Erliquiose monicítica canina - Doenças infecciosas

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Quinta-feira, 11 de agosto
Erliquiose monocítica canina
Classificação das anemias: regenerativa e arregenerativa.
· Arregenerativa: falha na produção (medula óssea).
· Regenerativa: perda por hemorragia, por exemplo.
· A própria celularidade do sangue ajuda, porque quando o sangue passa por um processo de anemia, naturalmente tenta-se aumentar o aporte de células, chamado “pool” de reserva, como se fosse os reservistas do “exército”. Que é lançado imediatamente quando existe a diminuição, depois desse pool de reserva a medula terá que trabalhar e lançará as células “grandes” mais jovens na circulação.
· Tendo as anemias macrocíticas hipocrômicas: célula grande e de pouca cor.
· Ter certeza absoluta se anemia está regenerando ou não, é solicitar a contagem de reticulócitos, com coloração azul de cresol, apontando quais são as células regenerantes. 
A erlichiose monocítica canina, doença generalizada de canídeos (Canidae) causada pela Ehrlichia canis, está confinada a regiões tropicais e subtropicais. Rhipicephalus sanguineus, o carrapato marrom, e um dos principais vetores, e ocorre transmissão transestadial. Após a separação de um hospedeiro infectado, o carrapato pode transmitir o agente a cães suscetíveis por até 5 meses. Os cães frequentemente permanecem portadores por mais de 2 anos após a recuperação da doença aguda. A erlichiose humana e causada por E. chaffeensis, que esta
estreitamente relacionada a E. canis.
Patógeno: Ehrlichia canis
Bactéria: Gram negativa (importante para o tratamento com antibioticoterapia), intracelular obrigatória (resposta imune de um organismo intracelular é diferente de um extracelular mais simples). 
· Quando é extracelular: entra no corpo, é fagocitado, apresenta antígeno, ativa linfócito de memória, diferenciação do linfócito de memória CD4 e CD8, quanto mais CD4 melhor (depende da situação), ativa linfócito citotóxico, para fazer diferenciação, para produzir anticorpo. 
Agente etiológico: precisa NECESSARIAMENTE ser transmitida por um vetor, quando falamos de vetor (saímos da etiologia e entramos na epidemiologia, quando se precisa de um vetor, porque estamos abordando como esse agente está se comportando no ambiente se é que ele está no ambiente, se ele precisa de um vetor estamos falando de uma característica epidemiológica desse agente).
· Vetor artrópode para ocorrer seu processo de transmissão, vetor é o carrapato do cachorro (Rhipicephalus sanguineus), no Brasil. Se conhecemos a características do vetor, sabemos as características da doença. Se conhecemos a doença sabemos melhor as medidas profiláticas. 
· Rhipicephalus sanguineus (carrapato do cachorro): novembro se tem um aumento da incidência de infestação por carrapato na nossa região (de acordo com o clima da região, havendo variação de acordo com localização), predominantemente no verão (doença de calor, maior predominância em climas quentes, incidência menor no inverno). 
· Prevalência em tempos maiores, incidência medida em determinado período.
· Não impede a infecção no inverno só diminui a incidência, pois há menos carrapatos e consequentemente menor repasse do agente etiológico.
Como o carrapato faz o repasto? Fêmea e macho infectados sobem no hospedeiro, se reproduzem, depois a fêmea ingurgita o sangue no hospedeiro e posteriormente realiza ovoposição no ambiente, quando desce faz ovoposição e depois de um tempo a larva desenvolvida se torna ninfa, que sobe no cachorro faz o repasto e ecdise e depois de adulto sobe novamente, chamamos de ciclo trioxeno. Fêmea não repassa erliquia para sua prole (sem transmissão trans ovariana da fêmea), na babesia tem transmissão trans ovariana. 
· Carrapato do cachorro tem tendência a migrar (amplia ação e transmissão) e subir paredes. Infestação por carrapatos é um problema. 
· Espaço interdigital: local para procurar carrapato. 
· PI: 7 - 10dias (detectou o carrapato de 7 a 10 dias atrás). Incidência em torno de 6% devido à ordem taxonômica diferente. 
· Animais acometidos: cão é afetado com Ehrlichia de qualquer idade e sexo, vacinado ou não (não existe vacina para o agente). Sem predisposição por raça.
· Mais comum na zona rural do que urbana. 
· Mais comum no calor, mais quantidade de carrapatos. 
Fisiopatogenia: carrapato faz o repasto, através das suas secreções consegue uma fixação profunda e no início imperceptível para o cão. Erlichia pode ficar nas glândulas salivares, lembrar que é uma bactéria intracelular obrigatória, precisa fazer o processo de reconhecimento e entrada em células do sistema sanguíneo. Células que a erlichia infecta: mononucleares linfócito, monócito. Procurar erliquia no esfregaço sanguíneo nessas células. 
