Traumatismo20CranioencefaCC81lico20-20Resumo20teoCC81rico pdf

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- 85 Introdução (conceito,epidemiologia mundo/Brasil, etiologia)
- Generalidades sobre a formação e a Morfofisiologia cranioencefálica
(Anatomia, Histologia e Fisiologia)
- Classificação
- Gravidade da lesão (Escala de Glasgow)
- Morfologia
- Fraturas de crânio (De calota, Basilares)
- Lesões intracranianas (difusas e focais)
- Atendimento pré-hospitalar:
- Padronização do atendimento (ABCDE do trauma),
- Estabilização dos sinais vitais e controle das vias aéreas;
- Classificação neurológica (leve, moderado, grave)
- Atendimento hospitalar
- avaliação clínica
- procedimentos diagnósticos
- Atendimentos para leve, moderado e grave (clínico e cirúrgico)
- Atendimento pediátrico
- Medicações e plano de tratamento
- Prognóstico
- Complicações
- Morte Encefálica
● Introdução:
- Conceito: Trauma Cranioencefálico (TCE) é caracterizado como qualquer
lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequência,
alterações anatômicas do crânio, bem como o comprometimento funcional
das meninges, do parênquima cerebral ou dos seus vasos. A lesão
geralmente, ocasiona alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes,
de natureza cognitiva ou funcional. A principal causa do TCE são os
acidentes de trânsito, que é todo acontecimento não intencional e evitável
que envolve veículo em via pública. Está incluso na Classificação
Internacional das Doenças (CID) 10, subdividindo-se em acidentes
envolvendo pedestre, ciclista, motociclista, ocupante de automóvel,
caminhonete e veículo de transporte pesado (DE ANDRADE GERVÁSIO et
al., 2022).
- Epidemiologia: De acordo com a Organização Mundial da Saúde,
traumatismo cranioencefálico (TCE) é relatada como a principal causa de
mortalidade e deficiência para o mundo no ano de 2020 (SHARBAFSHAAER,
M et al., 2020).
- Principal causa de morte entre jovens;
- 90% das mortes são em ambiente pré hospitalar;
Globalmente, o TCE é uma das principais causas de morte e incapacidade
em adultos jovens. Estima-se que mais de 1,4 milhão de pessoas sofram de
TCE a cada ano nos EUA, das quais 50.000 irão morrer como resultado de
seus ferimentos. A incidência anual de fatalidade ou internação
hospitalar por TCE na Europa é estimada em 235 por 100.000 habitantes.
Embora a maioria dos TCE seja classificada como leve, acredita-se que mais
de 2% da população dos EUA tenha uma deficiência causada por um TCE3.
No Brasil, existem poucos estudos que trazem a situação epidemiológica do
TCE no país, sobretudo nos estados da região Norte e Nordeste, uma vez
que existem alguns trabalhos realizados ou em andamento no Sul e Sudeste.
A estimativa é que ocorram 125.500 internações por ano por TCE no Brasil,
com incidência de 65,7 internações a cada 100.000 habitantes. Em média,
9.715 óbitos ocorrem anualmente em pacientes admitidos por TCE.Um
estudo prospectivo multicêntrico realizado no Brasil mostra dados alarmantes
no estado de Santa Catarina, a taxa de mortalidade é de 30% em TCE grave,
cerca do dobro registrado em países desenvolvidos. (DA SILVA ARÊAS, F Z;
2022).
O TCE é uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade
em todo o mundo, com impacto importante na qualidade de vida.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR), SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE,
DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS ESTRATÉGICAS. Diretrizes de
atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico. 2015)
Conforme dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 50
milhões de lesões e 1,2 milhão de óbitos associados a acidentes de trânsito
são registrados anualmente. No Brasil, os índices de mortalidade no trânsito
são maiores em relação aos dos países desenvolvidos e atestam uma das
mais representativas causas de óbito prematuro. Nas regiões Norte e
Nordeste, há a maior prevalência epidemiológica de desfechos letais por
acidente de trânsito, sendo o TCE uma das principais consequências
associadas a essa causa externa.
Quanto aos fatores de risco para TCE,é possível destacar os indivíduos do
gênero masculino, pois estes se expõem mais do que as mulheres e, por
causa disso, por exemplo, se envolvem mais em acidentes de trânsito e em
traumas. Essa maior exposição à riscos ocorre devido ao fato de pessoas do
sexo masculino mais comumente terem maior acesso à veículos
automotores, além de, com mais regularidade, exercerem atividades fora de
sua residência. Outro fator de risco relacionado ao TCE é a idade dos
acidentados, destacando as vítimas entre 21 e 30 anos, que representam
uma parcela significativa do total de indivíduos que sofreram TCE.
Acredita-se que a causa desse número elevado de TCE em pessoas mais
novas tenha relação com a inexperiência e impulsividade desses indivíduos.
(MAGALHÃES, RC. et al, 2023)
● Etiologia:
- Quedas (especialmente em adultos mais velhos e crianças pequenas)
- Acidentes com veículos automotores e outras causas relacionadas a
transporte (p. ex., acidentes de bicicleta, colisões com pedestres)
- Agressões
- Atividades esportivas (p. ex., concussões relacionadas com esportes)
(Gordon Mao , MD, Indiana University School of Medicine, 2023)
Dentre as principais etiologias do TCE destacam-se: acidente de trânsito, quedas da
própria altura ou grande alturas e agressão física. Na grande maioria dos casos, isso
ocorre por meio do mecanismo contuso. Estudos demonstram que em relação ao TCE, o
sexo masculino e faixa etária entre 18 e 29 anos são fatores de risco importantes. Isso
está muito relacionado a características econômicas, sociais e culturais da população,
em que o jovem do sexo masculino se expõe com uma frequência maior a situações de
risco,como confrontos físicose direção imprudente associada ao uso de álcool
(MAGALHÃES, RC. et al, 2023).
Lesões cranioencefálicas encontram-se entre os tipos de trauma mais frequentemente
vistos nos Departamentos de Emergência (DE). Dados mais recentes dos EUA estimam
1700000 traumatismos cranioencefálicos (TCE) anualmente, incluindo 275000
hospitalizações e 52.000 mortes. Nos países europeus, como por exemplo, na Dinamarca,
300 entre cada 1 bilhão de habitantes sofrem TCE moderado ou grave anualmente, sendo
que mais de um terço dessas vítimas requerem reabilitação.
