Semiologia Ginecologia e Obstetrícia

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Sabrina Angheben │ Ginecologia e Obstetrícia
Semiologia Ginecologia e Obstetrícia
Exame de mamas
Inspeção
● Prévio ao exame físico
- Obter consentimento da paciente
- Adequar iluminação e privacidade
- Solicitar acompanhamento por profissional de
saúde
- Especialmente se examinador do sexo
masculino
● Inspeção estática
- Posição da paciente
- Sentada com os braços repousados ao
lado do tórax despido
- Analisar
- Simetria
- Abaulamentos
- Retrações
- Alterações de pele
- Aréolas
- Mamilos
● Inspeção dinâmica
- Posições da paciente
- Braços elevados
- Mãos sobre as cristas ilíacas e ombros
anteriorizados
- Braços e tórax para frente
- Análise dos mesmos aspectos da inspeção
estática
Palpação
● Linfonodos
- Posição
- Apoiar o braço da paciente sobre o
braço ipsilateral do avaliador e palpar
os linfonodos com a mão contralateral
- Cadeias
- Axilares
- 4 posições
- Umeral
- Posterior
- Mamilar
- Inferior
- Supraclaviculares
- Infraclaviculares
● Mamas
- Posição paciente
- Decúbito dorsal com ambas as mãos
atrás da cabeça
- Palpação superficial e profunda
- Todos os quadrantes no sentido horário
- Da aréola até completar a área da
mama
● Expressão mamilar
- Realizar nos dois sentidos
- Observar se há secreção de líquido
- Caso haja, considerar manobra positiva
- Descrição do aspecto da secreção
- Cor
- Hialina, leitosa, sanguinolenta e
etc
- Espontânea ou induzida
- Uni ou poliductal
Descrição de nódulo
(mnemônico LOTAFODECOMOSEN)
● Localização
- Conforme quadrante
● Tamanho
- Tentar aproximar em pelo menos duas
dimensões, em centímetros
- Considerar 1 polpa digital = 1 cm
● Formato
- Oval, arredondado ou lobulado
● Delimitação
- Bem ou mal delimitado
● Consistência
- Fibroelástica
- Firme
- Endurecido
- Pétreo
- Amolecido
● Mobilidade
- Móvel, pouco móvel ou fixo
● Sensibilidade
- Doloroso ou indolor
Características à palpação
Benignidade Pele livre, descarga papilar
poliductal, provocada e/ou
bilateral, linfonodos pouco
palpáveis, axilas livres, nódulos
móveis e fibroelásticos
Malignidade Pele aderida, descarga uniductal,
serosanguinolenta e/ou
espontânea, linfonodos
aumentados de volume e
palpáveis, nódulos fixos e/ou
endurecidos
BI-RADS
Exame genital
Inspeção
● Prévio ao exame físico
- Obter consentimento da paciente
- Adequar iluminação e privacidade
- Solicitar acompanhamento por profissional de
saúde
- Especialmente se examinador do sexo
masculino
- Explicar realização do exame
● Posição
- Ginecológica
- Se pernas suspensas sobre perneiras,
pode ser chamada de litotomia
- Genupeitoral
● Externa
- Ânus
- Períneo
- Vulva
- Monte de púbis
- Grandes lábios
- Pequenos lábios
- Meato uretral
- Intróito vaginal
- Fúrcula vaginal
- Clitóris
- Glândulas
- Geralmente não são visíveis e
palpáveis, apenas em casos
patológicos
- Bartholin (4 e 8 horas, na região
da fúrcula)
- Skene (parauretral)
Principais patologias genitais
● Líquen plano vulvar
- Caracterização
- Placas eritematosas ou pápulas,
descamativas ou erosadas, na região
vulvar
- Principal manifestação
- Prurido
- Localização
- Geralmente na face interna dos lábios
menores
● Líquen escleroso e atrófico genital
- Dermatose inflamatória crônica e benigna
- Epidemiologia
