CONSULTA OU PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA

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CONSULTA GINECOLÓGICA
Profº João Ethur
Durante a consulta ginecológica, são abordados assuntos relacionados à sexualidade, à intimidade da mulher. Portanto, exige-se do médico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à vontade e tendo o cuidado de NÃO permitir que a situação de fragilidade em que a paciente geralmente se encontra a impeça de expor seus receios, suas restrições e suas dúvidas.
Muitas vezes, o Ginecologista é a referência que a mulher tem como profissional de saúde (“clínico da mulher”), sendo o único médico que ela consulta regularmente. Por isso, além dos aspectos relacionados à revisão ginecológica, é importante avaliar globalmente a paciente, a fim de detectar alterações em outros sistemas e fatores de risco para doenças importantes.
Atualmente, a consulta ginecológica tem bastante enfoque na prevenção primária (Ca de Colo de Útero – detecção de lesões pré-cangerígenas) e secundária (diagnóstico precoce) de cânceres.
ANAMNESE: início da RMP – naturalidade, respeito à intimidade, cordialidade e postura amigável. É essencial inspirar confiança.
* RMP empática e satisfatória = evolução favorável no processo saúde-doença.
A consulta inicia pela identificação, segue-se pela pesquisa da queixa principal e pela história da doença (evolução e comportamento da patologia) que traz a paciente ao consultório.
	Ex.: queixa principal: DISPAURENIA. Necessário interrogar: todas as 10 características da dor. Além disso: dor é na entrada? Ocorre em TODAS as relações ou é eventual? Ocorre em qualquer posição sexual ou apenas em algumas? Hipóteses diagnósticas a serem investigadas: vaginites, DIP (costuma cursar com dor profunda na relação sexual), pólipo uterino, miomas, etc.
Pontos a serem enfatizados:
a) Identificação: cor, estado civil (para a Ginecologia, o importante é saber se a paciente tem relacionamento estável ou não), profissão e atividades informais.
b) Queixa principal: com as palavras da paciente!
c) HDA: se nódulo de mama, importante questionar se foi a paciente que o percebeu ou se a identificação foi feita pelo médico ou por exames de rotina.
d) Revisão dos sistemas: alterações do hábito intestinal (relacionados à dor pélvica), alterações urinárias (infecções, urgência miccional, incontinência urinária, hematúria, disúria, sensação de prolapso genital), dificuldade para dormir, apetite.
** Urgência urinária (geralmente funcional) x incontinência urinária (geralmente anatômica): na urgência urinária, a mulher sente vontade de ir ao banheiro, porém não consegue chegar a tempo para urinar; na incontinência urinária, a paciente NÃO está com vontade de ir ao banheiro, porém perde urina espontaneamente ou aos esforços. 
e) HMP: doenças da infância (ex.: rubéola), cirurgias prévias (cistos de ovário, histerectomia, ooforectomia, cesarianas, curetagens, cirurgias abdominais), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou outros medicamentos, HAS, diabetes, tromboembolismo.
f) Antecedentes familiares: história de câncer ginecológico (útero, ovário, endométrio) e de CA mama (até 15% dos casos apresentam base genética hereditária – mutações genéticas germinativas. Se a paciente apresenta familiar de 1º grau com história de câncer de mama, ela é considerada paciente de alto risco; esta paciente tem indicação para realização de mamografias anuais a partir dos 35 anos. Importante salientar que o desenvolvimento do câncer de mama é MULTIFATORIAL), outras neoplasias (Câncer Colorretal: requer realização mais precoce de testes de rastreamento, como toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia), diabetes, HAS, tromboembolismo, patologias da tireoide, osteoporose ou fraturas de ossos longos em idade avançada.
g) Perfil psicossocial: habitação, higiene, nível socioeconômico, grau de instrução (também dos pais), situação familiar, animais em casa, hábitos de vida (exercícios, exposição ao sol, ingesta de laticínios).
