TUTORIA 2 3

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TUTORIA 2.3
1° Compreender a cinética do trauma e a distribuição trimodal relacionada a epidemiologia do trauma 
Compreende-se como trauma qualquer força externa que resulte em lesão que cause alteração estrutural e/ou fisiológica no organismo. Constitui, portanto, um problema de saúde pública, já que é a primeira causa de morte entre jovens e, quando não gera morte, deixa muitas sequelas às suas vítimas.
A mortalidade é bastante alta e apresenta uma DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL:
É a distribuição das causas de morte no trauma, relacionando-as com o momento do seu acontecimento.
1º período: Mortes imediatas
Este período compreende as mortes que acontecem na cena, ou seja, a forma de preveni-la é evitar o próprio acidente, compreendendo medidas de políticas públicas e educação. A principal causa de morte é a apneia, seja decorrente de lesões cerebrais, medulares ou de grandes vasos.
· óbitos imediatos, ocorrem em segundos a minutos após o trauma. Correspondem a 50% das causas de óbito no trauma. As causas são: apneia por TCE/TRM, lesão cardíaca e/ou aórtica.
· Tratamento: medidas preventivas: Lei Seca, uso de cinto de segurança, airbag
2º período: Mortes precoces (Hora de ouro)
São as mortes que ocorrem de minutos a horas após o trauma e onde o médico preparado é capaz de intervir priorizando as lesões que matam mais rápido. A principal causa de morte deste período são as perdas sanguíneas (visceral, hemopneumotórax, hematomas epi/subdural).
· óbitos que ocorrem entre minutos até as primeiras 24h, correspondem a 30% das mortes no trauma. As causas são TCE, trauma de tórax, abdome e pelve.
· Tratamento: ATLS
3º período: Mortes tardias
Por fim, são as que ocorrem dias ou meses após o trauma, geralmente por um quadro de sepse ou falência de múltiplos órgãos– ou seja, o que pode interferir no prognóstico aqui é a qualidade dos grandes centros de referência.
· óbitos após as primeiras 24h do evento. Correspondem a 20% das mortes. As causas são complicações pós-atendimento inicial, como TVP/TEP, sepse, SDMOS.
· Tratamento: assistência médica pós-atendimento inicial.
CINEMÁTICA DO TRAUMA
A cinemática do trauma é o processo de avaliação da cena do acidente para que, por meio dela, seja possível determinar as lesões resultantes das forças e movimentos envolvidos, bem como estimar a gravidade das mesmas.
Para isso pode-se analisar:
· Danos no veículo – quanto maior o dano, maior a gravidade das lesões;
· Distância de frenagem – quanto maior, menor foi o impacto da batida e menor a gravidade das lesões;
· Posição das vítimas – vítima ejetada tem lesão mais grave que aquela que permanece dentro do veículo, por exemplo;
· Uso de cinto de segurança – vítima que não fazia uso do cinto no momento do acidente tende a ter mais lesões e mais graves;
Dessa forma, a cinemática do trauma é importante para sugerir lesões que não são aparentes, fazendo com que a investigação destas seja feita de forma mais rápida, bem como as intervenções pertinentes, de maneira que o atendimento inicial seja o mais eficiente possível e, assim, a vítima tenha um melhor prognóstico.
