Vertigem Ouvido

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APG 13
OBJETIVOS
1. Revisar a anatomofisiosiologia do sistema vestibulococlear;
2. Compreender a epidemiologia, etiopatogenia e manifestações clinicas das vertigens. (tipos de vertigem e classificações).
ANATOMIA DO OUVIDO
O ouvido (orelha) é dividida em três partes; a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.
ORELHA EXTERNA
O pavilhão auditivo, o meato acústico externo e a membrana timpânica são as estruturas que compõem o ouvido externo.
PAVILHÃO AURICULAR
A parte do ouvido que não está contida no interior da cabeça. Consiste de cartilagem elástica recoberta por pele, e é suportada por ligamentos, bem como pelos músculos extrínsecos e intrínsecos do ouvido externo (orelha externa). Sua principal função é conduzir as ondas sonoras para o meato acústico externo.
MEATO ACÚSTICO EXTERNO
O meato acústico externo é o canal que se estende do pavilhão auricular até a membrana timpânica, com 2 ou 3 cm de extensão. Seu terço lateral (externo) é cartilaginoso e possui as glândulas ceruminosas, que produzem a cera do ouvido, enquanto os seus dois terços mediais (internos) são constituídos de osso e são consideravelmente menores.
MEMBRANA TIMPÂNICA
Localizada na extremidade medial do meato acústico externo, a membrana timpânica é uma fina membrana que vibra em resposta às ondas sonoras. Ela transmite as ondas sonoras para o ouvido médio (orelha média).
OUVIDO MÉDIO
Separada do ouvido externo (orelha externa) pela membrana timpânica, o ouvido médio (orelha média) é uma cavidade preenchida por ar, situada no interior da parte petrosa do osso temporal. A tuba faringotimpânica (trompa auditiva) conecta o ouvido médio (orelha média) à nasofaringe, enquanto o antro mastóideo a conecta às células mastóideas.
OUVIDO INTERNO
Contém o órgão da audição e balanço, vestíbulococlear. Consiste em um labirinto ósseo e um labirinto membranoso.
O labirinto ósseo forma cavidades ósseas ocas no interior do osso temporal, enquanto o labirinto membranoso é o sistema interno de ductos e sacos preenchidos por líquido. O vestíbulo, três canais semicirculares e a cóclea compõem o labirinto ósseo preenchido por perilinfa. O labirinto membranoso encontra-se no interior do labirinto ósseo e é formado pelo ducto coclear, os ductos semicirculares e dois sacos, o utrículo e o sáculo. O labirinto membranoso é preenchido por endolinfa. 
O vestíbulo contém o utrículo e o sáculo, além dos canais semicirculares, todos responsáveis pelo nosso sentido de equilíbrio e posicionamento. 
A cóclea abriga o ducto coclear, que contém o órgão de Corti; O órgão de Corti, na membrana basilar, se estende do ápice à base da cóclea e, portanto, tem uma forma em espiral. Esta estrutura contém os receptores auditivos altamente especializados (células ciliadas) cujos processos perfuram a dura lâmina reticular semelhante a uma membrana que é sustentada pelas células pilares ou bastonetes de Corti. 
As células ciliadas estão dispostas em quatro fileiras: três fileiras de células ciliadas externas laterais ao túnel formado pelos bastonetes de Corti, e uma fileira de células ciliadas internas mediais ao túnel. Há 20.000 células ciliadas externas e 3.500 internas em cada cóclea humana. Cobrindo as fileiras de células ciliadas há uma membrana tectorial fina, viscosa, mas elástica, em que a ponta dos cílios das células ciliadas externas, mas não das internas, estão embutidas.
NATUREZA DO SOM
Os sons são variações audíveis na pressão do ar. Quase todas as coisas que possam mover moléculas do ar podem gerar um som, incluindo as pregas vocais da laringe humana, a vibração de uma corda na guitarra e a explosão de fogos de artifício. Quando um objeto se move em uma direção, um trecho de ar é comprimido, aumentando a densidade das moléculas. De maneira recíproca, o ar fica rarefeito (menos denso) quando o objeto se afasta.