** Tabagismo: aumenta o risco de desenvolver Ca de Colo de Útero em 3x!
** Álcool: 3 ou mais doses diárias ininterruptas e contínuas – aumento do risco de desenvolver Ca de Mama.
h) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: necessário colher informações sobre os seguintes aspectos:
I. Desenvolvimento puberal (menarca, telarca, pubarca);
** Telarca: desenvolvimento das mamas (dá-se por hormônios adrenais). Ocorre 1-2 anos antes da menarca. 
II. Início das relações sexuais;
III. Acne e hirsutismo;
IV. Velocidade de crescimento e obesidade;
V. Data da última menstruação (DUM), regularidade dos ciclos, número médio de dias (mínimo e máximo quando ciclos irregulares), fluxo menstrual, sintomas paramenstruais, ciclos anovulatórios, alterações no padrão menstrual, atrasos menstruais;
VI. Anticoncepção: tipo atual e anterior se houver (se anticoncepção hormonal, questionar idade de início e há quanto tempo), forma de uso, nível de adaptação e satisfação com o atual método, conhecimento de outros métodos;
VII. História obstétrica: número de gestações, partos vaginais, cesarianas, abortos (espontâneos ou provocados), anormalidades detectadas no pré-natal, particularidades dos partos (fórceps, indução), indicações das cesarianas, peso do RN, tempo de amamentação, anticoncepção no puerpério, intervalo interpartal, infecções puerperais, ameaça de abortamento, partos prematuros, gestações ectópicas e molares;
VIII. Fluxos vaginal: odor, coloração, quantidade, presença de prurido. Orientar acerca das características da leucorreia fisiológica e do muco cervical. Investigar sintomas no parceiro (úlceras genitais, prurido, adenomegalias inguinais e DSTs).
** Uso de jeans apertado, roupa íntima de material sintético, sabão em pó na lavagem de roupas e desodorante íntimo estão frequentemente relacionados ao prurido vulvar!
IX. Vida sexual: atividade, satisfação, libido, orgasmo. Investigar anorgasmia, frigidez, dispaurenia (profunda ou à penetração), vaginismo, sangramento pós-coital, exposição à DSTs (nº de parceiros, uso de preservativos);
X. Menopausa;
XI. Sintomas climatérios: fogachos, atrofia urogenital (secura vaginal, perda de urina), perda da libido, alterações cutâneas.
** Devem ser avaliados fatores de risco para osteoporose, doenças cardiovasculares, presença de diabetes ou de outras endocrinopatias e dislipidemia.
** Pesquisar uso de hormonioterapia – tempo, tipo (cíclico ou contínuo), combinado ou em monoterapia.
** Importante determinar o padrão menstrual na perimenopausa: aumento do fluxo (em quantidade de sangramento ou em número de dias), avaliação endometrial.
XII. Queixas mamárias: nódulos palpáveis, mastalgia (e padrão: se perimenstrual ou não), derrame papilar (características).
XIII. Tratamentos ginecológicos prévios: perguntar sobre o último exame citopatológico de colo e seu resultado.
EXAME FÍSICO: completo! Dar atenção especial para o abdome (cicatrizes, ascite, irritação peritoneal), PA, peso, altura, estado nutricional, autocuidado, impressão geral.
a) Exame de mamas: 
I. Inspeção estática: paciente SENTADA, colo desnudo, braços ao longo do corpo. 
II. Inspeção dinâmica: observar as mamas enquanto a paciente ergue os braços acima da cabeça, depois com as mãos na cintura e fazendo uma contratura contra os quadris, inclinação do tronco para a frente.
** Observar nas inspeções: 
· Cor do tecido mamário;
· Quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação;
· Assimetrias;
· Evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja”);
· Proeminência venosa;
· Massas visíveis;
· Retrações ou pequenas depressões;
· Alterações dos mamilos;
· Cicatrizes cirúrgicas prévias;
· Nevos cutâneos;
· Marcas congênitas e tatuagens;
· Sinais flogísticos (importante: se presença de edema e hiperemia, NÃO acompanhador de dor, pensar em Ca de Mama, pois inflamação da mama dói muito!).
** Nas pacientes com linfadenectomia axilar prévia: aferir edema do MS ipsilateral (perímetro braquial) para comparações subsequentes.
III. Palpação:
- Com a paciente SENTADA, palpar as cadeias de linfonodos mais propensas a serem atingidas por tumores – palpar regiões supra e infraclavicular,cervical e axilar bilateralmente.
- Com a paciente em DECÚBITO DORSAL, examinador posicionado do MESMO LADO DA MAMA A SER EXAMINADA – PALPAÇÃO DAS MAMAS: 2 movimentos:
1º Mãos espalmadas e dedos juntos: exploração completa da mama;
2º Polpas (e não pontas) digitais: detalhes.
** A expressão mamilar só é necessária quando há queixa de derrame papilar espontâneo: é realizada de maneira centrípeta, em sentido horário, para que se descubra o raio do derrame.
IV. Registro de informações – nódulos:
· Localização, por quadrante ou método do relógio;
· Tamanho em centímetros;
· Forma (redonda, oval);
· Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
· Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
· Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
· Dor à palpação focal;
· Aspecto das erupções, eritemas, outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).
