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SEMIOLOGIA DO CÂNCER BUCAL:
· Prevalência:
· 95% dos casos diagnosticados como carcinoma espinocelular/carcinoma epidermóide (surge na epiderme): agressivo, invasivo e metastático - prognóstico desfavorável
*OBs: carcinoma basocelular: tipo mais comum de câncer de pele - não invasivo, não agressivo, não metastático (prognóstico favorável)
· Representa 10% de tumores malignos em geral
· Diagnóstico precoce: 5% 
95% dos casos o diagnóstico é tardio, apresentando um prognóstico pior, dessa forma, há uma chance de metástase já ter ocorrido, uma vez que, o carcinoma espinocelular é muito agressivo e altamente metastático (dissemina-se fácil e rapidamente comparado a outros tipos de câncer). O carcinoma espinocelular apresenta uma morbimortalidade muito alta, em decorrência das características celulares próprias desse câncer.
· Idade: 40-60 anos
· Sexo masculino: prevalência associada a questão ambiental do tabaco e álcool (mas em sexo feminino vem aumentando os casos, devido a mudanças de hábitos como o tabagismo e etilismo sendo mais rotineiro hoje na mulher)
· Perfil paciente com câncer bucal:
· Homens (86,07%)
· Idade entre 45-55 anos 
· Brancos (84,84%)
· Tabagista (95,08%)
*O câncer de cavidade bucal em homens em MG e em BH é o sexto tipo de câncer mais prevalente. Dessa forma, no homem o primeiro é próstata, depois é pulmão, seguido de estômago, esôfago e cavidade oral.
· A incidência é alta, o câncer bucal não é raro.
· Oncogênese do câncer bucal: mecanismo/ atividade das células malignas
· Atipia celular: morfologia celular anormal, quanto mais atípica é as células, mais grave é, pior prognóstico. Grau de diferenciação morfológica: I,II,III,IV,V. O grau V é indiferenciado, sendo a mais atípica e assim mais grave
· Autonomia biológica da célula maligna: mecanismo de metástase
· Célula de defesa não consegue combater a célula maligna
· Redução da adesividade celular: menor adesividade intercelular, as células desprendem mais, e facilita a disseminação (1° para o vaso linfático, 2° vaso sanguíneo) e assim a metástase (originando a lesão neoplásica secundária)
· Destruição de células normais: células malignas produzem o fator Killer (causa destruição do tecido e abre espaço para que a célula tumoral possa crescer tanto localmente como em disseminação. Age contra as células de defesa do organismo)
· Produção de substâncias tóxicas e líticas, ex: hialuronidase: Abre espaço para o tumor, facilitando a lise do tecido sadio adjacente
· Movimentos amebóides: circulares, aumento da mobilidade das células facilitando a migração para o sistema linfático e vasos sanguíneos
· Fator angiogênico: células produz fator de crescimento vascular, para aumentar a vascularidade e a nutrição para o tumor dessa forma, vai conseguir mais espaço para crescer e disseminar).
· Proliferação celular constante
· Etiologia: multifatorial
· Intrínsico: fator genético (30%)- carga genética que cada um herda da herança familiar). Hoje é possível fazer um mapeamento genético por meio das cadeias de DNA, onde é verificado se a pessoa tem um risco maior de desenvolver câncer, essa descoberta ajuda na prevenção.
· Extrínsico/ Ambiental: 70%
· Fumo: substâncias presentes no fumo são carcinogênicas, principalmente a nitrosamina. Cerca de 40 substâncias do fumo são carcinogênicas, essas estimulam a diferenciação em células atípicas. Aumentam a capacidade das células se transformarem em neoplasia.
· Álcool: possui substância carcinogênica como a nornitrosamina. É um facilitador da ação carcinogênica do tabaco, pois aumenta a permeabilidade celular para que as substâncias presentes no fumo possam agir. O fumo fragiliza muito mais o epitélio quando o indivíduo fuma e bebe. O hábito de fumar e beber aumenta 140 mais a chance de desenvolver o câncer de boca. Mas um etilista crônico por si só também é um fator que promove a diferenciação celular. 
