Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original
Introdução São métodos que foram desenvolvidos utilizando os sentidos do explorador com a finalidade de examinar metodicamente e sequencialmente o animal, anotando e correlacionando os achados. Aporte humano básico necessário Conhecimento Raciocínio Visão, audição, tato, olfação Organização Paciência Intuição Bom senso clínico Material básico necessário Papel e caneta para anotações Aparelho de ausculta Martelo e plexímetro para percussão. Termômetro Aparelho de iluminação (lanterna) Luvas de procedimento Luvas de palpação retal Otoscópio com oftalmoscópio Especules vaginais Frascos para acondicionamento de amostras Material específico para contenção (cordas, cachimbo, mordaças, etc.). “Por mais entusiasmo que se tenha com os modernos aparelhos ou equipamentos, a pedra angular da medicina ainda é o método físico. A experiência tem mostrado que os recursos tecnológicos disponíveis só são aplicados em sua plenitude e com o máximo proveito para o paciente, quando se parte de um exame físico bem feito.” - Feitosa, Semiologia Veterinária. Principais métodos de exploração física - Inspeção - Palpação - Auscultação - Percussão - Olfação Para que se atinja a competência nesses procedimentos, devemos: “ensinar o olho a ver, as mãos a sentir e o ouvido a ouvir”. Toda essa capacidade é adquirida com o tempo e prática. Os métodos podem ser classificados em: - Diretos: sem o uso de equipamentos. - Indiretos: com o uso de equipamentos. Intuição e bom senso clínico também são imprescindíveis. - O exame clínico é um exercício de comparação do que é sadio ou não. - Valor do conhecimento e da capacidade de percepção. Principais causas de erro no estabelecimento do diagnóstico Anamnese incompleta ou preenchida erroneamente Exame físico superficial ou feito às pressas Avaliação precipitada ou falsa dos achados clínicos Conhecimento ou domínio insuficiente dos métodos exploratórios Impulso precipitado em tratar o paciente antes mesmo de se estabelecer diagnóstico. ç Nathália Muniz – Medicina Veterinária UFRB Inspeção Utilizando o sentido da visão, esse procedimento de exame se inicia antes mesmo do início da anamnese. Pela inspeção investiga-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. Para realização da inspeção, algumas recomendações são feitas: O exame deve ser feito em um lugar bem iluminado, de preferência sob a luz solar. Observe o(s) animal(is), se possível, em seu ambiente de origem, juntamente com os seus pares (família ou rebanho). As anormalidades de postura e comportamento são mais facilmente perceptíveis. Para melhor compreensão, compare o animal doente com os animais sadios. Não faça a contenção e nem manuseie o animal antes de uma inspeção cuidadosa, já que a manipulação o deixará estressado. Limite-se a descrever o que está vendo. A observação do animal pode fornecer inúmeras informações úteis para o diagnóstico, tais como estado mental, postura e marcha, condição física ou corporal, estado dos pêlos e pele, forma abdominal, entre outras. A inspeção pode ser: Panorâmica: Quando o animal é visualizado como um todo (condição corporal). Localizada: Atentando-se para alterações em uma determinada região do corpo (glândula mamaria, face, membros). A inspeção pode, ainda, ser dividida em: Direta: Observam-se principalmente os pêlos, pele, mucosas, movimentos respiratórios, secreções, aumento de volume, cicatrizes, claudicações, entre outros. Indireta: Feita com o auxílio de aparelhos, tais como: 1. Iluminação: otoscópio, laringoscópio, oftalmoscópio (utilizados para examinar cavidades do organismo); 2. Raios X; 3. Microscópios; 4. Aparelhos de mensuração; 5. Registros gráficos (eletrocardiograma); 6. Ultrassonografia. Palpação É a utilização do sentido táctil ou da força muscular, usando-se as mãos, as pontas dos dedos, o punho, ou até instrumentos, para melhor determinar as características de um sistema orgânico ou da área explorada. Fornece informações de estruturas superficiais ou profundas, como: - Grau de oleosidade da pele de pequenos animais - Avaliação de vísceras ou órgãos genitais internos de grandes animais (palpação abdominal e transretal, respectivamente). Tipos de Consistência Mole: Quando uma determinada estrutura reassume sua forma normal após cessar a aplicação de pressão à mesma (tecido adiposo). É uma estrutura macia, porém, flexível. Firme: Quando uma estrutura oferece resistência à pressão, mas acaba cedendo e voltando ao normal com seu fim (fígado, músculo). Dura: Quando a estrutura não cede, por mais forte que seja a pressão (ossos e alguns tecidos tumorais). Pastosa: Quando uma estrutura cede facilmente à pressão e permanece a impressão do objeto que a pressionava, mesmo quando cessada (edema: sinal de godet positivo). Flutuante: É determinada pelo acúmulo de líquidos, tais como sangue, soro, pus ou urina em uma estrutura ou região; resultará em um movimento ondulante, mediante a aplicação de pressão alternada. Crepitante: Observada quando um determinado tecido contém ar ou gás em seu interior. Pode ainda ser dividida em: Palpação direta: Com as mãos Palpação indireta: Realizada por meio de instrumentos como bastão, pinça de casco. Auscultação A auscultação consiste na avaliação dos ruídos que os diferentes órgãos produzem espontaneamente. O método de auscultação é usado principalmente: - No exame de pulmões (onde é possível evidenciar os ruínos respiratórios