Um evento traumático pode ser dividido em três fases: pré-evento, evento e pós evento: 
Pré-evento
 A fase pré-evento inclui todos os eventos que precedem o incidente. As condições que estavam presentes antes do incidente ocorrer e que são importantes no gerenciamento das lesões dos pacientes são avaliadas como parte da história pré-evento. Essas considerações incluem as condições médicas agudas ou pré-existentes do paciente (e medicamentos para tratá-los), a ingestão de substâncias recreativas (drogas ilegais e prescritas, álcool, etc.) e o estado mental do paciente
Evento 
O evento de fase começa no momento do impacto entre um objeto em movimento e um segundo objeto, que pode estar em movimento ou estacionário e pode ser um objeto ou uma pessoa. Usando um acidente de automóvel como exemplo, na maioria dessas colisões ocorrem três impactos: 
· O impacto de dois objetos 
· O impacto dos ocupantes no veículo 
· O impacto dos órgãos vitais dentro dos ocupantes 
Por exemplo, quando um veículo bate em uma árvore, o primeiro impacto é a colisão do veículo com a árvore. O segundo impacto é o ocupante do veículo batendo no volante ou no para-brisa. Se o ocupante for restrito, ocorre um impacto entre o ocupante e o cinto de segurança. O terceiro impacto é entre os órgãos internos do ocupante e sua parede torácica, parede abdominal ou crânio
Pós-evento 
Durante a fase pós-evento,as informações coletadas sobre o acidente e a fase pré-evento são utilizadas para avaliar e gerenciar um paciente. Esta fase começa assim que a energia de choque é absorvida. O início das complicações do trauma de risco de vida pode ser lento ou rápido (ou tais complicações podem ser evitadas ou significativamente reduzidas), dependendo em parte do atendimento prestado no local e a caminho do hospital. Na fase pós-evento, a compreensão da física do trauma, a taxa de suspeita sobre lesões e fortes habilidades de titulação tornam-se cruciais na capacidade do provedor de influenciar o prognóstico do paciente.
A terceira lei do movimento, de Newton é talvez a mais conhecida das três leis de Newton. A lei diz que, para cada ação ou força, há uma reação igual e oposta. Enquanto se caminha no chão, a terra exerce uma força contra uma igual à força que é aplicada na terra. Aqueles que dispararam uma arma de fogo sentiram a terceira lei como o impacto da bunda da arma contra seu ombro.
· Humano
Quando o corpo humano colide com um objeto sólido, ou vice-versa, o número de partículas de tecido corporal que são impactadas pelo objeto sólido determina a quantidade de troca de energia que ocorre. Essa transferência de energia produz a quantidade de dano (lesão) que ocorre ao paciente. O número de partículas teciduais afetadas é determinado por (1) a densidade (partículas por volume) do tecido e (2) o tamanho da área de contato do impacto. 
· Densidade Quanto mais denso o tecido (medido em partículas por volume), maior o número de partículas impactadas por um objeto em movimento e, consequentemente, maior a taxa e a quantidade total de energia trocada. Perfurar um travesseiro de penas e um com a mesma velocidade em uma parede de tijolos produzirá efeitos diferentes na mão. O punho absorve mais energia se colidir com a parede de tijolos mais densa do que com o travesseiro de penas menos denso, o que leva, portanto, a lesões mais significativas na mão
Simplificando, o corpo possui três tipos de densidades teciduais: densidade do ar (grande parte do pulmão e algumas porções do intestino), densidade da água (músculos e órgãos mais sólidos; por exemplo, fígado, baço) e densidade sólida (ossos). Portanto, a quantidade de troca de energia (com a lesão resultante) dependerá de qual tipo de tecido é impactado. 
· Área de contato
Se toda a energia do impacto estiver em uma pequena área e essa força exceder a resistência da pele, o objeto é forçado através da pele. Considere a diferença entre bater em uma mesa de madeira com um martelo e bater um prego preso na superfície da mesa com o mesmo martelo. Quando você bate na mesa com o martelo, a força do martelo batendo na mesa é espalhada pela superfície da mesa e toda a cabeça do martelo, limitando a penetração e criando apenas um entalhe. Em contraste, bater na cabeça de um prego com o martelo usando a mesma quantidade de força faz com que o prego penetre na madeira, pois toda a força é aplicada sobre uma área muito pequena. 
· Quando a força é dispersada sobre uma área maior e a pele não é penetrada (como o martelo batendo na mesa), a lesão é definida como concussão. 
· Se a força for aplicada sobre uma pequena área e o objeto penetrar na pele e tecido subjacente (como o martelo que faz com que a unha penetre na mesa), a lesão é definida como um trauma penetrante. De qualquer forma, uma cavidade é criada no paciente pela força do objeto impactante.