- Comumente mulheres adultas no
período pós-menopausa
- Clínica
- Prurido associado à pápulas
branco-nacaradas, que podem agrupar
e formar aspecto apergaminhado
● Herpes genital
- Clínica
- Lesões vesiculares múltiplas,
eritematosa, pruriginosa e dolorosa
● Cancro duro - sífilis
- Clínica
- Úlcera única e indolor, com bordas
regulares
- Causado pelo Treponema pallidum
● Cancro mole
- IST
- Clínica
- Úlceras múltiplas, dolorosas, com
edema e bordas irregulares
- Odor fétido
- Pode haver tecido de granulação e pus
- Causado pelo Haemophilus ducreyi
● Pólipo endovaginal
- Clínica
- Metrorragia
- Sacramentos fora do período
menstrual
- Projeções da mucosa dentro do colo ou
porção externa do colo
https://www.suprema.edu.br/arquivos.downloads/dst.pdf
Especular
● Colocação do espéculo
- Se necessário, o espéculo pode ser lubrificado
- Afastar os grandes lábios
- Introduzir com a mão dominante, mantendo
“borboleta” para baixo, em sentido oblíquo
- Introduzir, deixando em posição horizontal
- Após a avaliação, fechar parcialmente e retirá-lo
com movimento inverso
- Descartar e higienizar as mãos
● Inspeção genitálias internas
- Parede vaginal
- Superfície rugosa ou não
- Presença de hímen ou carúnculas
himenais
- Colo uterino
- Tamanho
- Forma
- Posição
- Cor
- Forma do orifício externo
- Puntiforme
- Em fenda
- Características do muco endocervical
- Presença de lesões
- Fundo de saco
Exemplos
Vagina normal em menacme:
Parede rósea, rugosa e trófica
Colo uterino róseo, liso, regular, elástico, indolor,
móvel, orifício puntiforme
Corrimentos vaginais
● Etiologias
- Fisiológicas
- DM
- Gestação
- Fase hormonal
- Patológicas
- Infecções
- Alergias
- Traumas
- Neoplasias
● Caracterização
● Secreção vaginal fisiológica
- Inodora
- Coloração clara, branca ou levemente
amarelada
- Consistência viscosa ou não
- Aspecto homogêneo ou discretamente grumoso
- pH menor que 4,5
- Comumente entre 3,8-4,2
- Ausência ou pouca quantidade de leucócitos
● Vaginose bacteriana
- Agente etiológico
- Gardnerella vagilanes
- Bacteroides sp
- Mobiluncus sp
- Mycoplasmas
- Fisiopatologia
- 40-50% dos casos por desequilíbrio da
microbiota vaginal
- Lactobacilos diminuem
- Microbiota anaeróbia aumenta
- Diagnóstico
- Corrimento homogêneo, amarelado ou
branco acinzentado e bolhoso
- Sem irritação
- Fétido
- Ocorre principalmente após coito ou
no período menstrual
- Tratamento
- Metronidazol dose única 2g VO
- Pode ser esquema de 500mg 12/12h
por sete dias, VO
- Alternativos
- Secnidazol ou tinidazol dose
única 2g
- Clindamicina 300mg 12/12, 7
dias
● Tricomoníase
- Agente etiológico
- Trichomonas vaginalis
- Protozoário flagelado
- Características
- É uma IST
- 10-25% dos casos são vaginais
- Acomete vulva, vagina e cérvice
- Homem costuma ser assintomático
- Diagnóstico
- Corrimento fétido, abundante,
amarelo/esverdeado, bolhoso
- Dor local
- Dispareunia, prurido e irritação vulvar
- Sintomas urinários
- Tratamento
- Tratar parceiro
- Metronidazol dose única 2g VO ou
500mg 12/12 por 7 dias VO
- Alternativos:
- Secnidazol ou tinidazol dose
única 2g;
- Evitar uso de álcool e relação sexual
- Repetir citologia oncótica após o
tratamento
● Candidíase
- Agente etiológico
- Candida albicans (90%)
- C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C.
