NEONATO - ICTERICIA NEONATAL

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NEONATO - MED XXVII
ICTERÍCIA NEONATAL 
 PROFESSORA LORENA 
• São várias as causas de icterícia, tanto pelo aumento de bilirrubina 
direta como pelo aumento de bilirrubina indireta. Mas nosso foco aqui é 
falar da icterícia por incompatibilidade sanguínea. 
INTRODUÇÃO 
• O que é que seria a icterícia? A icterícia é uma manifestação clínica, 
em que a coloração da pele fica amarelada, em decorrência desse 
aumento de bilirrubina no sangue (Hiperbilirrubinemia). Seja ela de 
causa direta, seja ela de causa indireta. 
• Normalmente considera-se hiperbilirrubinemia, a nível laboratorial, 
quando essa bilirrubina indireta está acima de 1.3 a 1.5 mg/dL ou 
quando a bilirrubina direta está acima de 1.5mg/dL associada a um 
aumento de 10% em relação a bilirrubina total. 
• No RN, a hiperbilirrubinemia é um evento comum. É tanto que em torno 
de 98% dos RNs têm a tendência de ter uma icterícia do tipo 
“fisiológica”. 
• Mas é “fisiológica” porque o termo fisiológico está sendo deixado de 
lado porque as vezes o valor que pode ser fisiológico para um, pode ser 
patológico para outro. 
• Menores níveis de bilirrubina pode ser já bem grave, pode levar a 
encefalopatia bilirrubínica nas crianças de baixo peso ou prematuras. 
Grazi Tavares
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METABOLISMO 
• Por que é que o RN tem essa tendência de apresentar a icterícia? Como 
tudo no RN, principalmente quanto mais prematuro, mais imaturo ainda 
ao nascer são alguns sistema, incluindo aqui o fígado. 
• Existe uma imaturidade hepática, tanto em relação a alguns tipos de 
enzimas e isso vai alterar todo o metabolismo da bilirrubina. 
• Então são alguns fatores que vão levar a um aumento da bilirrubina 
nesse período neonatal. 
• Os principais fatores fisiopatológicos que pode está associado: 
- Sobrecarga da bilirrubina ao hepatócito: 
• Lembrar um pouco dos eritrócitos (hemácias); 
• No adulto, o tempo de vida média da hemácia é em torno de 120 
dias; 
• Já no RN, esse tempo é menor, é em torno de 70 a 90 dias; 
• Então esse metabolismo da hemácia é responsável em torno de 
75 a 80% por essa sobrecarga do metabolismo da bilirrubina; 
• Os outros 25% é mais em relação aos outros grupos: heme, as 
outras proteínas hepáticas e os eritrócitos imaturos; 
• Mas isso gera um aumento de bilirrubina para ser conjugada 
pelo fígado e isso gera essa sobrecarga de bilirrubina ao 
hepatócito. 
- Ele tem uma não capacidade efetiva na captação, na conjugação e 
na excreção da bilirrubina e tudo isso pode contribuir para um 
aumento de bilirrubina no sangue: 
• Com relação a captação: tem uma deficiência ligandina nos 
primeiros 4-5 dias de vida. 
• A ligandina é a principal proteína que vai ligar a bilirrubina ao 
hepatócito na membrana. Se ela está diminuída, não vou captar 
aquela bilirrubina pra ser conjugada; 
Grazi Tavares
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• Outro ponto é a deficiência da glicuronil transferase que é a 
principal enzima que vai fazer a conversão da bilirrubina 
indireta na bilirrubina direta, para ser excretada; 
• A excreção também é limitada 
- Uma outra situação seria o aumento da circulação êntero-
hepática. Isso vocês vão ver por dois fatores: 
• A flora intestinal que é escassa nesse período neonatal nos 
primeiros dias de vida e isso vai diminuir a conversão dos 
glicuronídeo de bilirrubina em urobilinogênio; 
• Vai deixar esse glicuronídeo de bilirrubina, a nível de mucosa 
intestinal, vão sofrer ação de uma enzima que vai está 
aumentada sua atividade nesse primeiros dias, que é a beta-
glucuronidase; 
• Então ela vai captar esses glicuronídeos e vai desconjugar a 
bilirrubina já conjugada e vai sobrecarregar mais uma vez o 
hepatócito. 
• Então esses são as principais mecanismos fisiopatológicos que vão levar 
a esse aumento de bilirrubina. 
• A principal produção da bilirrubina vem a partir catabolismo das 
hemácias: 1g de Hb produz, em média, 34mg de bilirrubina. 
• Os principais órgãos produtores de bilirrubina no RN são o fígado e o 
baço. 
• Quando comparado a um adulto ou a uma criança de mais idade, o RN 
tem uma taxa de produção de bilirrubina mais alta e o RN pré-termo 
apresenta produção mais do que o RN de termo, justamente pela 
imaturidade e ação dessas enzimas. 
TRANSPORTE E CAPTAÇÃO HEPÁTICA DA 
BILIRRUBINA 
• A bilirrubina, assim que deixa o sistema retículo-endoletelial, é 
encontrada de 4 formas diferentes no soro: 
Grazi Tavares
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- Bilirrubina não-conjugada ou bilirrubina indireta: liga-se 
fortemente à albumina para ser levada até fígado, porém de forma 
reversível. 
- Cada albumina é capaz de se ligar a pelo menos duas moléculas 
de bilirrubina; 
- Algumas drogas como sulfas, benzodiazepínicos, furosemida e 
salicilatos, podem competir por essa ligação e deslocar a 
bilirrubina: maiores concentrações de bilirrubina livre. 
- Fração relativamente pequena de bilirrubina não conjugada não 
ligada a albumina: que é a bilirrubina livre. 
- Bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta, que é excretada pelos 
sistemas biliar e renal. 