Contusões e traumapenetrante 
geralmente classificado como contusão ou como penetrante. No entanto, a energia trocada e as lesõesproduzidas são semelhantes em ambos os tipos de trauma. A cavitação ocorre em ambos; apenas o tipo e direção são diferentes. A única diferença real é a penetração da pele. Se toda a energia de um objeto estiver concentrada em uma pequena área de pele, ele provavelmente rasgará e o objeto entrará no corpo e criará uma troca de energia mais concentrada ao longo de seu caminho. Isso pode resultar em maior poder destrutivo para uma área. Um objeto maior, cuja energia se dispersa sobre uma área maior, pode não penetrar na pele. Os danos serão distribuídos por uma área maior do corpo e o padrão da lesão será menos localizado. Um exemplo é a diferença no impacto do impacto de um caminhão grande em um pedestre em face de um impacto de arma de fogo
· Cavitação 
A mecânica básica da troca de energia é relativamente simples. O impacto nas partículas de tecido acelera-as para longe do ponto de impacto. Esses tecidos então se transformam em objetos e colidem com outras partículas de tecido, resultando em um "efeito dominó". Da mesma forma, quando um objeto sólido atinge o corpo humano ou quando o corpo humano está em movimento e atinge um objeto estacionário, partículas de tecido no corpo humano são atingidas fora de sua posição normal, criando um buraco ou cavidade. Portanto, esse processo é chamado de cavitação.
Dois tipos de cavidades são criados: 
· Uma cavidade temporária: é causada pelo alongamento dos tecidos que ocorre no momento do impacto. O tamanho, a forma e as porções da cavidade que se tornam parte do dano permanente dependem do tipo de tecido, da elasticidade do tecido e da quantidade de salto tecidual. A extensão desta cavidade geralmente não é visível quando o prestador de cuidados pré-hospitalar ou hospitalar examina o paciente, mesmo segundos após o impacto. 
· Uma cavidade permanente: permanece após o colapso da cavidade temporal e é a parte visível da destruição do tecido. Além disso, uma cavidade de esmagamento ocorre pelo impacto direto do objeto no tecido.
 
TRAUMA MACHUCADO
Observações na cena das circunstâncias prováveis que levaram a um choque resultando em trauma de concussão (contusões) fornecem pistas sobre a gravidade das lesões e potenciais órgãos envolvidos. Os fatores a serem avaliados são:
· direção de impacto, 
· dano externo ao veículo (tipo e gravidade), 
· dano interno (por exemplo, intrusão no compartimento do ocupante, dobra do volante, para-brisa quebrado, dano no espelho, impactos no joelho da placa), 
· localização do ocupante dentro do veículo e 
· dispositivos de restrição empregados ou implantados no momento do acidente. 
Em contusões, duas forças estão envolvidas no impacto-cisalhamento e compressão que pode resultar emcavitação. 
· O cisalhamento (ou corte) é o resultado de um órgão ou estrutura (ou parte de um órgão ou estrutura) que muda de velocidade mais rápido que outro órgão ou estrutura (ou parte de um órgão ou estrutura). Essa diferença na aceleração (ou desaceleração) faz com que as partes se separem e rasguem. Um exemplo clássico de estresse de cisalhamento é a ruptura da aorta torácica. 
· A compressão é o resultado de um órgão ou estrutura (ou parte de um órgão ou estrutura) sendo diretamente oprimido entre outros órgãos ou estruturas. Um exemplo comum de compressão envolve o intestino que é comprimido entre a coluna vertebral e dentro da parede abdominal anterior em um paciente que usa apenas o cinto de segurança. A lesão pode resultar de qualquer tipo de impacto, como um CVA (veículo ou motocicleta), colisões de pedestres com veículos, quedas, lesões esportivas ou ferimentos de explosão. 
 
TRAUMA PENETRANTE
A energia não pode ser criada ou destruída, mas pode ser transformada. Este princípio é importante para entender o trauma penetrante. Por exemplo, mesmo que uma bala de chumbo esteja no cartucho de latão que está cheio de pólvora explosiva, a bala não tem força. No entanto, quando o fulminante explode, a pólvora queima, causando gases que se expandem rapidamente e se transformam em força. Em seguida, a bala se move para fora da arma e em direção ao seu alvo. 