parapsilosis
- Fatores predisponentes
- Gravidez
- DM, obesidade, AIH, ACO
- Uso de antibióticos sistêmicos
- Higiene, roupas justas, contato com
irritantes
- Baixa imunidade e fatores
psicoemocionais
- Diagnóstico clínico
- Prurido vulvovaginal
- Disúria
- Dispareunia
- Corrimento branco, grumoso, inodoro,
aspecto caseoso, aderido à mucosa
- Hiperemia e edema vulvar
- Candidíase vulvar
- Fissuras da vulva, vagina e colo
- Placas brancas ou acinzentadas
aderidas à mucosa
- Tratamento
- Tópico ou sistêmico
- Itraconazol 100mg VO, 2 pela manhã e
2 à noite
- Fluconazol 150mg VO dose única
- Cetoconazol 200mg VO, 5 dias, sendo 2
por dia
- Miconazol, clotrimazol, terconazol,
isoconazol de 5-7 dias
- Nistatina 10.000 UI VV por 14 dias
- Não necessita tratar parceiros, apenas
em caso de sintomáticos ou
recidivantes
- 4 episódios/ano → investigar
Manobras
● Incontinência urinária
- Manter gaze ou algodão no meato uretral e
pedir para paciente fazer valsalva
- Observar perda de urina
● Prolapsos ou distopia genital
- Prolapso uterino
- Ocorre por lesão ou adelgaçamento dos
ligamentos cardinais e uterossacros
- Ocorre congestão → Edema → Fibrose
→ Hipertrofia de colo
- Classificação
- Grau 1
- Há descida, porém o
colo não é evidenciado
na vulva
- Grau 2
- O colo desde e alcança
a posição da vulva
- Grau 3- Colo ultrapassa os
limites da vulva em até
1 cm
- Grau 4
- >1 cm de exteriorização
- Cistocele
- Consiste no prolapso da parede vaginal
anterior
- Retocele ou enterocele
- Prolapso da parede vaginal posterior
Toque genital
● Unidigital
- Porção inferior da uretra
- Glândulas de Skene e Bartholin
- Tônus perineal
● Bidigital
- Utilizar dedo médio e indicador da mão
dominante
- Vagina
- Comprimento
- Elasticidade
- Paredes
- Presença de alterações
- Colo uterino
- Forma
- Consistência
- Mobilidade
- Sensibilidade
- Superfície
- Orientação
- Contorno
- Orifício externo
- Normal
- Cilíndrico, elástica, móvel,
indolor, liso, central e regular
- Fundo de saco
- Abaulamento
- Sensibilidade
- Anexos
- Buscar massas
● Bimanual
- Utilizar mão dominante na vagina
- Tentar imobilizar o fundo uterino
- Volume
- Consistência
- Forma
- Contorno
- Mobilidade
- Superfície
- Sensibilidade
- Normal em nuligestas
- Piriforme
- 7 cm (30-90 cm³)
- Móvel
- Indolor
- Comumente antevertido
Toque retovaginal
- Não é rotina
- Indicações
- História de episiotomia e laceração
- Suspeita de câncer
- Suspeita de fístula retovaginal
- Não pode utilizar mesma luva do toque vaginal
- Procedimento
- Indicador na vagina e dedo médio no
ânus, fazendo movimento de tesoura
- Após isso, fazer movimento circular no
ânus, buscando massas
Colpocitologia oncótica cervical
● Observações gerais
- Em gestantes, o ideal é fazer até a 34ª semana
- Após o parto, aguardar de 6 a 8 semanas para
realização do exame
- Além de identificar células precursoras do
câncer de colo uterino, pode identificar outras
alterações, como clamídia, sífilis, gonorréia,
candidíase, tricomoníase e HPV
- Espátula de Ayre: ectocérvice
- Porção maior encaixa no orifício
- Escova endocervical, endocérvice
- Inserir ⅔
Rastreamento
● Rastreio geral
- Rastreamento se inicia aos 25 anos para
mulheres que já realizaram atividade sexual
- Em caso de resultado normal
- 2 primeiros exames anuais
- Após isso, a cada 3 anos
- Os exames devem ser realizados até os 64 anos
nas mulheres sem doença neoplásica prévia,
