dermatoses eritematoescamosas

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Sara Rodrigues
 Dermatologia
DERMATOSES ERITEMATOESCAMOSAS 
INTRODUÇÃO:
Dermatoses eritematoescamosas – são as dermatoses que cursam com lesões avermelhadas e geralmente descamativas.
DERMATITE SEBORREICA 
Dermatite seborreica popularmente conhecida como caspa. Não acomete apenas o couro cabeludo, mas é o mais comum, depois a face.
- Constitucional, crônica, frequente, recorrente e não contagiosa.
- Ocorre em áreas ricas em glândulas sebáceas e algumas áreas intertriginosas.
As lesões da dermatite seborreica acontecem onde a gente tem muitas glândulas sebáceas, são áreas mais oleosas: couro cabeludo (principal área), região da glabela (próximo as sobrancelhas), região nasal, na região médio torácica, áreas intertriginosas (regiões de dobras), atrás da orelha (coça muito e as vezes pode dar até uma fissura).
PATOGÊNESE
- Causa desconhecida.
- Predisposição familiar.
- Discreta predominância no sexo masculino.
- Multiplicação celular acelerada - Não dá tempo de maturar e pode encontrar queratinócitos nucleares (descamação).
Ação de agentes microbianas (Malassezia adultos e Candida albicans em lactentes) está aumentada em pessoas com dermatice seborreica. MAS A CAUSA É DESCONEHCIDA.
Os queratinócitos lá da camada basal vão maturando até alcançarem a camada córnea (camada acelular, última camada da pele). Não dá tempo de maturar e pode encontrar queratinócitos nucleares (descamação)
Quando tem-se uma multiplicação celular acelerada, ou seja, um turnover aumentado, a célula descama porque está chegando muito queratinócito em um tempo muito curto.
Dermatite seborreica é um exemplo em que se tem essa multiplicação acelerada.
Pensar em dermatite seborreica lembrar da Malassezia.
Qual que é a outra micose superficial causada pela Malassezia furfur?
Ptiríase versicolor.
FATORES FAVORECEDORES 
- Calor, umidade, roupas que retem sebo e suor
- Tensão emocional (estresse)
- Alcoolismo.
- Ingesta excessiva de carboidratos e alimentos condimentados.
DERMATITE SEBORREICA DO LACTENTE 
A dermatite seborreica pode acometer lactentes também que é a dermatite seborreica do lactente.
- Neonato ou primeiros meses de vida.
- Escama gordurosas e aderentes sobre base eritematosa em couro cabeludo (Geralmente é por questão hormonal que passa da mãe e a dermatite seborreica do lactente são principalmente no couro cabeludo. Forma umas escamas parecendo gordura, amarelada aderido ao couro cabeludo do bebe).
- Lesões eritematoescamosas em face, tronco e áreas intertriginosas.
- Prurido discreto.
- Melhora gradual.
Crosta láctea - Escamas mais amareladas, parecendo uma coisa gordurosa.
DERMATITE SEBORREICA DO ADULTO:
- Descamação em couro cabeludo.
- Lesão eritematoescamosas na face (glabela, perinasal, retro e pré auricular).
- Lesões médiotorácicas (região intermamária)
ATENÇÃO: dermatite seborreica extensão (acomete todas as áreas do paciente: face e tronco) resistente ao tratamento habitual, pensar em imunodeficiência.
TRATAMENTO
· - Crianças: Óleo mineral para couro cabeludo (para soltar as escamas), corticoides de baixa ou média potência, associados a antifúngicos ou antibacterianos apenas se houver sinais de infecção.
Adultos: 
· - Sabonete a base de ácido salicílico e enxofre precipitado. 
· - Shampoos a base de zinco-piridiona 1%, sulfeto de selênio 1 – 2,5%, cetoconazol 2% ou ciclopirox-olamina 1% (equilibrar a população fúngica). Todos os seres humanos tem o Malacesi, mas em dermatite é mais sensibilizado.
· - Corticoides tópicos, baixa potência na fase (hidrocortisona 1%, dexametadosa, desonida (face)).
· Tacrolimos: Inibidor da calcineurina – poupador de corticoide, ajuda nas dermatoses inflamatórias. Também é usado no vitiligo
· Fototerapia: Câmara UVA, UVB - Usa muito pouco, usado em casos mais resistentes ao tratamento.
PSORÍASE 
Epidemiologia 
Psoríase é o protótipo das lesões eritematoescamosas
· - Crônica e recorrente (Semelhante a dermatite seborreica).
· - Prevalência de 2%.
· - Adultos jovens – pico dos 20 aos 40 anos (outro pico acima de 60 anos_
· - Ambos sexos.
