ANIMAIS PECONHENTOS - T3 - M03 - P4

Prévia do material em texto

TUTORIA 03 - M3 - P4 @gabrielholandac
ANIMAIS PEÇONHENTOS
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos:
● Conhecer as principais espécies e os tipos de acidentes por animais peçonhentos
● Compreender o quadro clínico, conduta, diagnóstico e tratamento
● Citar as formas de prevenção para ataques de animais peçonhentos
● Descrever como é realizada a notificação de ataque por animais peçonhentos
Tipos de acidentes
● Animais que produzem ou modificam algum veneno e possuem algum aparato para injetá-lo na sua presa ou predador
● No Brasil são algumas espécies de serpentes, escorpiões, aranhas, lepidópteros (mariposas e suas larvas), himenópteros
(abelhas, formigas e vespas), coleópteros (besouros), quilópodes (lacraias), peixes, cnidários (águas-vivas e caravelas) entre
outros
● Os animais de interesse em saúde pública são os que causam acidentes classificados como moderados ou graves
Acidentes ofídicos
Abordagem inicial
Transporte
● Local da picada deve ser identificado, lavado com água e
sabão e assegurar que não haja picadas adicionais
● Acessórios devem ser retirados
● Membro afetado deve ser imobilizado com elevação
passiva e articulações estendidas
● Medidas locais não devem ser feitas (ruptura de bolhas,
sutura, sucção…)
● Torniquete não é recomendado
Abordagem intra-hospitalar
● Padrão do cuidado de emergência
● ABC do trauma
● Paciente deve ser levado à sala de emergência
● Hidratação e analgesia / antieméticos (se necessário)
Exames laboratoriais
● Creatinina, eletrólitos, troponina, hemograma, TP, TTPA,
fibrinogênio e urina de rotina
● Se acidente crotálico fazer CK, LDH, TGO e TGP
● Se acidente laquético pedir ECG
Medicação
● Atentar para vacinação antitetânica
● Uso de pré-medicações para evitar hipersensibilidade ao
soro
● Aplicação de adrenalina subcutânea imediatamente antes
da aplicação do antiveneno
○ Recomendado deixar adrenalina e material de
intubação próximo, risco de insuficiência respiratória e
choque anafilático
● Medicações usadas antes do soro
○ Anti H1: difenidramina 1 mg/kg (máx 50 mg) EV ou IM
ou prometazina 0,5 mg/kg (máx 25 mg) EV ou IM
○ Anti H2: cimetidina 10 mg/kg (máx 300 mg) EV ou
ranitidina 3 mg/kg (máx 50 mg) EV
○ Corticoide: hidrocortisona 10 mg/kg (máx 500 mg) EV
○ Adrenalina: 250 ug SC logo antes da aplicação
● Soro pode ser infundido puro ou diluído
○ Diluição em SF ou glicosado em 1:2 ou 1:5
○ Monitorização em 10-30min
○ Número de ampolas varia pela gravidade do quadro
● Antibiótico de rotina não é recomendado
○ Usado para prevenção de abscesso bacteriano
○ Ceftriaxona, ciprofloxacina e gentamicina
Acidente botrópico
● Jararaca
● Mais comum no Brasil
● Veneno possui 3 ações
○ Proteolítica
■ Atividade inflamatória próximo da picada
■ Dor, eritema, edema, flogose e enduração
■ Evolução para equimose, bolhas e necrose
○ Coagulante
■ Ativa fatores de coagulação com uso de
fibrinogênio, plaquetas e formação de fibrina
intravascular
○ Hemorrágica
■ Compromete a integridade do endotélio
■ Gengivorragia, epistaxe, hemorragia digestiva e
hematúria
● Soro antibotrópico (SAB) ou antibotrópico-crotálico
(SABC) ou antibotrópico-laquética (SABL)
● Eficácia do soro demora 12 - 36h
○ Se coagulograma permanecer inalterado após 24h
realiza-se dose adicional de 2 ampolas
○ Se piora de edema usar dexametasona
Acidente crotálico
● Cascavel
● Menos de 10% dos acidentes
● Veneno age na junção neuromuscular inibindo a liberação
de neurotransmissores e bloqueando os receptores de
sinapse
● Inibe a coagulação gerando hemólise e plaquetólise
● Efeito conjunto das toxinas se expressa sistemicamente
(3 ações) com pouco efeito local
○ Neurotóxica
■ Mais evidente
■ Efeito neuro paralítico craniocaudal
■ Fácies com ptose palpebral, turvação visual e
oftalmoplegia
○ Miotóxica
■ Lesões das fibras musculares
■ Elevação de mioglobina e excreção na urina
■ Dores musculares generalizadas e
mioglobinúria/hematúria
■ Elevação de CK, LDH, TGO, TGP
■ IRA pode se instalar, aumentando o risco de óbito