- Bilirrubina com ligações covalentes à albumina sérica, a chamada 
bilirrubina “delta”, que tem como característica a de estar 
firmemente ligada à albumina. 
CONJUGAÇÃO 
• Vai depender, principalmente, da ação glicuronil transferase que vai 
converter a bilirrubina indireta em bilirrubina direta. 
• Que está diminuída nesses primeiros dias de vida. 
EXCREÇÃO 
• Após a conjugação, a bilirrubina é excretada para a bile. 
• No intestino ela sofre ação bacteriana. Nos primeiros dias a flora está 
diminuída, daí aumenta circulação da êntero-hepática pela ação da 
beta-glucuronidase. 
• E ela é convertida em estercobilina para ser excretada. 
• E o que acontece nos primeiros é que com a ação aumentada da beta-
glucuronidase, a bilirrubina é desconjugada e reabsorvida pela 
circulação êntero-hepática, aumentando a sobrecarga ao hepatócito. 
Grazi Tavares
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• Diferença da reabsorção intestinal da bilirrubina não-conjugada 
entre o RN e o adulto: 
1. RN absorve muito mais pela circulação êntero-hepática devido a 
ausência de flora bacteriana no intestino, que é quase estéril no 
RN. 
2. Intestino do RN contém a enzima beta-glucuronidase que 
hidrolisa a bilirrubina conjugada em bilirrubina não-conjugada, 
que é reabsorvida, aumentando mais ainda a sobrecarga de 
bilirrubina para o fígado ainda imaturo. 
3. Maturação do sistema conjugação e eliminação de metabólitos de 
bilirrubina pelas fezes permitem que se baixem os níveis de 
bilirrubina não-conjugada até os níveis de um adulto. No RN isso 
ocorre dentro de 1-2 semanas de vida. 
• Aqui é um resumo de tudo que foi falado até agora: o catabolismo das 
hemácias em 80%, os outros 20% são os precursores de 
hememioglobina das hemácias. Se liga a albumina e vai ser transportada 
até o fígado, onde vai captada pela ligandina. 
• No fígado sofre a ação da glicuronil transferase, sendo convertida em 
bilirrubina conjugada, onde vai ser excretada no intestino para ser 
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eliminada pelas fezes porque vai ser convertido pela flora intestino em 
estercobilina. 
• Pela ação da beta-glucuronidase, ela pode desconjurar a bilirrubina e, 
pela circulação êntero-hepática, aumentar a sobrecarga de voltar para 
o fígado. 
METABOLISMO FETAL DA BILIRRUBINA 
• O intestino do feto não é uma via de excreção de bilirrubina. 
• Nessa etapa, a via normal de excreção é a placenta. 
• A bilirrubina pode ser detectada no líquido amniótico após a 12ª semana 
e desaparece ao redor da 36ª-37ª. 
• O fluxo de bilirrubina do feto para o líquido amniótico por meio de 
secreções traqueoesofágicas, excreções pela mucosa do TGI, urina e 
mecônio fetal, assim como difusão por meio do funículo umbilical e pele 
fetal. 
• A capacidade do fígado fetal em remover a bilirrubina da circulação e 
conjugá-la é LIMITADA. 
• Praticamente toda a bilirrubina fetal pertence na forma não-conjugada, 
queé facilmente transferida, através da placenta, para a circulação 
materna e daí será excretada pelo fígado: RN RARAMENTE NASCE 
ICTÉRICO MESMO COM HEMÓLISE GRAVE. 
• O feto produz duas vezes mais bilirrubina/Kg que o adulto: 8,5mg/Kg/
dia contra 3,8 mg/dia. 
• Quando ocorrer hieperbilirrubinemia fetal (à custa da bilirrubina 
indireta), aumentam os níveis de bilirrubina no líquido amniótico. Isso 
pode ser usado na prevenção da gravidade da doença hemolítica por 
incompatibilidade de Rh. 
• Nos métodos diagnósticos, um deles é a dosagem de bilirrubina do 
cordão umbilical. Daí já dar para avaliar os níveis de gravidade dos 
casos de hemólise. 
Grazi Tavares
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ICTERÍCIA FISIOLOGICA (“Própria do RN” ou 
“Hiperbilirrubinemia Neonatal”) 
• O que pode ser “fisiológico” para um pode ser “patológico” para outro, 
por isso o termo está em desuso. 
• Mas acaba que, na prática, existe aquelas ictéricas que não são 
patológicas, a gente considera “fisiológica”. Isso porque pela 
fisiopatologia, o RN realmente tende a ter icterícia. 
• O que é uma icterícia patológica? É aquele níveis de bilirrubina mais 
altos no sangue, que são capazes de gerarem a encefalopatia 
bilirrubínica (que é o Kernicterus). 
• E o que é isso? Esses níveis são tão altos que se tonam tóxicos e vão 
impregnar, passando pela BHE, nos núcleos cerebrais. Isso vai gerar um 
quadro neurológico importante no RN. 
• Na fase 1 do Kernicterus (ou encefalopatia bilirrubínica), normalmente, 
o RN cursa com a hipotonia, com debilidade de sucção, chega a ter 
recusa alimentar e convulsões. 
• Isso, em torno de 3 a 4 dias, ele já evolui para a fase do 2 do 
Kernicterus. 
• É uma fase mais grave, em que ele vai ter hipertonia, hipertermia, 
postura em opistótono, apneia, choro neurológico ou metálico. Esse RN, 
de 70-90% evoluem para óbito e os outros 10-30% sobrevivem com 
sequelas graves. 
• E que tipo de sequelas? Déficit auditivo, surdez, deficiência mental, 
paralisia cerebral do tipo espástica, movimentos coreoatetóticos, 
distúrbio de fonação e de deglutição. 
