Fibromialgia: Síndrome Álgica Musculoesquelética Crônica

Prévia do material em texto

Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 É uma síndrome álgica musculoesquelética crônica, 
de duração > 3 meses, generalizada; 
 Distúrbio do processamento dos centros aferentes 
➝ dor; 
 Não autoimune e não inflamatória; 
 Etiologia desconhecida; 
 Características: dor muscular difusa e crônica 
(duração >3 meses), associadas frequentemente a 
queixas de fadiga, distúrbios do sono e baixa 
tolerância aos exercícios físicos; 
o Adormecimentos, pontadas, queimação e cãibras; 
o Edema de membros, tontura, palpitações, 
alterações cognitivas, ansiedade e humor 
deprimido; 
o Portadores de fibromialgia podem ter síndromes 
disfuncionais que acarretam dores localizadas ou 
em órgãos específicos ➝ dor de parede abdominal 
por cólon irritável; síndrome uretral feminina; 
cistite intersticial; 
 É um dos distúrbios musculoesqueléticos mais 
prevalentes; 
 Prevalência no sexo feminino (8:1); 
 Entre 35 e 60 anos; 
 Fibromialgia pode coexistir com outras doenças 
reumatológicas (artrite reumatóide, lúpus 
eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, 
osteoartrite, etc); 
 Parentes de 1º grau de indivíduos afetados têm 
chances 8,5x maiores de desenvolver a doença do 
que parentes de 1º grau de portadores de AR; 
 Não é bem conhecida; 
 Causa multifatorial ➝ aspectos genéticos e 
psicológicos; 
 Aspectos psicológicos: traços de personalidade 
(indivíduos perfeccionistas ou abnegados), 
indivíduos que catastrofizam e têm crenças 
negativas (a crença de que a dor não pode ser 
controlada), hipervigilantes, preocupação 
exagerada, transtorno obsessivo-compulsivo 
(TOC), depressão e ansiedade; 
 Alterações do padrão do sono e da resposta 
neuroendócrina ao estresse e desregulação 
autonômica; 
 Heranças genéticas: polimorfismos na enzima 
catecol-O-metiltransferase, em transportadores e 
receptores de serotonina e de genes dos receptores 
D4 da dopamina, de receptores opioides µ, 
transportadores de sódio voltagem-dependentes, 
GTP ciclohidrolase e em vias gabaérgicas; 
 Fatores “gatilho”: traumas na infância, acidentes 
(especialmente os que envolveram o tronco), 
infecções virais (HCV e EBV), apneia do sono, 
inflamação articular crônica, eventos 
psicologicamente estressantes e transtorno do 
estresse pós-traumático. 
 Sensibilização central ➝ portadores de 
fibromialgia sentem mais dor do que o esperado 
para certo estímulo nociceptivo; 
o Somatório temporal dos impulsos neurais; 
o Diminuição do limiar da dor; 
o Alteração do processamento da dor; 
o Prejuízo da via inibitória da dor; 
 Alterações musculares: 
o Hipóxia crônica ➝ sensibilização das fibras não-
mielinizadas; 
o Fragmentação do DNA; 
o Aumento da substância P; 
o Desregulação vascular; 
 Alterações neuro-hormonais e autonômicas: 
o Altos níveis de ACTH; 
o Aumento do cortisol; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
o Inibição do GH ➝ ↑ACTH ➝ ↑somatostatina ➝ 
inibe GH; 
o Hiperreatividade do SNA; 
o Sono alfa-delta; 
 Há inibição das vias descendentes inibitórias da dor 
(modulam a resposta medular aos estímulos 
dolorosos); 
 ↑ACTH ➝ ↑somatostatina ➝ inibe GH; 
 Aumento do tônus simpático durante o sono ➝ 
fragmentação do sono ➝ fadiga, rigidez matinal, 
distúrbios do sono, ansiedade e irritabilidade; 
 Presença de sono alfa-delta; 
o Fisiologicamente: 
 À medida que as fases do sono não-REM 
progridem, a frequência das ondas cerebrais 
diminui; 
 Na vigília com olhos fechados, as ondas têm 
frequência entre 8Hz e 13Hz ➝ ondas alfa; 
 Fase IV do sono não-REM é constituída 
majoritariamente por ondas delta (<4 Hz) ➝ 
fase responsável pelo sono reparador e 
recuperador; 
o Pacientes com fibromialgia: redução da 
eficiência do sono, com pequenos despertares 
noturnos frequentes, diminuição da duração de 
sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa nas 
fases do sono profundo ➝ padrão de sono alfa-
delta; não é específico da fibromialgia; 
 Tríade clássica: 
o Dor difusa crônica (bilateral, acima e abaixo do 
tronco e no esqueleto axial, duração >3 meses); 
o Fadiga ➝ piora após esforço físico; 
o Distúrbios do sono; 
 Dor: generalizada, de intensidade variável ao longo 
dos dias e de caráter migratório; 
o Pode começar localizada, tornando-se difusa 
posteriormente; 
 Exame físico normal, à exceção da presença de dor; 
 Hipersensibilidade ➝ avaliada para a presença de 
alodinia (dor a um estímulo não doloroso em 
situações normais) ou hiperalgesia (dor extrema e 
desproporcional a um estímulo doloroso); 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Critérios de classificação da American College of 
Rheumatology de 1990: 
o Dor difusa (bilateral, acima e abaixo do tronco, 
acometendo esqueleto axial, por no mínimo 3 
meses); 
o Detecção de onze pontos dolorosos à palpação 
(dentre 18) ➝ tender points; 
 Tender points: 
1) Na inserção dos 
músculos (mm.) 
subocciptais; 
2) Na borda anterior 
dos espaços 
intertransversais 
das vértebras C5-
C6; 
3) No corpo da 
borda superior do 
m. trapézio; 
4) Na origem do m. supraespinhal, acima da espinha 
da escápula; 
5) Na segunda costela, junto à articulação 
costocondral; 
6) 2cm distais ao epicôndilo lateral; 
7) No quadrante súperolateral da região glútea; 8. 
imediatamente posterior ao trocânter maior do 
fêmur; 9. na interlinha medial do joelho. 
 Critérios de 2010 da American College of 
Rheumatology ➝ inclui o índice de dor 
generalizada (IDG) e a escala de gravidade dos 
sintomas (EGS); 
o IDG: marcar as áreas em que o paciente sentiu dor 
nos últimos 7 dias: 
 