De acordo com a primeira lei de movimento de Newton, depois que esta força agiu no projétil, a bala permanecerá com essa velocidade e força até que uma força externa atue nela. Quando a bala atinge algo, como um corpo humano, atinge as células de tecido individuais. A energia (velocidade e massa) do movimento da bala é trocada pela energia que esmaga essas células e as afasta (cavitação) da trajetória da bala: 
Massa - Aceleração - Força = Massa - Desaceleração
Ferimentos causados por explosões Dispositivos explosivos são as armas mais usadas em combate e por terroristas. Dispositivos explosivos causam ferimentos humanos através de múltiplos mecanismos, alguns dos quais são excessivamente complexos. O maior desafio para os médicos em todos os níveis de cuidado após uma explosão são o grande número de vítimas e a presença de múltiplas lesões penetrantes 
EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA
O trauma mata, em média, 9 pessoas por minuto e até 5,8 milhões por ano, geralmente dos 1 a 44 anos, o que faz com que cerca de 12% dos gastos em saúde no mundo sejam voltados para o trauma, excedendo 500 bilhões por ano.
Atualmente os traumas geram grande repercussão na vida das pessoas, altos índices de mortalidade e um impacto financeiro gigantesco para os sistemas de saúde. 
De acordo com a National Association of Emergency Medical Technicians, cerca de 1,2 milhões de pessoas morrem por ano no mundo por trauma, 3442 por dia e duas pessoas a cada minuto. 
· Nos Estados Unidos da América (EUA) ocorrem 60 milhões de lesões por ano, onde 2,5 milhões vão precisar de hospitalização, 8,7 milhões ficarão inativos temporariamente e 300 mil permanecem inativos.
· No Brasil, o trauma é um problema de saúde pública, uma realidade preocupante, principalmente quando se pensa em acidentes de trânsitos, que possui uma média de um milhão de registros, matando cerca de 40 mil pessoas e deixando mais 370 mil feridos.
O impacto dos gastos financeiros na assistência dos traumas no pré-hospitalar, hospitalar, reabilitação e de inatividade de produtividade, são alarmantes ao sistema de saúde. 
· Nos EUA, estima-se que é gasto US$ 684 milhões com trauma fatal e não fatal e cerca de 5,1 milhões por ano por perda de produtividade. 
A prevenção é apontada como a solução para os traumas, pois estes são totalmente evitáveis e não pode ser considerado como um acidente, pois acidente é um evento que ocorre por acaso ou resultante de causa desconhecida. Ou seja, as causas dos traumas são conhecidas e eles não são um evento resultante do acaso, mas sim falhas no processo de prevenção.
O impacto da prevenção na redução dos traumas tem sido evidente em países desenvolvidos, no entanto, sabe-se que em países em desenvolvimento ainda se tem um longo caminho a percorrer. Políticas devem ser criadas, leis de trânsitos rigorosamente seguidas e a conscientização da população deve acontecer para que esse panorama epidemiológico se altere. Acredita-se que começar a conscientização da população na infância, em escolas, pode ser um caminho de sucesso, para adultos mais conscientes e prudentes frente às situações possíveis para ocorrência de traumas.
No Brasil, elas são a terceira maior causa de mortalidade geral, atrás apenas das neoplasias e das doenças do aparelho circulatório, em um padrão próximo ao de países industrializados.
Se observarmos a mortalidade de acordo com faixa etária, o trauma é a causa principal em indivíduos de até 44 anos de idade e já responde por 30% das mortes em idosos.
2° Compreender o manejo pré-hospitalar do paciente politraumatizado (PHTLS) 
O primeiro passo, antes até mesmo do atendimento inicial ao paciente, é avaliar as condições de trabalho da equipe, particularmente garantindo sua segurança (ex.: sinalizando a via pública ou aguardando a liberação do corpo de bombeiros). 
Triagem: classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis (ex.: para qual hospital levar e qualpaciente atender primeiro). 
Na triagem existem dois cenários: 
Número de vítimas NÃO EXCEDE a capacidade de atendimento: nesses casos, os doentes com risco de morte iminente e aqueles com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro. 
Número de vítimas EXCEDE a capacidade de atendimento: nessa situação, os doentes com maiores probabilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, equipamentos e pessoal, serão atendidos primeiro.
Segurança da cena: deve-se tomar cuidado para que os socorristas não se tornem outras vítimas 
- Produtos Químicos e Radioativos (deve esperar descontaminar antes)
- A importância da central de regulação -> plano do local
Triagem Start 
Potencialmente grave (Amarelo): FR menor que 30 Enchimento capilar menor que 2
Grave (vermelho): FR menor que 30, incociência, enchimento capilar menor que 2
Atendimento pré-Hospitalar
1° Avaliação primária
X (Exanguínação): SURGE PELO PHTLS 9 EDIÇÃO 
Só faz em caso de hemorragias externas graves (estágio 3 e 4): É ATENDIMENTO EXTRA-HOSPITALAR. 