• É algo que pode ser evitado e algumas crianças podem viver saqueladas 
pelo resto da vida. 
• Por isso que temos que dá uma atenção especial a icterícia e avaliar 
constantemente esses RNs. 
• A icterícia fisiológica é caracterizada por um aumento progressivo de 
bilirrubina indireta. Então, o que se chama de fisiológica, normalmente 
essa fase de transição, a maioria das enzimas, em 3-4 dias de vida, 
começam a normalizar a atividade hepática. 
Grazi Tavares
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• Ela atinge um pico por volta de 60-72h de vida e depois começa a 
declinar por volta do 5° dia de vida e mais lentamente até o 10° dia de 
vida. 
• Já no RN pré-termo, esse pico ocorro entre o 4° e 6° dia de vida e dura 
até o 14° dia de vida. Embora, às vezes, possa estar presente até o 
final do 1° mês de vida. 
• Então a fisiológica é isso: o RN tem aquela icterícia, não tem sintomas e 
nem progride para altos níveis d bilirrubina no sangue, se resolvendo 
espontaneamente com poucos dias de vidas. 
• Mecanismos implicados no aparecimento da Hiperbilirrubinemia 
neonatal: 
A. Produção de bilirrubina no RNT é 2x maior que no adulto, devido 
maior volume de hemácias circulantes com vida média mais curta 
(70 a 90 dias); 
B. Eritropoese deficiente e aumento do turn over das proteínas 
heme não deverivadas da hemoglobina; 
C. Captação deficiente da bilirrubina plasmática por deficiência de 
ligandina (proteína Y) e sua ligação com outros íons; 
D. Conjugação deficiente da bilirrubina por redução da atividade da 
uridinodifosfato glicuronil transferase; 
E. Excreção deficiente de bilirrubina, secundária a mudanças 
hemodinâmicas que ocorrem após o nascimento; 
F. Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina 
(considerado decisivo e mais importante). 
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL NO RNPT 
• Se para o RNT a denominação “ fisiológica” não é adequada, para o 
RNPT pode ser até mesmo perigosa. 
• Então, as vezes no RNPT, dependendo do peso ao nascimento, a 
bilirrubina de 6 já é indicativo de tratamento. E no RNT, normalmente a 
gente se preocupa quando a bilirrubina está acima de 13. 
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• Existe o nomograma de bhutani que vai nos guiar em relação ao 
tratamento e ao tempo de vida. É uma tabela que contém curvas 
baseadas nos percentis, em que a gente vai avaliar a bilirrubina de 
acordo com o tempo de vida. 
• A icterícia é mais acentuada que no RNT, sendo que os níveis podem 
chegar a 10-12mg/dl, o suficiente para provocar a encefalopatia 
hiperbilirrubínica (ou Kernicterus) em prematuros extremos. Aqui no 
RNPT, esse valores já podem indicar até um tratamento mais agressivo 
como a exsanguineotransfusão. 
• Níveis normais podem ser atingidos somente ao final do 1° mês de vida, 
enquanto que no RNT em torno de 1-2 semanas podem atingir níveis 
normais. 
• É recomendável que todo RNPT que desenvolva qualquer grau de 
icterícia seja observado e investigado cuidadosamente para se evitar 
comprometimento do SNC, que é justamente o Kernicterus ou 
encefalopatia bilirrubínica. 
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL NO RN PÓS 
TERMO 
• No RN pós termo (≥ 42 semanas), a hiperbilirrubinemia neonatal é bem 
menos acentuada do que no a termo e a exata causa dessa aceleração 
na atividade da glicuronil transferase não é bem conhecida. 
• Aqui tem uma ativação, enquanto que nos outros tem uma deficiência da 
ação dessa enzima. Então diminui os níveis de bilirrubina no pós termo. 
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL GRAVE 
• Você vão esses pontos também no nomograma de bhutani, que de acordo 
com o percentil, temos bebês de risco baixo, risco intermediário e risco 
alto de desenvolver icterícia. 
• Quando a gente pensa em uma icterícia grave, que pode evoluir para 
uma encefalopatia bilirrubínica: 
Grazi Tavares
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- História familiar de doença hemolítica prévia: a mãe que já teve 
um filho com icterícia, a probabilidade de ter outro filho com 
icterícia mais grave aumento, principalmente se for por 
incompatibilidade sanguínea. 
- Vocês vão vê que nos mecanismos de resposta imune: a 
primeira resposta imune é mais lenta, já na segunda a ação é 
bem mais rápida porque já tenho anticorpo pronto. 
- Icterícia que se inicia nas primeiras 24h de vida: se o bebê 
nasceu e nas primeiras 24h de vida já apresentou icterícia, ela já 
dita como patológica. 
- RNT em níveis de bilirrubina total acima do P95 da referência 
especifica em horas de vida conforme o nomograma de bhutani: 
esse nomograma de bhutani divide em 3 percentis: o P40, P75 e 
P95. 
- Normalmente, abaixo do P40 tem risco baixo. Entre o P40 e 
P95 tem risco intermédio. Acima do do P95 tem alto risco. 
- Taxa de aumento bilirrubina total>0,5 mg/dl/hora. 
- Incompatibilidade sanguínea materno fetal 
- Sinais de doença do RN: vômitos, letargia, perda excessiva de 
peso, apneia, taquipneia, instabilidade térmica. 
- Icterícia com bilirrubina direta (conjugada) acima de 1mg/dl se 
a bilirrubina total for <5mg/dl, ou mais que 20% do total se a 
bilirrubina total for >5mg/dl. 
- Icterícia presente depois de 8 dias de vida em RNT e 14 dias 
no RNPT. 
- Normalmente uma bilirrubina no cordão acima de 4 com Hb 
abaixo de 12 também é considerado grave. 