OBS.: exame clínico das mamas têm a mesma sequência do autoexame das mamas (autoconhecimento das mamas – só é adquirido após a repetição mensal por 5-6 meses, depois desse período, a mulher deve encontrar sempre os mesmos achados, e qualquer mudança precisa ser motivo de consulta).
** O período para o autoexame das mamas:
· Para mulheres na menacme: semana seguinte à menstruação;
· Para mulheres menopausadas: todos os meses no mesmo dia. Sugere-se o dia do mês que corresponde ao do nascimento.
b) Exame pélvico:
I. Posicionamento: posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneira). Paciente despida e, de preferência, coberta com um avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os membros inferiores.
** Quando não se dispõe de mesa ginecológica: decúbito dorsal, calcanhares próximos e joelhos afastados.
II. Exame da vulva e do períneo: deve ser feito em uma sequência lógica: órgãos genitais externos (vulva) órgãos genitais internos (vagina, útero, trompas e ovários).
· Inspeção de órgãos genitais externos: forma do períneo, distribuição e características dos pelos, trofismo vulvar, lacerações no períneo, secreção exteriorizada, condilomas e outras lesões cutâneas, presença ou ausência de hímen, conformação externa da vulva (grandes lábios), tamanho dos pequenos lábios e do clitóris. Na região anal procura-se plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos.
** Quando há áreas suspeitas na vulva, pode-se utilizar o Teste de Collins, que colore com mais força as áreas com maior replicação celular (local ideal para biópsia).
** Vestíbulo e introito vaginal: com o polegar e o indicador, afastar e prender os grandes lábios, para melhor visualização de vestíbulo, hímen, pequenos lábios, clitóris, meato uretral e fúrcula vaginal. Sob esforço (Manobra de Valsalva), verificar se há descida da mucosa vaginal para próximo ou para além do vestíbulo. Se houver exteriorização, observar qual parte da vagina prolapsa:
· Parede anterior: Cistocele;
· Uretra: Uretrocele;
· Parede posterior: Retocele;
· Colo uterino / útero: Prolapso uterino;
· Cúpula vaginal (em mulheres histerectomizadas): Elitrocele.
- Na presença de Retocele: realizar toque retal e vaginal unidigital simultaneamente para avaliar presença (ou não) de alça intestinal entre o reto e a vagina (enterocele).
** Tipos de hímen:
· Exame especular: 
1º Tranquilizar o paciente;
2º Espéculo bivalve: introduz-se no sentido longitudinal-oblíquo para desviar da uretra, afastando os pequenos lábios e imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que se gira o instrumento para o sentido transversal;
** Não se deve utilizar lubrificante, pois confunde a avaliação de secreções.
** Aconselha-se tocar com a ponta do espéculo o vestíbulo, antes de introduzi-lo, para a paciente sentir a temperatura e o material do instrumento.
3º Após introduzido e aberto, procura-se dividir o colo uterino e avaliar pregueamento e trofismo da mucosa vaginal, secreções, lesões, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e ectopia. Deve-se coletar a secreção vaginal para o exame a fresco.
** A coleta da secreção vaginal é efetuada com uma espátula. Deve-se realizar raspado do fundo do saco vaginal, que será diluído em lâmina previamente preparada com 2-3 gotas de soro fisiológico (KOH a 10%). Exame a fresco tem a finalidade de analisar a secreção vaginal à procura de Vulvovaginites. Por isso, é importante realizar o teste do Odor Amínico – Whiff Test – odor semelhante a peixe podre indica vaginose bacteriana!
4º Limpar as secreções à frente do colo uterino, aplicar ácido acético no local, aguardar 2-4 minutos, inspecionar novamente à procura de lesões realçadas pelo produto;
5º Aplicar lugol (solução iodo-iodetada) para realizar o Teste de Schiller: coloração marrom nas células que contêm glicogênio, das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. Se o colo corar de forma uniforme, escura, teste NORMAL (iodo POSITIVO / Schiller NEGATIVO). Se o colo corar apenas algumas áreas, o teste é considerado ALTERADO (iodo NEGATIVO / Schiller POSITIVO).
** Apenas a área de mucosa ESCAMOSA é corada!
** Mucosa vaginal atrófica normal: teste de Schiller pode evidenciar coloração não uniforme, ou colo que adquire tonalidade mais fraca, até amarelada.