normais e os patológicos); - No exame do coração (ausculta das bulhas cardíacas normais e suas alterações, reconhecendo sopros e outros ruídos); - No exame da cavidade abdominal (para detectar os ruídos característicos inerentes ao sistema digestório de cada espécie animal); A ausculta pode ser dividida em: Direta: Quando se aplica o ouvido diretamente na área examinada protegido por um pano, evitando, assim, o contato com a pele do animal. Porém, possui algumas desvantagens quanto a dificuldade de manter-se um contato íntimo com animais inquietos e de excluir os sons provenientes do meio externo. Por isso, é pouco utilizada na Medicina Veterinária. Indireta: Quando se utilizam aparelhos de ausculta (estetoscópio, fonendoscópio, Doppler). Percussão Ato de percutir determinada estrutura avaliando o som produzido comparando-o com o som adotado como referência para a normalidade. Existem dois objetivos básicos para a utilização da percussão: Fazer observações com relação à delimitação topográfica dos órgãos. Fazer comparações entre as mais variadas respostas sonoras obtidas. As percussões podem ser divididas em: Direta: Quando se percute diretamente com os dedos de uma das mãos a área a ser examinada, sendo mais comumente conhecida a percussão digital. Para tal, o dedo permanece fletido na tentativa de imitar a forma de um martelo. Indireta: Quando é realizada por meio de instrumentos, como o martelo percussor ou com o martelo plexímetro. - Pode-se utilizar o martelo ou o punho para provocar uma resposta dolorosa em bovinos, utilizando, para isso, um martelo apropriado ou a mão fechada. Por meio desse método, examina- se principalmente a região abdominal de bovinos (reticulites), evitando percutir sobre as costelas ou grandes veias subcutâneas pelo risco de ocorrência de fraturas e/ou hematomas. - A percussão dígito-digital é a mais adequada, pois há menor interferência dos sons na batida de um dedo sobre o outro. - A finalidade da percussão é a localização topográfica ou avaliação da alteração do som. Posicionamento correto dos dedos para a percussão dígito-digital. Martelos e plexímetro. Pode-se obter três tipos fundamentais de som: Som claro: Se o órgão percutido contiver ar que possa se movimentar. Produz um som de média intensidade e duração, o mesmo que se ouve ao percutir o pulmão sadio. Som timpânico: Os órgãos ocos (como a fossa paralombar) com grandes cavidades repletas de ar ou gás e com as paredes semidistendidas, produzem um som de maior intensidade e ressonância. É o som que se ouve quando se percute o abdome. Som maciço: As regiões compactas, desprovidas completamente de ar, produzem um som de pouca ressonância, curta duração e fraca intensidade, chamado de maciço, idêntico ao que se obtém percutindo-se a musculatura da coxa. Olfação Se baseia na exploração pelo olfato do clínico, empregado no exame das transpirações do animal, do ar expirado e das excreções (fezes, urina). Pode ser considerado de menor interesse que os outros meios já citados, porém, em certos casos, pode ser de grande importância na busca pelo diagnóstico. Por exemplo: - Vacas com acetonemia eliminam um odor que lembra o de acetona; - Hálito com odor urêmico aparece em doentes em uremia; - A halitose é um odor desagradável que pode ser determinado por diferentes causas (cáries dentárias, tártaro, afecções periodontais, presença de corpos estranhos na cavidade oral e esôfago, infecções de vias aéreas, alterações metabólicas com algumas afecções do sistema digestório). Exame clínico x Exame físico O exame clínico reúne todas as informações necessárias para o estabelecimento do diagnóstico, enquanto o exame físico é uma parte do exame clínico do animal, resumindo-se à colheita dos sintomas e dos sinais por métodos físicos de exame, tais como inspeção, palpação, percussão, auscultação e olfação. Partes do exame clínico Identificação do animal ou dos animais: De maneira geral é importante considerar nesse primeiro momento os seguintes quesitos: - Espécie: variação na suscetibilidade de doenças - Raça: geralmente, raças puras são mais suscetíveis a doenças, enquanto as raças sem definição (SRD) apresentam um maior grau de rusticidade e resistência, o que lhe dá maiores possibilidades de sucesso no tratamento. - Sexo: existência de algumas doenças que acometem somente indivíduos de um mesmo sexo. - Idade: várias doenças ocorrem com maior frequência em uma determinada faixa etária; Parvovirose em cães jovens, por exemplo. - Pelagem: animais de pelagem escura são mais resistentes aos raios solares, ao passo que os de pelagem clara são mais suscetíveis ao aparecimento de lesões de pele causadas pelos raios do sol. - Peso: é de grande valia para o cálculo da dose do medicamento a ser utilizado e também pode ser um parâmetro para indicar se está havendo emagrecimento associado à enfermidade. Resenha: É acompanhada da identificação. São todas as particularidades e marcas corporais que possam existir no animal e que devem ser descritas na ficha clínica, para que assim, a identificação do animal seja feita de forma mais prática. Anamnese: é o levantamento histórico do caso e de outras informações fornecidas pelo tutor/tratador. Perguntas que não podem faltar em uma anamnese completa: “Qual a queixa principal? Como e quando começou o problema? Como evoluiu? Onde se manifestou? A anormalidade ou a doença coincidiu com alguma alteração da rotina do animal? O animal já demonstrou