O objetivo principal do tratamento dos doentes com suspeita de TCE grave é prevenir a
lesão cerebral secundária, sendo a melhor forma a garantia de oxigenação adequada e a
manutenção da pressão arterial suficiente para garantir a perfusão cerebral. Após a
realização dos ABCDE, os pacientes que são identificados por meio da avaliação clínica
como doentes com TCE que necessitam de tratamento em um centro de trauma, devem ser
prontamente transferidos. Se existir capacidade neurocirúrgica local é crucial que se
identifiquem lesões com efeito de massa que necessitem de drenagem cirúrgica, e isso é
obtido da melhor maneira pela realização imediata de tomografia computadorizada(TC) do
crânio.
A triagem do doente com TCE depende da gravidade da lesão e dos recursos disponíveis
na comunidade em questão. Para os hospitais sem cobertura neurocirúrgica, devem estar
em vigor acordos de transferência previamente estabelecidos com serviços mais
capacitados. Recomenda.se que se consulte precocemente um neurocirurgião.
Anatomia
● Couro cabeludo: Em razão da sua irrigação abundante, a laceração do couro
cabeludo pode levar a perdas sanguíneas significativas, choque hemorrágico e
mesmo morte.
● Crânio: O Crânio é composto de 22 ossos: 8 ossos cranianos e 14 ossos faciais
contando também com ossos móveis como a mandíbula e os do ouvido. A calota
craniana envolve e protege o cérebro, fazendo parte também da cavidade do nariz e
das órbitas. A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões
quando o cérebro se desloca e desliza no interior do crânio, em decorrência de
movimentos de aceleração e desaceleração. A fossa anterior aloja os lobos frontais,
a fossa média aloja os lobos temporais e a fossa posterior aloja a porção inferior do
tronco cerebral e o cerebelo.
● Meninges: As meninges revestem o cérebro e consistem em três camadas:
dura-måter, aracnoide e pia-máter.A dura-máter é uma membrana resistente e
fibrosa que adere firmemente à superfície interna do crânio. Em locais específicos, a
dura-máter divide-se em duas superfícies que envolvem grandes seios venosos que
permitem a maior parte da drenagem venosa cerebral. A laceração de seios venosos
pode resultar em hemorragia maciça. Abaixo da dura-máter situa-se a segunda
meninge, a membrana aracnóide, que é fina e transparente. Como a dura-máter
não está aderida à aracnóide subjacente, existe um espaço potencial (o espaço
subdural) no qual podem ocorrer hemorragias. No trauma cranioencefálico, as veias
que vão da superfície do cérebro para os seios venosos, no interior da dura (veias
em ponte), podem romper-se levando à formação de hematoma subdural. A terceira
meninge, a pia-máter, está firmemente aderida à superfície do cérebro. O líquido
cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço entre a aracnóide impermeável e a
pia-máter (o espaço subaracnóideo), acolchoando o cérebro e a medula espinhal.
Hemorragia para dentro desse espaço preenchido de líquido (hemorragia
subaracnóidea) é frequentemente acompanhada por contusão cerebral ou trauma de
grandes vasos na base do encéfalo.
● Hemorragias no TCE: sangramento dentro do cérebro (hemorragia
intraparenquimatosa), sangramento no espaço subdural (hemorragia subdural),
sangramento acima da dura máter (hemorragia extradural)
● Encéfalo: O encéfalo compreende cérebro, cerebelo e tronco cerebral. O cérebro é
composto pelos hemisférios direito e esquerdo, separados pela foice cerebral. O
lobo frontal controla as funções de execução, as emoções, as funções motoras e, no
lado dominante, a expressão da fala. O lobo parietal dirige a função sensorial e a
orientação espacial. O lobo temporal regula certas funções da memória. Já o
occipital é responsável pela visão. O tronco cerebral é constituído pelo
mesencéfalo, ponte e bulbo. O mesencéfalo e a parte superior da ponte contêm o
sistema ativador reticular que é responsável pelo estado de alerta. No bulbo, que
continua para formar a medula espinhal, alojam-se centros cardiorrespiratórios vitais.
O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e pelo equilíbrio,
projeta-se posteriormente, na fossa posterior, e forma conexões com a medula
espinhal, o tronco cerebral e com os hemisférios cerebrais.
● Sistema ventricular: são um sistema de espaços e aquedutos preenchidos de LCR,
localizados no interior do encéfalo. O LCR é produzido constantemente nos
ventrículos e é absorvido sobre a superfície do encéfalo. A presença de sangue no
LCR pode prejudicar a sua reabsorção, produzindo aumento da pressão
intracraniana. O edema e as lesões de massa (por exemplo, hematomas), podem
provocar obliteração ou desvio dos ventrículos que usualmente são simétricos.
Fisiologia
As principais funções do crânio são:
Abrigar e proteger o cérebro e os órgãos da sensibilidade da cabeça;
Proteger os nervos e vasos sanguíneos;
Permitir a passagem de ar e alimentos através das aberturas existentes;
Atuar no processo de mastigação a partir da atuação do maxilar, mandíbula e dentes.
Alguns conceitos como pressão intracraniana, doutrina de Monro-Kellie e o fluxo
sanguíneo cerebral são importantes para o trauma cranioencefálico. A PIC
aumentada pode reduzir a perfusão para o cérebro e causar ou intensificar a
isquemia.
● Pressão intracraniana: A pressão intracraniana (PIC) é a pressão dentro do crânio,
dentro do qual temos a massa cérebral, o líquor, e sangue. Quando elevada, pode
reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A PIC normal no
estado de repouso é aproximadamente 10 mmHg. Pressões maiores do que 20
mmHg, especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento,são associadas a
piores resultados. ATLS
● Doutrina de Monro- Kellie: Afirma que o volume total do conteúdo intracraniano
deve permanecer constante, já que o crånio é uma caixa rígida não expansível.
Quando o volume intracraniano aumenta, a PIC também aumenta. O sangue venoso
e o LCR podem ser comprimidos para fora do espaço intracraniano dando algum
grau de compensação à pressão. Assim, na fase inicial após o trauma, uma massa
tal como um coágulo sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal.
