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Laura Catarine – M4 / Tratado de Reumatologia Fibromialgia Introdução A fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa crônica, caracterizada por dor musculoesquelética generalizada e fadiga, além de outros sintomas Prevalência de 2 a 2,5% no Brasil o Pacientes que possuem doença crônica possuem maior prevalência Acomete mais mulheres, com idade de 25 a 65 anos Fisiopatologia Na FM há uma síndrome de sensibilização central o Definida como uma resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos periféricos devido a uma hiperexcitabilidade neuronal, causando dor inadequadamente amplificada o Estimulação nociceptiva, térmica, elétrica da pele e sinais auditivos Os estímulos iniciais dão periféricos, mas há reestruturação de todo o sistema nociceptivo na FM, permitindo que a dor se perpetue mesmo na ausência de dor periférica A sensibilização do SNC inicia na infância e adolescência, apresentando um forte componente genético o Outras condições em que há sensibilização do SNC são herdadas juntos com a FM, como a síndrome do intestino irritável e a cefaleia o 50% da FM é fator genético e 50% é ambiental A ressonância magnética funcional e a ressonância com espectroscopia mostram anormalidades do fluxo sanguíneo talâmico, relacionados com dor crônica o Mostram ativação cerebral nas áreas de processamento de dor, mesmo com estímulos leves o O córtex sensorial primário apresenta maior conectividade entre seus neurônios = maiores níveis de hipervigilância e catastrofização o Aumento do glutamato no córtex posterior da ínsula = menores limiares de dor o A amígdala está em hiperatividade, responsável pelo grau de alerta a estímulos externos Quando o encéfalo está em repouso, entra em um modo de manutenção chamado de rede neural em modo padrão o Na FM, a rede apresenta maior conectividade com a ínsula, o que é associado com evocação de experiências dolorosas e déficits cognitivos Os tratamentos que melhoram os sintomas da FM diminuem a conectividade na amígdala e ínsula Ocorre alteração da atividade inibitória de estímulos nociceptivos o A área rostral do giro do cíngulo anterior, é disfuncional e baixos níveis de GABA foram encontrados na ínsula Medula: o Potencialização dos estímulos nociceptivos no corno posterior da medula Nervos periféricos: o Neuropatia de fibras finas O sono não reparador é considerado consequência da dor crônica, mas também pode levar a menor atividade de sistemas descendentes de controle da dor As alterações endócrinas na FM decorrem da ativação constante de uma resposta ao estresse, por meio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal Laura Catarine – M4 / Tratado de Reumatologia o Alterações nesse eixo influencia outros eixos, como o tireoidiano o Colaboram com os sintomas não dolorosos da FM, como fadiga Os neurotransmissores envolvidos na dor também afetam o humor, memória, fadiga e sono, por isso a grande prevalência de depressão, ansiedade, TOC e doença do estresse pós-traumático Quadro clínico e Diagnóstico diferencial Sintoma principal: dor difusa, generalizada e crônica em regiões axiais e periféricas do corpo o Dificuldade em localizar a dor o Caráter variável – queimação, pontada e outros o A dor e o cansaço persistem durante todo o dia, mas é pior ao deitar-se o Moderada a forte intensidade o Não sabe precisar o início da dor e tem instalação lenta Sensação subjetiva de edema e parestesias o Edema relatado em mãos e antebraços, não observado pelo examinador o Parestesias que pioram com o frio e estresse BEG, sem sinais de comprometimento articular inflamatório, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, boa amplitude de movimentos e força muscular preservada Os pontos dolorosos não tem anatomia bem definida o A resposta à palpação dos pontos dolorosos é variável Sono leve e não reparador o Achado inespecífico Fadiga com exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas Problemas de memória, concentração, análise lógica e motivação o A dor crônica e a fadiga causam um efeito de distração nas funções cognitivas Manifestações-satélites: o Presente em 90% dos pacientes com FM o Síndrome da fadiga crônica, distúrbios