Qual células que mais tem: essa divisão vem lá de medula óssea e da eritropoiese os precursores dessas células.
1. Neutrófilo (granulocíticas ou polimorfonuclear)
2. Linfócito (mononuclear)
3. Eosinófilo (granulocíticas ou polimorfonuclear)
4. Monócito (mononuclear)
5. Basófilo (mais difícil de notar)
· Infecta quase como um vírus (pela “endocitose”), forma um vacúolo ao redor e se multiplica. 
· Como não confundir linfócito com monócito: 
· Os linfócitos são células pequenas, mas podem ser observadas em formas maiores. É aí que entra a confusão. No linfócito pequeno (típico) o citoplasma é escasso, formando uma faixa estreita ao redor do núcleo. Nos linfócitos grandes o citoplasma é abundante.
 
· Os monócitos são os maiores leucócitos circulantes e têm citoplasma abundante. Umas das principais características deles é a presença de vacúolos citoplasmáticos, que geralmente não são visíveis nos linfócitos. Seu núcleo tem a forma de um rim, mas na maioria das vezes, apresenta formas variadas e irregulares.
Foto 1: Mórula Erlichia Canis em monócito
Foto 2: Mórula Erlichia em monócito
O que a erliquia faz no organismo? A partir do momento que ela está dentro ela se multiplica formando a mórula, chega determinado momento que ela lisa as células (lisa a mórula), se espalhando na corrente sanguínea de maneira exponencial, infectando mais monócitos e linfócitos, multiplicando e aumentando cada vez mais, acontece de maneira exponencial e gradativa. Em determinado momento nesse processo que o organismo responde e essa resposta não é pela fagocitose, passa também pela fagocitose, porém não é SOMENTE a fagocitose, então virá linfócito citotóxico que irá lisar uma célula dessa para processar esse antígeno, vai apresentar pro helper (que vai pegar esse antígeno processado, vai dar uma refinada no processamento e irá apresentar para o linfócito B, que irá produzir anticorpo, produz primeiro o anticorpo IGM, porque ele quer tentar neutralizar o máximo possível, e logo em seguida produz IGG e a erlichia continua no sangue se reproduzindo, pois a resposta não dá conta do processo infeccioso, quem dará conta é o IGG, que será muito produzido consequentemente será produzido muito anticorpo levando a uma hipersensibilidade do tipo III formação de imunocomplexo).
· IGM liga no antígeno e circula, erlichia não entra em nenhum lugar, porque o anticorpo “abraça” a erlichia, mas existe MUITA erlichia pois foi produzida exponencialmente e o anticorpo não dará conta de todas as células infectadas. Causando deposição de imunocomplexos estabelecendo inflamação por conta do imunocomplexo na parede do vaso sanguíneo (vasculite). 
· Sinais Clínicos: Hepatoesplenomegalia (porque os órgãos tentam resolver o problema, uma vez que são órgãos do sistema fagocitário mononuclear, retêm o antígeno e o anticorpo, mas ao reter muitos antígenos e anticorpos ocorre o aumento da vascularização desse órgão começando a crescer), sangramento espontâneo em qualquer local, vasculite (muito anticorpo e muita bactéria, administrar o corticóide, se o animal tiver hipersensibilidade tipo III apresentará vasculite e deposição de imunocomplexos). Se tem erlichia e NÃO tem sinal de vasculite significa que ainda NÃO há hipersensibilidade tipo III (não sendo necessário administrar corticóide, podendo entrar apenas com o antibiótico, dar corticoide para umcachorro que começamos a tratar erlichia sem ele estar em hipersensibilidade tipo III irá sensibilizar o animal, realizando imunossupressão, piorando o quadro clínico do animal)
· Mórula não é latente. 
· Anticorpo produzido dura na corrente sanguínea por cerca de 3 anos. 
· Tratar SINAIS CLÍNICOS, e NÃO o EXAME LABORATORIAL, o animal pode ter a bactéria e não ocasionar problemas maiores, tratar apenas após a queixa e presença de algum sinal clínico.
· Diferenciação de monócitos macrófagos
Principal resposta fisiopatogênica da erlichiose monocítica canina: reação de hipersensibilidade tipo III (deposição de imunocomplexos, vasculite e sangramentos), não acontece somente essa hipersensibilidade, a partir do momento que a erlichia entra dentro da célula ela modifica a estrutura da parede da célula, então o linfócito T citotóxico degranula a célula e mata por uma alteração de membrana, isso é uma hipersensibilidade do tipo II (aprende-se como transfusão sanguínea devido aos antígenos de superfície, proteína que está ali e que não deveria estar, e quando a erlichia entra ela modifica essa proteína de superfície, ocorrendo assim, a degranulação).