Entretanto,uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR e do sangue
intravascular, a PIC aumenta rapidamente. ATLS (A doutrina Monro-Kellie afirma
que o volume total do conteúdo intracraniano é constante porque o crânio é
rígido e não se expande. Por isso, quando há aumento da pressão, o sangue
venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora, resultando em certo grau
de compensação em resposta à pressão.
● Fluxo sanguíneo cerebral:
O TCE suficientemente grave para produzir coma pode causar redução importante
do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante as primeiras horas após o trauma.
Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias, mas nos doentes que permanecem
em coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma.
Há evidências crescentes que tais níveis baixos de FSC são inadequados para
satisfazer a demanda metabólica do cérebro precocemente após o trauma.
Por razões conhecidas e desconhecidas, a isquemia cerebral regional, e mesmo
global, são comuns após o trauma craniencefálico grave. Os vasos cerebrais
pré-capilares têm normalmente a capacidade de contrair ou dilatar-se reflexamente
em resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM).
Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como
pressão sanguínea arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana (PPC =
PAM - PIC). A PAM entre 50 e 150 mmHg é "auto-regulada" para manter o FSC
constante (auto-regulação pressórica). O trauma craniencefálico grave pode
prejudicar a auto-regulação pressórica de tal modo que o cérebro fica incapaz
de compensar adequadamente as mudanças na PPC. Assim, se a PAM for
muito baixa pode ocorrer isquemia e infarto. Se a PAM for muito alta pode
ocorrer inchaço com aumento da PIC.
Portanto, deve ser feito todo esforço para aumentar a perfusão e fluxo sanguíneo
cerebral pela redução da pressão intracraniana elevada, mantendo o volume
intravascular e a PAM normais, e restaurando a oxigenação e a ventilação normais.
Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser
precocemente evacuados. A manutenção da PPC normal pode ajudar a melhorar o
FSC; entretanto, a PPC não é igual nem assegura o FSC. Uma vez que os
mecanismos de compensação encontram-se esgotados e existe um aumento
exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica comprometida.
É fundamental que os neurônios cerebrais recebam fluxo sanguíneo constante
para fornecer oxigênio e glicose, e é mantido garantindo uma força de
impulso adequada (pressão de infusão cerebral) para forçar o sangue através
do cérebro e um mecanismo regulatório (autoregulação), que garante sua
constância pela variação da resistência à medida que a pressão de infusão
muda. ATLS
Classificação de LCE
● Gravidade: O TCE pode ser classificado em leve, moderado e grave, cada
um com suas características e padrões de identificação. A escala de Glasgow é
uma importante ferramenta na avaliação da gravidade dos danos causados
pelo TCE, através dela são avaliados parâmetros como abertura ocular,
resposta verbal e resposta motora, graduados em escore cujo somatório norteia a
gravidade e as abordagens a serem utilizadas. O escore na Escala GCS é usado
como medida clínica objetiva da gravidade do trauma cranioencefálico.
- No que diz respeito ao TCE leve existem subgrupos que são o TCE
leve de baixo risco, característicos de paciente que sofreram lesões
leves e apresentam escala de Glasgow entre 15 e 13 pontos, com
exame físico normal, devendo estes pacientes sempre serem instruídos
sobre a importância de retorno ao hospital caso haja alguma alteração
neurológica como sonolência excessiva, tontura e vômitos recorrentes.
(MATHIAS, E. L. et al., 2018).
- O TCE moderado representa 10% dos episódios de trauma e nessa
classificação apresentam escala de Glasgow entre 12 a 9, com quadro
de sonolência,confusão mental e em alguns casos déficits neurológicos
focais, deve se realizar exames de imagem para descartar necessidade
de intervenção cirúrgica, sendo a TC realizada após o trauma, após 12
horas da primeira e 24 horas da segunda e esses pacientes devem
permanecer em unidade de terapia intensiva de 12 a 24 horas para
observação, prevenindo eventos adversos que podem ser provenientes
de lesão secundária. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
- Por fim o TCE grave incluídos nesse grupo os pacientes que têm
maior risco de mortalidade e morbidade, estando sua escala de
Glasgow entre 3 e 8, necessitando desta forma de cuidados intensivos
em sua maioria, não só pelo TCE já que neste grupo estão incluídos
pacientes politraumatizados que requerem atenção generalizada
para estabilização e prevenção de outras manifestações que
coloquem em risco sua vida. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
● Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria direita/esquerda ou
superior/inferior, é importante que se use a melhor resposta motora no cálculo do
escore porque este é o preditor mais confiável do resultado.
Dessa forma ele pode promover danos provisórios ou permanentes e essa forma
de lesão é a grande culpada pela promoção de danos à saúde, pois quando a vítima
não evolui ao óbito, culmina por apresentar algum tipo de sequela que leva a
um quadro de comorbidade. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
● Morfologia: O TCE também pode ser classificado quanto a sua anatomia
relacionada à área acometida e ao evento que desencadeia. A fisiopatologia da
lesão cerebral pode ser divididas em:
- Fratura de crânio;
- Lesão cerebral difusa;
- Lesão focal;
Fratura de crânio: podem ocorrer na calota (fissura na calota) ou na base do crânio
(presenças de sinais clínicos que sugerem tal fratura). Elas podem ser lineares ou
estreladas e expostas ou fechadas. Para identificação das fraturas da base do crânio
habitualmente é necessário o uso de tomografia computadorizada com "janela" para osso.
Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de
guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz
(rinorréia) ou do ouvido (otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos cranianos
(paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após
a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos deve aumentar o índice de suspeita e
ajudar na identificação das fraturas da base do crânio. As fraturas abertas ou comunicativas
podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície
cerebral. Frente aos sinais ou a suspeita de fratura de base de crânio o paciente não deve
ser submetido a passagem de acessos nasais (sondas) pois pode existir alguma
comunicação interna e em vez da sonda descer para o trato respiratório ela pode ascender
no sentido cerebral.