 
 
 
 
 
 
 
o EGS: marcar a gravidade (de 0 à 3) dos seguintes 
sintomas nos últimos 7 dias: 
 Fadiga (cansaço ao executar atividades): (0) 
(1) (2) (3) 
 Sono não reparador (acordar cansado): (0) 
(1) (2) (3) 
 Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, 
concentração): (0) (1) (2) (3) 
➝ Sendo que: 
0 = ausente; 
1 = leve ou intermitente; 
2 = moderado: intensidade moderada, sintoma 
geralmente presente; 
3 = grave: sintoma persistente, contínuo, com 
prejuízo da qualidade de vida e funcionalidade; 
Subtotal:___________ (máximo de 9); 
 ➝ Sintomas somáticos: 
Você apresentou um desses sintomas nos 
últimos 6 meses? 
Dor abdominal: Não (0) Sim (1) 
Cefaleia: Não (0) Sim (1) 
Depressão: Não (0) Sim (1) 
Total do EGS: _______ (máximo de 12) 
Total do IDG e EGS: ______(máximo de 18 pontos) 
➝ Classifica-se como fibromialgia se as 3 
condições estiverem presentes: 
 IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9; 
 Sintomas estáveis e presentes por pelo menos 
3 meses; 
 Não haver outra causa que explique os 
sintomas; 
 Diagnósticos diferenciais: osteoartrite, artrite 
reumatoide, espondiloartrites, hipotireoidismo, 
deficiência de vitamina D/osteomalácia, 
polimialgia reumática, miopatias inflamatórias, 
distrofias musculares, parkinsonismo, 
hipopotassemia, uso de certos medicamentos 
(estatinas, bloqueadores de H2) ou drogas ilícitas 
(cocaína, cannabis); 
 Exames complementares que auxiliam o 
diagnóstico diferencial: reagentes de fase aguda 
(VHS e PCR), função tireoideana, avaliação do 
metabolismo ósseo (cálcio, paratormônio e vit. D), 
potássio sérico (uso de diuréticos), dosagem sérica 
de enzimas musculares (CPK e aldolase), 
eletroforese de proteínas séricas e sorologias (HCV, 
HBV, HIV, citomegalovírus, toxoplasmose 
parvovirose); 
 Reagentes de fase aguda: geralmente ausentes na 
fibromialgia e aumentados em condições 
inflamatórias (polimialgia reumática, miopatias 
inflamatórias e doenças articulares inflamatórias - 
artrite reumatoide e espondiloartrites); 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Fibromialgia não é uma condição inflamatória ➝ 
provas inflamatória não estão alteradas; 
 Exames de autoanticorpos (fator anti-nuclear 
(FAN) e fator reumatoide (FR)) podem ajudara 
excluir lúpus eritematoso sistêmico e artrite 
reumatoide; 
 Educação do paciente; 
o EULAR recomenda que o tratamento não 
medicamentoso seja a primeira tentativa do 
manejo da fibromialgia e, caso não haja melhora, 
sejam iniciadas terapias farmacológicas; 
 Tratamento não medicamentoso: exercícios 
musculoesqueléticos (pelo menos 2x/semana); 
terapia cognitivo-comportamental; 
o Pilates, RPG, homeopatia e outras terapias 
alternativas não se mostraram eficazes.; 
 Terapia medicamentosa: antidepressivos 
tricíclicos, relaxantes musculares, inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS’s), 
inibidores da recaptação de serotonina e 
noradrenalina (ISRSN’s), inibidor da monoamina 
oxidade (MAO), antagonista de serotonina, 
antiparkinsoniano e analgésicos simples e opiáceos 
leves; 
o Tricíclicos ➝ amitriptilina; nortriptilina; 
o Relaxantes musculares ➝ ciclobenzaprina; 
o ISRS’s ➝ fluoxetina em altas doses (acima de 
40mg/dia) - em combinação com os tricíclicos, 
também está recomendada; 
o ISRSN’s ➝ duloxetina; milnaciprano; 
o Inibidor de MAO ➝ moclobemida; 
o Antiparkinsoniano ➝ pramipexol - 
especialmente na presença de distúrbios do 
sono; 
o Opióides leves ➝ tramadol; 
o Neuromoduladores ➝ gabapentina e 
pregabalina; 
 Topiramato é contraindicado; 
o Zopiclona e o zolpidem podem ser utilizados para 
o tratamento dos distúrbios do sono; 
 Corticoesteróides e anti-inflamatórios não 
esteroidais (AINE’s) não são recomendados; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109