Sangramento externo 
Torniquete (5 a 6 cm acima da lesão) X Compressão (mais usado)
Torniquete é exceção: 
Amputação traumática 
Condições específicas (hemorragias que não conseguem ser estancadas com compressão) 
Condições especiais – até uma hora
Não usa torniquete 
· no pescoço 
· Em bebês e crianças pequenas 
· Em articulações 
Pneumotórax aberto -> curativo de 3 pontos 
A (via aéreas com coluna cervical) 
-Examinando (palpe, olhe, escute) -> se faz rápido só em perguntar o nome 
OLHE: Pelve/ ombro/ cabeça/ pernas 
-Falou ou chorou?
-Sinal de obstrução
-Reanimação desde manobras simples a mais complexas 
 
- Reanimação -. Aspirador rígido, cânulas, máscaras, oxigênio, material para via aérea definitiva ou via aérea cirúrgica
a) via aérea natural: 1° preferência – só em uso de máscara de oxigênio para paciente que respira normal (O2 a 100%) 
OBS: Cateter nasal -> paciente clínico que não respira normal -> 6l por min 
· Jaw trust (mais indicado ao politraumatizado) 
Se não resolver (emtubação orotraqueal) 
Se tiver muita secreção: Aspirados de ponta rígida (a flefível pode subir e fazer falso trageto)
VIA AÉRIA DEFINITIVA: PROTEGE A VA (TEM UM BALONETE INSUFLANDO) – 2° PREFERÊNCIA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (geralmente é feita dentro da SAMU ou no hospital)
· Tem experiência pode tentar até 2x
· Não tem experiência pode tanta até 3x 
Se não consegui: está na frente de uma via aérea difícil 
· Observe a qualidade dos materiais utilizados – e coloque o guia no tubo
· Aplique as medicações (para aliviar o desconforto do procedimento) 
Dose para adultos (70 Kg) 
· 1. Fentanil (opioide para dor) (10ml - ampola - 5Oug/ml) 
Dose: 3ug/Kg 
Paciente 70kg -> Fazer 4 mL da ampola IV lentamente 
· 2. Etomidato (Sedativo/depressor/esquece) (10ml- ampola - 2mg/ml) 
Dose: 0,3mg/Kg 
Paciente 70Kg -> Fazer 10 ml da ampola IV lentamente 
· 3. SucciniIcolina (Relaxante muscular) (10mL - frasco/ampola - 10mg/ml) 
Dose: 1,5mg/Kg 
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampola (100mg/10ml) em 10ml de ABD e fazer 10ml IV 
ou 
· 4. Rocurônio (5ml- ampola - 10mg/ml) Dose: 1,5mg/Kg Paciente 70Kg -> Fazer 7ml da ampola IV lentamente 
· 5. Quetamina (10ml - ampola - 50mg/ml) Dose: 2,0 mg/Kg Paciente 70Kg -> Fazer 3,0ml da ampola IV lentamente
Sedação pós intubação 
· 1. Fentanil 50mcg/ml - 10ml / ampola 
Diluir 40ml (4 ampolas) de Fentanil em 160ml de NaCl 0,9% - Iniciar a 5-8ml/h 
+ 
· 2. Midazolam 50mg/10ml 
Diluir 40ml (4 ampolas) de Midazolam em 160ml de NaCl 0,9% - Iniciar a 5-8ml/h 
Opções: 
· Diluir 2 ampolas em 80ml de SF 0,9% e iniciar EV na BIC a 3- 6ml/h 
· Diluir 2 ampolas em 98ml de SF 0,9% e iniciar em BIC a 5ml/h
· Levante a cabeça para que a glote se abra melhor 
· Como escolher o laringoscópio?