Porque o animal apresenta leucopenia: porque está acontecendo a lise das células, reação de hipersensibilidade II e III, começando a diminuir o número de leucócitos. Além do animal ter erlichia está fazendo uma leucopenia. O acompanhamento do animal com erlichia: hemograma.
· Leucopenia: diminuição
· Leucocitose: aumento
· Hifema sangue na câmara anterior (devido ao sangramento, animal está fazendo hipersensibilidade III, tratar com corticóide tópico e sistêmico, importante saber a CAUSA)
Quase todas doenças infecciosas fazem hipersensibilidade tipo III, leptospirose, erlichia, babesia. Raiva, tétano, botulismo não fazem hipersensibilidade tipo III
Hipersensibilidade tipo III: célula que tenta tapar buraco (plaqueta), a função da plaqueta é adesão e agregação plaquetária para tentar conter o sangramento, porém tudo está inflamado. Então o número total de plaquetas que antes estaria em 200.000, começa a diminuir porque ela está ligada a parede dos vasos, piorando mais o sangramento, chamamos de trombocitopenia acelerando mais ainda o eventual processo de sangramento. Por que aconteceu o processo de trombocitopenia? Por consumo, a plaqueta foi consumida excessivamente no processo inflamatório vascular. 
Tudo que foi dito é fase aguda: diagnóstico mais importante na fase aguda PCR sanguíneo periférico (alta sensibilidade e alta especificidade, dificil falso positivo e falso negativo, difícil)
· Fase aguda: sorologia dosando anticorpo, sensibilidade boa. Uma vez que a produção de anticorpos demora cerca de 15 dias para produção sólida de IGG, para detectar na corrente sanguínea aproximadamente 18 dias (sorologia pareada).
· Fase aguda: Prednisona ou prednisolona 1-2mg/kg BID desmame progressivo (hipersensibilidade tipo III), de 5 – 7 dias. Quadro complicado 2mg/kg. Acompanhar o paciente.
 Tratamento: doxiciclina (atb inibe síntese proteica, tetraciclina) 5mg/kg BID período mínimo de 14 dias – 21 dias. 
Sinais clínicos (fase subclínica): Podem ser evidentes febre, anorexia, depressão, diarreia, cólica, leucopenia e laminite, sangramento e consequentemente anemia. A taxa de casos fatais pode alcançar 30%. Pode ocorrer transmissão transplacentária de E. risticii, e o agente pode induzir aborto. Hiperemia irregular do intestino grosso pode ser encontrada ao exame post-mortem.
· Subclínica PCR de sangue: +- 20 dias pós infecção. Não acha nada pois erlichia está no fígado ou baço (no exame de sangue). Devendo fazer aspiração de baço e mandar para PCR, positivo tratamento subclínico. A subclínica o animal pode ter passado rapidamente pela hipersensibilidade e o animal segurou a infecção e saiu da hipersensibilidade sozinho, mas começa a levar erlichia para os órgãos do sistema fagocitário o que é correto e resulta em hepatoesplenomegalia. PCR perde sensibilidade e sorologia ganha sensibilidade.
· Plaqueta e leucócitos baixos, hemácias depende se o animal sangrou ou não. 
· Tratamento: doxiciclina (atb inibe síntese proteica, tetraciclina) 5mg/kg BID período mínimo de 30 dias.
· Pancitopênico: anemia, leucopenia e trombocitopenia (todas diminuídas, duas diminuídas bi citopenia).
Erlichia na fase crônica: vai parar na medula óssea, mielofitise, substituição das células precursoras por tecido conjuntivo. Aspirar medula óssea. Tratamento por meio de transfusão, estimulação de leucócitos, anemia, leucopenia e trombocitopenia são comuns nesses casos. Doxiciclina. 
Dentro da família Anaplasmataceae — existem três gêneros patogênicos: Ehrlichia, Anaplasma
A. platys: tropismo por plaquetas; compartilha reatividade cruzada sorológica com o A. phagocytophilum. 
· A.platys (tem no Brasil)
Diagnóstico diferencial: 
· Febre maculosa das Montanhas Rochosas (Rickettsia rickettsii): geralmente sazonal entre os meses de março e outubro (nos EUA); testes sorológicos para o diagnóstico; responde ao mesmo tratamento da erliquiose. 
· Trombocitopenia imunomediada: não costuma estar associada com febre ou linfadenopatia; os testes sorológicos são os mais eficientes para a distinção; é possível tratar ambos os quadros até que se conheçam os resultados. 
· Lúpus eritematoso sistêmico: teste do AAN geralmente negativo em casos de erliquiose; testes sorológicos para o diagnóstico. 
· Mieloma múltiplo: testes sorológicos para diferenciar e determinar a causa da hiperglobulinemia.
· Leucemia linfocítica crônica: diferenciar por meio da linfocitose e da citologia medular óssea. 
· Brucelose: testes sorológicos para o diagnóstico.