Doença Renal Crônica (1)

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Doença Renal Crônica
Introdução
● insuficiência renal → não ocorre necessariamente insuficiência, ela ocorre no
estágio 5 da DRC e precisa de tratamento dialítico
● causas/ fatores de risco → HAS, DM, glomerulonefrites, aterosclerose, obesidade,
obstrução do trato renal.
● pessoas com DRC têm chances de desenvolver DCV.
● infecções são muitos presentes → perda de proteínas responsáveis pela imunidade,
infecções hospitalares.
Definição
→ redução da função renal, estimada pela TFG quando estiver menor que 60mL/min e/ou
presença de anormalidade na estrutura renal presentes por 3 meses ou mais. (KDIGO)
Marcadores de anormalidade estrutural
- Albuminúria < 30mg/24h
- Sedimento urinário alterado → leucocitúria(inflamação), hematúria, cristais
- Distúrbios eletrolíticos → hipercalemia (aumento de potássio)
- Histologia alterada
- Transplante renal
- Alteração da imagem
Estágios da DRC
Presença da albuminúria → aumenta o risco da doença progredir para o estágio 5
Etiologia e fisiopatologia
Na perda dos néfrons, há também a redução da função renal, havendo o aumento da
filtração glomerular, essa hiperfiltração é lesiva aos néfrons.
● DR e diabetes - sobrecarga nos néfrons- hiperfiltração glomerular
● nefropatia hipertensiva - há sobrecarga nos néfrons
● insulto inicial (doenças primárias ou secundárias) → perda irreversível dos néfrons
→ aumento da pressão e do fluxo glomerular → aumento da permeabilidade
glomerular ocorrendo proteinúria → inflamação do túbulo intersticial → fibrose renal.
Após a hiperfiltração pode ocorrer microalbuminúria e macro;
● dieta hiperproteica → leva a vasodilatação renal crônica (aumento do fluxo
plasmático renal), gerando a hipertensão e hiperfiltração glomerular → aumento da
permeabilidade glomerular ocorrendo proteinúria → inflamação do túbulo intersticial
→ fibrose renal
Carga proteica aumenta de maneira aguda a TGF e o grau de microalbuminúria.
Restrição de proteína (BOM):
● altera a função do rim remanescente pela redução da produção de ureia e dos
hormônios antidiuréticos.
● Menor excreção de amônia e fosfato
● Diminui geração de produtos nitrogenados tóxicos
● reduz a fibrose glomerular
● Diminui a pressão glomerular
● a hiperfiltração glomerular pode ocorrer por proteína animal, proteínas vegetais e
clara de ovo com quase ou nenhum efeito.
● dieta hipoproteica com suplementação de cetoácidos → redução da proteinúria.
●
Principais fatores para a progressão da DRC:
● hipertensão intraglomerular e sistêmica, hipertrofia glomerular, hiperlipidemia
(sobrecarga de colesterol aumenta a lesão)
●
Fatores de risco para o desenvolvimento: albuminúria persistente na faixa de 30 a
299mg/dia (microalbuminúria) é o sinal mais precoce de nefropatia diabética em DM1 e
marcador de desenvolvimento de nefropatia em DM2.
Diagnóstico
A função renal deve ser avaliada por meio da estimativa do RFG associada com a
determinação da albuminúria
Retenção de fosfato
● à medida que a função renal se deteriora, ocorre comprometimento do metabolismo
mineral - vitamina D, cálcio e fósforo.
● ocorre aumento dos níveis séricos de fósforo (distúrbios na eliminação) conforme a
DRC progride, ocorre a diminuição da absorção de cálcio e aumento da secreção de
PTH, ocasionando hiperparatireoidismo secundário e doença óssea renal.
(osteodistrofia).
● manter CA e P normais → aumento da absorção intestinal desses nutrientes e
diminuição do PTH. fontes: peixes, manteiga, gema de ovo e pele.
● não diminui com o tratamento dialítico.
● medicamentos: quelantes de fósforo: remove o fósforo antes de ser absorvido.
recomendado ingerir durante ou logo após ou refeições.