· Mede a espátula da orelha a boca 
 
· Entre com o laringoscópio no canto direito da boca e empurre a língua para o conto esquerdo da boca 
· Abaixe o laringoscópio de forma reta 
· Coloque o tubo na glote e tire o fio guia no esófago 
· Homem: Tubo de 8 a 9 e entra de 21 a 23ml
· Mulher: Tubo 7 a 8 e entra de 21 a 23m 
· Insufle a gafe com a seringa (para da tensão ao balão) 
· Coloque o ambu e ventile (se em muita apneia) ou fora do leito hospitalar 
· Em oxigênio entre 10 a 12L por min + medicações 
· Ausculte o pulmão e observe a expansão 
 VIA AÉREA CIRÚRGICA: CRICOTIREOIDOSTOMIA 
Caso não se tenha condições anatômicas de garantir acesso a uma via definitiva -> faz a cricotireoidostomia, tanto por punção (pode em criança) ou cirúrgica (não pode em criança). 
Utiliza-se de um gelco ->mas o paciente respira pouco 
Evite a traqueomalácia 
OBS: traqueotomia -> manejo eletivo, só faz se tiver lesão 
VIA AÉRIA TEMPORÁRIA: NÃO PROTEGE A VA – 3° PREFERÊNCIA
· Com a pandemia a máscara de venturi: vem se usando válvulas com sistema respiratório fechado, para não se fazer aerossol 
 
· AMBU: usado em paciente instável (estável não usar) 
· Se não tiver o pediátrico -> Coloca invertido para cobrir: Boca e nariz da criança 
 
· Gandula Orofaríngea (Guedel): Se paciente estiver inconsciente com queda da base da língua -> cânula de Guedel pode ser o mais indicado. OBS: pode levar a vômito
Adulto: Entra ao contrário e rotaciona 
Pediátrico: Entra direto
 
MASCARA LARÍGEA
 
CRICOTIREOSTOMIA POR PUNÇÃO: (ATÉ 45MIN)
 
· Coluna cervical 
Usa-se o colar cervical (principalmente se a lesão for no pescoço) + colchin 
Se paciente estiver de lado, vire aos poucos 
Evite mexer 
Existe prancha para adulto e criança 
· Passo a passo
1° Alinhe a cabeça e meça o pescoço (dedos) para adequar o colar cervical
2° aplique o colar (não pode ficar apertado demais) 
3° O socorrista que segura a cabeça faz os comandos 
· 1 socorrista na cabeça e 2 ou 3 no corpo 
4° Lateraliza o paciente e encosta a prancha e coloca ele em cima e depois levanta um pouco para arrumar 
OBS: pode-se levantar o paciente e colocar na prancha 
5° Coloca o colchim e aplica os tirantes (cordas)
· Tirante em V no pescoço 
· Tirante mais folgado no orax 
6° Levante o paciente em 2 tempos 
B (Respiração e ventilação) 
- Integridade e bom funcionamento, preciso:
· Pulmão bem expandido 
· Parede torácica adequado
· Diafragma atuando normalmente 
-Detecta isso avaliando o paciente: inspeção, palpação, percussão e ausculta
-Diagnóstico é clínico
-Oxigênio suplementar: Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, seja através de máscara facial com reservatório (fluxo de, pelo menos, 10 L/min) ou de tubo endotraqueal; é necessária a monitorização com oximetria de pulso. 