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CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DE ICTERÍCIA 
NEONATAL 
• Isso é importante para pensar mais nos diagnósticos diferenciais. 
• O principal em relação a hemólise: 
• incompatibilidade sanguínea maternofetal, seja pelo grupo ABO, 
seja pelo grupo Rh ou por outros antígenos. 
• Os distúrbios genéticos: pensar nos enzimáticos, em que o principal 
é deficiência da G6PD que é uma enzima com atividade antioxidante. 
- Então, em uma situação de maior estresse (como hipotermia, 
hipoglicemia, infecção, uso de algumas medicações), essa enzima 
vai ser degrada e vai levar a sintomas semelhantes ao da 
incompatibilidade maternofetal 
- Assim como outras enzimas:piruvatoquinase, hexoquinase 
• Galactosemia 
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• Esferocitose hereditária: é um defeito na membrana, em que se usa 
o teste de compatibilidade osmótica para fazer a diferenciação 
porque, assim como as outras doenças hemolíticas, as 
características clínicas são: anemia, icterícia, reticulocitose, 
hepatoesplenomegalia. 
- Hemoglobinopatias: não são tão expressivas no período neonatal, 
elas tendem a se desenvolver mais tardiamente após alguns meses 
de vida. São as alfas e betas talassemias e mais de 6 meses de via a 
anemia falciforme. 
• Hemólise induzida por drogas: vitamina K 
• Sangue extravascular: 
• Cefalohematomas; 
• Esquimoses; 
• Hemorragias; 
• Sangue deglutido. 
• Policitemia: essa doença se expressa com o aumento do hematócrito 
(acima de 62). 
• Paciente fica bem avermelhado; 
• Presente nos quadros de hipóxia, de transfusão transplacentária . 
• Circulação êntero-hepática aumentada (principal etiologia) 
• Obstrução no TGI: como atresias, estenoses, doença de hirschsprung, 
íleo meconial. 
• Diminuição da peristalse: como nos casos de jejum prolongado ou 
baixa oferta alimentar, algumas medicações, estenose do piloro etc. 
• Diminuição da captação hepática da bilirrubina: como o bloqueio da 
ligandina por medicações. 
• Diminuição na conjugação da bilirrubina: 
• Diminuição congênita da atividade da glicuronil transferase: 
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- A síndrome de crigler-najjar: deficiência total (tipo 1) ou parcial 
(tipo 2) da enzima glicuronil transferase e a tipo 1 é incompatível 
com a vida. 
- Hipotireoidismo. 
• Inibição enzimática: 
- Galactosemia; 
- Drogas 
• Distúrbio misto: é quando tem a icterícia tanto pelo aumento da 
bilirrubina direta quanto da bilirrubina indireta. 
• Infecções intra-uterinas: 
- Toxoplasmose; 
- Rubéola; 
- CMV; 
- Sífilis; 
- Hepatites; 
- Outros. 
• Infecção pós natal: septicemia 
• Distúrbios em múltiplos órgãos: 
- Prematuridade; 
- RN de mãe diabética: pela deficiência da enzima glicuronil 
transferase; 
- Eritroblastose grave. 
AVALIAÇÃO DA ICTERÍCIA 
• Existe esse método não invasivo e é um método um pouco subjetivo (vai 
depender do examinador) em que se utiliza essas zonas dérmicas de 
Kramer. 
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• A icterícia torna-se clinicamente detectável a partir de níveis séricos 
de 5mg/dl 
• E o Kramer, através de estudos, criou níveis mínimos e máximos e 
dividiu o corpo em zona porque a icterícia tem uma progressão céfalo-
caudal. 
• Então começa na cabeça, pescoço e vai evoluindo para o restante do 
corpo. 
 
• Normalmente, a zona 1 de Kramer não nos causa preocupação porque os 
níveis de bilirrubina são mais baixos e nessa região a média é em torno 
de 5. 
• A zona 1 seria da cabeça até o pescoço. 
• Esse é um método subjetivo e depende da iluminação local porque isso 
pode atrapalhar. 
• A zona 2 vai do pescoço até a cicatriz umbilical e a bilirrubina está em 
torno de 9. 
• A zona 3 vai da cicatriz umbilical até o joelho e até o cotovelo. Aqui a 
bilirrubina está em torno de 12 e já começa a nos preocupar com essa 
bilirrubina na zona 3. 
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• A zona 4 vai do joelho até o tornozelo e do cotovelo até o punho. 
Lembrando que já tem o resto do corpo todinho porque já passou pelo 
pescoço, pelo tórax, pelo abdômen. É bilirrubina até essa região. 
• Na zona 4 a bilirrubina está em torno de 15. Aqui já é bom investigar e 
iniciar a fototerapia antes mesmo dos resultados dos exames. Se o 
níveis não derem para icterícia, você suspende a fototerapia, mas pelo 
menos você iniciou precocemente. 
• Na zona 5 a bilirrubina está acima 15 e corresponde as mãos e os pé, 
incluindo palmas e plantas. 
 
• Tabela de Kramer com os limites mínimos e máximos e as médias para 
cada zona 
• CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS: por aumento de bilirrubina 
indireta e por aumento de bilirrubina direta. 
