Pancreatite Aguda

Prévia do material em texto

Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
1 
INTRODUÇÃO 
Quadro de abdome agudo decorrente de um insulto 
inflamatório do tecido pancreático por autodigestão, 
com envolvimento variável dos tecidos 
peripancreáticos e possíveis repercussões sistêmicas. 
ETIOLOGIA 
• Biliar (40-50%). 
• Alcoólica (10-40%). 
• Hipertrigliceridemia (1-4% dos quadros agudos). 
• Hipercalcemia (hiperparatireoidismo primário). 
• Pós-colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica – CPRE (3-25% dos casos). 
• Medicamentosa: ex. anti-hipertensivos, corticoide, 
hormônios esteroidais. 
• Pós infecciosa: virais, bacterianas, fúngicas, 
parasitárias. 
• Outras: associada a doenças vasculares, associada 
a malformações congênitas, mutações genéticas, 
trauma, disfunção do esfíncter de Oddi, cisto de 
colédoco, pós-biópsia pancreática, pólipo de 
vesícula biliar, autoimune, acidente escorpiônico, 
neoplasias (tumores periampulares; IPMN). 
• Idiopática (10-25% dos casos). 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
ANAMNESE 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Incidência de 5-35 casos por 100.000 pessoas. 
• A mortalidade média é de 3-17%. 
• A forma leve do quadro é a mais comum. 
• A forma grave é menos frequente (10-20%), 
independente da causa, podendo atingir de 25-
45% de morbimortalidade. 
• Cerca de 21% apresentam episódios recorrentes 
de pancreatite e, desses, 8% evoluem com 
pancreatite crônica. 
• Tabagismo é um fator de risco independente para 
pancreatite aguda e crônica. 
• Colelitíase e etilismo constituem 80% das 
etiologias da pancreatite aguda. 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor abdominal: 
o Contínua em andar superior do abdome, tipo 
barra com irradiação para o dorso. 
o Alívio em assumir ̈ posição de prece maometana¨. 
o A característica evolutiva da dor pode sugerir a 
etiologia subjacente de pancreatite. 
❖ Pancreatite biliar: dor bem localizada de início 
súbito, atingindo intensidade máx. em 10-20 min. 
❖ Pancreatite alcoólica/metabólica: dor surda, mal 
localizada, de início gradual. 
• Náuseas e vômitos. 
SINAIS DE GRAVIDADE: SÍNDROME DA 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA 
• Febre alta (>= 38,5ºC). 
• Taquicardia e hipotensão, podendo evoluir para 
choque hipovolêmico mais distributivo. Até 5-10% 
dos pacientes com pancreatite aguda grave 
podem apresentar apenas hipotensão e síndrome 
da resposta inflamatória sistêmica, sem o quadro 
álgico típico. 
• Taquipneia (podendo evoluir para síndrome do 
desconforto respiratório agudo). 
• Rebaixamento do nível de consciência. 
FATORES DE RISCO: 
• Histórico de litíase biliar. 
• Histórico de etilismo crônico. 
• Libação alcóolica. 
• Hipercalcemia. 
• Hipertrigliceridemia (triglicerídeos >1.000mg/ml). 
• Uso de medicamentos pancreatotóxicos. 
• Trauma abdominal. 
• Hipovolemia. 
PANCREATITE AGUDA 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
2 
• Procedimento intervencionista recente na árvore 
biliar (principalmente CPRE). 
EXAME FÍSICO: 
• Dor à palpação abdominal. 
• Icterícia: achado incomum que sugere 
coledocolitíase ou edema de cabeça de pâncreas. 
• Taquicardia, taquipneia. 
• Hipotensão. 
• Febre. 
• Rebaixamento do nível de consciência. 
• Redução do MV abolido em base esquerda por 
derrame pleural. 
• Sinais de irritação peritoneal podem estar 
presentes. 
• Distensão abdominal com peristalse débil por íleo 
paralítico secundário ao processo inflamatório 
intra-abdominal. 
• Retinopatia de Purtscher: perda súbita da visão. 
Rara complicação da pancreatite. 
❖ Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos. 
❖ Sinal de Cullen: equimose periumbilical. 
❖ Sinal de Fox: equimose em base de pênis. 
• Necrose de gordura subcutânea (paniculite). 
• Xantomas e xantelasmas: sugerem etiologia 
hiperlipidêmica. 
• Aumento de parótidas: sugere etiologia alcoólica. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
O diagnóstico de pancreatite aguda exige a presença 
de dois entre três critérios diagnósticos: 
• Quadro clínico sugestivo: dor epigástrica ou em 
andar superior de abdome, em faixa ou barra, 
persistente, com irradiação para o dorso. 