problema semelhante em alguma fase da sua vida? Outros animais (se for o caso) também apresentam os sinais clínicos? Foi realizado algum tratamento?” Exame Físico: - Geral: avaliação do estado geral do animal (atitude, comportamento, estado nutricional, estado de hidratação, coloração de mucosas, exame de linfonodos, etc.), parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, movimentos ruminais e/ou cecais); - Especial: exame físico direcionado ao(s) sistema(s) envolvido(s). Solicitação e interpretação dos exames subsidiários: caso necessário Diagnóstico e prognóstico. Tratamento: resolução do problema Importância do Plano de Exame Clínico Os procedimentos gerais incluem a identificação do animal, a realização da entrevista com o proprietário ou pessoas afins e, também, o primeiro estágio do exame físico que se conhece, comumente, como exame preliminar. O exame preliminar ou geral precede o exame detalhado e completo de um determinado sistema do corpo. É de fundamental importância avaliar o animal como um todo, já que, muitas vezes, uma determinada enfermidade pode culminar no comprometimento de outro(s) órgão(s) ou sistema(s), além de ser de grande utilidade para que se vislumbre o fator primário responsável pelo início do aparecimento dos sintomas. Exame físico geral do paciente Postura: avaliar a posição do animal ou de determinadas partes do corpo ((orelhas, cabeça, pescoço, membros, cauda, coluna). Comportamento/ Nível de Consciência: Avalia a resposta do animal aos estímulos do meio. Outras variações do comportamento deverão ser anotadas, como: - Ranger de dentes - Desejo de ataque - Lamber pêlos - Gemidos/Vocalizações - Coices - Andar em círculo - Pressão de cabeça Estado nutricional: ter cuidado na avaliação de animais peludos ou lanados. Utilizar escores específicos. Pele, pelos, subcutâneo: alguns aspectos importantes devem ser observados, como a qualidade do pelo (se está eriçado, fosco, sujo), a presença de parasitos ou não, cicatrizes, áreas sem pelos (se são simétricas, assimétricas, localizadas, generalizadas) e aumento de volume. - Um teste muito utilizado na rotina clínica para diagnóstico de desidratação no animal é o TC (Turgor Cutâneo), em que se avalia a elasticidade da pele. Uma menor elasticidade pode verificar um sinal de que o animal se encontra desidratado. Avaliação dos parâmetros vitais: Frequência Respiratória/ Frequência Cardíaca/ Temperatura/ Movimentos Ruminais/Movimentos Cecais (em equinos). Frequência Respiratória Observada à distância levando-se em consideração os movimentos arcos costais ou por auscultação indireta do campo pulmonar. Alguns termos importantes: Taquipneia: aumento da frequência respiratória. Bradipnéia: redução da frequência respiratória. Obs. O desvio acentuado da FR implica uma minuciosa avaliação do sistema respiratório. Frequência cardíaca e pulso Auscultação indireta nos focos cardíacos, ou por palpação de artérias periféricas (artéria maxilar externa, por exemplo). Taquicardia: aumento da frequência cardíaca. Bradicardia: redução da frequência cardíaca. Obs. O desvio acentuado da FC implica uma minuciosa avaliação do sistema circulatório. Temperatura Aferida por meio de auxílio do termômetro normalmente por via retal. Termos importantes: Hipertermia: valores acima da normalidade para a espécie. É apenas um dos sinais clínicos da febre. Hipotermia: valores acima da normalidade para a espécie/agravamento do quadro. Avaliação de mucosas aparentes: inspeção de mucosas acessíveis (óculo palpebral, nasal, oral, vulvar, prepucial, anal). A coloração é um dos principais aspectos a serem observados: - Rósea clara - Pálida/Hipocorada - Congestão/Hipercorada - Cianótica - Icterícia Obs. Um teste muito utilizado na rotina clínica para identificar alguma anormalidade na circulação sanguínea de uma mucosa é o TPC (Tempo de Preenchimento Capilar), onde se faz uma pressão na mucosa oral e conta-se em quantos segundos a coloração irá voltar ao normal. Animal sadio: 1 a 2 segundos. Animal desidratado: 2 a 4 segundos. Animal gravemente desidratado: maior que 5 segundos; ** Vale ressaltar que não apenas esse parâmetro, mas o conjunto de todos eles conferem para o fechamento do diagnóstico de desidratação. Avaliação de linfonodos: inspeção e palpação (métodos exploratórios que mais se utilizam) de linfonodos aparentes. O exame do sistema linfático (vasos linfáticos e linfonodos) é importante por vários motivos, sendo um deles o de participar dos processos patológicos que ocorrem nas áreas ou regiões por eles drenadas. As alterações que ocorrem no sistema linfático são capazes de identificar o órgão ou a região que está acometida. Os linfonodos possíveis de serem examinados na rotina prática são: (1) mandibulares ou maxilares; (2) retrofaríngeos; (3) pré-escapulares; (4) subilíacos (pré-femorais ou pré-crurais); (5) poplíteos; (6) mamários; (7) inguinais superficiais ou escrotais. Dependendo da espécie, alguns vão ser mais difíceis de serem palpados do que outros. Em bovinos adultos e sadios, por exemplo, a palpação dos linfonodos mandibulares é complexa, visto que são muito pequenos e recobertos de tecido adiposo. Além disso, certos linfonodos não vão estar presentes em algumas espécies, como no caso do equino, em que o linfonodo poplíteo é inexistente. Linfonodos em equinos: 1 – mandibular; 2 – retrofaríngeo; 3 – pré-escapular e 4 – subilíaco (pré-crural). O que avaliar: tamanho, sensibilidade, consistência, simetria, mobilidade e temperatura. ** Retromamário em bovinos: importante para o diagnóstico de mastite clínica. Aspectos anatômicos - Volume do estômago 8 – 15L - Incapacidade de vomitar - Prolongamento do palato mole - Mesentério longo - Flexuras ** - Ceco funcional - Mucosa retal Anamnese A anamnese precisa ser detalhada, pois, o manejo ao qual o cavalo é submetido é fator predisponente ao aparecimento de enfermidades digestórias. Devem ser verificados: Manejo e alimentação Controle parasitário Início do processo Características da crise Manifestações de episódios anteriores Tratamentos anteriores Defecação e micção Ingestão hídrica Prenhez Manejo alimentar O homem é o principal contribuinte para o aparecimento frequente de cólicas em equinos, visto que o cavalo estava acostumado a se manter em locais abertos, comendo pequenas quantidades de alimento e se locomovendo o tempo todo. Porém, após ter sido domesticado, o cavalo é mantido em locais fechados e ser alimentado 1 a 2 vezes no dia. Com isso, a alteração do manejo alimentar, associada às particularidades anatômicas do equino, levou ao desenvolvimento de mecanismos fisiopatológicos. Fornecimento de alimentos em pó: dilatação gástrica aguda, obstrução do piloro e compactações do estômago; O excesso de ração/concentrado também leva ao aparecimento de compactações; é mais interessante que o conteúdo volumoso seja maior fornecido, pelo fato do cavalo ser um animal herbívoro; A água dever ser limpa, potável. Exame físico geral Inspeção: Atitude, comportamento, aparência externa e formato do abdômen Sinais de dor: rolar sobre o chão, cavar o chão, bater o casco, olhar o flanco, morder o flanco, escoicear o abdômen, mexer com a água (como se estivessem brincando), sudorese, distensão abdominal, gemidos, Avaliar parâmetros vitais: temperatura retal, temperatura do casco, frequência cardíaca, frequência respiratória e pulso, movimentos cecais (pode estar elevado ou reduzido); Coloração de mucosas e TPC; Estado de hidratação; Linfonodos Avaliar alterações de pele e pelos (escaras, pelos sujos). Frequência cardíaca Bom indicador da severidade do caso: inferior a 40 bpm – dor leve a moderada; Sempre perguntar se o animal já foi ou não tratado. Geralmente, acima de 80 bpm sugere lesão estrangulante Superior a 120 bpm: prognóstico desfavorável TPC superior a 5 segundos: prognóstico desfavorável; outros fatores devem ser considerados, como a coloração de mucosa, expressão de dor no animal Avaliação de pulso da artéria palmar/digital Considerações para contenção e início do atendimento - Estabilizar o animal - O quadro é uma urgência/emergência - Sondagem nasogástrica: se o animal chega na clínica com sinais de refluxo gástrico é recomendado fazer a sonsagem nasogástrica de imediato, já que o estômago pode estar em rompimento. Exame físico especial do digestório Cavidade oral, faringe e esôfago (avaliar mais do lado esquerdo pelo desvio que ocorre para a esquerda): preensão dos alimentos, mastigação, deglutição. É feito a inspeção, palpação e olfação. Cavidade oral - Preensão - Mastigação - Deglutição Forma de avaliar: oferecer um alimento ou água ao animal. Inspeção e palpação: acúmulo de alimentos, ausência ou fratura de mandíbula, fístulas, pontas dentárias, integridade da língua, glossite, palato, aumentos de volume e sensibilidade (uso de abre boca). Exame da cavidade oral por meio de palpação possibilitada pelo uso de um abre-boca de Hausmann. Dentes A maioria dos profissionais estima a idade de um cavalo pela inspeção de seus incisivos. Decíduos: o primeiro incisivo está presente ao nascimento; o segundo incisivo, na quarta ou sexta semana de idade; o terceiro incisivo, dos 6 até os 9 meses. Permanentes: a idade para a erupção do primeiro incisivo é aos 2,5 anos de idade; o segundo incisivo, aos 3,5 anos; o terceiro incisivo irrompe aos 4,5 anos. Infundíbulos: cavidade da superfície oclusal produzida por invaginação. Aparece aos 5 anos e desaparece aos 12 anos. Estrela dentária: a cavidade pulpar é exposta como marca transversa amarelo-amarronzada na dentina. Aparece a partir dos 8 anos e desaparece aos 25 anos. Sulco de Galvayne: geralmente, é de coloração escura devido ao seu conteúdo de cemento. Surge a partir da borda gengival por volta dos 9 aos 11 anos de idade, chega à metade do dente ao redor dos 15 anos e, aos 20 anos, toma toda a extensão do dente. Cauda de andorinha: é mais evidente a partir dos 7 anos de idade. Faringe O palato mole e a faringe possuem difícil acesso a inspeção direta; Tranquilização e abre boca ou anestesia geral/abaixador de língua; Palato mole (fenda palatina potros) Corpos estranhos em faringe (avaliação por endoscopia nasofaríngea). Esôfago Inspeção e palpação direta da porção cervical – apresenta uma relativa dificuldade; Palpação direta da porção torácica - utiliza-se a sonda nasogástrica; Alterações: obstrução, estenose, compressão esofágica e megaesôfago). Cavidade abdominal Avaliação de estômago: palpação indireta por sonsagem nasogástrica; avalia-se conteúdo gástrico, odor, além de servir para a descompressão gástrica e diminuir a dor em casos de cólica. ** Também pode ser usada a endoscopia diagnóstica. Palpação externa da parede abdominal (sensibilidade, consistência, grau de distensão); Auscultação: auscultar os quatro quadrantes abdominais. Intestino delgado: - Jejuno do equino é longo, varia em posição. - O íleo dos cavalos é curto. Contém