· Microbiano: principal é o HPV (relacionado também com o câncer de colo de útero), principalmente o 16 e 18. Sexualmente transmissível
· Trauma físico: trauma crônico de baixa intensidade por tempo prolongado, como a prótese desadaptada, pode causar hiperplasia, diferenciação celular evolutiva e crescente, podendo evoluir para displasia leve, moderada e grave até a neoplasia (a prótese tem validade de 4 anos)
· Trauma químico: exposição crônica a substâncias químicas 
O universo do câncer é de etiologia multifatorial, sendo um conjunto de fatores (extrínsecos e intrínsecos) que se potencializam, favorecendo o surgimento do câncer de boca. Ex: paciente que usa prótese que está desadaptada, possui histórico de câncer na família e fumou por muitos anos.
Displasia: leve, moderada, grave - precursora da neoplasia - ainda é célula não neoplásica
Neoplasia: I,II,III,IV,V
· Fatores de risco: co-carcinogênicos
Fatores que predispõem um paciente a desenvolver um tumor maligno, como o carcinoma espinocelular (carcinoma de células escamosas).
· Má higiene, ou seja, condição de caquexia de saúde bucal generalizada (dentes quebrados, raízes residuais, cálculos e etc)
· Próteses inadequadas ou em más condições (dentaduras fraturadas ou que causam algum ferimento). Próteses removíveis tem validade entre 4 a 5 anos, mais do que isso, os riscos só aumentam.
· Traumatismo crônico de baixa intensidade, podem causar o estímulo celular para a diferenciação displásica (leve, moderada, grave)
Hiperplasia fibrosa (benigna) devido a proliferação de células. A partir dessa proliferação benigna pode haver diferenciação displásica especialmente se é uma prótese mal adaptada em um indivíduo fumante, que possui genética para o câncer, por exemplo.
Hiperceratose devido a trauma (mordida crônica). Situação benigna de deposição da queratina e ceratinização crescente, podendo haver diferenciação para displasia especialmente associada a outros riscos.
· Sinais de alerta:
· Inocente aparência clínica
· Feridas sem dor (assintomática)
· Aftas (feridas) por mais de 3 semanas (normal é 7-14 dias). Se passar de 3 semanas, a biópsia é uma boa indicação.
· Dificuldade para engolir (disfagia)- lesões na base da língua, assoalho de boca, causam dificuldades para engolir e nem sempre são visualizáveis.
· Sangue na saliva (o CD precisa excluir a possibilidade de esse sangue vir de origem periodontal, uma vez que, a periodontite e a gengivite cursam com sangramento).
· Lesão com alteração de cor (vermelha, branca ou negra)podem ser lesões com potencial neoplásico, as chamadas de lesões pré-malignas.
· Lesões cancerizáveis: pré-neoplásicas
Em primeiro momento essas lesões surgem benignas, mas no curso da doença elas podem se malignizar.
· Eritroplasia - lesão vermelha: placa vermelha no palato
· Leucoplasia - lesão branca: placa branca no fundo de vestíbulo
· Nevo celular pigmentado (originado de células névicas) - lesão negra
· Melanoma (câncer) inoperável (somente quimioterapia para aumentar a sobrevida do paciente)
· Biópsia incisional para lesões malignas, quando há suspeita e para ver o grau de displasia. Faz no bordo da lesão pois no centro tem necrose das células. Para lesões benignas é biópsia excisional
· Sintomatologia do câncer:
· Dor (estágio avançado, nos iniciais não)
· Aspecto de ulceração: com bordos elevados e endurecidos, sem halo eritematoso e irreversível
· Aspecto de nódulo: endurecido, firme, aderido ao tecido bem, sem mobilidade
· assintomático e irreversível
· Aumento de volume (exofítico- crescem internamente e externamente)
· Disfagia: dificuldade de alimentar
· Anorexia e perda de peso sem causa aparente
Ao lado vemos duas situações de câncer, ambas no lábio inferior do paciente. A da esquerda é em um indivíduo mais idoso e a lesão é mais inicial, mas já com característica de lesão ulcerada, bordos ligeiramente elevados, endurecidos, assintomáticos e irreversíveis. Já a da direita já mostra um aspecto mais agressivo em um paciente mais jovem, cuja lesão apresenta um tempo de progressão mais lento, apresenta o crescimento proliferativo exofítico no formado de uma couve-flor, verrucoso, exteriorizandoo tumor é muito característico, além de ser endurecido e assintomático.
