram baixa eficácia com uma elevada taxa de
efeitos adversos (arritmias cardíacas e hipertensão),
quando comparados ao placebo.
▼Antidepressivos tricíclicos. Utilizam-se por seus efeitos
anticolinérgicos e alfa-agonista, porém os dados sobre sua
eficácia são insuficientes para justificar seu uso. Sua ação
antimuscarínica sobre a musculatura lisa da bexiga é débil.
▼Duloxetina. É um potente antidepressivo inibidor da
recaptação da norepinefrina e da serotonina. Sua
capacidade de estimular o neurônio motor alfa-adrenérgico
pudendo (núcleo de Onuf na medula espinal sacral)
aumenta a contratilidade do esfíncter estriado uretral.
Alguns ensaios mostram que duloxetina 40 mg 2 vezes/dia
obteve melhora nas medidas de qualidade de vida e
diminuição moderada na frequência de episódios de
incontinência em comparação com placebo. Observa-se, no
entanto, um elevado surgimento de efeitos colaterais, entre
eles náuseas, os quais levaram à retirada da medicação em
20% dos pacientes. Em resumo, os benefícios sobre a
própria IUE são questionáveis e seus efeitos adversos não
são desprezíveis e são, em certas ocasiões, graves
(problemas cardiovasculares, hepatotoxicidade, síndrome
de Stevens-Jonhson).
▼Estrógenos. A utilidade do tratamento vaginal não está
bem estabelecida. Ainda que os resultados de uma revisão
sistemática indiquem que foi eficaz para melhorar a
incontinência urinária em mulheres após a menopausa,
desconhecem-se os resultados a longo prazo.
A cirurgia é o tratamento de eleição para os pacientes
que não responderam ao tratamento não farmacológico e
para as IUE graves. O tratamento é baseado na utilização
de faixas suburetrais de suporte (slings). A faixa funciona
como um apoio da uretra durante o exercício e, assim, evita
a perda de urina. Podemos usar também os esfíncteres
artificiais. Estes são propostos em caso de incontinência
urinária grave de origem esfincteriana. Estaintervenção é
praticada como último recurso em caso de falha das outras
alternativas. O princípio consiste em substituir as funções
deficientes de abertura e fechamento do esfíncter
Incontinência de urgência
O treinamento da bexiga constitui a primeira linha de
tratamento. Consiste em ensinar ao paciente a urinar em
períodos fixos e se baseia em dois princípios: (1) realizar
micções frequentes voluntárias para manter um baixo
volume de urina na bexiga e (2) treinamento para inibir as
contrações do detrusor, quando se apresenta a urgência.
Técnicas de distração e relaxamento estão entre as
ferramentas para supressão da urgência. Sua realização
durante 3 meses se mostrou tão eficaz quanto o tratamento
com antimuscarínicos, porém sem efeitos adversos. Os
exercícios musculares de fortalecimento do assoalho
pélvico também fazem parte do tratamento deste tipo de
incontinência, sendo especialmente úteis quando
combinados com o treinamento vesical.
▼Anticolinérgicos. São os mais utilizados no tratamento
da incontinência urinária de urgência (IUU) e constitui a
primeira linha de tratamento na bexiga hiperativa. Atuam
bloqueando os receptores muscarínicos e deprimindo as
contrações involuntárias do músculo detrusor.
Em pacientes de idade avançada, deve-se iniciar o
tratamento com a menor dose possível e avaliar. Em geral, a
relação risco/benefício destes fármacos é desfavorável nos
pacientes idosos com demência e não se recomenda seu
uso concomitante com inibidores de acetilcolinesterase.
Os efeitos podem se manifestar durante as primeiras 4
semanas, não se devendo modificar a dose, nem efetuar
mudanças de princípio ativo durante esse período. Os
últimos comercializados desse grupo são a fesoterodina e a
solifenacina. Na atualidade, flavoxato não é um fármaco
mais recomendado para esta patologia.
▼Antidepressivos. Normalmente, as doses empregadas
são inferiores às utilizadas na depressão, portanto a
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toxicidade tende a ser menor. A imipramina é a mais
estudada.
▼Toxina botulínica. A toxina botulínica injetada no
músculo detrusor, mediante cistoscopia, pode aliviar os
sintomas da IU refratária ao tratamento anticolinérgico.
Uma limitação importante é a elevada taxa de retenção
urinária após o tratamento. Dispõe-se de mais evidência na
IUU de causa neurológica. Na IUU, recomenda-se a cirurgia
só como último recurso nos casos graves.