Podem ser lineares, cominutivas (múltiplas), diastáticas (aumento de suturas), com
afundamento e em depressão
Os hematomas epidurais estão constantemente associados à fratura
de crânio com rompimento dos vasos durais tendo como exemplo
clássico a ruptura da artéria meníngea média, nos casos de fratura
temporo-parietal. Eles podem ser classificados em agudo quando
do 1 dia do acontecimento, evoluem em um período de vigília que
logo se agrava com hemiparesia e midríase da pupila homolateral e seu
prognóstico é diretamente proporcional ao diagnóstico e a implementação
do tratamento precoce, subagudo quando ocorre de 2 a 4 dias após
o trauma ou crônico quando ocorre de a 20 dias após o acontecimento. O
hematoma subdural ocorre em decorrência da ruptura das veias durais,
drenando o sangue diretamente para os seios venosos ou podendo ter
origem também por lesões de veias corticais, sua classificação
difere em agudo com coágulo de sangue inferior a 48 horas, subagudo
com sangue e fluído de 2 a 14 dias e crônicos com presença de fluídos a
partir de 14 dias. Por fim o hematoma intraparenquimatoso em que seu
conteúdo é predominantemente formado de sangue, possui margens
bem delimitadas podendo ser resultante de pequenas contusões que
levam a ruptura de pequenos vasos parenquimatosos especialmente na
região temporal e órbito-frontal. (MATHIAS, E. L. et al., 2018).
- Lesões intracranianas: Podem ser difusas ou focais
● Difusas: Consistem em concussão e lesão axonal difusa. A difereça
entre elas está no grau de gravidade em que nas consussões o
doente tem um distúrbio neurológico não focal transitório que
frequentemente inclui perda temporária da consciência e não
apresenta lesão macroscópica no cérebro. Já a lesão axonal difusa
se dá em decorrência da tensão e do estiramento axonal,
desencadeado por forças de aceleração que pode levar a perdas
neurológicas graves, mesmo sem a presença de grandes lesões
hemorrágicas, apresentando uma perda de consciencia maior que 6
horas que pode evoluir para coma e não retornar.
● Focais: As lesões focais consistem em:
- Contusões: são lesões mais leves derivadas de algum traumatismo craniano
que são causadas por um impacto direto e violento na cabeça.
- Hematomas: epidurais, subdurais e intracerebrais
- Epidurais: Acúmulo sanguíneo entre a calota craneana e a dura-máter.
Hematomas epidurais são relativamente raros, e frequentemente provêm de
sangramentos de origem arterial causados na artéria meníngea média por
traumas na região temporal do cérebro (região que passa a artéria), é uma
emergência cirúrgica e tipicamente apresentam imagem biconvexa que empurra
a dura máter em direção oposta à da calota interna do crânio. O paciente
apresenta um intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração
neurológica até que apresente um rebaixamento de consciência de forma súbita,
podendo evoluir a óbito em poucos minutos.
- Subdurais: Sangramento venoso característico de pacientes mais idosos ou
com alcoolismo crônico e que apresentam uma redução de massa cerebral com
presença de espaço entre a massa encefálica e a calota craniana. Acúmulo de
sangue entre as meninges dura-máter e aracnoide. São mais comuns que os
hematomas epidurais ocorrendo em aproximadamente 30% dos traumas
cranioencefálicos graves. Eles ocorrem mais frequentemente por dilaceração de
vasos superficiais pequenos ou vasos em ponte do córtex cerebral.
Contrastando com a forma lenticular do hematoma epidural à TC, os
hematomas subdurais frequentemente parecem assumir a forma do contorno do
cérebro.
- Contusões e hematomas Intracerebrais: Contusões cerebrais são bastante
comuns (presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas craniencefálicos
graves). A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, embora
possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões podem, em um
período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou
uma contusão coalescente com efeito de massa, presença de desvio da linha
média e suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Por esta razão,
doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as
mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
● Atendimento pré-hospitalar: luta contra lesões secundárias
A lesão primária, como o próprio nome já diz, ocorre em decorrência do primeiro
impacto sofrido no crânio, podendo dar origem a lesões difusas pelas forças de
desaceleração e rotação ou lesões focais pelo contato direto. Para saber o
tipo de lesão primária deve-se levar em consideração a força aplicada, a
duração e o local acometido. Logo após o trauma ocorre uma lesão tecidual,
a desregulação do fluxo encefálico e do seu metabolismo
consequentemente dando origem a uma isquemia tecidual advindo do acúmulo
de ácido lático resultante da glicólise anaeróbica, levando ao aumento da
permeabilidade da membrana celular dando origem a um edema tecidual.
Com a falha no metabolismo anaeróbio e a manutenção do gasto energético
celular do encéfalo esgotando, o estoque de adenosina trifosfato se esgota
levando a falha nas bombas iônicas. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
Jáa lesão secundária se desenvolve posteriormente ao evento podendo
evoluir por horas, sendo caracterizada pelas alterações intra e extracelulares
que vão determinar o tamanho do edema após o trauma, fazendo assim com
que haja aumento da pressão intracraniana. Mesmo que esse acontecimento se
dê forma rápida é capaz de gerar sequelas que permanecerão por um longo
período na vida do indivíduo acometido e que afetará sua vida em todos os
aspectos, bem como dos seus familiares, pela necessidade de assistência
permanente, seja ela total, parcial ou até mesmo de apoio para que realize suas
atividades funcionais, seja de vida diária ou laborais para sua manutenção
financeira. (MATHIAS, E. L. et al., 2018).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
- A primeira abordagem deve obedecer às diretrizes baseadas no
Advance Trauma Life Support do American College of Surgeons, que tem por
diretrizes o ABCDE, voltados para uma coleta de dados clínicos completos
após a estabilização.
- A abordagem ao paciente vítima de TCE pode ser significante em
relação a piora do quadro apresentado, bem como primordial para redução do
risco de sequelas mais graves ou até mesmo piora do quadro. Para isso deve se
levar em conta a abordagem no ambiente pré hospitalar e o tempo em que esse
paciente demora para dar entrada no ambiente hospitalar recebendo assim os
primeiros cuidados e realizar os primeiros exames que possam determinar a
gravidade do quadro apresentado e a abordagem terapêutica a ser instalada.
(MATHIAS, E. L. et al., 2018)
- Esse atendimento pode ser dividido em três momentos distintos, sendo o
pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar de preferência com equipe
multidisciplinar e profissionais especializados nesse tipo de problema.