○ Coagulante
■ Consumo de fibrinogênio
■ Elevação de TP e TTPA
■ Gengivorragia e outros sangramentos
● Soro anticrotálico (SAC) ou antibotrópico-crotálico (SABC)
Acidente laquético
● Surucucu
● Ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica
● Composição parece com o veneno botrópico
● Monitorar o paciente e solicitar ECG
○ Pode haver bradicardia, alterações no segmento ST e
onda T e bloqueio atrioventricular
● Se apresenta em 15-30min com dor local intensa, edema,
sangramento local, sudorese, dor abdominal e
rebaixamento do nível de consciência
● Efeitos vagomiméticos: diarréia, vômito, bradicardia,
hipotensão e choque
● Soro antilaquético (SAL) ou soro antibotrópico-laquético
(SABL)
○ Todo caso deve ser considerado grave
○ Indicadas de 12 - 20 ampolas
○ Monitorizado por 72h
● Além do soro, deve-se focar na estabilidade
hemodinâmica com infusão de volume, uso de atropina e
inotrópicos para evitar choque
Acidente elapídico
● Cobra Coral
● Mais raro
● Proteínas 3Ftx
○ Neurotoxinas pós-sinápticas antagonistas dos
receptores colinérgicos
● Fosfolipases A2
○ Neurotoxinas pré-sinápticas que bloqueiam a liberação
de neurotransmissores
● Paciente apresenta, em 45 - 75 min, náuseas, vômitos,
sudorese, ptose palpebral, fácie miastênica,
oftalmoplegia, dificuldade de deglutição, paralisia
muscular e respiratória
● Todo acidente é considerado grave
● Soro antielapídico, 5 - 10 ampolas
● Se preparar para insuficiência respiratória com
oferecimento de O2, ventilação e intubação
Acidentes escorpiônicos
● Escorpião amarelo, marrom e escorpião-do-nordeste
● Veneno atuam em canais de sódio, causando
despolarização e liberação de neurotransmissores
● Maioria dos acidentes é leve
● Quadros graves em crianças e idosos
● Principal manifestação é a dor imediata
○ Acompanha parestesia, eritema e sudorese ao redor
da picada
● Acidentes moderados
○ Dor intensa local, sudorese, náusea, vômitos
○ Taquicardia, taquipneia e hipertensão
● Acidentes graves
○ Alterações neurológicas, miose ou midríase
○ Priapismo
○ Aumento de secreções, agitação ou exaustão
○ Bradicardia, IC EAP, choque, convulsões e coma
● Solicitar hemograma, glicemia, potássio, sódio, amilase,
creatinoquinase e ECG
● Acidentes leves são tratados com lidocaína local e
observados por 4 - 6h
● Acidentes moderados usa-se 2 - 3 ampolas antiveneno
● Acidentes graves usa-se 4 - 6 ampolas
● Monitorizados por 24 - 48h
Acidentes aracnídeos
● Evento médico raro
● Preocupação com lesões necróticas
● Reações locais similares à picada de abelha
Acidentes por Phoneutria
● Aranhas armadeiras
● Veneno de ação neurotóxica, com liberação de adrenalina
e acetilcolina
● Manifestações do SNC simpático e parassimpático
● Dor local com diaforese localizada, piloereção e eritema
○ Dor com irradiação proximal
● Sintomas sistêmicos: náuseas, vômitos e tonturas,
salivação, alterações visuais e priapismo
● Tratamento sintomático é feito com compressas quentes,
opióides e sedativos
● Soro só é indicado em casos mais graves com
manifestações autonômicas
Acidente por Loxosceles
● Aranhas marrons ou aranhas reclusas
● Veneno com atividade proteolítica e hemolítica
● Lesão com dor de aumento progressivo em 2 - 8h, pápula
avermelhada e rash urticariforme
● Necrose cutânea ocorre 72h após a picada
● Manifestações sistêmicas são menos comuns
○ Hemólise intravascular é a principal
○ Febre, mal-estar, mialgia, vômito, cefaléia e rash
○ Hemoglobina com queda progressiva em 7 - 14 dias
● Tratamento com corticosteróides, antídotos e
anti-histamínicos
● Soro se limita ao uso nas 4 primeiras horas
○ MS recomenda uso em lesões cutâneas extensas,
associado a corticóide
○ 5 ampolas sem hemólise e 10 ampolas com hemólise
Acidente Latrodético
● Viúva negra
● Alterações sensoriais no local da picada
● Dor é universalmente presente, com irradiação para o
dorso, tóraxe abdome
● Mialgia é a manifestação sistêmica mais comum
○ Pode haver diaforese abaixo dos joelhos ou
assimétrica
○ Dor abdominal grave ou rigidez da parede abdominal
○ Náuseas, vômitos e cefaléia