a prega ileocecal, que une a borda antimesentérica do íleo à tênia dorsal do ceco. ** O jejuno e o íleo estão ligados à parede abdominal dorsal pelo mesentério. Intestino grosso: - Ceco localizado principalmente do lado direito (pode ser observada distensão do quadrante dorsal direito) - Cólon localizado principalmente do lado esquerdo (um exemplo de alteração é o encarceramento no ligamento nefroesplênico) Obs. Dorsal: conteúdos gasosos; Ventral: líquido ou ingesta presentes Formas de avaliar o abdômen Palpação externa A palpação da parede abdominal é importante nos casos em que há suspeita de peritonite, onde é feito pelo teste do rebote (compressão digital profunda do abdômen). Avalia-se sensibilidade, consistência e grau de distensão. Percussão A percussão do abdome irá indicar a existência de gases ou líquidos dentro das alças ou na cavidade peritoneal. - Som macio: ingesta, liquido - Som timpânico: gás. Auscultação A ausculta deve ser efetuada cuidadosamente nos quatro quadrantes abdominais (ventrais direito e esquerdo, dorsais direito e esquerdo) em pelo menos três pontos de ausculta com, no mínimo, 30 s em cada um desses pontos. Pode-se iniciar a ausculta pelo quadrante dorsal direito: ruído típico da válvula ileocecal, descrito como semelhante a uma cachoeira e, a partir desse ponto, auscultar os demais quadrantes. Quadrantes abdominais Lado direito Dorsal direito: ceco/válvula ileocecal, cólon dorsal direito Ventral direito: cólon ventral direito, flexura esternal Lado esquerdo Dorsal esquerdo: cólon maior esquerdo, flexura diafragmática Ventral esquerdo: cólon ventral esquerdo e flexura pélvica Exame dos quadrantes com avalição da motilidade intestinal: Nenhuma motilidade: 0 Hipomotilidade: + Fisiológico: ++ Hipermotilidade: +++ (alteração patológica) Alterações - Obstruções iniciais: aumento de motilidade seguida de hipomotilidade - Cólicas espasmódicas: aumento de motilidade, som às vezes audível sem o estetoscópio - Periotonites, inflamações: diminuição ou ausência de ruídos (ileoadinâmico). - Tiflocentese: punção percutânea do ceco; faz- se a introdução de um trocarter ou agulha longa, cateter de 14 a 16. É possível identificar a presença de gás, indicando o timpanismo. Exame retal Fundamental: grande auxílio para diagnóstico Conhecimento da anatomia normal – topografia Existe o risco, tanto para o animal quanto ao examinador; é preciso que o animal esteja bem contido. Obs. Risco de ruptura da mucosa retal de equinos. Redução de dor – terapias Equinos adultos: acesso a 40% do abdômen. 1 – Palpação da borda caudal do baço 2 – Palpação do corpo do ceco 3 – Palpação da raiz do mesentério com a artéria aorta 4 – Palpação da flexura pélvica do cólon ventral esquerdo Sondagem nasogástrica O divertículo nasal (falsa narina) presente em equinos, pode, por vezes, atrapalhar de certa forma a passagem nasogástrica. Mas, com o passar do tempo e prática, é possível fazer corretamente – deve ser introduzida medialmente e ventralmente a narina. Colheita de fluido para análise, quantidade, pH, presença de sangue, medicamentos previamente utilizados. Exames complementares Análise de líquido peritoneal (paracentese) Ultrassonografia Radiografias Laparoscopia Introdução O exame do aparelho locomotor equino deve ser realizado de maneira ordenada, a fim de minimizar os riscos de um erro diagnóstico. - São de extrema importância, principalmente aos cavalos atletas – Hipiatria. - Buiatria: Bovinocultura intensiva; alterações podais. - Processos dolorosos: as lesões podem se tornar exacerbadas, trazendo uma postura antálgica e levando ao quadro de claudicação. Anatomia funcional Os membros dos equinos formam um conjunto perfeitamente harmônico, com participação ativa de cada componente. O esqueleto se constitui no arcabouço de todo o organismo do cavalo, sendo o alicerce para o sistema de alavanca que as ar ticulações exercem. Os músculos atuam como transmissores da cinética do movimento aos tendões, possibilitando a movimentação de todas as estruturas que formam e mantêm a estabilidade da ar ticulação. Principais estruturas envolvidas: cascos, ossos, articulações, tendões e ligamentos, músculos. Obs. (importante): Coluna – movimentação e alojamento da medula espinhal (transmite os estímulos nervosos). Conduta do exame ortopédico Identificação (resenha) Anamnese Exame físico geral Exame físico especial Métodos exploratórios mais utilizados: Inspeção e palpação. A olfação também pode ser inserida (mííase na musculatura, odor de casco). Exames complementares - Bloqueios anestésicos - Líquido sinovial (artocentese – retirada do liquido e avaliação) - Radiografia e/ou Ultrassonografia - Artroscopia - Termografia - Tomografia - Ressonância magnética Exame para diagnóstico de claudicação De modo geral, a sequência adotada é inicialmente a identificação do animal e a anamnese, realizada com o acompanhante (proprietário, tratador ou treinador) do equino. Observa-se o equino em repouso e em exercício, a fim de determinar o membro claudicante. A seguir, para determinar a fonte da dor, o examinador realiza a palpação e manipula o membro do equino. O veterinário deve realizar a palpação iniciando da porção distal para a proximal, utilizando também a palpação indireta por meio da pinça de casco. Os bloqueios anestésicos perineurais e o diagnóstico por imagens são métodos utilizados no auxílio da determinação do local da lesão e também da extensão desta. Identificação