- Em ambiente pré-hospitalar, o apoio deve ser prestado em conjunto
com estruturas da comunidade, nomeadamente com os serviços de bombeiros
e com a polícia, para a remoção do acidentado o mais rapidamente possível
do local, sem provocar novas lesões ou exacerbar as lesões já presentes. Esse
paciente deve ser levado no período de menor tempo possível, porém em
segurança para um centro especializado de trauma para que possa receber o
atendimento adequado, durante toda essa locomoção medidas para
manutenção das funções vitais, prevenção da hipóxia e da hipotensão são
fundamentais, levando em conta que pacientes que apresentem escore da escala
de Glasgow inferior a 8 devem ser entubados no local e aplicados
ressuscitação hidroeletrolítica, uma vez que a hipotensão sistêmica contribui
de forma negativa significativamente no prognóstico do paciente. (MATHIAS, E. L. et
al., 2018)
● XABCDE do Trauma:
(X) Exsanguinação: a contenção de hemorragia externa grave deve ser feita antes
mesmo do manejo das vias aérea;
- avaliação das vias aéreas (A): desobstrução com controle da coluna cervical.
- respiração (B): ventilação e oxigenação.
- circulação ( C ): circulação e controle da hemorragia.
- estado neurológico (D): nível de consciência.
- exposição com controle da temperatura: verificar lesões e prevenção de
hipotermia. Pacientes que têm sofrido LCT têm tantas outras lesões fatais e que
ameaçam membros, assim como o cérebro, e todos devem ser identificados. O
corpo inteiro será escaneado para outros problemas potencialmente fatais.
● Sinais vitais e vias aéreas:
O ambiente pré-hospitalar exerce grande influência no sucesso ou no agravo
da condição de saúde do paciente vítima de TCE, tendo sido alvo de amplos
estudos para se chegar ao melhor protocolo que minimize ao máximo os
riscos de piora e até óbito. Dessa forma é essencial a garantia e permeabilidade
das vias aéreas do paciente pois em indivíduos inconscientes, a língua pode ocluir
completamente as vias aéreas além de que sangramentos, edema e de trauma
facial são causas comuns de obstrução. O suprimento adequado de oxigênio ao
cérebro danificado é essencial para minimizar lesões secundárias, sendo ideal
manter a saturção de O2 acima de 90% e realizar a avaliação da função
respiratória pois trauma multisistemicos, fraturas da coluna cervical e lesões
torácicas podem interferir e alterar ainda mais a oxigenação e a ventilação. Manter
a pressão arterial sistólica superior a 90 mmHg também é fundamental para
prevenir lesões cerebrais secundárias, portanto, qualquer sangramento ou
hemorragia interna deve ser interrompido rapidamente para reequilibrar e/ou
minimizar a hipotensão para que seja evitado a hipovolemia. Em um paciente com
lesões com risco de vida, o transporte não deve ser atrasado para medir a pressão
arterial; deve ser feito a caminho do hospital conforme o tempo permite.
● CLASSIFICAÇÃO NEUROLÓGICA:
Uma vez que os ferimentos com risco de vida tenham sido identificados e tratados,
um exame secundário minucioso deve ser concluído,
O exame neurológico deve ser baseado na escala de coma de Glasgow,
observando também as pupilas e os déficits motores, para a partir daí
seguir o plano terapêutico que pode incluir alta hospitalar, observação
de 12 horas ou encaminhamento para a realização de exames. (MATHIAS, E.
L. et al., 2018)
É importante que a equipe de saúde saiba, primeiramente, identificar e classificar o
TCE, que se dará basicamente através da Escala de Coma de Glasgow (ECG), a
qual indicará a gravidade clínica de maneira objetiva, e da morfologia da lesão,
analisando quanto as fraturas do crânio (na calota ou basilares) e quanto às lesões
intracranianas (se há lesão focal ou difusa). Com tais critérios, torna-se possível
analisar e classificar o TCE quanto ao seu impacto na funcionalidade clínica do
paciente e quanto ao tamanho e forma da lesão (MAGALHÃES, Rafael Carneiro et
al, 2023).
- TCE leve é definido por um escore de 13 a 15 na GCS após a reanimação.
Frequentemente, estes doentes sofrem uma concussão com uma história de perda
transitória da consciência após um TCE.
- TCE MODERADO: é definido por um escore de 9 - 12. Esses doentes são ainda
capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos
e podem apresentar déficit neurológico focal como hemiparesia.
- TCE GRAVE: é definido por um escore de 3 - 8. Doentes que sofreram TCE grave
não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização
cardiopulmonar.
- Em doentes portadores de trauma craniencefálico grave, a hipotensão na
admissão é acompanhada de taxa de mortalidade que é maior que o dobro da
mortalidade de doentes sem hipotensão. A presença de hipóxia somada à
hipotensão está associada a um aumento relativo no risco de mortalidade de 75%.
Portanto, em doentes portadores de trauma cranioencefálico grave, é imperativo
que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente.
Uma rápida revisão da física do trauma que causou a lesão em combinação com uma
rápida avaliação primária ajudará a identificar potenciais problemas de risco de vida em um
paciente com suspeita de LCT. Também é fundamental reavaliar continuamente esses
pacientes, talvez mais frequentemente do que o habitual, porque a fisiopatologia da LCT é
um processo dinâmico. Os dados de varredura podem flutuar significativamente à medida
que a condição do paciente muda com o tempo. ATLS,2018
● Hipóxia e hipotensão: As estratégias tratamento do TCE devem se concentrar
na prevenção de lesões secundárias (ou seja, hipóxia, hipotensão). Visto que
elas têm sido associadas à duplicação da mortalidade em pacientes com
traumatismo cranioencefálico.
- Hipotensão: definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg.
Pacientes de TCE Grave que apresentam hipotensão na admissão são
acompanhados de taxas de mortalidade maiores que o dobro em doentes
sem hipotensão.
- Hipóxia: definida como PaO2 ≤ 60 mmHg. A presença de hipóxia somada
à hipotensão está associada a um aumento relativo no risco de mortalidade
de 75%.
- Mostrando assim que a estabilização cardiopulmonar do paciente de TCE
Grave deve ser alcançada rapidamente.
● Atendimento hospitalar: A partir da entrada no ambiente hospitalar todos
os objetivos estão voltados para a estabilização das lesões que já existem e a
prevenção denovas lesões que agravam ainda mais a condição do paciente,
piorando o seu prognóstico e chance de recuperação com o mínimo de
sequelas possíveis, não deixando de lado a família que nesse momento está
passando por situação muito difícil.
- Avaliação clínica: A avaliação secundária é de particular importância na
avaliação dos doentes com TCE Identifique o mecanismo de lesão, com
particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência,
incluindo o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer episódio
de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência. Determine a
duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois ( anterógrada) do
evento traumático. O exame seriado e a documentação do escore na GCS é
importante em todos os doentes com escore < 15 na GCS.
