Câncer de Colo de útero e Rastreamento de lesões precursoras

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1 Ginecologia 
Caio Márcio Silva Cruz 
Câncer de Colo de útero e Rastreamento de lesões precursoras 
 
O colo do útero tem em média 3,5 a 4 cm. 
 Ele tem dois tipos de tecidos, epitélio 
mais externo (ectocervice) e o 
endocervice. 
 O Ectocervix é pavimentoso 
estratificado. 
 O Endocervix é epitélio cilíndrico de 
apenas uma camada. 
 
JEC – Junção escamocolunar 
 
O limite entre estes dois epitélios chama-se 
Junção Escamocolunar – JEC, que é uma 
linha que pode estar tanto dentro do canal 
cervical quanto na porção visível do colo, 
para dentro ou para fora do óstio, 
dependendo da condição hormonal da 
mulher, idade e paridade, entre outros 
fatores. 
 Em uma adolescente, a junção é bem 
mais interna. Pelo efeito do 
estrogênio, ela pode ficar um pouco 
mais externa. 
 Essa JEC é justamente onde acontece 
uma luta entre os epitélios para a 
renovação celular. 
 
 
Figura 1 – JEC, na parte superior está o epitélio 
pavimentoso estratificado e na parte inferior está o epitélio 
cilíndrico simples. 
A renovação acontece da parte mais interior. 
 A renovação celular é constante. 
 O epitélio mais interno está mais 
exposto, pois é mais sensível (parte 
mais vermelha) e quando ele está 
mais externo chamamos de Ectopia. 
 E essa parte do epitélio está mais 
exposto a microbiota vaginal, aos 
 
intemperes, o que configura a 
agressão ao tecido. O tecido responde 
como um processo de Metaplasia. 
 
Desenvolvimento do epitélio metaplásico 
 
1. Surgimento de células de reserva (ou 
subcapsular) 
2. Hiperplasia de células de reserva 
abaixo do epitélio colunar. 
a. A agressão ao tecido faz este 
processo em que o epitélio 
tenta ficar estratificado como 
uma defesa, com o surgimento 
de mais camadas. 
 
 
 
Nesse processo, existe uma atividade 
mitótica intensa e é nesse ponto que há o 
risco de câncer. 
 
Agente causal no desenvolvimento de 
carcinoma cervical 
 
 
Figura 2 – Papiloma humano – HPV. 
 
 
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 DNA vírus sexualmente 
transmissível e que é responsável por 
99,7% dos cânceres do colo de útero. 
 O DNA age no momento favorável que 
é na Metaplasia do tecido, visto que a 
atividade mitótica é intensa. 
 
 
Figura 3 – Prevalência mundial de tipos de HPV. 
Nota: Os tipos 16 e 18 são os principais tipos 
de causadores de câncer de colo uterino. 
 
Carcinogênese 
 
 
 
Controle do Ciclo celular 
 
 
 
P53 e Rb = são antioncogênicos. Eles ficam 
em cada processo e fazem a checagem. 
 O P53 induz a apoptose quando uma 
célula fica irregular após um erro na 
divisão celular. 
 O Rb entra no ciclo celular e controla. 
Saber até quando aquela célula vai 
entrar de novo no ciclo celular. 
 
Organização Geral do genoma do 
Papilomavírus 
 
Genoma é dividido em 3 regiões. 
 Uma região precoce (E) que codifica as 
proteínas oncogênicas. 
o Engana as células 
 Uma região tardia que codifica 2 
proteínas do capsídeo viral L1 e L2. 
 Uma região regulatória responsável 
pela replicação viral. 
 
Existe uma mistura entre o DNA do vírus e 
do hospedeiro. 
 
Carcinogênese do Colo Uterino 
 
 
 
 Se o E2F estiver ocupado, o Rb não 
entra no ciclo celular. 
 A proteína E7 bloqueia o Rb e a 
proteína E6 bloqueia o P53. 
 As células defeituosas continuam se 
replicando. 
 O E2F vai continuar entrando no ciclo 
celular. 
 
 
 
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Figura 4 – Mecanismo de E6 e E7 na carcinogênese cervical. 
1 – HPV de alto risco 
2 – Tempo prolongado com carga viral alta. 
3 – Imunidade baixa do paciente. 
Tudo isso precisa para que se desenvolva o 
câncer de colo de útero. 
 
 
 
Os tipos 6 e 11 não são tipos de HPV de alto 
risco. 
 
 
Figura 5 – Evolução da neoplasia intraepitelial cervical até 
NIC III e as lâminas coradas por Papanicolau 
correspondente. 
 
 
 
 
 
 
Incidência mundial estimada do HPV – 
Doenças e diagnósticos relacionados 
 
 
 
História natural da infecção pelo HPV de 
alto risco e sua potencial progressão para o 
Câncer Cervical 
 
 
 
 Lesões de baixo grau (NIC I) 
 NIC II e III – são as lesões de alto 
grau e precursoras de câncer; 
 A progressão da doença é lenta e pode 
demorar de 14 a 21 anos. 
 
Fatores associados e envolvidos na 
carcinogênese do HPV 
 
 Alta paridade 
 Anticoncepcionais (principalmente o 
estradiol, deixa o epitélio mais 
exposto) 
 Tabagismo 
 HIV 
 Co-infecção com outras doenças 
sexualmente transmissíveis 
 Dieta 
 Hormônios endógenos 
 Fatores genéticos 
 
 
 
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Figura 6 – Esquema da batalha da resposta imune. 
 
Adenocarcinoma vem do epitélio glandular 
do útero e acontece em menos de 5% dos 
casos e não obedece a história natural. 
 