· - Apenas 2% com início dos sintomas antes dos 2 anos de vida.
· - Risco maior quando um ou ambos pais afetados. Causa é desconhecida, mas sabe-se que existe fator genético associado.
PATOGENIA:
· - Causa desconhecida.
· - Predisposição genética.
· - Importância de fatores ambientais (Gêmeos – genética idêntica: existem casos de gêmeos univitelinos que um tem e o outro não tem. Por isso, eles vêm que existe fatores ambientais associados. Se fosse tudo igual seria uma doença genética).
· Sabe-se que existe alguma relação com alguns tipos de antígenos leucocitários humano: não precisa decorar.
· - HLA Classe 1: B13, B17, B37 e principalmente Cw6.
· - HLA Classe 2: DR7.
· - Forma Artropática (acometimento articula-especialmente esqueleto axial): Espondilite anquilosante ou sacroileíte; HLA-B27: é importante saber.
· A forma mais comum é acometimento de articulações periféricas e assimétrico. 
Fatores associados ao desencadeamento ou exacerbação:
· - Trauma Cutâneo: Fenômeno de Koebner (Traumatiza a região e pode surgir uma lesão típica de psoríase). Vitiligo tbm tem.
· - Infecções: Estreptococo beta hemolítico (IVAS) causa psoríase aguda em gota.
· Pequenas placas em formato de gota
· - Medicamentos: Lítio, betabloqueadores, antimaláricos e AINEs.
· - Estresse
· - Distúrbios metabólicos, ingesta aumentada de álcool, variações climáticas – Sol tende a melhorar a psoríase.
· Obesidade, HAS descontrolada, DM descontrolada 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Psoríase vulgar ou em placas:
· - O tipo mais comum é a psoríase vulgar ou em placas. Corresponde a 90% dos casos de psoríase.
Placas eritemato-escamativas bordas irregulares e bem delimitadas, acometendo região de cotovelo. Presença de descamação brancacento nas superficies, em alguns locais tem crosta melicerica – amarelada. Quando a escama é típica da psoríase chama escama prateada de tão branca que são.
· - Placas eritemato-escamativas com escamas lamelares prateadas bordas irregulares e bem delimitadas, com descamação branco acento na superfície.
· - Quando a escama parece farinha pode falar escama furfurácea. Localizada na região cervical posterior.
· - Placas eritemato-infiltradas, com escamas secas, branco-prateadas, bem delimitada, afetando de forma simétrica a superfície extensora de membros, principalmente joelhos e cotovelos, região sacral também é comum (mais podem existir em outros locais).
COMPROMETIMENTO UNGUEAL:
· - De acordo com os sinais que eu vejo nas unhas eu sei se a psoríase está acometendo a matriz ungueal (que produz a unha) ou se está acometendo o leito (onde a lâmina ungueal – unha dura deposita o leito).
· - Eponiqueo: (Parte de cima da unha)
· - Leito unguel: está embaixo da lâmina (parte dura da unha)
· - Hiponiqueo: parte de baixo da unha.
Acometimento da Matriz (onde é fabricada a unha):
· - Pitting (pontinhos parecendo que pegou uma agulha e fez furos nas unhas), 
· Unha em dedal 
· - Leuconiquia (mancha branca, unha esbranquiçada),
· - Manchas cor salmão na lúnula (luazinha que a gente tem mais clarinha em cima da unha)
· - Sulcos de Beau (sulcos transversais na unha)
· Como se a unha tivesse toda partida.
Acometimento do Leito (parte que repousa a unha):
· - Manchas de óleo (manchas amareladas),
· - Hemorragias em estilhaço (parece que tem um monte de traços de sangue na unha),
· - Onicólise (descolamento da unha-fica oca).
· - Hiperqueratose subungueal (vê uma massa amarelada na unha).
· - Sulcos de beau e Pitting ungueais - Sinal de comprometimento da matriz
DIAGNÓSTICO 
Clínico
Curetagem metódica de Brocq:
· - Sinal que a gente raspa e aparece sangramento - Sinal do orvalho sangrento (Auspitz) 
· - Sinal da Vela – raspa e observa escama lamelares parecendo que está raspando uma vela
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (TIPOS)
Psoríase em gotas ou gotada
- Crianças e jovens, pós infecção estreptocócica.