- Exames de imagens: A TC é o método de imagem preferido. A TC deve ser
realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que
apresentem suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que
apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, ou naqueles que
apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentam
idade superior a 65 anos. No caso de se observarem anormalidades na TC,
ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve
ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado. (ATLS)
- Monitoramento da PIC: Na unidade de trauma os objetivos principais na
abordagem do paciente com TCE é manutenção da pressão intracraniana
em valores inferiores a 20 mmHg e prevenção da hipóxia, levando em
conta os riscos que os pacientes apresentam e que podem indicar um
agravamento do quadro.
- Manejo: Quanto aos cuidados com paciente vítima de TCE, sua
observação tem que ser rigorosa, pois existe um risco do quadro evoluir
com alterações significativas, devendo este paciente preferencialmente
estar com cabeceira elevada a 30 graus, melhorando retorno venoso e
minimizando os riscos de broncoaspiração em caso de vômitos ou na
presença de secreções. Os sinais vitais devem ser avaliados a cada
duas horas no máximo, sendo indicado de uma em uma hora com
paciente monitorizado. Os pacientes em coma devem fazer uso de
sonda vesical e nasogástrica, e a dieta deve ser suspensa. (MATHIAS,
E. L. et al., 2018)
Planos de Tratamento:
- TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO LEVE (ESCORE NA
GCS 13-15):
- Avaliação Primária - História.
- Exame geral para excluir lesões sistêmicas
- Hospitalização e avaliação neurológica;
- TC de crânio caso exista risco moderado ou alto para intervenção neurocirúrgica.
- Paciente não apresenta nenhum dos critérios para internação: alta hospitalar.
TCE leve é definido por um escore de 13 a 15 na GCS após a reanimação.
Frequentemente, estes doentes sofrem uma concussão com uma história de perda
transitória da consciência após um TCE. Um doente com TCE leve que está
consciente e falando pode referir história de desorientação, amnésia ou perda
momentânea de consciência. A história de perda momentânea de consciência pode
ser de difícil confirmação e muitas vezes o quadro fica confuso pela coexistência de
abuso de álcool ou de outros tóxicos. Nunca atribua alterações do estado mental a
fatores de confusão até que a lesão cerebral tenha sido definitivamente excluída. A
maioria dos doentes com TCE leve evolui com recuperação sem intercorrências.
Entretanto, cerca de 3% desses doentes apresentam piora inesperada que resulta
em disfunção neurológica grave, a menos que a deterioração do estado mental seja
identificada precocemente. ATLS, 2018
- TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO MODERADO (ESCORE
NA GCS 9-12):
- Exame inicial (O mesmo que para trauma cranioencefálico leve, mais
exames rotineiros de sangue), antes da avaliação neurológica: obter história
breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar.
- TC de crânio
- Admitir em hospital que dispõem de tratamento neurocirúrgico definitivo.
- Avaliações neurológicas frequentes.
- Seguimento com TC se as condições piorarem ou preferivelmente antes da
alta.
- Se melhora: Alta quando adequado.
- Se piora: repita a TC e trate de acordo com o protocolo de trauma
cranioencefálico grave.
Esses doentes são ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em
geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar défice neurológico
focal como hemiparesia. Aproximadamente 10% a 20% desses doentes
apresentam piora e entram em coma. Por este motivo, é crítico realizar
avaliação neurológica seriada para tratar estes doentes.Todos os doentes com
TCE moderado necessitam de hospitalização para observação em uma unidade com
capacidade para observação rigorosa da equipe de enfermagem e frequente
reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 horas. É recomendada a realização
de uma TC de controle em 24 horas se a TC inicial for anormal ou houver
deterioração do estado neurológico. (ATLS, 2018).
- TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE (ESCORE NA GCS
3-8):
- Avaliacão secundária e história AMPLA
- Admissão em hospital que dispõe de tratamento neurocirúrgico definitivo
- Agentes terapêuticos: Manitol, Hiperventilação moderada (PC02 32 - 35 mmHg),
Solução salina hipertônica .
- Reavaliação neurologica: GCS(Abertura ocular, Resposta motora, Resposta
verbal).
- Reação pupilar à luz
- Exame neurológico focal
- TC
Doentes que sofreram TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples
mesmo após estabilização cardiopulmonar. Embora essa definição inclua um amplo
espectro de lesões cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o maior risco
de sofrerem morbidade e mortalidade significativas. Para tais doentes, a abordagem
à maneira "vamos esperar para ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico e
o tratamento imediatos são de suma importância. Não retarde a transferência do
doente para realizar uma TC.
● Clínicos: principal dos protocolos de cuidados intensivos é prevenir a lesão
secundária em um cérebro já lesado. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso
lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser
alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal.
● Cirúrgicos: podem ser necessários para lesões de couro cabeludo, fraturas com
afundamento de crânio, lesões intracranianas de massa e ferimentos penetrantes.
Quanto à indicação cirúrgica da lesão primária focal, existem Guidelines que
visam a uniformização dos critérios cirúrgicos para cada tipo de lesão mas que
ultrapassam o âmbito deste artigo. De uma forma simples podemos afirmar
que:
1) hematomas extra-axiais com espessura superior à calote craniana e
com efeito de massa suficiente para condicionar desvio das estruturas da
linha média num doente que apresente alteração do estado de
consciência deverão ser drenados;
2) hematomas intra-axiais, lobares, acessíveis cirurgicamente e
causadores da deterioração neurológica do doente pelo seu efeito de
massa, deverão ser drenados. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
Medicamentos
(Anghinah et al, 2018)
A abordagem medicamentosa baseia-se no conhecimento anatômico funcional da região
encefálica acometida pelo TCE. Portanto, é necessário conhecer a fisiopatologia da
diferentes tipos de TCE, avaliando localização da lesão e achados clínicos:
- metilfenidato: aumentou a velocidade de processamento de informações em
diversos testes neuropsicológicos, quando comparados ao uso
de placebo;
- agomelatina: leva a maior eficiência do sono, com efeito duradouro;
- Modafinil: promove aumento do estado de alerta pela ativação dos sistemas
noradrenérgico e dopaminérgico. Dois estudos clínicos controlados, totalizando 115
pacientes, avaliaram o uso de modafinil para sonolência excessiva e fadiga em
pacientes com TCE grave há mais de um ano. Uma meta-análise de esses estudos
mostraram um efeito terapêutico do modafinil em fadiga (avaliada por uma escala de
severidade de fadiga).
