BULHAS, FONESES E DESDOBRAMENTOS

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2 BULHA CARDÍACA 
INTENSIDADE 
A intensidade da 2 bulha deve ser 
analisada nas áreas da base (aórtica e 
pulmonar), porque o principal 
componente na formação desta bulha 
é o fechamento das valvas sigmoides 
aórtica e pulmonar. 
Influem na intensidade desta bulha a 
posição das valvas no início de seu 
fechamento, suas condições 
anatômicas, os níveis tensionais na 
circulação sistêmica e na circulação 
pulmonar e as condições relacionadas 
com a transmissão do ruído. A 
posição das valvas no início do seu 
fechamento constitui o fator principal. 
Quanto maior a distância percorrida 
por elas, mais intenso será o ruído. 
Quando decresce o débito ventricular, 
as valvas sigmoides se mantêm 
próximas umas das outras no 
momento em que seu fechamento 
inicia, e o ruído resultante terá menor 
intensidade. É o que ocorre nas 
extrassístoles, na estenose aórtica, na 
estenose pulmonar e nas 
miocardiopatias. 
Ao contrário, nas condições em que 
há aumento do débito cardíaco, como 
persistência do canal arterial e 
comunicação interatrial, pode ocorrer 
 
 
hiperfonese da 2 bulha na área 
pulmonar 
CONDIÇÕES ANATÔMICAS DAS 
VALVAS 
Valvas calcificadas produzem ruído de 
pequena intensidade pelo fato de se 
movimentarem muito pouco. Assim, 
na estenose aórtica calcificada, o 
componente aórtico da 2 bulha torna-
se praticamente inaudível 
Na criança, a 2 bulha é mais intensa 
na área pulmonar, enquanto nos 
indivíduos adultos, ela tem maior 
intensidade na área aórtica; na 
adolescência e nos adultos jovens, a 
intensidade nos focos da base é mais 
ou menos a mesma; nas pessoas 
idosas, a 2 a bulha torna-se mais 
intensa na área aórtica 
NÍVEIS TENSIONAIS DA 
CIRCULAÇÃO SISTÊMICA OU 
PULMONAR 
Quando ocorre aumento da pressão 
na aorta ou na pulmonar, as cúspides 
correspondentes se fecham com mais 
força, provocando hiperfonese de 2 
bulha na área correspondente. Por 
este motivo, na hipertensão arterial 
sistêmica, há hiperfonese da 2 bulha 
na área aórtica, e na hipertensão 
pulmonar, ocorre um fato semelhante 
na área pulmonar. 
BULHAS, FONESES E DESDOBRAMENTOS 
Nos indivíduos com tórax delgado, a 2 
a bulha é mais intensa. O contrário se 
observa no caso de obesidade, 
massas musculares desenvolvidas, 
mamas volumosas e enfisema 
pulmonar. Tais condições dificultam a 
transmissão do ruído, e a bulha torna-
se de menor intensidade. 
DESDOBRAMENTO 
Estuda-se o desdobramento da 2 a 
bulha na área pulmonar porque ali se 
ouvem os componentes aórtico e 
pulmonar 
O desdobramento constante da 2 
bulha pode ser de origem mecânica 
ou elétrica. 
Em vez do TUM-TA-TUM-TA–TUM-
TA, o que se ouve é algo que se 
pode imitar dizendo TUM-TLA–TUM-
TLA–TUM-TLA 
O distúrbio na condução faz com que 
o estímulo chegue atrasado ao lado 
direito em comparação ao esquerdo, 
provocando um assincronismo 
eletromecânico na contração dos 
ventrículos. Em consequência, o 
fechamento da valva pulmonar se 
retarda, fenômeno que é traduzido 
esteto-acusticamente pelo 
desdobramento constante da 2 a 
bulha, o qual se acentua na inspiração 
profunda. 
 