FORMAS DE ICTERÍCIA NEONATAL QUE CURSAM 
COM AUMENTO DE BILIRRUBINA INDIRETA 
• Doença hemolítica do RN (DHRN) por incompatibilidade Rh: 
• Isso vai acontecer quando: 
- Mãe Rh negativo e o filho Rh positivo: 
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- lembrar que o sistema Rh tem 48 tipos de antígenos, sendo 
que os mais importantes são os antígenos C, D e E; 
- O que determina se o indivíduo vai ser positivo ou negativo é o 
antígeno D (tem uma variante DU); 
- O RN Rh+ tem o antígeno D (ou DU) e a mãe Rh- não tem esse 
antígeno D; 
- Se durante a gestação , ou por um sangramento 
transplacentário, seja por um descolamento ou por uma 
placenta prévia ou por um uso prévio de seringas injetáveis ou 
transfusão sanguínea; 
- Alguma situação em que o sangue materno entrou em contato 
com o sangue Rh+ (com o antígeno D), ela vai começar a 
produzir um anticorpo contra aquele antígeno; 
- Se foi durante a gestação, como essa resposta imune é mais 
lenta no início (até desenvolver os anticorpos demora de 4 a 6 
meses), o primeiro filho (Rh+) não vai ter um icterícia tão 
acentuada ou pode até não ter; 
- Mas o segundo filho, a mãe já tem anticorpos prontos pra agir 
assim que entrar em contato com o sangue do novo filho Rh+. 
Ou seja, vai ser os anticorpos maternos anti-D contra os 
anticorpo D; 
- Daí essa incompatibilidade sanguínea. 
• Formas Clínicas: os pacientes vão ter icterícia, anemia, 
reticulocitose (devido a hemólise), hepatoesplenomegalia 
(dependendo da evolução da gravidade) e a hidropisia fetal 
(incompatível com a vida. O bebê já nasce e nem sobrevive). 
• Imunização anti-D (é o Rogan): é importante e por isso o pediatra 
pede a tipagem sanguínea e se vier mãe Rh- e o filho Rh+, faz a 
imunização pra poder previnir o outro filho 
• Tratamento: fototerapia e exsanguineotransfusão 
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• Doença hemolítica do RN por incompatibilidade ABO (DHABO): 
• A mãe é do tipo sanguíneo O (não tem antígeno A e nem antígeno B) 
e o filho é do tipo A (tem o antígeno A) ou B (tem o antígeno B): 
- A mãe se for O e entrou em contato com o antígeno A e/ou B do 
filho, vai começa a produzir anticorpos contra aquele sangue e 
levar a hemólise. 
• A forma clínica : icterícia e anemia. 
• Tratamento: fototerapia e exsanguineotransfusão. 
 
• Aqui é uma tabela justamente mostrando uma diferenciação entre a 
incompatibilidade sanguínea Rh e ABO. 
• Na prática a gente sabe através dos exames laboratoriais. 
• O grau icterícia é maior na incompatibilidade Rh do que na ABO. 
• A hemólise é bem mais intensa incompatibilidade Rh do que na ABO. 
• Mas na prática clinica não tem como a gente diferenciar. Vamos nos 
basear na tipagem sanguínea do RN e da mãe, daí vou determinar o tipo 
e através do nomograma de bhutani, eu vou determinar o tratamento: 
se é fototerapia, exsanguineotransfusão ou os dois. 
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• Na prática temos que avaliar o bebê como um todo. 
• Lembrar dos diagnósticos diferencias: deficiência de G6PD, 
esferocitose. 
• Doença hemolítica perinatal devido a grupos menores: 
• Quando se observa que aquele RN tem uma hemólise e la não é nem 
por ABO e nem por Rh, a gente tem que pensar nos outros antígenos 
menores, que normalmente não são dosados. 
• O anti-C, o anti-E, anti-Kell, anti-Duffy, que, pelo menos 
teoricamente, podem determinar o mesmo quadro hemolítico. 
• Doença hemolítica do RN por defeitos congênitos das hemácias 
• Aqui no caso é a esferocitose. 
• Antigamente “anemias hemofílicas congênitas não-esferocíticas” 
• É resultantes de diferentes deficiências enzimáticas. 
• Então a gente tem a esferocítica ou por deficiência enzimática. 
• Por deficiência enzimática, a principal é a por deficiência da G6PD. 
Mas temos também por piruvatoquinase, por hexoquinase que 
também determinam quadros semelhantes. 
• Então, naquelas situações de estresse oxidativo (sepse, infecções 
em geral, uso de medicações como sulfas, hipoglicemias, hipoxia) 
podem desencadear icterícia, que normalmentenão está associada 
muito a anemia, está mais a icterícia do que anemia. 
• Outras 
• Sangue no extra vascular: 
- as principais causas são as hemorragias: cerebrais (intra-
cranianas), céfalo-hematoma, equimose, deglutição de sangue 
materno (durante o trabalho de parto o bebê pode deglutir 
sangue e pode vir apresentar icterícia), hemorragia pulmonar 
pelo aumento do catabolismo das hemácias 
• Policitemia 
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• Hiperbilirrubinemia pelo aumento da circulação êntero-hepática: são 
as obstruções do TGI (por exemplo, estenose) 
• Defeitos hereditários na conjugação: é a deficiência total ou parcial 
da glicuronil transferase que vai gerar a Síndrome de Crigler-
Najjar tipo 1 ou tipo 2. A tipo 1 é incompatível com a vida. 
• Icterícia pelo leite materno (ILM): 
• Não tem mecanismos bem conhecidos, mas ela é mais tardia e 
permanecer por mais tempo (pode permanecer até 3 meses). 
• Então, não tem a fisiopatologia bem compreendida, mas acredita-se 
que seja por conta do metabólico pregnane-3alfa-2beta-diol, que é 
o metabólito da progesterona identificado no leite que se supõe que 
inibiria a ação da glicuronil transferase hepática. 
Grazi Tavares
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• Tem vários estudos em relação a isso que questionam se o leite 
materno precoce ou tardio seriam entidades distintas. 
• Adimite-se que no leite materno possa haver outras substancias não 
identificadas que inibiriam a enzima ou algum outro ponto do 
metabolismo das bilirrubinas. 
• Então ainda está sendo estudada, mas ela não é patológica e, 
normalmente, ela é mais arrastada. 