FISOLOGIA
O ouvido externo direciona o som ao ouvido médio, uma cavidade preenchida com ar, contendo os primeiros elementos que vibram em resposta ao som. No ouvido médio, as variações na pressão do ar são convertidas em movimentos dos ossículos. As ondas sonoras movem a membrana timpânica, e os ossículos movem a membrana da janela oval. Por que o ouvido não está arranjado de maneira que as ondas sonoras movam diretamente a membrana da janela oval? O problema é que a cóclea está preenchida com fluido, e não com ar. Se as ondas sonoras colidissem diretamente sobre a janela oval, a membrana mal se moveria, e quase toda a energia sonora, exceto 0,1%, seria refletida devida à pressão que o fluido coclear exerce contra a janela oval. Se você alguma vez notou quão silencioso é sob a água, teria uma boa ideia de como a água reflete o som vindo de cima. O fluido no ouvido interno resiste muito mais ao movimento do que o ar (i.e., o fluido tem maior inércia), de modo que é necessária uma pressão maior para vibrar o fluido do que vibrar o ar. Os ossículos fornecem essa indispensável amplificação da pressão. O ouvido médio aumenta a pressão na janela oval pela alteração tanto da força como da área da superfície. A força na janela oval é maior porque os ossículos atuam como alavancas. O som causa grandes movimentos da membrana timpânica, os quais são transformados em vibrações menores, porém mais fortes, da janela oval. Além disso, a área de superfície da janela oval é muito menor do que a da membrana timpânica. Esses fatores combinados tornam a pressão sobre a janela oval cerca de 20 vezes maior do que sobre a membrana timpânica, e esse aumento é suficiente para mover o fluido no ouvido interno.
Embora considerado como parte do ouvido, nem todo o ouvido interno está relacionado com a audição. O ouvido interno é constituído pela cóclea, que é parte do sistema auditivo, e pelo labirinto, que não faz parte desse sistema. O labirinto é uma parte importante do sistema vestibular, o qual auxilia a manter o equilíbrio corporal.
VERTIGEM
É uma falsa sensação de movimento próprio ou do ambiente. Normalmente, o movimento percebido é rotatório — sensação de girar ou rodar —, mas alguns pacientes simplesmente se sentem puxados para um lado. Vertigem não é um diagnóstico — é a descrição de uma sensação.
Ambas as sensações podem ser acompanhadas de náuseas e vômitos ou dificuldade com equilíbrio, marcha, ou ambos.
· Rotatória: sensação de movimento giratório do meio em relação ao indivíduo ou deste em relação ao meio;
· Oscilatória: sensação de desequilíbrio, dificuldade para ficar em pé, com movimentos multidirecionais, como se estivesse em um barco no oceano.
As causas mais comuns de Vertigem dividem-se entre as causas periféricas, em que há acometimento do sistema vestibular periférico, e as causas centrais, com acometimento neurológico.
VPPB: Vertigem posicional paroxística benigna
FISIOPATOLOGIA
	
	VERTIGEM PERIFÉRICA
	VERTIGEM 
CENTRAL
	Náuseas/Vômitos
	Intenso
	Leve/moderad
	Perda de equilíbrio
	Leve/moderada
	Intensa
	Manifestações otológicas
	Comuns
	Rara
	Outras neurológicas
	Raras
	Comum
Além do nistagmo, a disfunção vestibular periférica unilateral resulta em assimetria sutil da posição vertical dos olhos com o olho homolateral em uma posição mais baixa na órbita que o outro olho e torsão conjugada homolateral dos olhos. Além dos achados motores oculares, o paciente geralmente apresenta discreta inclinação da cabeça para o lado acometido e tendência para cair para o mesmo lado. Esses indivíduos podem perceber vertical como discretamente inclinado. O teste da cadeira giratória revela desvio homolateral. Os resultados das manobras de Romberg e marcha tandem revelam comprometimento, mas não são específicos. O teste de Fukuda, caminhar no mesmo lugar com os olhos fechados, mostra desvio para o lado da lesão vestibular.