● Em manifestações apenas locais faz-se apenas limpeza e
profilaxia antitetânica
● Benzodiazepínicos são usados se fasciculações ou
espasmos
● Soro IM, 1 ampola em casos moderados e 2 em casos
graves
Acidente por abelhas
● Incluem abelhas e mamangavas, vespa amarela, vespão,
marimbondo e formigas
● Maioria das pessoa tem apenas reação local
● Reações graves são por ataque em conjunto ou
hipersensibilidade
● Não é necessário vacinação contra tétano
● Remoção do ferrão apenas imediata, depois não resolve
○ Remoção em raspagem
● Reação local leve com eritema, dor e edema
○ 1/10 pacientes têm reações desproporcionais
● Uso de compressas frias e elevação da extremidade para
alívio
○ Prednisona 40-60mg dose única
○ Se o quadro piorar em 48h é sugestivo de infecção
secundária
● Acidente maciço acima de 30 picadas em crianças e 300
em adultos
● Veneno causa hemólise intravascular, IRA, oligúria/anúria,
torpor, coma, distúrbios eletrolíticos e acidobásicos graves
● CPK, LDH, aldolases e transaminases elevadas
● Tratamento de suporte (ABC) e uso de corticoides e
anti-histamínicos
● Soro antiapílico
○ 2 ampolas: 5 - 200 picadas
○ 6 ampolas: 201 - 600 picadas
○ 10 ampolas: + 600 picadas
● Hidratar e manter PA acima de 9x6 mmHg
Acidente por lagartas (lonomia)
● Taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo
● Penetração de cerdas com toxinas na pele
● Veneno causa dor, edema, coagulopatia consumptiva
consumindo fibrinogênio e hemólise intravascular
● No local pode haver dor em queimação irradiativa,
eritema, edema e adenomegalia dolorosa
○ Regridem em 24h
● Sistemicamente há cefaleia, mal-estar, náuseas e dor
abdominal, sangramentos, equimoses, epistaxe,
hematúria, hematêmese e hemoptise
● Acidentes graves evoluem com IRA e hemorragia
intracraniana
● Metade dos pacientes desenvolve distúrbio na coagulação
sanguínea, com ou sem hemorragia
● Tratamento sintomático com compressas frias e lidocaína
2%
● Acidentes moderados e graves com alteração no
coagulograma paciente recebe soro específico e repouso
○ Moderados: 5 ampolas de soro antilonômico
○ Graves: 10 ampolas
Acidentes por cnidários
● Medusas, água-viva e caravela-portuguesa
● Medusa causa sintomas locais
○ Dor e edema
○ Lesões urticariformes e vermelhas poucos minutos
após
○ Queimação e prurido
● Achados de “pegadas de tentáculos”, vesículas e
equimose
● Sistemicamente pode haver anafilaxia como edema de
mucosa oral, sibilância, urticária generalizada e choque
distributivo
● Hipersensibilidade pode gerar dor severa, hipertensão,
taquicardia, agitação, sudorese e edema pulmonar
● Manejo inicial de enxágue no local com água do mar e
imersão em água quente para aliviar a dor
● Acidentes com caravela faz-se irrigação do local com
vinagre para inativar os nematocistos e remoção dos
tentáculos por raspagem
● Tratamento intra hospitalar é suporte clínico
Reações ao soro heterólogo
● 1 - 4 semanas após infusão
● Febre, linfadenopatia, erupções cutâneas e artralgia
● Casos leves usa-se anti-histamínico e AINE
● Casos graves usa-se prednisona 60mg e diminuindo
durante duas semanas
● Se apresentar hipotensão ou broncoespasmo durante
infusão, faz a interrupção e aplica adrenalina SC 0,3 mg
Notificação
● Os acidentes por animais peçonhentos, principalmente ofídicos, foram incluídos, pela OMS, na lista das doenças tropicais
negligenciadas que acometem, majoritariamente, populações pobres que vivem em áreas rurais
● Agravo foi incluído na Lista de Notificação de Compulsória (LNC) do Brasil, publicada na Portaria Nº 2.472 de 31 de agosto de
2010 (ratificada na Portaria Nº 104, de 25 de janeiro de 2011)
● Alto número de notificações registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo acidentes por
animais peçonhentos um dos agravos mais notificados
● Vigilância epidemiológica é capaz de identificar o quantitativo de soros antivenenos a serem distribuídos às Unidades Federadas
○ Determinar pontos estratégicos de vigilância, estruturar as unidades de atendimento aos acidentados, elaborar estratégias de
controle desses animais, entre outros