Câncer de mama

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CÂNCER DE MAMA
	INTRODUÇÃO
	· Trata-se do crescimento descontrolado de células da mama que adquiriram características anormais (células dos lobos, células produtoras de leite, ou dos ductos, por onde é drenado o leite), anormalidades estas causadas por uma ou mais mutações no material genético da célula.
· A maioria dos nódulos na mama não é câncer, muitos podem ser benignos.
· Os tumores benignos de mama são crescimentos anormais, mas não se disseminam. Entretanto, alguns nódulos benignos podem aumentar o risco de contrair câncer de mama.
· SEXO: mais comum no sexo feminino e ocorre 100 vezes mais em mulheres que em homens.
	EPIDEMIOLOGIA
	· Em 2016: 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres.
· Sem considerar os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o primeiro mais frequente nas mulheres das:
· Regiões Sul (74,30/100 mil), 
· Sudeste (68,08/100 mil), 
· Centro--Oeste (55,87/100 mil) e
· Nordeste (38,74/100 mil)
· Região Norte, é o segundo tumor mais incidente (22,26/100 mil)
	FATORES DE RISCO
	
Modificáveis
	· Obesidade: IMC >30
· Dieta gordurosa
· Sedentarismo
· Etilismo
· Estresse
· Depressão
	PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
	· Moderada a intensa 5x/semana
· Ideal: associar musculação com aeróbica
	Não modificáveis
	· Idade
· Fatores genéticos
· Fatores endócrinos
	IDADE
	· Maior incidência na quinta e sexta década de vida.
	FATORES GENÉTICOS
	
Histórico familiar
	Mãe, irmã ou filha que tiveram câncer de mama ou de ovário antes dos 50 anos (podem indicar predisposição genética a mutações dos genes: BRCA-1 / BRCA-2)
	· Entretanto, o câncer de mama hereditário corresponde a cerca de 5% a 10% dos casos. Portanto, 90% dos casos não têm origem hereditária.
· 80% dos cânceres de mama não está associado a mutação genética e não tem história familiar.
	FATORES ENDÓCRINOS
	· Menarca precoce (< 11 anos)
· Menopausa tardia (> 55 anos)
· Nuliparidade / Primeiro filho após 34 anos
	FATORES PROTETORES
	
Lactação
	· Mulheres que amamentam por mais de 6meses têm menos chances de desenvolver o câncer devido à substituição de tecido glandular por gordura nas mamas. 
· Estudos atuais sobre os componentes do leite materno sugerem que ocorre também uma proteção contra o desenvolvimento do câncer de mama na idade adulta dos bebês que obtiveram boa amamentação.
	
Fatores Dietéticos/ ambientais
	· Soja: Há evidências de baixa qualidade que as dietas ricas em soja em mulheres ocidentais previnam o câncer de mama.
· Cafeína - Não existe forte associação entre a ingestão de cafeína eo risco de CM.
· Antioxidantes - Não há evidências para um efeito de ingestão de vitamina A, E, C ou beta-caroteno no risco de câncer de mama.
· Os implantes mamários e tinturas de cabelo não foram associados com o risco de câncer de mama.
	SINAIS E SINTOMAS
	· Nódulo (caroço), fixo e geralmente indolor: é a principal manifestação da doença, estando presente em cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela própria mulher
· Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja
· Alterações no bico do peito (mamilo)
· Pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço
· Saída espontânea de líquido anormal pelos mamilos
	PREVENÇÃO
	Primária
	· Atuar nos fatores de risco modificáveis
	
Secundária
	· Rastreamento: realização de mamografias anual a partir dos 40 anos. 
· Realizar o autoexame da Mama
	PROPEDÊUTICA DA MAMA
	Anamnese
	· Identificação: Sexo e Idade
	
Queixa principal
	· Valorização de todas as queixas específicas: surgimento, evolução, duração e sintomas associados.
· NÓDULOS
· Descarga Papilar
· Dor Mamária
	
HPP
	· Cirurgias mamária prévia
· Comorbidades
· Alergias
	
HGO
	· Paridade
· Amamentação
· Menarca
· Menopausa
· TRH
· MAC
	HF
	· História familiar de Câncer
	
HS
	· Atividade física regular
· Tabagismo
· Etilismo
· Obesidade
	EXAME DAS MAMAS
	
	Inspeção estática
	· Para avalia deformidades, retrações, abaulamentos.
	