funcionais intestinais, cefaleia e disfunção de articulação temporomandibular Depressão e alterações do humor provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfretamento do paciente diante da doença Diagnóstico diferencial: o Síndrome da dor miofascial o Síndrome da fadiga crônica o Miopatias o Doenças neurológicas e neuromusculares o Miastenia gravis o Esclerose múltiplas Critérios diagnósticos Dor crônica generalizada, fadiga crônica, sono não restaurados e distúrbios cognitivos A contagem de pontos dolorosos foi retirada dos critérios diagnósticos da FM mais recentes ACR 2010 – Critérios preliminares para o diagnóstico de fibromialgia: o Elimina os pontos dolorosos o Cria dois índices: Índice de dor generalizada – IDG São assinaladas 19 possíveis regiões em que o paciente sente dor Laura Catarine – M4 / Tratado de Reumatologia Escala de gravidade dos sintomas – EGS Analisa a gravidade dos sintomas da fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos Número de sintomas entre dor abdominal, cefaleia e depressão o Diagnóstico da FM: IDG maior ou igual a 7 + EGS maior ou igual a 5 IDG entre 3-6 + EGS maior ou igual a 9 O paciente deve apresentar quadro doloroso há pelo menos 3 meses e não apresentar outra doença que possa justificar a dor ACR 2016: o A presença de dor difusa volta a ser critério obrigatório o Elimina a exclusão de outras enfermidades o Critérios: Presença de dor generalizada, em pelo menos 4 a 5 regiões preestabelecidas Os sintomas estão presentes em nível similar durante, pelo menos, 3 meses IDG > 7 e EGS > 5 ou IDG entre 4-6 e EDG > 9 O diagnóstico de FM é válido independentemente de outros diagnósticos Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia: o O diagnóstico de FM com os critérios ACR 2010 aumenta a acurácia diagnóstica o A presença de dor difusa é obrigatória o Os pontos dolorosos são úteis quando avaliados em conjunto com outros distúrbios funcionais dos critérios ACR 2010 o Distúrbios do sono, alterações na cognição e fadiga devem ser considerados para o diagnóstico da FM o A FM não deve ser considerada diagnóstico de exclusão Tratamento Medidas não farmacológicas: o Educação em saúde, exercícios e as terapias psicológicas o Educação: Orientação contra medidas de eficácia duvidosa Pode ser individual ou em grupo Mais eficaz quando associado a exercícios o Exercícios: Essencial para o tratamento da FM Mecanismo de ação: Aumenta os níveis de serotonina, melhorando depressão, dor e distúrbios do sono Estimulação da produção de GH, interferindo na dor e fadiga Regulação do eixo hipotálamo-hipófise- adrenal e sistema nervoso autônomo Reduz os sintomas, melhoram a função, os aspectos funcionais e a qualidade de vida o Terapias psicológicas: Terapia cognitiva- comportamental para depressão, ansiedade e estresse Laura Catarine – M4 / Tratado de Reumatologia Intervenções de realidade virtual, técnicas de meditação, hipnose e outros o Outras modalidades não farmacológicas: Acunpuntura pode melhorar a dor no curto prazo Tratamento farmacológico: o Antidepressivos Tricíclicos – amitriptilina e nortriptilina Melhoram a dor, sono e fadiga Dose: 12,5 a 50 mg ao dia, sendo doses menores do que o necessário para controle da depressão Efeitos adversos: ganho de peso, sonolência excessiva,perda da libido e obstipação intestinal o Ciclobenzaprina – miorrelaxante: Reduz a atividade do neurônico motor eferente e na dor por meio da inibição da receptação da serotonina Dose – 10 a 40 mg Gera alívio da dor, da fadiga e melhora na qualidade de sono o Antidepressivos duais - inibidores da receptação da serotonina e norepinefrina: Duloxetina (60 a 120 mg/dia) e venlafaxina Apresentam capacidade analgésica Venlafaxina – útil nos pacientes que apresentam fadiga Fluoxetina – eficácia analgésica pobre o Gabapentinoides: Atua na redução da aferência do estímulo doloroso, por atuar nos canais de cálcio do neurônio pré-sináptico Pregabalina – 150 a 300 mg Melhora a dor, fadiga e sono o Indutores do sono: Trata os distúrbios do sono Zolpidem (5 a 10 mg) e o Zoplicone (7,5mg) Clonazepam apenas para pacientes com mioclonias ou síndrome das pernas inquietas
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