● fonte de fósforo: carne de porco, de boi, peixe, leite
● níveis elevados: risco cardiovascular e mortalidade em fases iniciais da DRC e
pessoas saudáveis.
● hiperfosfatemia pode contribuir para a progressão da DRC por causa da precipitação
de fosfato de cálcio no interstício, iniciando uma reação inflamatória e resultando e
m fibrose e atrofia tubular.
● não se sabe ao certo de uma dieta hipofosfatêmica é ideal, foi ideal em ratos apenas
com câncer de rim.
● restrição pode proteger os néfrons remanescentes.
● fator de risco na hemodiálise.
Hiperuricemia e DRC
● pode aparecer devido a diminuição de excreção de urina
● aumento da progressão (estudos) tratamento ainda não é recomendado.
Fatores de risco nutricional
1. desnutrição
● pacientes renais crônicos em tratamento conservador (pré-diálise) → risco
nutricional
● sinais precoces de desnutrição → perda de peso progressiva e declínio na excreção
urinária de creatinina foram observados conforme piora do paciente.
● albumina e creatinina sérica baixas estão associadas ao aumento de risco durando o
pós-diálise de manutenção.
2. ingestão alimentar deficiente
● pode ocorrer na fase pré diálise devido à anorexia → depressão, uremia,
comorbidades, medicamentos, doenças gastrointestinais, fatores financeiros,
hipercatabolismo, sedentarismo, limitações.
● dietas restritivas em sódio e proteínas diminuem a ingestão alimentar
● ocorre diminuição da ingestão de proteína e energia → ingestão calórica reduzida é
um problema grave → desnutrição.
● deficiência de vitamina D, hidrossolúveis, carnitina e zinco.
● acidose metabólica aumenta o catabolismo proteico → desnutrição
Avaliação nutricional
1. métodos subjetivos: ASG, história e exame físico, registro alimentar.
2. métodos objetivos: antropometria, composição corporal, consumo alimentar.
Terapia nutricional
1. calorias:
● normocalórica 35kcal/kgdia
● necessidade pode ser menor na população idosa, sedentária, obesos: 30kcal
(estudos)
2. proteínas:
● benefícios: redução da proteinúria, redução dos produtos nitrogenados e toxinas
urêmicas e da carga ácida. além de menor estresse oxidativo, melhora da
resistência à insulina, eficácia no controle da osteodistrofia em resposta a uma dieta
reduzida em fósforo e melhora da anemia.
● recomendação se baseia no grau de DRC, presença de progressão, grau de
proteinúria, uso ou não de corticóides.
● pacientes na pré diálise: 0,6g
● ditas hipo com cetoácidos: 0,6 com 0,3. melhora a acidose metabólica, diminuição
do catabolismo proteico.
● estágio 2- não é recomendado reduzir a ingestão
● estágio 3- dieta com 0,6 a 0,8g, sendo ⅔ de alto valor biológico (carne, peixe, ovos)
e controle da pressão arterial. Diabeticos: 0,8 a 1
● proteína vegetal: redução da TFG e do fluxo plasmático. Soja boa fonte
● Carne vermelha: aumento da creatinina
● dieta vegetariana é uma alternativa.
3. Carboidratos
50 a 60%
4. Lipídios
25 a 35%
5. Potássio → deve ser controlado: preparar legumes e verduras cozidos
O ganho de peso entre uma diálise e outra (intervalo interdialítico) deve ser de 3 a
5% do peso seco
6. Cálcio → pode ser necessária suplementação, assim como de vitamina D
Hiperfosfatemia pode ser como consequência a osteodistrofia. Não pode ter muito
fósforo na dieta.
fontes de fósforo: orgânico → menos biodisponíveis por causa de fitatos (sementes
e legumes) melhor. inorgânico é mais facilmente absorvido (refrigerantes, embutidos,
víceros)
● Hipertensos → enfatizar o controle da PA, pois está relacionado com a menor taxa
de progressão da DRC.
Diabéticos → podem ser utilizados inibidores de enzima conversora.
● Proteínas - observar a qualidade visando retardar a progressão da doença e manter
um bom estado nutricional, a soja pode se destacar.