com dois últimos exames negativos
- Para mulheres com mais 64 anos de idade e
que nunca se submeteram ao exame
citopatológico, deve-se realizar dois exames
com intervalo de um a três anos
- Se ambos os exames forem negativos,
essas mulheres podem ser dispensadas
de exames adicionais
- Mulheres sem história de atividade sexual não
devem ser submetidas ao rastreamento do
câncer do colo do útero
- Gestantes devem seguir recomendações da
faixa etária
RASTREIO GERAL
Início Iniciar aos 25 para mulheres que já
realizaram atividade sexual
Fim Até 64 anos sem neoplasia prévia, com
últimos dois exames negativos
RASTREIO IMUNOCOMPROMETIDAS
Início Após primeira atividade sexual
Periodicidade
normal
Enquanto perdurar o
comprometimento imune
Dois primeiros semestrais, após isso
anual
Semestral enquanto CD4+ <200
células mm³
● Rastreio pós-histerectomia
- Histerectomia total por lesão benigna
- Confirmar que não há história de lesão
de alto grau
- Dispensar do rastreio
- Histerectomia por lesão precursora de CA ou CA
de colo
- Acompanhar conforme lesão específica
CONTRAINDICAÇÕES
- A utilização de lubrificantes, espermicidas ou
medicamentos vaginais deve ser evitada por 48
horas antes da coleta
- Prejudica amostra
- Não deve ser feito no período menstrual
Procedimento
- Anotar nome da paciente na parte fosca da
lâmina
- Coletar conteúdo ectocérvice→ vertical ao lado
fosco
- Coletar conteúdo endocérvice → horizontal
- Após dispersar material na lâmina, fixar
imediatamente
Conduta conforme resultado
ASC - células escamosas atípicas de significado
indeterminado
- Representa uma resposta exacerbada a uma
inflamação ou amostra não representativa da
lesão
● ASC-US
- Células escamosas atípicas de significado
indeterminado possivelmente não neoplásicas
- É responsável por 90% dos casos de ASC
- Pode ser por HPV, atrofia e inflamações (VV)
- Conduta
- <25 anos
- Repetir em 3 anos
- 25-29 anos
- Repetir em 1 ano
- >=30 anos
- Repetir em 6 meses
- HIV + imunossuprimidas:
- Colposcopia
- Gestantes
- De acordo com a idade
- Pós-menopausa ou com atrofia
disgnosticada
- Preparo com estrogênio antes
de nova citologia
- Após colposcopia
- Normal → repetir conforme
idade
- <30: 12 meses
- >=30: 6 meses
- Alterado
- Biópsia
● ASC-H
- Células escamosas atípicas de significado
indeterminado quando não se pode excluir
lesão intraepitelial de alto grau
- Refere-se a células escamosas atípicas, cujo
achado não permite a exclusão de lesão de alto
grau
- Atipias de leve a moderada
- Elevado risco de lesão de alto grau
- Conduta
- Colposcopia
- <=24 anos
- Normal
- Repetir em um ano e
seguir rastreio geral
- Alterado
- Biópsia
Células glandulares atípicas
● Tipos
- AGC
- Células glandulares atípicas de significado
indeterminado, possivelmente não
neoplásicas
- AOI
- Células glandulares atípicas de significado
indeterminado quando não se pode excluir
lesão intraepitelial de alto grau
● Conduta
- Colposcopia
- Anormal → biópsia
- Normal
- Acompanhamento anual até 4
exames normais consecutivos
- Após isso, seguir rastreio geral
LSIL ou NIC I (2º mais comum)
- Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau
- Essas alterações ocorrem em células
epiteliais maduras (superficiais e
intermediárias)
- Acomete ⅓ da camada epitelial
- Mais típico do HPV
- 85% de chance de desaparecer em 6 meses
● Conduta
- >=25 anos
- Repetir em 6 meses
- Positivo
- Colposcopia
- Negativo