-Medidas auxiliares -> na dúvida se usa:
· Oximetria 
· Raio X de tórax
-Identificação da lesão 
Trauma torácico 
C (Circulação com controle da hemorragia)
- Perda de sanguínea -> mortes evitáveis 
- Choque hipovolêmico é o mais comum no politraumatizado 
· Parâmetros clínicos - PELE (cor/ temperatura/ umidade)
· Frequência cardíaca 
· Pressão arterial (presença / qualidade/ quantidade)
· Diurese
· Consciência 
Objetivo: Para o sangramento e repor a volemia 
Exame físico:
· Hemorragia externa – compressão 
· Torniquetes? Só em casos de exceção (amputação traumática) -> só pode ficar até 1h (ALGUMAS: ATÉ 6H)
· Hemorragia interna – não aparentes – Cavidade abdominal/ torácica/pélvica
· Reanimação (volemia): 1:1:1 
· Ringer lactato 39°C – 1 L Veias periféricas (Veia central muito difícil) 
- Pediátrico (melhor soro fisiológico, mas pode ringer lactato 
· Reposição de sangue: Depende do grau do choque) 1L
· Reposição de plaqueta e plasma: 1L 
· Ácido tranexâmico: 1g IV primeira 3 horas (que evita a formação de rede de fibrina) 
Classificação do choque Hipovolêmico – Evoluiu com a 10° edição
Importância: ajuda a saber como fazer a reposição volêmica 
Precisa para o sangramento (glóbulos brancos, plasma, Hemácias...) e repor a volemia de maneira adequada 
Classe I: Tudo normal: Só observa, não precisa de soro, nem nada 
Classe II: Reduz pressão de pulso (110/90) e – 2 a – 6 mEq/L: Reposição volêmica de pelo menos 500 mL/kg/h de ringer lactato
Classe III: PA:80/40; FC: 120; -6 a – 10 mEq/L: Reposição volêmica com sangue tipo específico (prova cruzada e tipagem sanguínea) + Reposição volêmica de pelo menos 500 mL/kg/h de ringer lactato
Classe IV: Alteração em todos os sinais vitais: Precisa de protocolo de reposição maciça: Preciso de uma reposição volêmica e sanguínea (sem sangue específico usa-se sangue universal) + cuidados dos fatores hemostáticos também + Plasma e plaqueta, conforme o protocolo da instituição + uso de agente antifibrinolítico (quando se está sangrando e faz a hemostasia (plaqueta), produz a rede de fibrina que quando tudo se estabiliza, agentes esternos quebram essa rede, que no sangramento e quebrada mais rápida) logo, se faz uso do ácido terezanico ou ácido transamin – 1g é bem indicado no choque hipovolêmico 
OBS: Reposição intraósseo (IO) e intravenosa (IV)
Identifica do sangramento 
Tórax/ Abdome/ Pelve 
Lavado peritoneal diagnóstico 
Ultrassom FAST
Inicialmente:
- Reposição volêmica de cristaloide 
· Ringer lactato 39 °C – 1L
- 2 acessos venosos periféricos – mínimo n° 18 (SE UM TIVER PROBLEMA, TEM OUTRO PARA USAR)
- Tipagem sanguínea/ exames laboratoriais 
- Monitoramento 
- A importância de parar o sangramento 
- Monitorização da diurese 
· 0,5 mL/Kg/h – Adultos 
· 1mL/Kg/h – Crianças 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA (PA MÍNIMA PARA GARANTIR A PERFUSÃO) -> DEVE FAZER EM QUASE TODOS MENOS EM TCE
Onde tolera níveis intencionais mais baixo, para evitar piora, até o tratamento definitivo (intra-hospitalar) -> pois muito volume antes do tratamento definitivo, destrói as paredes de fibrina, logo: 
Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia 
Reposição maciça antes do controle da hemorragia piora a situação, pois:
- Reverte a vasoconstricção 
- Desaloja trombos 
- Aumenta o sangramento 
Retardo da reposição agressiva até controle da hemorragia:
PA sistólica até 90 mmHg
Contraindicada absoluta em TCE -> não posso deixar o paciente com PA baixa em TCE, pois preciso de pressão de perfusão. 
Quais fluidos utilizar?
· Cristaloide (Soro fisiológico e ringer lactato) 
· Coloides (custo muito alto, bastantes efeitos colaterais, e sua utilização vem sendo reduzida) 
· Hemoderivados e hemocomponentes (protocolos de concentração maciça)
OBS: Nos protocolos de transfusão maciço paciente pode cursa com algum desequilíbrio eletrolítico, pois o anticoagulante presente nas bolsas é o citrato que possui cálcio, e esse quando em grande quantidade pode causar um quadro de hipocalcemia.