Imagem 1: psoríase gotata
Imagem 2: Eritrodermia (se for na primeira consulta, pois várias doenças causam essa eritrodermia). Caso já tenha diagnostico depsoríase - psoríase eritrodermica
PSORÍASE ERITRODÉRMICA
 
· - Eritema intenso, generalizado e descamação leve e crônico 
· - Eritrodermia – é quando o paciente fica todo vermelho, quadro generalizado, fica descamando, geralmente é um eritema mais importante do que a psoríase. Descama muito fica parecendo que está saindo farinha dele. 
· É como se exacerbasse a psoríase 
- Precisa saber o que causou a eritrodermia no paciente: psoríase, dermatite, fármaco.....
PSORÍASE PUSTULOSA:
· - Lesões com pus, sendo ou generalizada - Von Zumbusch (grave comprometimento do estado geral) e Localizada (palmo-plantar; acrodermatite contínua de Hallopeau- (quando acomete poucos dedos).
Não significa infecção por bactéria 
Imagem 1: Psoríase pustulosa
Imagem 2: Acrodermatite continua de hallopeau – acomete 1 ou poucos dedos
ARTRITE PSIRIÁTICA 
· - Entre 5 a 45% dos pacientes com psoríase.
· - Mais frequente de forma mono ou oligoartrite assimétrica.**
· Acomete um dedo ou poucos dedos***
· (Pega pequenas articulações de forma assimétrica, 1 ou poucas articulações). Geralmente é mãos.
· - Surgimento: a artrite surge antes do quadro cutâneo (19%), concomitante (16%) e ARTRITE surge após (65%). - Predomínio do acometimento cutâneo e depois articular.**
· - Se tiver acometimento ungueal, tem maior risco de artrite psoriática.
COMORBIDADES 
· - HAS
· - Dislipidemia
· - DM- Doenças cardiovasculares.
· Pacientes com doenças metabólicas, o controle da psoríase é muito mais difícil.
DIAGNÓSTICO 
· - Eminentemente clínico quando em lesões típicas e de distribuição habitual. Principalmente na forma vulgar.
· - Em dúvidas, fazer biópsia e análise anatomopatológica.
· - Análise da lesão típica.
· Diagnósticos diferenciais: pitiríase rósea, eczema numular, lúpus cutâneo subagudo, dermatofitoses (solicitar exame micológico direto), sífilis, disidrose, dermatite seborreica.
INDICES DE GRAVIDADE 
Existem alguns índices de gravidade que auxiliam, principalmente na escolha do tratamento e quando se pensa em imunobiológico. O principal utilizado é o PASI.
· PASI: eritema, infiltração e descamação de cada segmento corpóreo. Classifica em leve, moderada e grave. Geralmente PASI acima de 10 é considerado psoríase moderada/grave. PASI é utilizado apenas para psoríase
· BAS: apenas área acometida.
Não olha como está a lesão, a placa pode estar rósea, pode estar fina, mas se eu tenho acometimento inteiro do braço. Só leva em consideração qual é a área acometida.
· DLQI: qualidade de vida.
É feito para ver o quanto que a psoríase está interferindo na qualidade de vida do paciente. Tem um questionário pronto com mais ou menos 30 questões (ex: a sua condição de pele atrapalha a tirar a camisa em público), no final faz um cálculo.
TRATAMENTO
Medicações Tópicas:
· - Corticoides tópicos (principalmente média e alta potencia), análogos de vitamina D, coaltar, Antralina, fototerapia (UVB ou PUVA).
· - Primeira escolha – corticoides de alta potência (clobetasol, halobetasol). Joelho, sacral. Se tiver psoríase invertida (dobras) não usar de alta potência.
Tratamento Sistêmico:
Ou não respondeu ao corticoide ou tem lesões extensas pelo corpo inteiro
· - Metotrexato (demora cerca de 8 semanas para começar a fazer efeito – avaliar dentro de 8 semanas e vê se o paciente está respondendo, se não trocar por outro),
· - Acitretina.
· - Ciclosporina.
· - Imunobiológicos (só consegue esses medicamentos se você comprovar que o paciente falhou no tratamento com os outros).
· OBS: Não se usa corticoide sistêmico devido ao efeito rebote em psoríases (vai triplicar).
PTIRÍASE RÓSEA
· Pitiriase versicolor – maculas hipocromicas que ao serem esticadas apresentam leve descamação – zileri positivo. Causa infecciosa.
· Pitiriase alba – maculas hipocromias mal delimitadas, comum em criança, região da  bochecha, braços. Causa inflamatória e relacionada ao ressecamento da pele.
· Pitiríase rósea: Afecção inflamatória, subaguda, autolimitadas. Se não fizermos nada a pitiriase rósea vai desaparecer sozinha em até 8 semanas 
· - Mais comum no outono e verão.
· - Mais comum entre 20 e 30 anos de idade.