- Amantadina: é um agonista dopaminérgico e serotoninérgico, e atua bloqueando os
receptores NMDA.
- Galantamina: Os inibidores da acetilcolinesterase têm grande potencial no
tratamento do TCE em fase crônica,melhorando a fadiga, a memória, a atenção e a
iniciativa.
Quanto às medicações, antitérmicos, antieméticos e analgésicos devem ser
utilizados prevenindo febre, vômito e dores respectivamente, que podem levar
ao aumento da PIC e piora neurológica, assim como medicação para proteção
da mucosa gástrica pelo risco de desenvolver úlcera por estresse. Medicação
anticonvulsivante é administrada em qualquer paciente acometido, pois
episódios de crise convulsiva podem representar risco deirritação do sistema
nervoso e piora do quadro. O manitol é um agente hipersosmolar que tem
por função a redução da PIC, porém não deve ser administrado em pacientes que
apresentem um quadro de hipotensão, sendo usado como droga de
emergência para pacientes que apresentem sinais iminentes de herniação
cerebral. (MATHIAS, E. L. et al., 2018)
Prognóstico
Todos os doentes devem ser tratados agressivamente enquanto se aguarda a consulta com
o neurocirurgião. Isto é particularmente verdadeiro para crianças, que geralmente possuem
capacidade considerável de recuperar-se de traumatismos que parecem devastadores.
Esse tipo de procedimento cirúrgico (craniotomia/craniectomia descompressiva com
implante do cateter de PIC) reduz a mortalidade relacionada ao trauma e promove
resultados favoráveis, contribuindo assim, para a redução da morbimortalidade nestes
doentes. Contudo, infecções relacionadas a procedimentos neurocirúrgicos possuem ampla
relevância, pois são complicações que interferem no prognóstico da doença para o
paciente, ocasionando aumento de dias de internação, tanto nas UTIs quanto nos setores
de internação, além de aumentarem a morbimortalidade e o risco de reabordagem cirúrgica.
O tempo de permanência na UTI é um fator importante a ser discutido, pois além de
influenciar no prognóstico, os impactos causados no sistema público de saúde são
significativos. O uso da ventilação mecânica em pacientes vítimas de TCE grave é
fundamentalmente necessário, em razão da manutenção da permeabilidade das vias
respiratórias e prevenção da hipóxia, sendo preciso manter uma PO2 arterial, acima de 80
mmHg, e a PCO2 arterial, em torno de 34 a 38 mmHg. Contudo, seu uso de forma
prolongada é um fator de risco para piora do prognóstico do paciente e maior risco de
mortalidade, além do desenvolvimento de complicações importantes, especialmente a
pneumonia associada à ventilação mecânica (Natalin, et al 2023).
Especialmente em pacientes com TCE, a presença de hipóxia somada à hipotensão está
associada a um aumento de risco de morte e piores desfechos; portanto, todo o esforço
da equipe multidisciplinar que atende essas vítimas é voltado para a precoce
estabilização hemodinâmica e ventilatória na sala de emergência (Silva; Nogueira;
Sousa, 2021)
Thotakura et al. realizou medição da bainha do nervo óptico (ONSD) em adultos com
trauma de cabeça em um intervalo de 24 a 48 horas e relataram que pacientes com
tendência decrescente nos valores de ONSD apresentaram boa evolução clínica e nenhum
deles foi tratado cirurgicamente. No presente estudo, os pacientes que faleceram tiveram
menor ECG, pior evolução clínica e valores elevados de ONSD. ONSD aumentou
significativamente em pacientes que morreram e/ou apresentou piora da evolução clínica.
Não houve alteração significativa nos valores ONSD dos sobreviventes.
Consequentemente, o acompanhamento do ONSD pode ser usado para monitorar o
aumento da PIC dos pacientes com TCE agudo. Acreditamos que medições repetitivas de
ONSD seriam úteis para determinar possíveis efeitos de danos secundários e trauma de
gravidade durante o tratamento do paciente (ÇELİK; DEMIRYUREK, 2020)
https://www.scielo.br/j/rbof/a/FnjJXR6CWgjDbycTyBvvCQm/#
Complicações
Pacientes vítimas de TCE frequentemente apresentam como umas das sequelas
sensório-motoras a disfagia orofaríngea neurogênica. A disfagia é caracterizada pela
alteração do processo da deglutição, podendo causar aspiração laringotraqueal, pneumonia
e outros problemas respiratórios, que podem levar à piora do quadro clínico do paciente. A
disfagia orofaríngea na população com TCE é bastante documentada na literatura, com
prevalência variando de 38% a 65%.
A literatura também descreve a relação entre o tempo de intubação orotraqueal e a gravidade da
disfagia). Os resultados do presente estudo indicaram que quanto maior o tempo de intubação,
maior o risco de broncoaspiração. Essa relação pode ser explicada pelo impacto da
permanência do tubo orotraqueal na cavidade oral, faríngea e laríngea, levando ao desuso da
musculatura, lesões na mucosa e à perda de propriocepção relacionada a alterações dos
quimiorreceptores e/ou mecanorreceptores
Na literatura, foram encontrados trabalhos que citam os seguintes itens como preditores da
disfagia: o tempo prolongado de intubação, considerando que quanto maior for esse tempo, pior
será a deglutição, e a idade, que quanto mais jovem for o paciente, melhor será a deglutição. O
maior tempo de intubação (principalmente acima de 72 horas) em indivíduos com TCE
relacionou-se com a falha na avaliação de deglutição beira-leito. A presença de traqueostomia e
ventilação mecânica maior que duas semanas, em indivíduos com TCE, estão relacionadas com
pior desempenho da deglutição. Esses dois fatores podem estar relacionados à maior gravidade
do TCE e ao pior desempenho na deglutição.