Quando ocorre aumento de fluxo do 
sangue para o ventrículo direito, 
como acontece na comunicação 
interatrial, esta câmara vai despender 
mais tempo para se esvaziar. Como 
consequência, as sigmoides 
pulmonares se fecham após as 
sigmoides aórticas e o componente 
pulmonar se atrasa. Constitui 
característica de valor clínico a 
duração “fixa” das distâncias entre os 
dois componentes, 
independentemente da fase da 
respiração; daí a designação de 
desdobramento fixo. 
Neste caso, durante a inspiração, 
ocorre aumento do retorno venoso 
para o coração direito, o que atrasa o 
componente pulmonar da 2 bulha e 
diminui a passagem de sangue do 
átrio esquerdo para o direito. Na 
expiração, diminui o retorno venoso 
ao coração direito; em compensação, 
há aumento da passagem de sangue 
do átrio esquerdo para o direito pela 
comunicação interatrial, o que 
novamente atrasa o fechamento da 
valva pulmonar. Assim, ocorre o 
desdobramento da 2 bulha nos dois 
tempos respiratórios e sua 
irreversibilidade, ou seja, 
desdobramento fixo. 
Outra causa é a estenose pulmonar. 
Nesta valvopatia, a sístole ventricular 
direita se prolonga em decorrência da 
dificuldade de esvaziamento desta 
câmara, acarretando retardo do 
Quando fisiológico
Ocorre na Inspiração e na Expiração
componente pulmonar, como no 
bloqueio do ramo direito. 
O desdobramento invertido, 
antigamente denominado “paradoxal”, 
em contraposição ao desdobramento 
fisiológico, pode ser observado no 
bloqueio do ramo esquerdo do feixe 
de His. Aparece durante a expiração, 
enquanto o desdobramento fisiológico 
ocorre na inspiração profunda. É 
explicado da seguinte maneira: em 
condições normais, o componente 
aórtico precede o pulmonar porque o 
estímulo despolariza o ventrículo 
esquerdo alguns centésimos de 
segundo antes de despolarizar o 
direito. No bloqueio do ramo 
esquerdo, o estímulo alcança o 
miocárdio ventricular esquerdo depois 
de já ter havido a ativação ventricular. 
Como resultado, a contração do 
ventrículo direito é feita antes da do 
ventrículo esquerdo, e o componente 
aórtico da 2 bulha passa a situar-se 
depois do componente pulmonar. O 
inverso, portanto, da situação normal. 
A influência da respiração se faz do 
seguinte modo: na inspiração 
profunda, ocorre maior aporte de 
sangue ao ventrículo direito, 
retardando sua sístole e determinando 
o fechamento da valva aórtica. Dessa 
maneira, o ruído correspondente à 2 
a bulha é único. Na expiração, 
diminuindo-se o retorno venoso, o 
componente pulmonar se adianta e a 
2 bulha torna-se desdobrada 
“paradoxalmente” – é o 
desdobramento invertido. Tal 
desdobramento pode ocorrer 
também na estenose aórtica 
acentuada; neste caso, pelo atraso 
mecânico no fechamento da valva 
aórtica 
 
3 E 4 BULHAS 
 
3 BULHA 
Situada no início da diástole 
ventricular, após B2 
Corresponde ao choque do sangue 
nas paredes ventriculares durante a 
fase de enchimento ventricular rápido, 
de forma a ser relacionada com 
sobrecarga de volume 
Convém lembrar que, em crianças, 
em adultos jovens, e gestantes, a 3 a 
bulha aparece com frequência sem 
que sua ocorrência indique qualquer 
anormalidade. Em algumas 
cardiopatias, insuficiência mitral, 
miocardiopatia ou miocardite, defeitos 
congênitos que apresentam shunt da 
esquerda para a direita, ou seja, 
comunicação interatrial (CIA), 
comunicação interventricular (CIV) e 
persistência do canal arterial (PCA), 
existem alterações hemodinâmicas ou 
da própria estrutura da parede 
ventricular que dão origem a uma 3 
bulha patológica. 
OBS: Não há diferenças 
estetoacústicas entre a 3 a bulha 
fisiológica e a patológica. O 
reconhecimento da condição 
patológica depende de outras 
alterações indicativas de lesão 
cardíaca, tais como cardiomegalia, 
sopros e sinais de insuficiência 
cardíaca. 
4 BULHA 
Situada no final da diástole ventricular, 
antes de B1 
É corresponde à sístole atrial 
A 4 bulha cardíaca pode ser 
encontrada em crianças normais; 
Entretanto, sua ocorrência exige 
cuidado maior para afastar condições 
anormais. As condições que originam 
uma 4 bulha patológica são as lesões 
estenóticas das valvas semilunares 
(aórtica e pulmonar), a hipertensão 
arterial, a doença arterial coronariana 
e as miocardiopatias hipertróficas, ou 
seja, todas as situações em que há 
sobrecarga de pressão 
OBS: Não é o som da contração atrial 
 
 
RITMO DE GALOPE 
 
OBS: Galope Ventricular é sempre 
patológico 
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