- Repetir semestral até
dois negativos
consecutivos e retornar
ao rastreio normal
- <25 anos
- Citopatológico em 3 anos ou ao
completar 25
HSIL ou NIC II/III
- Lesão intraepitelial de alto grau
- As alterações ocorrem em células
epiteliais imaturas, tais como as
parabasais, basais e as metaplásicas
- A “fila indiana” pode ocorrer no
carcinoma in situ
- NIC II
- Acomete ⅔ da camada epitelial
- NIC III
- Acomete todas as camadas antes da
membrana basal
- CIS
● Conduta
- Colposcopia
- Anormal → biópsia
- Normal → novo citológico
Carcinoma invasor de células escamosas
- É uma neoplasia maligna que atinge a
membrana basal, estroma e tem capacidade
metastática
- É o segundo tipo de câncer mais comum entre
mulheres
- Carcinoma queratinizante, Carcinoma não
queratinizante e Carcinoma de pequenas
células
Encaminhamentos
● Não encaminhar
- ASC-US
- LSIL (repetir antes)
- Inflamação → resultado NORMAL
● Encaminhar
- ASC-H (encaminhar para colposcopia)
Colposcopia
● Definição
- É o teste para avaliar o nível da lesão e a
extensão das células neoplásicas quanto às
camadas histológicas do colo uterino
● Princípios
- Iodo
- Possui afinidade pelo glicogênio,
presente nas células do epitélio cervical
normal
- Os locais que não se coram com iodo,
refletem, ausência de tecido normal
- Iodo está presente no lugol
- Iodo positivo = tecido normal
● Procedimento
- Aplicação de ácido acético
- Demarca os locais com alta atividade
proteica, ou seja, mitose
- Acetobranca
- Aplicação de lugol
- Cora as células normal, pela produção
de glicogênio
- Não marcam as células
provavelmente malignas
● Coloração de Schiller
- Consiste na aplicação de lugol no colo uterino
- Positivo
- Quando não se observa coloração,
portanto, iodo negativo
- Negativo
- Quando se observa coloração com
lugol, portanto, iodo positivo
Iodo positivo Schiller negativo Normal
Iodo negativo Schiller positivo Anormal
Biópsia
- Utilizado para avaliação histológica
- É dirigido conforme a colposcopia, sendo
coletado material nos locais com Schiller
Positivo (descorados)
- Os 4 quadrantes devem ser biopsiados
- Classificação
- NIC 1, quando as anormalidades
nucleares estão confinadas ao terço
inferior do epitélio
- NIC 2, quando existe o
comprometimento de dois terços
epiteliais
- NIC 3, se as três camadas do epitélio
mostrarem indiferenciação- Doença invasora
Medida da altura uterina
● Procedimento
- Medir da borda superior da sínfise púbica até o
fundo uterino palpado
- Em média crescimento de 4 cm/mês
● Medidas alteradas
- Menor
- Erro de data
- Retardo do crescimento
- Oligoidrâmnio
- Morte fetal
- Maior
- Erro da data
- Macrossomia fetal
- Polidrâmnio
- Mioma
- Gemelar
Manobras de Leopold
- É um método sistemático de determinar a
posição do feto dentro do útero
Estática fetal
● Situação
- Relação do maior eixo do feto e da mãe
- Longitudinal
- Transversal ou córmica
- Oblíquo
● Apresentação
- Pólo fetal que se apresenta ao estreito superior
da pelve óssea materna
- Cefálico
- Pélvico
- Córmico
● Posição
- Relação do dorso fetal com o lado direito ou
esquerdo da mãe
- Esquerda
- Direita
Manobra
- Posição
- Paciente deve estar em decúbito dorsal,
ventre descoberto, bexiga vazia, mãos
limpas e aquecidas
- 1º tempo
- Explora o fundo do útero
- Superfície volumosa e irregular
- Pelve
- Superfície regular e resistente
- Cabeça
- 2º tempo
- Explora o dorso
- Superfície resistente e contínua