• Amilase e/ou lipase maior que três vezes o limite 
superior da normalidade. 
• Exame de imagem sugestivo de pancreatite aguda: 
ex – TC/RNM. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma: pode apresentar leucocitose com 
desvio à esquerda e aumento da Hb e Ht. 
• Eletrólitos (incluindo cálcio): distúrbios 
hidroeletrolíticos são muito comuns, 
principalmente devido aos vômitos repetidos e a 
perda volêmica para o 3º espaço, assim como o 
consumo de cálcio pelo próprio processo 
fisiopatológico. Alterações mais comuns: 
hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia. 
• Ureia e creatinina: comumente alterados em 
vigência de choque e quadros de sequestro líquido 
grave para o 3º espaço, configurando injúria 
aguda pré-renal, podendo evoluir para necrose 
tubular aguda, caso reposição volêmica seja 
insuficiente para restaurar perfusão renal. 
• Glicemia. 
• Amilase e lipase: elevação maior que 3x o limite 
superior é critério diagnóstico. Lipase >450 e 
amilase >500 são limiares que apresentam maior 
especificidade. Amilase sérica: eleva-se em 6-12 
horas após início do quadro e mantém-se positiva 
por até 3-5 dias. Lipase sérica: eleva-se em 4-8 
horas após o início do quadro e mantém-se positiva 
por 8-14 dias. As enzimas pancreáticas não são 
marcadoras de prognóstico ou gravidade. 
• Hepatograma: alterações sugestivas de 
pancreatite biliar incluem aumento de 
transaminases, enzimas canaliculares e 
hiperbilirrubinemia com predomínio de direta, 
caracterizando colestase pela litíase biliar. TGP 
(ALT) >150 é um limiar que apresenta maior 
especificidade de pancreatite biliar. 
• Proteína C reativa: se >150mg/dl sugere 
pancreatite aguda grave. 
• Desidrogenase lática (LDH). 
• Lactato. 
• Gasometria arterial: quadros mais leves, na 
presença de vômitos, apresentam-se com alcalose 
metabólica. Quadros mais graves com disfunção 
renal e síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica se apresentam com acidose metabólica 
nos quadros de maior gravidade. 
• Proteínas totais e albumina sérica. 
• Na ausência de etiologia óbvia, solicita-se ainda 
triglicérides e IgG 4. 
 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
3 
EXAMES DE IMAGEM 
Não estão indicados de rotina. Reserva-se aos casos 
duvidosos, em que os critérios diagnósticos não estão 
fechados, ou na presença de qualquer sinal de 
gravidade, em que o exame de imagem apresenta 
importância na avaliação prognóstica e na adoção de 
medidas terapêuticas. 
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME E 
TÓRAX: 
• Pode ser indicada na exclusão de outras causas de 
abdome agudo, embora não apresente nenhuma 
alteração específica para pancreatite. 
• Achados: distensão de alças, alça sentinela 
(delgado) ou sinal do cut-off (cólon distal); 
elevação de hemicúpula diafragmática, derrame 
pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar ou 
síndrome da angústia respiratória aguda. 
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL: 
• Importante exame para diagnóstico diferencial 
bem como definição etiológica para quadros 
biliares. Deve ser realizada à admissão. 
• Pode revelar aumento difuso do pâncreas e a 
presença de cálculos biliares na vesícula e no 
ducto biliar comum. 
• Líquido peripancreático pode ser revelado como 
coleção anecoica. 
TC DE ABDOME COM CONTRASTE: 
• Pode demonstrar aumento focal ou difuso do 
pâncreas com edema intersticial importante. 
• A falta de captação de contraste indica as áreas 
de necrose pancreática. 
• Litíase biliar pode eventualmente ser detectada. 
RNM DE ABDOME COM 
COLANGIOPANCREATO RESSONÂNCIA: 
• Exame mais sensível para o diagnóstico precoce de 
pancreatite e para a detecção de necrose 
pancreática e complicações. 
• Para o diagnóstico de coledocolitíase, é 
comparável à CPRE. 
• Alternativa à TC em pacientes que não devem 
ser expostos à radiação (ex. gestantes) e para 
avaliação de necrosepancreática em pacientes 
com insuficiência renal (com contraindicação de 
uso de contraste na TC). 
MARCADORES DE PIOR PROGNÓSTICO 
• PCR >150mg/dl em 48 horas. 
• APACHE II>= 8. 
• Escore de Ranson >=3. 
• Idade >75 anos. 
• Obesidade. 
• Falência de órgãos >48 horas. 
• Sinais de hemoconcentração: aumento de ureia e 
hematócrito (>44%). 
DEFINIÇÕES DE ATLANTA REVISADAS 
QUANTO À GRAVIDADE 
• Leve: sem falência orgânica ou complicações 
locais ou sistêmicas. 
