Hemoptise

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Hemoptis�
definição
● Doença potencialmente grave
● Sangramento da via aérea ⇒ alerta de sangramento no parênquima pulmonar
- Proveniente da árvore traqueobrônquica ou pulmão
- Exteriorizado pelo reflexo da tosse (pela boca ou pelo nariz)
● Diferenciar
- Escarro hemoptóico ⇒ pequena quantidade
- Hemoptise
- Hemoptise maciça: ameaça a vida do paciente (100-600 mL)
anatomia
● Traqueia
- Porção anterior: cartilaginosa (sustentação)
- Porção posterior: membranácea muscular
● Árvore traqueobrônquica
- Mesma estrutura da traqueia (exceto nos bronquíolos terminais e alvéolos)
- Carina principal: origina árvores brônquicas direita e esquerda
- Brônquio fonte direito: continuação da traqueia ⇒ se divide em 3 lobos
(intrapulmonar)
- Brônquio fonte esquerdo: mais horizontalizado e comprido ⇒ se divide em 2
lobos (intrapulmonar)
- Regiões distais ⇒ alvéolos, capilares e veias pulmonares ⇒ fazem hematose
(trocas gasosas)
- Um brônquio sempre corre em paralelo com um ramo da artéria pulmonar
dentro do parênquima
● Artéria pulmonar
- Circulação de baixa pressão (média de 15-20 mmHg, sistólica de 25mmHg)
fisiopatologia
● 95% das hemoptises ⇒ origem na circulação brônquica (maior pressão em artéria de
menor calibre)
● 5% ⇒ origem da circulação pulmonar
● Mortalidade: até 32%
- Mais associada à asfixia (inundação da via aérea por sangue ⇒ vira coágulo e
obstrui)
doenças supurativas crônicas das vias aéreas
● Evento inicial (tuberculose, inflamação fúngica, fibrose cística) ⇒ inflamação crônica da
via aérea (agressão/cicatrização) ⇒ destruição da mucosa ⇒ bronquiectasia
(dilatação permanente e irreversível) ⇒ comprometimento do clearance mucociliar
● O comprometimento da mucosa mucociliar aumenta a persistência da infecção e
acúmulo de secreção ⇒ hiperplasia/dilatação das artérias brônquicas
● Erosão da parede das artérias traqueobrônquicas ⇒ fístula/sangramento
● Bronquiectasias
- Acúmulo de secreção e pneumonia de repetição
- Risco de sangramento
- Comum em pacientes com fibrose cística
- Diagnóstico por imagem (principalmente TC)
1. Importante saber se o paciente apresenta bronquiectasia difusa ou focal
● Aspergiloma
- Aspergillus: fungo comensal que se aproveita de regiões do parênquima
pulmonar com deformidade anatômica definitiva
- Caverna: lesão escavada no lobo pulmonar ⇒ a parede da caverna sofre
neoangiogênese ⇒ inflamação crônica
● Tuberculose
- Hemoptise maciça (aneurisma de Rasmussen na artéria brônquica)
- Hoje essa condição é rara, mas ainda é grave
● Neoplasias broncopulmonares
- O principal sangramento é da erosão da mucosa
- CEC pulmonar: se origina na mucosa da via aérea → lesão intrabrônquica →
sangramento e hemoptise
● Fístula traqueoinominada
- Sangramento por traqueostomia nunca é normal (pode ser granuloma ou lesão
causada pelo balonete)
- Balonete insuflado (anteparo fixo) contra a parede anterior da traqueia (outro
anteparo fixo) ⇒ aumento da pressão do balonete ⇒ diminuição da perfusão
da mucosa traqueal ⇒ isquemia
1. Isquemia anterior: fístula traqueoinominada (artéria braquiocefálica
sangra para dentro da traqueia)
2. Cânula metálica também pode erodir a parede anterior
- Fístula traqueoesofágica (posterior) ⇒ anteparo fixo no esôfago (ex: sonda)
● Hemorragia Alveolar Difusa
- Sangramento associado a dessaturação/processo inflamatório/processo
broncogênico bilateral
- RX: infiltrados bilaterais
clínica
● Sangramento em grande quantidade exteriorizado através da tosse
● Diferenciar epistaxe, hematêmese e hemoptise
● Avaliar sinais vitais e ofertar O2
● Exame Físico pulmonar ⇒ fornece pistas do local de sangramento
- Murmúrios vesiculares diminuídos, roncos, estertores finos
abordagem inicial
● Monitorização completa (SpO2, cardíaco, acesso venoso calibroso, coleta de exames de
sangue e tipagem)
● Suplementação de O2
● Definir o local ou pelo menos lado do sangramento
● Rx de tórax para avaliar possível local de sangramento e direcionar o decúbito lateral
- Roncos bilateralmente ⇒ não colocar em decúbito e manter o mais sentado
possível para expectorar e evitar contenção de secreção e asfixia
broncoscopia
● Sedação do paciente (em caso de broncoscopia flexível) e acesso pela cavidade oral
ou nasal em direção à árvore traqueobrônquica
- atinge áreas mais distais
● Sangramento de volume grande ⇒ broncoscopia rígida (acesso mais direto e aspiração
maior)
métodos de controle de sangramento
● Lavagem com soro fisiológico gelado associado a adrenalina para tentar induzir
vasoconstrição e espasmo na artéria
● Balão intra-brônquico (Fogarty) ⇒ sangramento estabilizado quando tem equivalência
de pressão (pressão intra-brônquica maior ou igual a pressão da circulação brônquica)
● Tudo seletivo: gancho carinal fica na carina, o ramo do tubo fica no brônquio principal
esquerdo e o outro fica traqueal
- Dois balonetes insuflados → divisão das duas árvores (as ventilações ficam
divididas e caso tenha sangramento tem a possibilidade de ventilar sem refluxo
para a árvore traqueobrônquica), pode aspirar pelo tubo
Após o controle inicial do sangramento
● Arteriografia (cateter)
- Injetar contraste para identificar com certeza o local do sangramento
● Controle de hemoptise maciça ⇒ sedar o paciente para evitar ressangramento
- Não ofertar broncodilatadores
- Antibioticoterapia
● Definir o volume do sangramento e estabilidade do paciente
- Instável ⇒ broncoscopia rígida
● Se não controlar ⇒ ir direto para cirurgia (lobotomia)
● Se controlado ⇒ encaminhar para controle definitivo do sangramento
● Se ressangrar após arteriografia ⇒ cirurgia
● Investigar com tomografia de tórax
● Tratar a causa de base (ex: câncer, doença autoimune)
principais causas de hemoptise
● Doenças infecciosas →> bronquiectasia e inflamação crônica
● Causas cardiovasculares (ex: aneurisma de aorta)
● Neoplasias
● Drogas (crack → hemorragia alveolar difusa)
● Trauma (ex: contusão pulmonar)
Maria Luísa Lucio- Medicina Unicesumar TXII