e anamnese A identificação do animal é realizada ao verificar as características ou a aparência externa, utilizando aspectos como raça, idade, sexo, nome do proprietário e procedência. O conhecimento da idade no raciocínio do examinador é importante, pois: Equinos de 1,5 a 2 anos de idade geralmente apresentam uma claudicação moderada bilateral dos membros posteriores, que provavelmente estará relacionada com osteocondrose nas articulações do tarso ou femurotibiopatelar; Se for um equino adulto, é mais provável que o diagnóstico seja uma doença articular degenerativa. A anamnese detalhada deve reunir informações a fim de auxiliar no diagnóstico: Saber o início e curso da alteração (aguda ou crônica), como aconteceu; Ambiente que o animal vive (piso, terreno, inclinação, cama); Alimentação: se o animal recebe alimento volumoso, ou concentrado; Como o animal se deita, levanta, anda, trota, galopa? Qual o déficit observado? Há claudicação? O grau altera durante o trabalho? O animal foi casqueado? Ficou algum resíduo no casco? Com que frequência é feito o casqueamento? Existe envolvimento sistêmico? (Se o animal teve quadro de cólica, ou se gestou recentemente) Já foi feito algum tratamento? Qual foi a resposta para esse tratamento? Perguntar sobre o manejo sanitário (vacinas, medicamentos). Exame físico geral O exame físico do paciente compreende inspeção, palpação e manipulação dos membros em repouso e em movimento, além da utilização de alguns instrumentos que facilitem o exame. Antes de tudo, deve-se realizar as avaliações de rotina, sendo elas: postura e comportamento (Se o animal está apresentando sinais de dor). Inspeção: inspeção panorâmica do equino em estação/repouso, seguida de inspeção localizada dos segmentos corporais. Nessa fase, é possível observar assimetrias de conformação e aprumos, deformações, aumentos de volume, atrofias musculares, soluções de continuidade, cicatrizes ou posturas anormais. Na sequência, o equino será examinado em movimento, uma vez que algumas enfermidades exibem seus sinais clínicos apenas nesse estado, como no caso da claudicação. Palpação: pode ser avaliado se há aumento de volume (linfonodo alterado, abcessos) e aumento de sensibilidade. Exame físico especial - Inspeção: pode-se observar desvios - Palpação: sensibilidade dolorosa; pode ser feito com a pinça de casco, sendo uma palpação indireta. Obs. Edemas: não pode ser diagnosticado apenas pela palpação e sim, também, pelo teste de Godet positivo. É preciso avaliar a temperatura do edema (se estar elevada ou não). Estabelecer uma sequência; Iniciar pela porção distal para a proximal Verificar a presença de ferimentos, corpos estranhos, fístulas, rachaduras, massa muscular, assimetria, Sequência: - Cascos - Quartela (pulso das artérias digitais palmares e plantares) - Articulação do boleto (ligamento suspensor do boleto) - III Metacarpo/metatarso - Região do carpo/tarso - Articulações umerorradioulnar e escapo umeral - Articulação femerotibial Claudicação Sinal clinico de distúrbio estrutural ou funcional que se manifesta em um ou mais membros durante a locomoção. É causado principalmente por traumas, excesso de exercício, anomalias congênitas, infecções, distúrbios metabólicos, alterações circulatórias ou nervosas. Obs. Animais atletas geralmente apresentam claudicação sutil. Graus de claudicação Grau 0: claudicação não perceptível em nenhuma circunstância. Grau 1: a claudicação é vista quando o cavalo está ao trote, mas não ao passo. Grau 2: a claudicação é percebida ao passo, mas não há movimentação de cabeça associada. Grau 3: a claudicação é óbvia ao passo, com movimentação característica de cabeça. Grau 4: impotência funcional do membro. Claudicações de membro anterior e posterior Membro anterior: o animal eleva a cabeça quando apoia o membro lesado no solo, na tentativa de aliviar o peso aplicado sobre ele na fase de apoio e, em seguida, abaixa a cabeça quando apoia o membro normal. Membro posterior: a garupa do lado afetado se eleva ao apoio do membro lesado e desce ao apoio do membro são. Teste de flexão em estação Nessa fase do exame, devem ser realizados movimentos passivos de flexão, a fim de exacerbar um foco de dor, geralmente associados a processos articulares, tendíneos ou ligamentares. Fazer a avaliação da marcha antes e após os testes de flexão de jarrete (segurar por 2 minutos e trotar com o animal). Após a flexão das articulações, o cavalo é submetido ao trote ou até mesmo ao passo. Teste de extensão Os movimentos de extensão, adução e abdução também são utilizados, principalmente na suspeita de lesões nas regiões proximais como umerorradioulnar e escapuloumeral, nos membros anteriores, e femorotibiopatelar, nos posteriores. Avaliação de coluna - Examinar se há sensibilidade no animal Exames complementares Bloqueios anestésicos: Para localizar o ponto da dor, utiliza-se anestesia local diagnóstica pelo bloqueio anestésico perineural, pois uma vez que a lesão dolorosa seja dessensibilizada, provavelmente a claudicação desaparecerá ou diminuirá de intensidade; assim, é possível continuar com os procedimentos de exame físico e auxiliares, como radiografia e ultrassonografia, finalizando o diagnóstico. Radiografias Ultrassonografias Artrocentese e avaliação do líquido sinovial: - São indicadas no auxílio diagnóstico de enfermidades articulares. - A coleta deve ser realizada de modo estéril, com seringa e agulha esterilizadas para