• Moderada: falência de órgãos que se resolve em 
48 horas e/ou complicações locais ou sistêmicas. 
• Grave: falência de órgãos sustentada por mais 
de 48 horas. 
QUANTO À APRESENTAÇÃO 
• Pancreatite intersticial edematosa: compreende 
85% dos casos. Caracterizada pelo aumento focal 
ou difuso do pâncreas sem a presença de 
necrose. Forma geralmente mais branda, com 
resolução na maioria dos casos na 1º semana. 
• Pancreatite necrosante: compreende 15% dos 
casos. É a forma com pior prognóstico. 
Caracterizada por inflamação com consequente 
necrose de tecido pancreático ou peri. 
QUANTO ÀS FASES DA DOENÇA 
• Fase inicial: cursa com síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica intensa. A falência de 
órgãos é o principal determinante de gravidade. 
Geralmente se encerra na 1º semana, embora 
possa se estender até o final da 2º semana. 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
4 
• Fase tardia: caracterizada pela persistência de 
sinais inflamatórios ou aparecimento de 
complicações locais. Só ocorre na pancreatite 
moderada a grave. A falência de órgãos continua 
sendo o principal determinante de gravidade. 
QUANTO ÀS COMPLICAÇÕES 
• Coleções peripancreáticas agudas (<4 semanas). 
• Coleções necróticas agudas (<4 semanas). 
• Pseudocisto (>4 semanas). 
• Necrose pancreática murada ou isolada – walled-
off (>4 semanas). 
• Necrose infectada. 
• Trombose venosa portoespleomesentérica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Doença ulcerosa péptica ou dispepsia. 
• Colangite. 
• Coledocolitíase. 
• Colecistite aguda. 
• Apendicite aguda. 
• Obstrução intestinal. 
• Perfuração de víscera oca. 
• Doença renal à direita: principalmente 
nefrolitíase e pielonefrite. 
• Hepatite aguda. 
• Isquemia mesentérica aguda. 
• Cetoacidose diabética. 
• Outras: Macroamilasemia; Doenças de glândula 
salivar; Síndrome de Gullo; SCA. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
CONDUTA GERAL 
• Todos os pacientes devem ser admitidos para 
analgesia, hidratação e acompanhamento, bem 
como para avaliação de antibioticoterapia e 
proposta de debridamento cirúrgico. 
• Pacientes com critérios de gravidade ou com score 
prognóstico indicativo de pancreatite grave 
devem ser monitorados em terapia intensiva. 
• Em linhas gerais, o tratamento se baseia em 
suporte clínico. 
• O uso rotineiro de profilaxia para hemorragia 
digestiva não é indicado. 
 
❖ Hidratação: endovenosa com taxa de 5-
10mL/kg/hora com cristaloides (solução salina 
isotônica ou solução de ringer lactato – primeira 
escolha) para todos os pacientes, exceto 
pacientes cardiopatas e renais crônicos, para o 
quais a taxa de infusão deve ser individualizada. 
❖ Analgesia: utiliza-se desde analgésicos não 
narcóticos até os derivados de opioides, de 
acordo com a intensidade da dor. A via 
preferencial de administração é a intravenosa. 
❖ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos: 
correção de hipocalcemia e hipomagnesemia. 
❖ Nutrição: nos quadros leves, a dieta oral pode ser 
mantida se adequado controle álgico, 
independentemente dos níveis de lipase/amilase. 
Na impossibilidade de ingestão por VO, a nutrição 
enteral é preferencial em relação à parenteral, 
devendo ser iniciada precocemente (24-72h da 
admissão) se tolerada. 
❖ Antibioticoterapia: até 20% dos doentes com 
pancreatite aguda podem desenvolver uma 
infecção extrapancreática. O uso de antibiótico 
profilático não é indicado, independentemente do 
tipo, extensão da necrose ou gravidade da 
pancreatite. Indicação – suspeita de infecção. 
Deve ser iniciada prontamente com esquema 
empírico inicial: a maioria das infecções é 
monomicrobiana (geralmente por E.coli, 
Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, 
bacteroides fragilis, Klebsiella). Deve ser 
realizada por 3-4 semanas, ajustando-se 
conforme a resposta clínico-laboratorial. Esquema: 
Meropeném 1g EV de 8/8h (primeira escolha). 
Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas + 
Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas. 
COMPLICAÇÕES 
• Coleções líquidas agudas. 
• Pseudocisto. 
• Coleções necróticas agudas. 
• Necrose pancreática murada ou isolada. 
• Necrose infectada. 
• Trombose venosa portoesplenomesentérica. 
• Complicações sistêmicas.