A primeira lesão é de lábio e a segunda é de assoalho de boca. A lesão de assoalho é exofítica, aspecto irregular e granulomatoso. É muito comum ver esse aspecto úlcero-granulomatoso, sendo às vezes úlcera e às vezes a formação do tumor granulomatoso. A lesão de lábio apresenta bordos muito irregulares e o entorno da mesma está muito enrijecido (as aftas não causam isso).
· Mecanismos da metástase
· termo metástase, que é a manifestação secundária de uma lesão maligna, ou seja, não é a disseminação. A disseminação é o caminho/modo para que haja metástase, mas a metástase é a constatação de que a partir de uma lesão primária, como de assoalho de boca, se observa uma lesão secundária pulmonar ou hepática, que são áreas que podem dar metástase de câncer de boca. Essas lesões secundárias já são a constatação de que houve uma disseminação e que já há lesão secundária.
· Metástase significa a constatação de uma lesão tumoral neoplásica em um foco secundário. Logo, se originou na língua, a metástase significa que ela causou uma lesão secundária hepática, por exemplo. Para que ocorra metástase, é necessário que ocorra a disseminação. 
· Os fatores responsáveis pela disseminação são aqueles da autonomia celular.
· Redução da adesividade intercelular
· Destruição de células normais (fator Killer- própria célula tumoral que faz)
· Produção de substâncias tóxicas e líticas (hialuronidase).
· Movimentos amebóides aumentados
· Fator angiogênico (crescimento vascular).
· Em geral, a disseminação ocorre através ou no sistema linfático e evolui rapidamente para o sistema sanguíneo. São vias de transmissão e contaminação, por isso que os linfonodos geralmente estão comprometidos diante de lesões tumorais neoplásicas malignas (ex: câncer de mama geralmente compromete os linfonodos da axila. Já o câncer de boca vai comprometer os linfonodos submandibulares e cervicais).
· Fatores determinantes da metástase:
· Tipo tumor: Depende do tumor, alguns tumores malignos são metastáticos, o de boca é um deles, o carcinoma espinocelular. O carcinoma basocelular (de pele) é um carcinoma não metastático.
· Tamanho do tumor: Quanto maior, maior a chance de metástase, por isso, que o diagnóstico precoce e o tratamento precoce é importante para prevenir metástase.
· Manipulação do tumor. Quando se faz, por exemplo, uma biópsia para confirmar o câncer, o profissional acaba manipulando cirurgicamente o tumor, isso pode gerar uma chance de metástase, devido a menor adesividade de células malignas que podem se descolar e disseminar outras áreas. Por outro lado, a confirmação anatomopatológica é imprescindível para diagnosticar o paciente, dessa forma, não podemos deixar de fazer a biópsia.
· Localização do tumor: Quanto mais uma área é nutrida do ponto de vista de vasos linfáticos e sanguíneos, maiores são as chances de metástase. A cavidade bucal é uma delas, por isso, é altamente metastática, dessa forma, o câncer de assoalho bucal e língua são mais metastáticos que o câncer de palato duro, uma vez que, a região de assoalho e língua é mais nutrida por vasos linfáticos e sanguíneos.
· Momento diagnóstico. Diagnóstico precoce gera maiores chances de controlar essa metástase. O diagnóstico tardio é feito quando já existem as metástases. O diagnóstico precoce é feito quando o câncer está no estágio de carcinoma in situ. (restrito à camada do epitélio). Dessa forma, nessa camada ele não rompeu a membrana basal e não teve contato com o tecido conjuntivo subjacente que é onde a capilaridade vascular está presente. Nesse carcinoma há a possibilidade de cura do paciente, uma vez que, as metástases são bem raras).
Ao lado temos um câncer tardio que envolve metade do lábio do paciente. Essa evolução já cursa com metástase, podendo estar em órgãos alvos, como no fígado. O aspecto da lesão é úlcero granulomatoso, bordos elevados, endurecidos. Essa é uma lesão maligna originária do carcinoma espinocelular. Ao confirmar o diagnóstico, devemos avaliar qual terapia propor, uma vez que, nem todo câncer é cirúrgico, uma vez que, ele pode estar tão disseminado que não tem o que fazer.
· Diagnóstico:
· Diagnóstico clínico e histopatológico (coleta uma amostra do tumor, submetendo o mesmo a uma análise anatomopatológica). O resultado final para dar ao paciente é sempre o histopatológico, nunca diante de uma suspeita clinica, pode dizer ao paciente que ele tem câncer.