· - Quadro evolutivo sugere uma etiologia infecciosa.
· Mas a causa ainda é desconhecida
· - Estudos sugerem etiologia a vírus herpético, particularmente o HHV-7 e HHV-6 (não tem consenso).
· - Ainda não tem causa definida.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Início: típica lesão ovalada ou arredondada, eritematoescamosas, com bordas ligeiramente elevadas e centro amarelado descamativo (medalhão ou placa mãe).
Geralmente o paciente começa com uma única lesão maior (em tronco e região proximal dos membros) e depois surge lesões pequenas.
- 1 a 2 Semanas: lesões em maior número e menor tamanho, mais comum em tronco e raiz dos membros.
- Duração de 4 a 8 semanas.
Para surgir novas lesões. Isso significa que até 8 semanas fica aparecendo lesões.
Placa mãe – placa eritematosa, mais elevada, leve descamação. No entorno tem pequenas placas.
Ptiriose rósea descama menos, psoríase tem uma escama branca mais aderida.
Tinea também é um diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Diagnóstico:
· - Clínico.
· - Placa inicial pode ser confundida com dermatofitoses (em dúvida, fazer micológico).
Tratamento:
· - Não é necessário em regra.
· - Se prurido, prescrever corticoide tópico. 
· - Relatos de uso de aciclovir, mas sem evidencias que justifiquem.
· - Fototerapia em casos extensos.
· CORTICOIDE ORAL NÃO É TRATAMENTO
· Melhora e volta 10x pior
PARAPSORÍASE 
· - Lesão que se assemelham a psoríase, em geral menos descamativas. Clinicamente elas se assemelham, mas não fisiopatologia não tem nada a ver.
· Classificada em:
· - Grandes Placas: 11% evoluem para micose fungoide (linfoma cutâneo). Lesões maiores.
Importante saber que 11% dos pacientes com grandes placas podem evoluir com micose fungoide que é um tipo de linfoma. NÃO É UMA MICOSE.
· - Pequenas Placas: curso crônico e benigno.
ERITRODERMA ESFOLIATIVA 
· - Eritema generalizado e persistente, descamação leve (furfuráceas ou foliáceas) e prurido.
· - Pode haver alopecia discreta ou intensa.
· - Deve ter acometimento de pelo menos 90% da superfície corporal acometida.
· - Acomete mais adultos entre 40 e 65 anos.
Três Grupos Principais de causas:
· - Decorrente de Dermatoses Pré-Existentes: psoríases, dermatite atópica, dermatite de contato, fotodermatites, líquen plano, dermatomiosite.
· - Exposição a Drogas: Pode ser causada também por uma farmacodermia, exposição a algumas drogas
· - Linfomas Cutâneos: micose fungoide. Quando piora o quadro, se chama Síndrome de Sézary.
· Geralmente começa com placas, parecendo aquela parapsoríase de grandes placas. De repente o paciente fica todo vermelho. Isso chama síndrome de sézary. Isso é uma piora do quadro de micose fungoide e o paciente fica todo eritrodérmico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· - Anorexia, febre e sensação de frio.
· - Pode durar meses a anos, com quadros de exacerbações e remissões.
· - Possibilidade de infecções e sepse.
Barreira cutânea muito alterada (inflamada e fina), acometimento de mais de 90% da superfície corporal. Maior chance de infecções.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
Diagnóstico:
· - Anamnese e aspecto clínico.
· - Histopatológico é fundamental para identificar etiologia (permite diagnose de 60% das causas de eritrodermia por psoríase). Histopatológico pode ajudar quando o paciente não chega com um diagnóstico de psoríase. A gente pode biopsia a pele.
Tratamento:
- De acordo com a causa.
· Se for psoríase vai tratar a psoríase, se dermatite atópica trata a DA. Se for linfoma cutâneo trata o linfoma. Se for a droga, suspende a droga.
- Compressas úmidas, emolientes e corticoides tópicos.
· Podem ajudar. Esses são os tratamentos locais.
· Emolientes: são hidratantes que umidificam (produtos umectantes – puxam a água, emolientes – tem uma gordura, oleoso).
- Formas graves exigem internação hospitalar.
ERITEMA POLIMORFO
· - Recorrente, com aparecimento súbito de lesões eritematovesicobolhosos, com pouca descamação. Lesões em alvo (centro escuro).
·- Forma Minor: Sintomas gerais discretos, não acomete mucosas, curso benigno. Acometimento polimorfo.
· - Forma Major: Síndrome de Steven-Johnson, afetando pele e mucosas, com grave acometimento sistêmico. NET tem mais de acometimento corporal.