De acordo com a literatura, as principais alterações da deglutição encontradas no indivíduo com
TCE são os distúrbios na fase oral e/ou faríngea, caracterizados pelo prejuízo no controle do
bolo, redução do controle e movimento de língua, redução da elevação e fechamento laríngeo,
atraso do reflexo de deglutição e presença de tosse e/ou voz molhada após a deglutição
(Ferrucci et al, 2019)
Estudos publicados recentemente sobre os níveis de TCE relataram que pacientes com
lesão cerebral traumática leve (mTBI) apresentavam comprometimento cognitivo de longo
prazo. Esses pacientes também apresentaram alterações dinâmicas no tálamo e na
substância branca (SM), bem como comprometimento cognitivo durante o período de
acompanhamento. Estudo semelhante indicou diferenças entre pacientes com TCE
moderado e grave em déficits cognitivos, com problemas de disfunção executiva, atenção e
melhora ao longo do tempo. As causas de lesão cerebral traumática são uma variável
importante para determinar o comprometimento cognitivo; de fato, diferentes causas de
TCE indicaram diferentes graus de comprometimento cognitivo. Em particular, acidentes de
carro, politraumatismo, acidente de carro e traumatismo cranioencefálico indicaram alto
risco de comprometimento cognitivo. (SHARBAFSHAAER, 2018)
Uma vez ocorrido o trauma, cabe à equipe de saúde evitar e corrigir os danos secundários
ao encéfalo — visando melhores resultados — entre eles a hipertensão intracraniana (HIC),
que pode comprometer a pressão de perfusão e o fluxo encefálicos e causar herniações,
levando à isquemia focal e compressão do tronco cerebral. Na fase aguda do trauma, a HIC
é resultado de swelling (edema e ingurgitamento), hematomas, contusões, edema e, com
menor frequência, hidrocefalia obstrutiva. Alguns autores relacionaram a ocorrência de HIC
a um pior prognóstico em adultos e crianças vítimas de TCE grave e relataram melhora dos
resultados com o controle agressivo da PIC. A monitoração tem complicações como
infecções, sangramentos, erros de medida e mau funcionamento, com frequência variável
dependendo do dispositivo utilizado (GUERRA; FERREIRA, 2020)
https://www.scielo.br/j/jped/a/Q3b38cfwf5365VKfVQ3FZ7t/
Pacientes com TCE sofrem de vários comprometimento da saúde mental com alto risco de
desenvolver transtornos
psicopatológicos. A presente
pesquisa teve como objetivo
compreender a contribuição do
grau e da causa do TCE no
comprometimento da saúde
mental (ansiedade, depressão e
TEPT) e nas características
demográficas, em ambos os
sexos. TEPD: transtorno de
estresse pós traumático.
Esta pesquisa declarou que
pacientes do sexo masculino no
nível grave de TCE por CAMT
sofrem de depressão mais doque pacientes
do sexo feminino. Além disso, outras descobertas indicam que os homens com TCE correm
maior risco de depressão do que as mulheres, portanto, as mulheres relataram melhores
consequências mentais do que os homens após o TCE. Embora os homens iranianos
fisicamente fortes tenham menos resistência contra a depressão do que as mulheres, por
esse motivo, os homens consomem mais álcool e drogas para combater a depressão em
vez de falar e relatam seu humor deprimido, de modo que os homens diagnosticados com
depressão são menos do que as mulheres.
As diferenças de gênero desempenham um papel
importante no TCE para diagnosticar
comprometimento da saúde mental, incluindo graus
e causas de TCE (ansiedade, depressão e TEPT).
Esta investigação avaliou pacientes com TCE
grave do sexo masculino que sofrem de depressão,
enquanto pacientes com TCE leve do sexo
feminino relataram TEPT. Talvez seja tão comum
quanto um grande comprometimento da saúde
mental após o TCE, devido a distúrbios de saúde
mental associados à interrupção dos circuitos
corticais-subcorticais. Em geral, cada grau e causa de lesão pode levar a uma condição
clínica distinta que requer avaliação cuidadosa e manejo adequado para reduzir a
incapacidade a longo prazo.
(SHARBAFSHAAER, M et al, 2020)
 
Morte encefálica
O diagnóstico de morte encefálica implica que não há possibilidade de recuperação da
função encefálica. A maioria dos especialistas estão de acordo que os seguintes critérios
devem ser atendidos para estabelecer o diagnóstico de morte encefálica:
- Escore na Escala de Coma de Glasgow = 3;
- Pupilas não reativas;
- Ausência de reflexos de tronco cerebral (p.ex., oculocefálico, corneal, olhos de
boneca e ausência de reflexo do vômito);
- Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apneia;
- Ausência de fatores de confusão, como intoxicação por álcool ou drogas ou
hipotermia;
Estudos complementares, que podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de morte
encefálica, incluem:
- Eletroencefalografia: Nenhuma atividade com alto ganho
- Estudos de FSC: Ausência de FSC (p. ex., estudos com isótopos, estudos com
Doppler, estudos de FSC com xenônio)
- Angiografia cerebral
https://www.sanarmed.com/tudo-o-que-voce-precisa-saber-sobre-a-atualizacao-no-di
agnostico-de-morte-encefalica-colunistas
Condições como hipotermia e ou coma barbitúrico podem imitar a morte encefálica, portanto
é importante fazer esse diagnóstico somente depois que todos os parâmetros fisiológicos
estiverem normalizados e a função do SNC não seja potencialmente afetada por
medicamentos. Vale salientar cuidado com o diagnóstico de morte encefálica em crianças,
já que elas costumam se recuperar de lesões cerebrais extremamente graves.
A despeito da vasta quantidade de opções terapêuticas, existe a possibilidade de que um
paciente vítima de TCE venha a apresentar uma morte encefálica (ME). Os procedimentos
para a determinação da ME devem ser iniciados em todos pacientes que
apresentam coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia
persistente, e que atendam todos os pré-requisitos, sendo eles: Presença de lesão cerebral
conhecida, irreversível e capaz de ocasionar morte encefálica; Ausência de condições
tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME; Tratamento e observação em
ambiente intra-hospitalar pelo período mínimo de seis horas, e, em caso de encefalopatia
hipóxico-isquêmica, esse período deverá ser, no mínimo, de 24h; e Presença dos seguintes
parâmetros: temperatura corporal > 35°C, saturação de oxigênio > 94% e Pressão Arterial
sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou Pressão Arterial Média maior ou igual a 65 mmHg,
para adultos (MAGALHÃES, RC. et al, 2023).
https://residenciapediatrica.com.br/detalhes/234/morte-encefalica-e-doacao-de-orgaos-e-teci
dos/en-US