· Exame clínico.
· Biópsia incisional sempre para suspeita de câncer: procedimento cirúrgico para a remoção de um fragmento da lesão para o exame histológico. Deve-se fazer a biópsia incisional para que se possa confirmar a lesão, identificar o estadiamento clínico da mesma para propor um tratamento preciso, além de podermos ter mais características da lesão. Quando a suspeita é de uma lesão benigna, pode-se optar por fazer uma biópsia excisional (remover toda a lesão).
· Baixo diagnóstico precoce (abaixo 10%- entre 5 e 7%).
· Diagnóstico de rastreio: azul de toluidina- cloreto de tolonium é um corante metacromático capaz de corar DNA mitocondrial de células com conteúdo alterado por displasias, dessa forma, pigmenta a lesão em um azul muito escuro, fazendo técnica de rastreio. Não é o diagnóstico final, mas é tão simples que possui uma finalidade epidemiológica, de saúde pública.
Deve-se fazer um esfregaço na lesão com ácido acético por um minuto para limpar a mesma, tirando a matéria alba, camada superficial necrótica. É indolor. O azul de toluidina é um corante. Ao final, deve-se classificar o resultado encontrado. Os padrões de resultados são representados ao lado.
A- Positivo focal- lesão da imagem na área de assoalho bucal, próximo à base da língua, porém, um único ponto ficou muito bem corado- positivo focal (nesse ponto houve uma penetração do corante muito maior que nos demais).
B- Positivo difuso-corante difundiu bem extensamente
C- Negativo com retenção- temos uma lesão verrucosa proliferativa, mas que deu negativo por retenção, não corou o tecido, o que ficou retido de corante é dado pelas reentrâncias.
D- Negativo- lesão nodular lisa, nesse caso nem retenção teve, uma vez que, não possui displasias e nem neoplasias.
Além do teste permitir a obtenção desses padrões, ele ainda orienta quanto à biópsia, por exemplo, na letra A, a biópsia pode ser feita somente no ponto que mais corou. A presença desse corante não interfere no exame anatomopatológico.
· Estadiamento clínico- sistema TNM
· T- tamanho do tumor (T0, T1s, T1, T2, T3, T4). Mostra a medida que os tumores vão aumentando, sendo o T4 maior ou igual a 4 cm.
· N- presença ou não de nódulos (N0, N1, N2, N3). N0 significa que não tem nódulo, N1 é homolateral, N2 é contralateral, N3 é quando tem nódulo bilateralmente.
· M- presença de metástase (M0, M1). M0 não tem metástase e M1 tem metástase.
Ex: T2, N1, M0 carcinoma espinocelular. tumor tem aproximadamente 2 cm (entre 2 e 3 cm) apresenta nódulos comprometidos do mesmo lado do tumor e não há a presença de metástase. Essa é uma linguagem internacional.
· Tratamento:
Depende do caso
· Cirurgia:. A maioria dos cânceres tem tratamento cirúrgico.
· Quimioterapia. Indicada nos casos em que há suspeita de disseminação com metástase. O quimioterápico age de forma sistêmica, circulatória para onde ele encontrar célula maligna, ele pode neutralizar e desativar. Entretanto, a quimioterapia tem efeitos colaterais como a intolerância quimioterápica, que limita a continuidade da quimioterapia.
· Radioterapia
No câncer de boca é muito comum a cirurgia para enucleação complementado com a radioterapia, para neutralizar as células malignas que podem estar disseminando via linfática que podem estar adjacente à cavidade bucal. Se é feita uma enocleação de lábio, palato, língua e mucosa jugal vai irradiar na região submandibular, podendo irradiar na região cervical que é a área de ação da radioterapia.
Atualmente é feita uma associação terapêutica entre cirurgia, radioterapia e quimioterapia, em alguns casos parao tratamento de câncer de boca.
· Prevenção:
· Realizar exame minucioso da boca a qualquer suspeita ou com regularidade.
· Eliminar irritantes bucais crônicos, como próteses desadaptadas.
· Reconhecer e controlar lesões cancerizáveis: eritroplasia, leucoplasia e nevo celular-lesão pigmentada.
· Motivar abandono de fumo e álcool
· Realizar biópsia diante da suspeita de câncer ou suspeita de pré-câncer/pré-malignidade.