Doenças da pálpebra e vias lacrimais

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Clínica Médica III: Oftalmologia
Doenças da pálpebra e vias lacrimais
Pálpebras
As pálpebras são pregas modificadas de pele que tem função de proteger o globo ocular. A pálpebra é
constituída de 4 planos:
- Pele: entre suas características podemos destacá-la por ser frouxa, elástica, delgada, poucos
folículos pilosos e ausência de gordura subcutânea;
- Músculo: função de fechar as pálpebras;
- Tarso: uma estrutura elástica, fibrosa e densa, garantindo sustentação a pálpebra;
- Conjuntiva: membrana delgada de revestimento da pálpebra, garantindo o deslizamento sob a
córnea e revestimento do globo ocular;
Nas pálpebras existem também três tipos de glândulas:
- Glândulas de Meibomius: são glândulas
sebáceas modificadas
- Glândulas de Zeis: são glândulas sebáceas
modificadas associadas aos folículos dos cílios
- Glândulas de Moll: glândulas sudoríparas
modificadas
Essas três, associadas a glândula lacrimal, participam
da formação do filme lacrimal (lágrima). O filme
lacrimal é composto por três camadas:
- Camada aquosa;
- Camada lipídica;
- Camada mucosa;
Os cílios são mais numerosos na pálpebra superior do
que na inferior, e as raízes dos cílios se encontram anteriores ao tarso.
Dinâmica muscular da pálpebra:
A abertura da pálpebra se dá pela aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior
(músculo estriado), inervado pelo nervo oculomotor (3º N.C.). Lesões nesse nervo evoluem com
quadros de ptose (pálpebra caída).
O músculo de Müller é um pequeno feixe de fibras musculares que se encontram por baixo do
músculo levantador da pálpebra superior, inserindo-se também no bordo superior do tarso. Este
músculo liso é inervado pelas fibras do simpático (do Sistema Nervoso Autónomo).
A retração da pálpebra inferior é dada pela aponeurose do tarso inferior
Principais doenças palpebrais
1. Hordéolo
- Vulgarmente conhecido como “terçol”, podendo ser interno ou externo
- É uma infecção bacteriana, geralmente estafilocócica (bactéria que naturalmente se encontra
presente nas pálpebras)
- Em processos infecciosos acomete as glândulas palpebrais, principalmente as de Meibomius
(interno)
- Em hordéolo estéril, o acometimento fica sendo principalmente das glândulas de Zeis ou Moll
(externo)
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Sintomas:
● Dor localizada
● Edema
● Hiperemia
● Secreção
Tratamento:
● Compressas quentes para redução do
abscesso
● Pomadas de antibióticos associadas a corticoides tópicos
● Remoção de cílio associado caso haja folículo piloso acometido, visando melhorar a drenagem
● Raramente há necessidade de drenagem cirúrgica
Quando o tratamento é ineficaz ou o paciente se encontra em imunossupressão, o hordéolo interno
pode evoluir para uma celulite, quando o processo infeccioso se estende para toda a pálpebra. Nesse
contexto, o tratamento se torna sistêmico.
2. Calázio
- Ocorre por uma inflamação granulomatosa, crônica e estéril
- Geralmente causado por obstrução de drenagem das glândulas
palpebrais
Sintomas:
● Lesão endurecida e indolor
● Podem involuir, sendo a compressa de água quente auxiliar nesse
processo
Tratamento na grande maioria das vezes é cirúrgico (correção estética)
3. Ectrópio
- É a eversão da margem palpebral, havendo perda de contato da pálpebra com o globo ocular
- Diagnóstico é macroscópico, realizado na inspeção do exame físico
Se classificam em:
- Ectrópio senil: mais comum, devido a flacidez palpebral
relacionada com a idade, gerando a separação da palpebra
com o olho
- Cicatricial: decorrente de traumas, queimaduras, etc
- Mecânica: devido tumores palpebrais, nevus
- Paralítica: pela paralisia do nervo facial (7º N.C.)
- Congênito: condição rara, demanda cirurgia o mais rápido
possível
Sinais e sintomas:
● Lacrimejamento: lágrima é produzida e escorre indevidamente pela ausência de sustentação
entre o globo ocular e a pálpebra inferior
● Epífora: lágrimas em excesso por problemas de obstrução nas vias de drenagem
● Irritação (hiperemia)
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● Ceratopatia de exposição (córnea exposta), pode acontecer ruptura do epitélio corneano
Tratamento:
● Em contexto de grandes desconfortos onde o colírio lubrificante não é suficiente, é indicada a
cirurgia
● O tratamento é eminentemente cirúrgico, sendo o momento de realização dependente da
evolução dos sintomas do paciente
4. Entrópio
- Ocorre a inversão da margem palpebral, havendo contato de cílios com a superfície ocular. Isso
acarreta em pequenos traumas de estruturas como córnea,
conjuntiva.