se evitar infecção iatrogênica ou contaminação da amostra. Biópsias Artroscopia Termografia Cintilografia Prognóstico Fraturas: - Localização da fratura - Tipo de fratura (simples, múltipla, exposta ou fechada); - Danos aos tecidos moles - Idade, peso e aptidão - Tempo de evolução - Assistência Laminite: - Radiografia Ângulo de paralelismo menor que 5,5° de rotação: conseguem retornar ao desempenho atlético anterior. Superiores a 11,5: prognóstico desfavorável com claudicação persistente. Introdução O exame é um passo de fundamental importância para localização e diagnóstico de inúmeras enfermidades do sistema nervoso. Caso ocorra a suspeita de uma disfunção neurológica durante a realização do exame físico, deve-se realizar a avaliação neurológica minuciosamente, respeitando as suas limitações. Como identificar disfunções? É um conjunto de informações: Posição de opistótomo – extensão caudal da cabeça e pescoço Postura; rigidez dos membros Incoordenação motora Movimentos de pedalagem Inclinação de cabeça (não apenas a inclinação de cabeça caracteriza alteração neurológica porque pode ser torcicolo) Teste de tração de língua postiva (Externação da língua); não retorna para a cavidade oral; o animal não percebe que a língua está para fora Disfagia/Sialorréia: alterações que ocorrem na preensão e deglutição do alimento Cegueira Apatia Objetivos do exame neurológico O animal apresenta anormalidades neurológicas? Em caso afirmativo, qual o local mais provável? Descobrir através de exame clínico, testes neurológicos. SNC: alteração no encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco encefálico onde partem vários pares de nervos cranianos) e medula. SNP: nervos periféricos; gânglios e terminações nervosas. Alterações de estímulos – Arco reflexo: sistema de vias aferentes e eferentes. Ex: O animal não consegue ou demora de responder à estímulos, como a dor. Quais são os diagnósticos diferenciais? Qual é o prognóstico? O tratamento é possível e viável economicamente? - Sim, pois é necessário estar ciente de que existem enfermidades que apresentam bons resultados ao tratamento quando diagnosticadas e tratadas precocemente. O diagnóstico também evita gastos desnecessários com medicamentos. Como prevenir a ocorrência desta enfermidade em outros animais de rebanho? - Um diagnóstico correto possibilitará a adoção de medidas que evitem que outros animais adoeçam. Limitações dos exames de Sistema Nervoso em grandes animais O exame é dificultado em grandes animais pelo escasso acesso para avaliação direta, quando comparado a outros sistemas. Além disso, existe uma limitação da utilização de vários tipos de testes comumente utilizados na avaliação de cães e gatos. Arco reflexo Reflexos: são respostas biológicas normais e espontâneas que são extremamente úteis ao organismo. Arco reflexo: é uma resposta básica a realização de um estímulo. O animal sente o estímulo, processa e responde. A avaliação desses reflexos irá avaliar a integridade do arco reflexo. Exame neurológico Identificação do animal: espécie, raça, sexo, idade, utilização, valor e local de origem. A correta identificação facilitará a seleção dos diagnósticos diferenciais mais prováveis. Anamnese: Deve detalhar informações referentes ao início dos sinais clínicos, evolução, alimentação, vacinação, tratamentos realizados, doenças anteriores, número de animais acometidos, ambiente, manejo dos animais e número de mortes. Além disso, é importante saber a quanto tempo começaram as alterações. Quanto maior for o conhecimento das enfermidades que acometem os animais, melhor será a anamnese realizada. Exame físico geral: O exame físico de todos os sistemas deve sempre preceder um exame neurológico, pois torna possível diferenciar problemas concomitantes, assim como descartar alterações que possam sugerir anormalidades neurológicas. Portanto, os animais devem ser avaliados também quanto ao grau de desidratação, coloração de mucosas, palpação detalhada de todos os membros e coluna vertebral. Exame físico especial (inspeção, palpação, teste de reflexos): Começar pela avaliação das funções encefálicas: - Comportamento (estado mental) - Posicionamento da cabeça - Integridade na função dos nervoso cranianos. Geralmente, quando alterações encefálicas estão presentes, ao menos dois destes itens apresentam anormalidades. Variações no comportamento: Apático, agressivo, assustado, sonolência, excitado, alterações de hábitos (comer, dormir, andar, urinar), vocalizações, andar em círculos, andar de modo compulsivo, morder animais ou objetos inanimados, etc. Posturas anormais de cabeça: opistótomo (extensão caudal da cabeça e pescoço devido a um espasmo muscular e geralmente é decorrente de lesões cerebelares ou cerebrais), inclinação de cabeça, pressão da cabeça contra obstáculos (pode ser observada em diversas encefalopatias que afetam a função cerebral como, por exemplo, a polioencefalomalacia de ruminantes). Integridade na função dos nervos cranianos: I. Nervo olfatório – pouca importância clínica para grandes animais, com difícil interpretação. Mesmo assim, quando se quer testar este par, pode-se oferecer alimento com os olhos vendados e observar se o animal se interessa, demonstrando que sentiu o odor. II. Nervo óptico – teste de acuidade visual (acompanha objetos em movimento e desvia de obstáculos), teste de ameaça e reflexo pupilar. Causa cegueira total ou parcial. É importante ressaltar que nem