VERTIGEM AGUDA PROLONGADA (NEURITE VESTIBULAR)
Assimetria súbita dos impulsos provenientes dos labirintos ou em suas conexões centrais, simulando uma rotação contínua da cabeça. Causa vertigem constante, náuseas, vômitos, oscilopsia (movimento da cena visual) e desequilíbrio, ao contrário da VPPB, a vertigemcontínua persiste mesmo quando a cabeça não está em movimento.
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
Ataques causados por otolitos flutuantes livres (cristais de carbonato de cálcio) deslocados da mácula utricular e que se movem para um dos canais semicirculares, em geral o canal posterior. Quando a posição da cabeça muda, a gravidade faz o otolito mover-se dentro do canal, ocasionando vertigem e nistagmo. 
Na VPPB do canal posterior, o nistagmo bate para cima e é torcional (os polos superiores dos olhos batem na direção da orelha acometida). Menos comumente, o otolito entra no canal horizontal, resultando em um nistagmo horizontal quando o paciente está deitado com a orelha para baixo. O acometimento do canal superior (também chamado anterior) é raro.
Causa comum de vertigem recorrente, duram < 1 minuto e tipicamente entre 15-20 segundos e sempre provocados por alterações na posição da cabeça com relação à gravidade, como o paciente deitar, rolar na cama, erguer-se da posição supina e estender a cabeça para olhar para cima. Tratamento e diagnóstico manobra de Epley.
ENXAQUECA VESTIBULAR
A vertigem algumas vezes precede uma enxaqueca típica, mas mais comumente ocorre sem cefaleia ou com apenas com cefaleia leve.
Sensibilidade motora e para o movimento visual (p. ex., para filmes) é comum. Mesmo na ausência de cefaleia, outras características de enxaqueca podem estar presentes, como fotofobia, fonofobia ou aura visual.
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Acredita-se que a doença de Ménière se deva ao excesso de líquido (endolinfa) na orelha interna, daí a designação hidropsia endolinfática.
As crises da doença de Ménière consistem em vertigem, perda auditiva e dor, pressão e/ou plenitude na orelha acometida. Os sintomas de aura ou perda auditiva para baixas frequências são os aspectos mais importantes para distinguir a doença de Ménière de outras vestibulopatias periféricas e da enxaqueca vestibular. A audiometria no momento de uma crise mostra perda auditiva assimétrica e de baixa frequência característica; a audição costuma melhorar entre as crises, embora às vezes possa ocorrer perda auditiva permanente.
SCHWANNOMA VESTIBULAR
Os schwannomas vestibulares (às vezes denominados neuromas do acústico) e outros tumores no ângulo cerebelopontino causam perda auditiva neurossensitiva unilateral lentamente progressiva e hipofunção vestibular. Os pacientes não costumam ter vertigem, porque o déficit vestibular gradual é compensado centralmente à medida que se desenvolve.
HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR BILATERAL
DISTÚRBIOS VESTIBULARES CENTRAIS
As lesões centrais que causam vertigem tipicamente envolvem vias vestibulares no tronco encefálico e/ou cerebelo. Elas podem ser causadas por lesões isoladas, como por AVC isquêmico ou hemorrágico, desmielinização ou tumores, ou podem ser causadas por condições neurodegenerativas que incluem o aparato vestibulocerebelar.
REFERÊNCIAS
Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2015). Essential clinical anatomy. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Halliday, N. L. (2014). BRS gross anatomy. Lippincott Williams And Wilkin.
Mark F. Bear , Barry W. Connors , Michael A. Paradiso. Neurociências: Desvendando o Sistema Nervoso 4º EDIÇÃO,2019.
KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 1 v