· - Placas eritematosas, pouco descamativas, bem delimitadas, bordas irregulares, algumas são confluentes, formando grandes placas.
· - Um sinal interessante é que algumas lesões podem apresentar o sinal em alvo como se tivesse um centro diferente, aparece principalmente em palmas das mãos (lesões em alvo).
· DF: sífilis secundária
· - Pode aparecer também na steven johnson, por isso, sempre olha as mucosas para ver se o paciente está evoluindo com net o steven,
Começa com lesões menores e depois vai acometendo mucosa. Diferença entre net e steven johnson é a porcentagem de acometimento. Net acomete mais de 30% da superfície corporal. Vai para a UTI, pois perde a epiderme.
CAUSAS
· - Viroses: principalmente herpes tipo 1.
· Labial ou genital, mas principalmente labial
· - Drogas: qualquer medicamento, em especial analgésicos e AINEs, antibióticos, barbitúricos e sulfas.
· - Micoses: algumas micoses profundas: esporotricose, cromomicose.
· - Diversos: em doenças malignas, ingestão de drogas e alimentos deteriorados no lúpus eritematoso sistêmico.
Manifestações clínicas 
· - Lesões eritematopapulosas ou eritematovesicobolhosas ou purpúricas, eventualmente urticadas (vergões), isoladas ou confluentes.
· - Máculas eritematoedematosas com vesícula central (lesão em alvo ou íris).
· Lesões em alvo na palma da mão – nos ajudam a chegar ao diagnóstico.
· - Topografia Preferencial: dorso das mãos, punhos, superfícies extensoras do cotovelo, joelho, regiões palmares.
· Cotovelo e joelho também é comum ter psoríase.
Diagnóstico e tratamento
· - Clínico, e se necessário alguns exames podem ser solicitados, por exemplo, histopatológico e imunofluorescência para excluir outras dermatoses bolhosas.
· Quando tem bolhas, por exemplo, steven johnson. Quando não está tão clássico assim, pode biopsia para diferencia de um pênfigo.
Tratamento
· - Tópico: água boricada ou permanganato de potássio, creme com corticoide, com ou sem antibiótico associado, água oxigenada em lesões de cavidade oral - para aliviar os sintomas
· - Sistêmico: de acordo com causa. Se Steven-Johnson e net é necessário INTERNAÇÃO (CTI).
ERITEMA NODOSO
· Síndrome de hipersensibilidade tardia a agentes infeccioso, drogas e outras causas.
· Lesões nodulares em membros inferiores.
· Fase adulta predomina em mulheres.
· Resposta imune Th1 (resposta celular – muita ação para combater a infecção) - IL-2 e interferon gama - exceto hansênicos que é Th2.
· Possível participação de fator genético
CAUSAS:
Na maioria das vezes é idiopático ou a gente não achou a causa.***
· Infecções estreptocócicas.
· Febre reumática
· Tuberculose.
· Hanseníase (quadro reacional da forma virchowiana).
hanseníase – resposta TH2 – eritema nodoso hansemico.
· Sarcoidose.
· Infecções diversas (salmonelose, sífilis, DSTs).
· Fármacos (lembrar de anticoncepcional).
· Doenças diversas: Crohn, RCU, Sd de reiter;
· Gravidez.
- Tratar com anti-inflamatórios
Manifestações clínicas 
- CAUSAS: Maioria das vezes é idiopático
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· - Febre, dores articulares, manchas eritematosas, placas e nódulos duras e dolorosas a palpação.
· - Nódulos podem se tornar mais violáceos com o tempo. Podem ficar mais arroxeados com o tempo
· - Lesões nunca ulceram.
· - Curso de 3 a 6 semanas.
Eritema nodoso é um tipo de paniculite – inflamação do tecido adiposo. Existem outras paniculites que não ulceram.
Curso de 3 a 6 semanas.
Autolimitado, mas o paciente não precisa ficar tendo febre e dor... tratar com sintomáticos.
Lesões elevados – como se tivesse um nódulo. Quando eles evoluem fica com a superfície mais arroxeada.
Diagnóstico 
· - Diferenciar do eritema indurado (nódulos que ulceram, paniculite é lobular). É um tipo de tuberculose cutânea. Os nódulos do eritema indura podem ulcerar. No eritema nodoso não ulcera.
· - Exame histopatológico é importante (biopsia profunda pelo eritema nodoso, paniculite septal).
Tratamento
· Repouso e elevação dos membros.
· Tratar causa.
· Aspirina para alívio da dor.
· AINE.
· Iodeto de potássio.
· Hansênico: Talidomida – eritema nodoso hansemico.