sempre um animal cego terá anormalidade apenas em nervo óptico. III. Nervo oculomotor: teste de reflexo pupilar, avaliação de movimentação da pálpebra superior e observação do posicionamento e movimentação de globo ocular. Anormalidade de reflexo pupilar, ptose palpebral (caimento ou fechamento anormal de pálpebra superior) e possível estrabismo (os olhos não olham na mesma direção ao mesmo tempo). IV. Nervo troclear: observar posicionamento dos globos oculares e coordenação de movimentos. Anormalidade de posicionamento (estrabismo). V. Nervo trigêmeo: teste de oferecimento de alimento para os animais e teste de sensibilidade na face. Apresenta dificuldade para preensão de alimentos, atrofia de masseter e anormalidades sensoriais faciais. VI. Nervo abducente: observar posicionamento de globos oculares e coordenação de movimentos. As lesões resultam em estrabismo medial e inabilidade para retrair o globo. VII. Nervo facial: observar simetria de posicionamento das pálpebras, orelha, narinas e lábios. Além disso, deve ser realizado o reflexo palpebral e produção de sons para observar movimento de orelhas. Anormalidade na diminuição ou ausência de movimentação das orelhas, ptose palpebral, dificuldade para preensão do alimento (ptose labial). Pode ainda ocorrer diminuição na secreção lacrimal. VIII. Nervo vestibulococlear: avaliar posição de cabeça, captação de estímulos auditivos, realizar endoscopia da bolsa gutural. Ocorrência de rotação da cabeça, dificuldade na captação de sons, eventualmente ocorrência de nistagmos (são movimentos involuntários e repetitivos dos olhos, assumindo várias direções: vertical, horizontal e rotatório), anormalidade locomotora (diminuição do tônus extensor). IX. Nervo glossofaríngeo: oferecimento de alimentos e passagem de sonda nasogástrica para observação da deglutição, teste de sensibilidade de língua utilizando-se substâncias irritantes. Ocorrência de disfagia. X. Nervo vago: Slap test (reflexo de abdução da cartilagem aritenoide; pode ser feito com um endoscópio), oferecimento de alimentos. Apresenta disfagia e sons inspiratórios anormais em virtude da flacidez laringeana. XI. Nervo acessório: pouca significância. XII. Nervo hipoglosso: ferecimento de alimentos, movimentação da língua, simetria. Ocorrência de perda de função motora da língua. Incoordenação motora/ Alteração de Marcha/ Propriocepção - Músculos, ossos, tendões, ligamentos, receptores nervosos localizados em articulações. Quando uma destas estruturas estiver comprometida por anormalidades do sistema nervoso, o padrão locomotor poderá estar afetado. Ou seja, é necessário considerar que alguma parte da transmissão das informações originadas nos centros motores encefálicos não estão adequadas. Para que um animal tenha padrão locomotor adequado, a atividade motora é iniciada nos centros motores encefálicos e esses estímulos são transportados à medula espinal. Propriocepção A propriocepção é a capacidade de percepção do posicionamento dos membros, sendo realizada pela integração das informações obtidas por receptores periféricos com os núcleos encefálicos. Formas de avaliar - Falta de percepção com posturas erradas dos membros; - Déficit em membro pélvico: no exame, com o animal em estação, um membro é deslocado para o lado, onde este membro pode permanecer em posição anormal por um tempo maior e não retorna de imediato a posição normal. Incoordenação motora | Conceituação Refere-se a um conjunto de sinais que ocorrem em virtude da inadequada integração, formulação ou transmissão das informações motoras e proprioceptivas a seu local de destino final. Manobras para avaliação da marcha - Andar em linha reta - Trotar em linha reta - Afastar (andar para trás) - Andar em círculos abertos (abdução exagerada) - Andar em círculos fechados - Descer e subir rampas - Deslocamento de garupa com o animal parado e em movimento - Andar com pescoço estendido ou flexionado - Deslocamento dos membros torácicos - Ultrapassar pequenos obstáculos durante a locomoção (hipermetria). Obs. Hipermetria: não percebe a profundidade de obstáculos. Avaliação medular Simetria muscular corporal Simetria de pescoço e tronco Tônus anal – Reflexo anal Reflexo de cauda: normalmente o animal tem resistência Postura do animal em descanso Padrão de locomoção Avaliação de reflexos medulares Reflexo da cauda Reflexo anal Reflexo muscular cutâneo (inseto) Reflexo patelar (não se coloca o animal em decúbito). Testes de tendões são utilizados com maior frequência em pequenos animais. Não se justifica colocar um grande animal em decúbito para avaliá-los. Descarta-se o envolvimento encefálico Alterações no exame físico encefálico não descarta a necessidade de se fazer a avaliação medular Centros da medula: micção, defecação e ereção. Exame detalhado da medula A partir do momento em que as anormalidades foram evidenciadas e fica evidente que o animal apresenta incoordenação motora, o próximo passo é localizar essa lesão. A medula pode ser dividida em 5 regiões: cervical, cervicotorácica, toracolombar, lombossacral e sacrococcígea. Após o exame detalhado da medula: Se apenas um membro está afetado quer dizer que há uma lesão periférica do membro afetado: Apenas um membro pélvico apresenta anormalidade lesão do nervo ciático. Apenas um membro torácico está acometido lesão do nervo braquial ou nervo radial. Exames complementares - Hemograma - Coleta de liquor - Mielografias - Radiografias - Tomografias