• Normalmente, o leite materno tem um fator protetor. Quanto mais 
precoce o RN é amamentado na primeira hora de vida, ele vai 
estimular o intestino a evacuar (eliminar mecônio) e isso vai 
desacelerar a circulação êntero-hepática, diminuindo a possibilidade 
de icterícia. 
• Mas existem algumas situações que a gente não encontra uma causa 
e nesse casos mais tardios a gente pensa na possibilidade de 
icterícia pelo leite materno. 
• Icterícia mista: 
• É em decorrência da elevação de bilirrubina indireta e bilirrubina 
direta, que são as infecções neonatais como sífilis, hepatite 
rubéola e toxoplasmose. 
• E pós natais como septicemia e meningite 
ABORDAGEM DO RN ICTÉRICO 
• Anamnese: 
• Pesquisar com a mãe sobre as condições de parto, os antecedentes, 
se já teve um filho prévio com icterícia, tipagem sanguínea da mãe e 
do pai. 
• Exames básicos (essenciais): 
• Grupo sanguíneo e fator Rh da mãe e do RN; 
• Coombs indireto na mãe e direto no RN; 
Grazi Tavares
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• Bilirrubina total e frações; 
• Hematócrito e Hb para vê o grau de anemia; 
• Contagem de reticulócitos: isso é importante no diagnóstico 
diferencial; 
• Bilirrubinometria transcutânea: é o bilicheck, um aparelho que a 
gente consegue medir, a nível de tronco ou de fronte, a bilirrubina 
sem a coleta sérica. 
- A melhor forma de avaliar a bilirrubina seria através da coleta 
sérica, é bem mais fidedigna; 
- Mas através da bilirrubinometria, naqueles pacientes que não 
tem tanto risco ou para avaliar a evolução desse aumento de 
bilirrubina por hora, ela é um método muito interessante. 
- Até 13 ela tem uma boa especificidade e uma boa sensibilidade, 
depois disso ela se perde. 
- É necessário coletar o sanguíneo também, mas ela já serve para 
triagem e não precisa está furando o RN desnecessariamente. 
• Dosagem de CO do ar expirado: não é muito utilizado na prática, 
mas é um outro método também. 
OBS: BILICHECK: equipamento não invasivo, fácil adaptação a 
testa do RN; 
- Sistema com fonte de luz com fibras ótica e microprocessador; 
- Usa algoritmo para medir bilirrubina cutânea, melanina e 
hemoglobina; 
- Pode ser usado nas mais diversas situações clínicas; 
- Sem interferência na cor da pele; 
- Correlação boa com níveis séricos de bilirrubinas; 
- Adequado para “screening” (não invasivo com alta sensibilidade e 
especificidade), ou seja, para triagem. Para a avaliação da 
bilirrubina melhor é a sérica; 
- Liberado pelo FDA em 1999. 
Grazi Tavares
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• Outros exames (para investigar outras causas de hemólise): 
• Triagem para deficiência de G6PD; 
• Hemograma completo para se avaliar uma possível infecção; 
• Coagulograma no caso de sangramentos; 
• Hemocultura nos casos de infecções; 
• Pesquisa de substâncias redutoras na urina na suspeita de 
galactosemia; 
• TSH e T4 porque o hipotireoidismo pode cursar com icterícia; 
• Teste de fragilidade osmótica para avaliar a esferocitose; 
• Albumina: albumina baixa pode possibilitar o aumento de bilirrubina; 
• Sorologias específicas: investigar nos casos de infecções congênitas 
(TORSH) 
• Rx e US nos casos sugestivos de obstrução intestinal: US 
Transfontonela em caso de suspeita de sangramento intracraniano. 
• Tratamento da hiperbilirrubinemia por aumento de bilirrubina 
indireta: 
• Consiste principalmente na fototerapia e na exsanguineotransfusão. 
• Principal objetivo: impedir efeitos tóxicos sobre o SNC do RN, 
prevenindo contra o kernicterus. 
Grazi Tavares
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• Recursos terapêuticos: fototerapia, exsanguineotransfusão e 
fármacos (no caso o fenobarbital na deficiência da glicuronil 
transferase, naqueles casos de suspeita da Síndrome de Crigler-
Najjar) 
 
INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA 
• RNT ou RNPT tardios saudáveis: dosar bilirrubina total e tomar por 
base o nomograma de bhutani específico para as horas de vida do RN. 
• RN com doença hemolítica ABO ou Rh: utilizar também o nomograma de 
bhutani considerando os fatores de riscos. 
- De acordo com as classificações e os percentis e o tempo de vida, 
a gente vai conseguir mais, adequadamente, definir se é 
fototerapia, exsanguineotransfusão ou se é as duas coisas. 
Grazi Tavares
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• RN prematuros: 
- Bebê com menos de 1000g, já começo a fototerapia com a 
bilirrubina de 5. 
- Se você fosse avaliar na zona de Kramer em um bebê de termo, a 
bilirrubina de 5 está tranquila, não preciso me preocupar com 
fototerapia. 
- Só vou ter que observar se aquela icterícia vai desaparecer em 
poucos dias ou se ela vai aumentar. E vai depender também se essa 
icterícia é nas primeiras 24h, é sempre patológica e tem que 
investigar e acompanhar 
INDICAÇÕES DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO 
• Falha da fototerapia em evitar aumento de bilirrubina até níveis 
tóxicos. 
• Interromper hemólise e remover anticorpos e eritrócitos 
sensibilizados: esse é PRINCIPAL objetivo. 
• A exsanguineotransfusão é um procedimento em que a gente faz uma 
troca do sangue do RN. Eu tento tirar aquele sangue que está é 
hemolisado (que tem os anticorpos) por um sangue dessensibilizado. 