 
 
O pico de infecção por HPV é nos 20, 22 anos. 
As lesões precursoras começam a partir dos 
30 anos e na quarta década de vida, o câncer 
começa a aparecer. 
 
Carcinoma de células escamosas invasivo 
 
É o tipo mais comum de câncer cervical 
 
Na América do Sul a incidência é de 100 
novos casos anualmente para cada 100.00 
mulheres. 
 
 
 
A invasão estromal progride, tornando a 
lesão visível ao exame especular. 
 
O câncer avançado pode ser endofítico, 
exofítico ou a combinação de ambos. 
 
Carcinoma Epidermóide do colo 
 
Macro 
 Estágios iniciais: lesão mal definida, 
granular e erodida ou como uma 
massa anular e exofítica. 
 Se dentro do canal endocervical: como 
uma massa endofítica, infiltrando o 
estroma e provocando aumento difuso 
e endurecimento da cérvice (cérvice 
em forma de barril). 
 
Adenocarcinoma invasivo 
 
Macro 
 Aparece como uma massa polipoide, 
tubular. 
 O aspecto macroscópico “colo em 
barril” é próprio do adenocarcinoma. 
 Em 5% dos tumores cervicais. 
 Média de idade: 56 anos 
 Tipo mais comum: mucinoso 
 Com frequência associados a 
adenocarcinoma in situ e HPV dos 
tipos 16 e 18. 
 
Estadiamento do Câncer de Colo Uterino 
 
 
 
 
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Prognóstico 
 
 O estádio clínico do tumor é o melhor 
índice prognóstico de sobrevida; 
 A taxa de sobrevida geral é de 60% e 
para cada estádio é: 
o I: 90% 
o II: 75% 
o III: 35% 
o IV: 10% 
 Cerca de 15% das pacientes 
desenvolve recidivas na parede 
vaginal, pelve ou reto em 2 anos de 
tratamento adequado. 
 
Tratamento 
 
Depende do estadiamento do câncer: 
 Tumor localizado: histerectomia 
radical 
 Tumor mais avançado: RTX ou 
RTX+Histerectomia. 
 
Diagnóstico das Neoplasias Intraepiteliais 
 
 História clínica 
 Quadro clínico 
 Complementares 
o Citologia 
o Colposcopia 
o Histologia – Biopsia e LEC 
 Biologia molecular 
 
Finalidades do exame citopatológico 
 
1 – Pesquisar células neoplásicas ou pré-
neoplásicas do colo uterino, antes que 
progridam para carcinoma invasor. 
2 – Avaliação da microflora 
3 – Auxílio na avaliação hormonal 
 
É necessário fazer uma boa coleta, tanto dos 
epitélios quanto da JEC. 
 
Prevenção sob a lógica do risco e relação 
custo-benefício/efetividade. 
 
Anualmente, por dois anos consecutivos, a a 
partir dos 25 anos de idade ou começo da 
vida sexual, e caso esses exames sejam 
negativos, a cada três anos até os 64 anos. 
 
Depois dessa idade, não precisa mais fazer. 
Na menopausa a divisão celular diminui 
pela diminuição do estradiol. 
 
 
 
Todos os locais diminuíram, porém no 
Brasil, as taxas são altas pois o rastreio aqui 
é oportunista e não otimizado. 
 
Qualidade da coleta 
 
 Para que o teste seja eficiente. O 
esfregaço cérvico-vaginal deve conter 
células representativas do ectocervice 
e do endocervice. 
 As lesões malignas ou precursoras do 
colo de útero somente poderão ser 
detectadas se o esfregaço for de boa 
qualidade incluindo elementos 
representativo de todas as áreas de 
risco. 
 A coleta inadequada éa maior causa 
de falsos resultados (negativo: +/- 
15%; positivo: +/- 4%) 
 Existem muito poucos falso positivos, 
pela especificidade que é 90%. 
 Por isso, em caso de dois testes, com 
um positivo e um negativo, existe a 
maior probabilidade do segundo ser 
um falso negativo. 
 
 41% das coletas no Maranhão não 
tinham células da zona de 
transformação. 
 Tem mais chances de detectar em 
locais de melhor coleta. 
 A sensibilidade dos testes ainda é 
baixa, pela questão de coleta. 
 O rastreamento oportunístico – colhe 
de quem aparece. 
 
 
 
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Figura 7 – Rastreamento otimizado que foi realizado na 
Inglaterra. Mapeamento das mulheres na região e a busca 
ativa por elas. 
Alterações na Colposcopia 
 
 Alterações na citologia 
 Aspecto suspeito do colo uterino 
 Resultados insatisfatórios da 
citologia 
 Infecção por HPV oncogênico 
 Orientação da biópsia. 
 
Duas substâncias são importantes na 
Colposcopia, o Ácido acético – tem 
preferência por proteína e a coagula. Assim, 
a região fica branca na coloração - e o Lugol 
– solução de iodo 1%, e tem tropismo pelo 
glicogênio, e o tecido capta o iodo, que fica 
marrom. 
 
No iodo +, fica branco, pois as células 
alteradas consomem o glicogênio presente. 
 
 
Alterações: 
 
Biópsia da lesão que aparece e faz o exame 
histopatológico, que é o padrão ouro no 
diagnóstico. 
 
Biologia Molecular 
 
Mostra qual tipo de HPV está presente a 
também a carga viral. 
 
 
 
Tratamento 
 
 Individualizar tratamento 
o Pacientes imunodeprimidas 
o Gestantes 
o Acesso ao tratamento médico 
o Recursos disponíveis 
 Encaminhar pacientes com doença 
invasiva o mais breve possível. 
 Tratar infecções concomitantes 
 Considerar o tipo de LIE. 
 
Tratamento das lesões precursoras