- 3º tempo
- Exploração da mobilidade
- Apreender o pólo de apresentação com
o dedo polegar e médio, lateralizando
para identificar o grau de apresentação
(insinuação)
- 4º tempo
- Apresentação fetal
- Reconhecimento do pólo
Amniorrexe
● Definição
- Consiste na ruptura prematura das membranas
placentárias
● Epidemiologia
- 10% das gestações, sendo que 80% alcançam o
termo
- RPMPT: causa 30% dos partos prematuros e
20% das mortes perinatais
● Fatores de risco
● Diagnóstico
- Anamnese e exame físico
- Perda de líquido transparente, amarelo
esverdeado ou purulento
- Presença de grumos
- Odor de água sanitária
- A detecção do líquido pelo orifício do
colo é feita pelo exame especular
● Diagnóstico diferencial
- ICU
- Secreções fisiológicas
- Candidíase, vaginose e tricomoníase
Síndrome hemorrágicas na gestação
Primeira metade
ABORTAMENTO
● Definição
- Interrupção da gestação antes da 20ª semana
- É a interrupção ou extração de um embrião ou
feto, pesando menos de 500g
(aproximadamente 20-22 semanas),
independente ou não de sinais vitais
- Quando não se sabe o peso ou a IG, considerar
comprimento de 25cm (crânio-calcanhar)
equivalente a 500g
● Tipos
- Precoce
- Até 13 semanas
- Tardio
- 13-20 semanas
- Espontâneo
- Perda involuntária
- Completo
- Todo o conteúdo uterino é eliminado
- Incompleto
- Parte do conteúdo foi eliminado
- Inevitável
- Quando há sangramento ativo e
dilatação cervical, porém a eliminação
do conteúdo ainda não ocorreu
- Retido
- Feto/embrião morto, porém ainda não
foi eliminado (colo fechado)
- Infectado
- Aborto + infecção
- Habitual
- Perda espontânea e sucessiva de 3 ou
mais gestações
● Conduta
- Toda gestante com sangramento vaginal no
primeiro trimestre deverá ser submetida ao
exame clínico
- Exame abdominal
- Especular
- Toque vaginal
- USG
- solicitar em caso de colo fechado ou
houver dúvida diagnóstica
● Abortamento completo
- Geralmente abaixo de 8 semanas de gestação
- Melhora do quadro clínico após a expulsão
- Colo pode estar aberto ou fechado
- USG
- Cavidade vazia ou presença de coágulos
- Conduta
- Acompanhamento da paciente
● Abortamento incompleto ou inevitável
- Sangramento e dor são mais evidenciados
- Colo pérvio
- USG pode ser solicitada para confirmação
diagnóstica
● Abortamento retido
- Regressão dos sinais e sintomas da gestação
- Colo fechado, geralmente sem sangramento
- USG
- Ausência de vitalidade ou de embrião
● Abortamento infectado
- Manipulação de cavidade
- Microbiota vaginal com gram negativo e
anaeróbios
- Febre, sangramento fétido, dor intensa e
secreção purulenta
- Dor ao toque
- Conduta
- Suporte clínico
- Antibióticos
- Esvaziamento uterino
- Laparotomia exploratória
AMEAÇA DE ABORTO
- Sangramento uterino com o colo fechado
- Paciente pode apresentar cólicas
- Volume uterino compatível e ausência de sinais
infecciosos
- É necessário solicitar USG
- Avaliar descolamento e vitalidade fetal
- Conduta
- Repouso
- Suporte clínico
- Abstinência sexual
MOLA HIDATIFORME
- Epidemiologia
- 1/2000 casos
- Quadro
- Sangramento indolor e de intensidade
progressiva
- Pode ocorrer eliminação de vesículas
- Anemia
- Sintomas de gestação exacerbados
- Volume uterino maior que o esperado
- Útero e colo amolecidos
- Beta HCG em níveis exacerbados para
IG
- USG
- Flocos de neve
- Conduta
- Esvaziamento uterino
- Controle pós-procedimento
- Clínico
- Laboratorial
- USG
Segunda metade