• É necessário fazer cateterização umbilical, é necessário está em um 
ambiente cirúrgico ou em uma UTI porque a criança tem que ser 
monitorizada com relação aos sinais vitais. 
• É procedimento que dura, em média, de 60 a 90 minutos. 
Grazi Tavares
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• Não é um procedimento isento de riscos. Tem risco de arritmias, de 
reação enxerto-hospedeiro, de acidose metabólica, de alcalose, 
distúrbios metabólicos e eletrolíticos. 
• As indicações de exsanguineotransfusão: 
- Se a bilirrubina no cordão está maior que 4 ou com a Hb menor que 
12; 
- Se esse aumento de bilirrubina indireta for maior que 1mg/dl/h 
apesar da fototerapia , é considerado grave; 
- Hb entre 11-13 e Bilirrubina maior que 0,5 mg/dl/h apesar da 
fototerapia; 
- Bilirrubina indireta maior que 20mg/dl. 
• Então, normalmente para indicar fototerapia é com a bilirrubina acima 
de 15 no RN acima de 2500g e para indicar exsanguineotransfusão é 
acima de 20. 
• Isso é de uma forma em geral. 
OBS: em caso de fatores de risco como prematuridade e doença 
hemolítica, considerar o menor valor 
• Sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, etc), mesmo que 
bilirrubina total baixando. 
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GRUPOS DE RISCO 
• É essesgrupos que vocês vão se atentar para seguir o nomograma de 
buthani. 
• Baixo risco: 
- Paciente com bilirrubina total na zona de baixo risco, ou seja, menor 
que o P40; 
- IG maior ou igual a 41 semanas, tendendo ao pós termo; 
- Alimentação artificial exclusiva; 
- Raça negra; 
- Alta hospitalar após 72h. 
• Médio risco 
- Nível de bilirrubina total na zona alta de médio risco: isso porque 
existe a zona intermédia que fica entre o P40 e P95. Entre o P45 e 
o P75 é a zona baixa de médio risco, e entre o P75 e o P95 é a zona 
alta de médio risco; 
- IG 37-38 semanas; 
- Icterícia observada antes da alta; 
- Filho macrossômico de mãe diabética; 
- Idade materna mais ou igual a 25 anos; 
- Sexo masculino. 
• Alto risco: 
- Nível de bilirrubina na zona de alto risco, ou seja, acima do P95; 
- Icterícia nas primeiras 24h de vida; 
- Incompatibilidade por grupo sanguíneo com Coombs Direto +, 
outras doenças hemolíticas conhecidas (G6PD), ETCO2 elevado; 
- IG 35-36 semanas; 
- Filho anterior necessitou de fototerapia; 
- Cefalohematoma ou hematomas extensos; 
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- Amamentados exclusivamente ao seio, particularmente se a 
amamentação não está “indo bem” e a perda de peso foi 
excessiva; 
- Raça asiática oriental. 
• Você vai ter no nomograma de buthani as indicações para a 
fototerapia e as indicações para as exsanguineotransfusões. 
• Mas, normalmente quem vai para a exsanguineotransfusão tem 
indicações diretas, mas tem falha na fototerapia. 
• Então, normalmente quando a paciente está fazendo a 
exsanguineotransfusão, ela está fazendo associada a uma 
fototerapia prévia. 
Grazi Tavares
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• Tudo depende do tempo de vida. Com o passar do tempo, 
normalmente com 6 dias, já não tem mais indicação de fazer nem 
fototerapia e nem EXS. 
• Com o passar dos dias vai ficar mais complicado o tratamento. 
• A intervenção tem que ser a mais precoce possível. Nas primeiras 
72h de preferência 
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ICTERÍCIA COM AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRETA 
- COLESTASE NEONATAL 
• A colestase neonatal, que é pelo aumento de bilirrubina direta, deve ser 
sempre considerada nos RN com icterícia que se prolongue por mais de 
14 dias. 
• Fisiopatologia: colestase obstrutiva e colestase hepatocelular. 
FOTOTERAPIA 
• De maneira em geral, ela consiste em um fenômeno de fotoisomerização 
que converte a molécula de bilirrubina em uma molécula não tóxica de 
biliverdina. 
• E facilitar sua excreção, não pela via hepática, mas mais pela via renal e 
biliar. 
• O que se deve levar em conta para saber se aquela fototerapia está 
sendo eficiente ou não? 
- Comprimento de onda (luz ideal é entre 425-475NM); 
- Irradiância (o ideal é 4 a 34 microw/CM2/NM): é a luz emitida 
sobre a superfície corpórea do RN. 
- Ela é inversamente proporcional a distância; 
- Quanto mais próxima da luz, maior a irradiância; 
- Quanto maior a irradiância, mais eficiente minha fototerapia. 
- Tem que medir diariamente essa irradiância e pode ser medida 
na fronte, no tronco ou no joelho. 
- Superfície do RN exposta a luz: quanto maior essa exposição do 
corpo do RN, maior a eficácia da fototerapia. Por isso, o RN fica 
despido para poder aumentar a exposição a luz. 
• Tipos de aparelhos de fototerapia: 
- Fototerapia convencional: 
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- É a mais encontrada nos serviços; 
- Tem lâmpadas em paralelas. Em torno de 6 a 8 lâmpadas; 
- Pode colocar só lâmpadas azuis ou lâmpadas brancas e azuis em 
associação. 
- 6-8 lâmpadas fluorescentes paralelas; 
- Tem placas de acrílico para evitar acidentes como explosões 
porque ela esquenta bastante e também pata diminuir os raios 
ultravioletas e infravermelhos que possam está passando pelo 
RN. E evita eritema no RN porque esquenta bastante; 
- Tem um sistema de ventilação adequada porque esquenta 
bastante e isso evita o risco de explosão; 
- Pode usar tanto Lâmpadas azuis como brancas, mas a maioria 
dos serviços misturam as lâmpadas para melhor comodidade do 
profissional. 