Inspeção dinâmica
	· Pela contratura da musculatura dos músculos peitorais.
· Pela elevação simultânea e bilateral dos MMSS.
· Pela tração anterior do tronco revelando a projeção pendular livre das mamas.
	
Palpação
	· Com a paciente em decúbito dorsal e com as mãos repousadas por detrás da cabeça, palpamos a glândula mamária com movimentos circulares dinâmicos comprimindo-a contra a parede torácica e em toda a extensão glandular.
· Caracterização clínica de lesão nodular palpável na junção dos quadrantes inferiores da mama.
· Palpação da cadeia axilar apoiando-se o membro superior esquerdo da paciente com o antebraço esquerdo do examinador, examinando-se o conteúdo axilar esquerdo.
	ACHADOS
	
	TRIPÉ DIAGNÓSTICO
	· Exame Clínico
· Imagem (mamografia, USG, RNM)
· Anatomia patológica
	EXAMES DE IMAGEM
	
Mamografia
	- Exame + importante para rastreamento (anual à partir de 40 anos).
- Não é boa para diferenciar cisto de lesão sólida.
- Identifica: massas, nódulos, assimetria, microcalcificações, outros achados benignos.
- Massas ou nódulos (vistas em 2 projeções, de margens convexas, com o centro mais denso que a periferia).
- Nódulo: classificar quanto a forma (oval, redonda, lobulada, irregular), margens (circunscrito, obscurecido, microlobulado, indistinto, espiculado) e densidade (alta, média, baixa).
- Assimetria: Focal (em 2 incidências); Global (em + de 1 quadrante); Em desenvolvimento (densidade que após acompanhada percebo desenvolvimento).
- Microcalcificações: classificar quanto a forma, número e distribuição).
	Pq quando eu não consigo determinar a margem do nódulo me sugere malignidade? Pois o CA tem alta atividade celular, alta proliferação e essa situação de alta mitose leva a uma reação desmoplásica na periferia. O nódulo é muito denso, mas ele começa a alterar a periferia e ela não é tão densa quanto o nódulo, por isso que ele fica meio que obscurecido por causa da reação desmoplásica, por isso que nódulos que não é possível encontrar a margem direito, é um sinal de malignidade.
	
USG
	- Ajuda a diferenciar lesão cística de sólida
- Nódulos: composição (cístico, espesso, sólido, complexo), forma (ovóide, redonda, irregular), margens (circunscritas, não circunscritas), orientação (o maior eixo da lesão em relação a pele – paralelo ou não paralelo); características acústicas posteriores (reforço acústico posterior, sombra acústica posterior, atenuação acústica posterior).
	
RNM
	- Muito sensível, mas usada em situações restritas (procurar outras lesões na mama).
	TIPOS DE BIOPSIA
	Biópsia por agulha grossa ou Core-biopsy
	· Biópsia percutânea por agulha, minimamente invasiva (feita em ambulatório sob anestesia).
· A obtenção do tecido é feita através de dispositivos percutâneos (pistolas), que acoplam agulhas de calibres variados e permitem a obtenção de amostras de tecidos para diagnóstico histopatológico através de mínimos cortes na pele.
· Indicação: quando há algum tipo de suspeita de CA de mama em lesões identificadas nas mamas, seja por mamografia ou ultrassonografia.
· Nódulos sólido e nódulos palpáveis podem ser feitos sem USG.
	Biópsia por agulha grossa ou Core-biopsy guiado por USG
	
- Nódulos não palpáveis, é essencial que seja guiada por ultrassonografia e que se documente a presença da agulha dentro do nódulo que será biopsiado.
	