Se classificam em:
- Entrópio senil
- Cicatricial
- Espastico agudo: reação da pálpebra a alguma reação inflamatória
pós cirúrgica
- Congênito: raro (cirurgia imediata)
Sinais e sintomas:
● Desconforto e sensação de corpo estranho
● Irritação
● Lacrimejamento
● Ruptura do epitélio corneano pelo contato com os cílios
● Ceratite bacteriana de repetição
● Formação de cicatrizes nas regiões de contato
Tratamento:
● Diferentemente do ectrópio, a intervenção aqui se realiza de forma mais imediata pela gravidade
dos traumas que os cílios podem promover nas estruturas oculares
● Cirurgia o mais rápido possível, sendo a terapia conservadora temporária (lubrificantes)
5. Ptose
- A queda palpebral é considerada ptose quando a pálpebra fica 2mm abaixo do limbo superior
Tratamento:
Dois objetivos:
● Um com finalidade visual, quando a ptose atrapalha a acuidade visual do paciente;
● Um com finalidade estética, quando a ptose não atinge o centro óptico mas há prejuízo estético
para o paciente;
Vias lacrimais
Anatomia das vias lacrimais:
As lágrimas são constantemente formadas, sendo esse processo facilitado pelas glândulas lacrimais e
pelas glândulas palpebrais. A constância de produção tem por objetivo lubrificação e proteção a agentes
externos.
Idealmente, as lágrimas são escoadas na mesma proporção em que são produzidas
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O conduto lacrimal é o orifício de saída da lágrima através das
pálpebras. Esse conduto dá continuidade ao canalículo
lacrimal superior e inferior, que se unem e formam o saco
lacrimal, que se continua como ducto nasolacrimal que
termina na orofaringe. O saco lacrimal se encontra
anatomicamente próximo ao meato acústico interno.
1. Obstrução congênita das vias lacrimais
→ Principal patologia das vias lacrimais para o clínico:
obstrução das vias lacrimais, fundamentalmente a
congênita, que acontece no ducto nasolacrimal, na válvula
de hasner.
Apresentação clínica: bebê com saída constante de lágrima (epífora), que gera ambiente propício à
proliferação de bactérias e produção de secreções. Faz diagnóstico diferencial com glaucoma congênito
(diferencia pela fotofobia e pelo olho de boi) e conjuntivite neonatal (diferença pela presença de
secreção em toda a extensão do
olho).
Tratamento
Simples, desde que diagnosticado
em fases iniciais, já que 80% dos
casos diagnosticados antes dos 6
meses são resolutivos.
● Conservador quando
diagnosticado até o 6º mês, a
instrução ainda não se encontra
fibrótica. Orientar sobre lavagem
com soro e massagem no sentindo ponto/conduto lacrimal em direção ao nariz, com o objetivo
de aumentar a pressão da lágrima em direção ao local obstruído, devem ser realizadas três
séries três vezes ao dia.
● Se realizado tardiamente, após o 6º mês, ou a massagem for falha, é necessária a cirurgia de
sondagem por inserção de sonda em algum dos canalículos até atingir o saco lacrimal;
Existem obstruções adquiridas que podem acontecer por: estenose do ponto lacrimal, obstrução dos
canalículos, obstrução no ducto nasolacrimal
2. Dacriocistite
Ocorre por obstrução do saco lacrimal, geralmente relacionada a infecção por estafilococo (componente
da flora da pele). A lágrima não é drenada de forma adequada e se cria um ambiente propício à
proliferação da bactéria.
- Dacriocistite aguda: condição frequente no pronto socorro, confundível com a celulite palpebral
Tratamento:
● Termoterapia
● Antibiótico sistêmico (já que o local da infecção não pode ser alcançado como antibiótico tópico)
que pode sercefalexina.
● Quando a infecção é controlada e não há mais processo infeccioso é feito o processo definitivo
chamado dacriocistorrinostomia, que consiste em uma abertura do saco nasolacrimal em contato
com o nariz, uma perfuração do osso que gere outro pertuito para a lágrima que agora será
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escoada para a nasofaringe e para o meato acústico interno. A abordagem por via externa,
apesar da maior cicatriz, se torna mais eficiente por garantir melhor visualização das estruturas.
Sinais e sintomas;
● Dor intensa e incomoda devido a não drenagem do abscesso
● Abscesso em canto medial do olho
- Dacriocistite crônica:
Sinais e sintomas:
● Epífora
● Edema indolor (na aguda é doloroso)
Tratamento
● Dacriocistorrinostomia eletiva
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