- Fototerapia de alta intensidade - quando tem só lâmpadas azuis 
posicionadas 35 cm acima do colchão (irradiância 30MCW/CM2/
NM); 
- As lâmpadas azuis dão uma alta eficiência apara a fototerapia 
porque tem uma irradiância bem alta e um espectro de 
comprimento de luz muito bom, porém podem causar Tonturas/
náuseas nos profissionais e prejudicar na avaliação da cianose. 
- Por isso, se recomendou misturar as lâmpadas. 
 
Grazi Tavares
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- SPOT 
- Não consegue dá uma luz mais homogênea; 
- É muito visto; 
- Vai focar mais no tórax e na raiz da coxa; 
- É uma lâmpada de quartzo halogena (400-550NM) de 75W; 
- Posicionada perpendicularmente a superfície superior da 
incubadora, então eu estou falando de RN prematuros. Ou seja, 
ela é utilizado em RN prematuro; 
- Distância de 50cm do refletor ao colchonete; 
- Incidência da luz na região superior do tórax até a raiz das 
coxas; 
- Indicado para RN com PN menor 2000g, ou seja, para um RN 
maior é melhor uma fototerapia convencional ou uma fototerapia 
inferior ou um colchão de fibra ótica; 
- Pode utilizar o spot em associação com a fototerapia 
convencional quando eu quero intensificar a fototerapia 
naqueles casos em que os níveis de bilirrubina são mais altos. 
- Fototerapia inferior 
- Também pode ser utilizada junto com a convencional para fazer 
uma fototerapia dupla naquelas situações de bilirrubina muito 
alta e eu quero reduzir mais rápida a bilirrubina sanguínea; 
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- Isso porque eu acabo aumentando a área de superfície exposta 
a luz. Eu tanto faço a fototerapia superior com a convencional e 
a fototerapia inferior. 
- É semelhante a superior; 
- Tem em torno de 7 lâmpadas também dispostas em paralelas. 
Elas estão abaixo do berço de acrílico, por isso não é utilizada 
em RNs prematuros que são esse bebês, normalmente, abaixo de 
2000g que ficam na incubadora e para a incubadora ela já não 
serve; 
- Tem que ter um barco de acrílico com um colchão transparente 
para essa luz pode ultrapassar. 
- Essa modalidade não é útil para RN prematuro; 
- Sete lâmpadas fluorescentes/ placa de acrílico/ paralelas na 
parte inferior do berço de acrílico/ colchonete transparente 
de silicone; 
- Inadequada para RN de baixo peso (menor que 2000g ) devido a 
questão da incubadora; 
- Mais utilizado em RN acima de 2000g. 
- Colchão de fibra óptica: 
- É muito utilizado porque eu posso aumentar a superfície 
corpórea e melhora a eficiência da fototerapia; 
- Eu posso tanto circundar o corpo do RN inteiro como colocar na 
parte superior; 
- Feixes de luz conduzidos por fibra óptica; 
- Lâmpada de quartzo halogena; 
- Pode ser envolto no tórax e abdome ou posicionado sobre o 
tronco; 
- Aumenta a superfície corpórea exposta a luz. 
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- Pode associar com a fototerapia convencional e fazer uma 
fototerapia dupla pra reduzir mais rapidamente os níveis de 
bilirrubina. 
 
- Led 
- O ideal seria a lâmpada de Led; 
- Diodos de nitrito de gálio com luz de espectro estreito (azul/
verde etc) 
- Geração mínima de calor por isso não causa eritema e menos 
perda de líquido; 
- Luz de alta intensidade; 
- Não emite raios ultravioletas ou infravermelhos; 
- Pode usar em prematuros a RNT; 
- Mas ela é mais cara e não tem em todos os serviços. 
• Cuidados: 
- Uso de placa de acrílico pra tentar diminuir os raios ultravioletas e 
infravermelhos; 
- Sistema de ventilação para diminuir o calor; 
- Aumentar a oferta hídrica do RN devido as perdas, as evacuações, o 
suor e quanto mais prematuros, deve-se adequar essa oferta hídrica 
ao tempo de vida em torno de 20% a mais do que, normalmente, eles 
precisam; 
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- Proteção ocular pra evitar a passagens dos raios que podem levar ao 
envelhecimento precoce da retina. A proteção tem que ser do tipo 
radiopaca; 
- Proteção da NTP: pra evitar perdasde nutrientes; 
- Suspender ou não utilizar em casos de aumento de bilirrubina 
direta: a fototerapia não serve para os casos de hiperbilirrubinemia 
direta porque pode piorar devido o aumento de porfirina, levando a 
síndrome do bebê bronzeado. 
COMPLICAÇÕES - KERNICTERUS 
• Evitar o Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica 
• Fase I: bebê está mais letárgico, hipotônico, reflexo de sucção 
débil, pode ter convulsões nesses primeiros 2 a 3 dias de vida. 
• Fase II: é por volta do 4° ao 6° dia de vida, ele já fica mais 
espástico, mais hipertônico, com posição de opistótono (posição em 
vírgula), pode ter hipertermia, choro metálico e evoluir com apneia. 
• Fase III: é uma fase de aparente melhora, é por volta do final da 1° 
semana, pode dá uma diminuição da espasticidade, mas ele vai 
evoluir, geralmente, se não for para óbito, para sequelas (que é a 
fase IV) 
• Fase IV: paralisia cerebral espástica, surdez, distúrbio na fonação 
e deglutição, deficiência mental, etc. E, geralmente, aos 2 e 3 
meses de vida. 
 
• Bebê em posição de opistótono 
Grazi Tavares