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
	· Biópsia realizada com uma pequena agulha (calibre 21 a 25) para obter amostras de tecido e líquido a partir de lesões sólidas ou císticas. 
· Feita ambulatorialmente
· Dispensa anestesia
· A paciente pode assumir as suas atividades logo após o exame.
· Pode ser feita guiada por USG ou mamografia.
	
Mamotomia
	· É um tipo de biópsia feita com anestesia local, sem necessidade de pontos ou internação, que tem o objetivo de diagnosticar mudanças detectadas em um exame de imagem das mamas..
· O procedimento tem o objetivo de chegar a um diagnóstico preciso na avaliação de lesões benignas ou de câncer.
· A mamotomiapode ser guiada por ultrassonografia ou pela mamografia estereotáxica, e, para obter partes do tecido, utiliza agulhas de calibre grosso, uma dentro da outra, posicionadas em um mecanismo que vai movimentar as agulhas e, assim, fazer o corte no local específico da biópsia.
· A técnica é indicada para a investigação de lesões mamárias suspeitas, preferencialmente microcalcificações, nódulos sólidos ou distorções da arquitetura das mamas.”
	CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
	· Carcinoma Ductal in situ (CDIS)
· Carcinoma ductal invasor (CDI) (70/80%)
· Carcinoma invasor SOE (sem outras especificações) – É sinônimo de ductal invasor.
· Carcinomas especiais (10%) – Tubular; Medular; Mucinoso; Apócrino; Metaplásico; Secretor; Inflamatório
· Carcinoma Lobular Invasor (20%)
· Lobular in situ (não é câncer) – lesão precursora (alto risco).
	CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
	- Foi criado para unificar as condutas diante de uma alteração no exame de imagem.
- A alteração é classificada em relação a sua chance do achado ser maligno.
- Serve para mamografia, ultrassom e RNM
	Categoria 0
	- Necessita de complementação diagnóstica
	Categoria 1
	- Normal
	Categoria 2
	- Achado benigno (prótese de mama, cirurgia prévia (fibrose), linfonodo intramamário), calcificações vaculares, lipomas, cistos oleosos.
	Categoria 3
	- Risco malignidade <2% (nódulos circunscritos (redondo, oval, lobulado), microcalcificações (monomórficas, arredondadas, puntiformes); assimetria focal
	
Categoria 4
	- A: 2 a 10%
- B: 10 a 50%
- C: 50 a 95%)
A recomendação é fazer biopsia, seguimento e propedêutica. 
Nódulo pálpavel
	Categoria 5
	- Mais de 95% risco de malignidade (acompanhar de 6 em 6 meses no 1º ano e depois anual até completar 3 anos)
- Nódulos irregulares
	Categoria 6
	- Lesão com diagnóstico histológico CA
	TRATAMENTO
	- Varia de acordo com o estadiamento da doença, as características biológicas do tumor e as condições da paciente (idade, se já passou ou não pela menopausa, doenças preexistentes e preferências).
	Trat. local
	- Cirurgia (conservadora ou mastectomia)
- Radioterapia
	Trat. sistêmico
	- Quimioterapia
- Hormonioterapia
- Terapia biológica.
	CIRURGIA CONSERVADORA
	- Também chamada de quadrantectomia / setor mamário (setorectomia) / ressecção segmentar.
- Trata-se da retirada completa do tumor, com margens livres (margem = área de tecido saudável ao redor do câncer).
	- Este procedimento é o mais utilizado no tratamento do câncer de mama inicial, obtendo taxas de controle da doença iguais à mastectomia, mas preservando a glândula mamária. Este tratamento é sempre complementado pela radioterapia mamária, que pode ser feita em até 90 dias após o procedimento.
	ASPECTOS PATOLÓGICOS IMPORTANTES PARA O PROGNÓSTICO
	 • Quanto maior o tamanho da neoplasia
 • Presença de metástases axilares
 • Bordas infiltrantes
 • Anaplasia das células tumorais
 • Extensa permeação linfática
 • Invasão de vasos sanguíneos
 • Multicentricidade