Há outros medicamentos sob investigação para o
tratamento da incontinência urinária de urgência:
desmopressina, resiniferatoxina intravesical, baclofeno
intratecal.
■Incontinência mista
O tratamento consiste na combinação dos tratamentos
aplicados nas incontinências de esforço e de urgência.
■Incontinência por transbordamento
O tratamento mais efetivo é a cirurgia que é a melhor
forma de tratar as dificuldades causadas por um útero
miomatoso ou uma hiperplasia benigna de próstata. Uma
alternativa à cirurgia para diminuir ou eliminar a urina
residual é a sondagem intermitente. Até o momento da
intervenção cirúrgica ou, no caso de não estar indicada,
podem-se utilizar os fármacos. Utilizam-se
alfabloqueadores e agonistas parassimpáticos, porém os
dados da eficácia são controvertidos.
O tratamento da incontinência urinária nos homens de
idade avançada estará ligado com frequência às
evidências que regem o tratamento dos sintomas urinários
do trato urinário inferior associados a uma patologia
prostática. Pode-se usar antagonistas alfa-adrenérgicos
não urosseletivos (doxazosina, terazosina e prazosina),
embora apresentem mais efeitos vasculares (hipotensão
ortostática e tonturas) por seus efeitos sobre os receptores
alfa 1. Dentre os urosseletivos, silodosina tem eficácia
similar, custo superior e maior frequência de aparecimento
de ejaculação retrógrada que a tansulosina. No caso dos
inibidores da 5-alfa-redutase, não existem dados que
mostrem que a ação da dutasterida sobre as isoformas da
5-alfa-redutase promova benefício adicional ou melhora do
perfil de segurança da finasterida, contudo, seu custo é
maior.
2. Relacionar a incontinência urinária com a infecção
urinária no contexto do problema.
=> Infecções do trato urinário inferior: inflamação da
mucosa vesical e consequente aumento da aferência
sensitiva = bexiga hiperativa e incontinência urinária
=> Uretrite e vaginites atróficas: a carência de estrógenos
em idosas pode levar a uretrite e vaginite atrófica (“U”),
gerando irritação local e risco aumentado de infecções,
bexiga hiperativa e incontinência urinária (altamente
prevalente nas idosas)
Fatores que favorecem a IU no idoso:
Efeitos do envelhecimento sobre a bexiga:
• ↑ frequência urinária
• ↓ capacidade elástica da bexiga
• ↑ contrações desinibidas do detrusor
• ↑ volume residual
• ↓ velocidade do jato urinário
Diminuição da pressão uretral que ocorre por:
• ↓ Ação muscular e esfincteriana
• ↓ Aposição úmida das paredes mucosas
• ↓ Complacência e elasticidade
• ↓ Vascularização peri-uretral
Distúrbios do Assoalho Pélvico:
• Atrofia muscular
• Alterações do tecido conectivo
• Lesões do nervo pudendo
• Estiramento ou esforço excessivo
• Fatores hormonais
=> Alterações na contratilidade e automatismo dos
músculos elevador do ânus e esfíncter externo <=
Medicamentos:
• Diuréticos: aumentam o fluxo
• Anticolinérgicos: ↓ contrações detrusor
• Sedativos: confusão mental / lentidão
• Agonistas α -adrenérgicos: ↑ tônus esfíncter interno
• Antagonistas α-adrenérgicos: ↓ tônus esfíncter interno
• Bloqueadores dos canais de Ca: ↓ contrações do detrusor
• Inibidores da ECA: tosse crônica
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3. Compreender a iatrogenia e suas consequências.
Afecções iatrogênicas: aquelas decorrentes da intervenção
do médico e/ou de seus auxiliares, seja ela certa ou errada,
justificada ou não, mas da qual resultam conseqüências
prejudiciais para a saúde do paciente
A iatrogenia adquire maior importância nos indivíduos
idosos, nos quais tanto sua incidência como a intensidade
de suas manifestações costumam ser mais acentuadas
FATORES QUE CONTRIBUEM
4. Entender os impactos biopsicossociais da
incontinência urinária no idoso.
➔ Restrição da atividade
➔ física Isolamento social
➔ Baixa auto-estima
➔ Insegurança
➔ Depressão
➔ Institucionalização
➔ Alto custo financeiro
=> TODOS COMPROMETEM A QUALIDADE DE VIDA <=