6º Coleta do raspado cervical para Citopatológico de Colo Uterino: a parte maior da espátula de Ayre é colocada no orifício cervical e depois girada em 360° para coleta de células de toda a zona de transformação. O objetivo é destacar as células da junção escamocolunar (JEC), área em que a mucosa escamosa e a glandular se encontram (local sede da maioria das alterações celulares pré-neoplásicas e neoplásicas).
** O INCA recomenda oferecer rastreamento organizado para mulheres de 25-60 anos por meio do CP. Mulheres com vida sexual ativa, independente da faixa etária, devem realizar o exame. A periodicidade do rastreamento deve ser anual, podendo ocorrer a cada 3 anos após 2 exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (HIV +, imunodepressão) devem realiza-lo anualmente sempre.
** Evitar coletas nas seguintes situações:
· Menstruação;
· Uso de duchas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes do exame (alteração da flora bacteriana normal e epitélio celular local, prejudicando a análise e/ou o resultado);
· Contato sexual 24 horas antes do exame;
· Gestantes – cuidado! O médico não pode realizar a coleta da endocérvice.
· Toque vaginal: poderá ser simples ou combinado (bimanual). O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico, sempre após o exame especular. O toque vaginal inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio na vagina (em algumas situações, por questão de conforto da paciente, utiliza-se somente o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo uterino. Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a cérvice e o fundo de saco anterior e posterior. A outra mão deve ser colocada sobre o baixo ventre, e as mãos devem ser comprimidas delicadamente uma contra a outra para apreender o útero e explorar sua forma, consistência, sensibilidade, mobilidade, tamanho e posicionamento. A retroversão do útero pode prejudicar a avaliação (especialmente do tamanho).
No exame bimanual: ovário D costuma ser palpável na mulher não obesa. Ovário E tem sua palpação dificultada pelo cólon. Trompas e ligamento redondo são palpáveis somente quando aumentados de volume (inflamação ou infiltração). Fundo de saco de Douglas: procurar nódulos e tumorações (Endometriose).
· Toque retal: NÃO costuma ser realizado de rotina! É realizado quando existe suspeita de infiltração por neoplasia genital ou para diferenciar enterocele de retocele. 
ANATOMIA DA MAMA
A mama feminina estende-se, verticalmente, da segunda à sexta costela, medialmente, até a borda do esterno e, lateralmente, atéa linha axilar média. É composta por três estruturas principais: pele, tecido subcutâneo e tecido mamário. O tecido mamário é formado por parênquima e estroma. O parênquima, que constitui a glândula mamária, compreende o sistema ductal e o lobular. O estroma é formado pelos tecidos gorduroso e conectivo, pelos vasos sanguíneos e linfáticos e pelos nervos, sendo responsável por envolver cada lobo glandular e a glândula como um todo.
O limite posterior da mama compreende a fáscia profunda dos músculos grande peitoral, serrátil anterior e oblíquo externo com a bainha do músculo reto-abdominal. A extensão do conteúdo glandular é maior do que a da mama, de forma que pode atingir a axila em graus variáveis. Nesta topografia, forma a cauda ou prolongamento axilar. Esta estrutura também é denominada cauda/prolongamento de Spence/processo lateral axilar. A mama é envolta por uma fáscia superficial constituída por um folheto anterior e por outro posterior. A glândula mamária recebe suporte pelos ligamentos suspensórios de Cooper (trabéculas conjuntivas que estabelecem conexão entre as fáscias superficial anterior e posterior da mama). Estes ligamentos estão também conectados por extensões fibrosas à fáscia peitoral e à derme, onde delimitam espaços no tecido adiposo, que são denominados de fossas adiposas de Duret. 
O parênquima é dividido em 15 a 20 segmentos ou lobos que drenam por meio de ductos coletores em direção à papila. Cada lobo é composto por 20 a 40 lóbulos (unidade morfofuncional da mama) e cada lóbulo, por 10 a 100 alvéolos. O sistema ductal é representado por um ducto coletor principal e por vários pequenos dúctulos intralobulares e extralobulares. O ducto principal converge para a papila, onde se dilata, formando o seio galactóforo, em número de 10 a 20.
O aporte sanguíneo da mama é suprido principalmente pelas artérias torácica interna (mamária interna) e torácica lateral (mamária externa). Cerca de 60% da mama, essencialmente quadrantes internos e centrais, são irrigados por ramos da artéria torácica interna. A drenagem venosa é realizada por ramos perfurantes da veia torácica interna, tributárias da veia axilar e ramos perfurantes das veias intercostais posteriores.