D (Avaliação neurogênicas)
TCE (esfrega o dedo com punho fechado (dói muito) – em paciente para ver se responde)
Avalie a possibilidade de causas secundárias (drogas)
Avaliação rápida do sistema nervoso central
· Resposta pupilar
· Escala de Coma de Glasgow 
Impedir a lesão secundária
· Manter ABC
· Manter a pressão de perfusão maior que a PIC (pressão intracraniana) 
Classificação (Glasgow 13-15)
· Leve (13 -15)
· Moderada (9 a 12)
· Grave (3 a 8)
E (exposição)
- Despir o paciente
- Na suspeita de homicídio (corte a roupa de forma que não obstrua a prova – circular a lesão) 
- Avalie novamente do dorso, períneo e extremidades 
- Prevenção de hipotermia -> leva a uma coagulopatia, e paciente politraumatizado, provavelmente está em choque hipovolêmico, logo se coagular piora o paciente 
· cobertores 
· Manta térmica 
Aumentar temperatura da ambulância ou centro cirúrgico
3° Descrever o atendimento intra-hospitalar do paciente politraumatizado 
2° Avaliação secundária 
- Após terminar a avaliação primária 
- Paciente estável ou tendendo a estabilizar 
- Início: com história ampla
Exame físico:
 
Medidas auxiliares
- Radiografia 
- ECG
- Sonda gástrica 
- Oximetria de pulso 
- Monitoramento de dióxido de carbono
- Gasometria (análise de condição ácido básico) 
- Sonda vesical 
- Procedimento diagnósticos 
- Estado de vacinação antitetânica
- Reavaliar o paciente 
- Monitorização 
- USG FAST (avaliação rápida da presença de sangue) 
 
- Analgesia: Opioides intravenosos, Exames secundários 
- Paciente é transferido de acordo com a necessidade -> para os centros adequados para cada quadro. 
3° Encaminho ao tratamento definitivo
- Caso precise de um atendimento mais específico 
4° Elucidar os distúrbios de coagulação relacionados ao trauma (CIVD)
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é, atualmente, definida como uma síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura
FISIOPATOLOGIA:
O sistema fibrinolítico está, em geral, amplamente inativado durante a fase de maior ativação da coagulação, o que contribui para a deposição de fibrina. Porém, em algumas situações (por exemplo, na leucemia promielocítica aguda) a fibrinólise pode estar acelerada, contribuindo, assim, para quadros de sangramento grave. A deposição de fibrina pode levar à oclusão dos vasos e conseqüente comprometimento da irrigação sangüínea de diversos órgãos, o que, em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas, contribui para a falência de múltiplos órgãos. O consumo e conseqüente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da contínua atividade procoagulante, pode levar a sangramento difuso, o que freqüentemente é a primeira manifestação notada.
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADA A CIVD
· As doenças infecciosas, em particular a septicemia, são as mais comumente associadas à CIVD. Apesar de virtualmente qualquer microorganismo (como vírus e parasitas) desencadear a síndrome, as infecções bacterianas são as mais freqüentemente associadas à CIVD. Cerca de 30% a 50% dos pacientes em septicemia cursam com CIVD em fase II ou III e, virtualmente, todos apresentam CIVD em fase I. Diferente do que se acreditava, a ocorrência de CIVD em septicemia por germes do tipo gram-positivo é tão comum quanto na septicemia por gram-negativo. Diversos fatores, como componentes de membrana dos microorganismos (lipopolissacarídeos ou endotoxinas) e exotoxinas de bactérias (por exemplo, α-toxina estafilocócica), estão envolvidos e resultam em resposta inflamatória generalizada, com liberação sistêmica de citocinas que estão diretamente envolvidas no distúrbio hemostático que caracteriza o quadro de CIVD.
· Trauma grave também é freqüentemente relacionado à CIVD e uma combinação de mecanismos, que inclui liberação de gordura e fosfolipídios tissulares na circulação, hemólise e lesão endotelial, contribui para a ativação sistêmica da coagulação em tal situação. O padrão de liberação de citocinas em pacientes politraumatizados é semelhante àquele observado em pacientes sépticos, reforçando as evidências do seu papel fundamental no desenvolvimento da síndrome. A incidência de CIVD em pacientes que sofreram trauma grave com síndrome da resposta inflamatória sistêmica é de 50% a 70%
· Tumores sólidos e neoplasias hematológicas podem cursar com CIVD. O mecanismo envolvido é ainda pouco compreendido, mas parece estar relacionado ao fator tissular (FT), expresso na superfície das células tumorais.
· A CIVD é uma complicação clássica de condições obstétricas, como descolamento de placenta e embolia de líquido amniótico.
· Doenças vasculares, como hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt) ou grandes aneurismas de aorta, podem resultar em ativação local da coagulação e ter como conseqüência a depleção sistêmica dos fatores da coagulação e plaquetas, consumidos localmente.
· Vale ainda mencionar um grupo de doenças caracterizado por anemia hemolítica microangiopática e que inclui púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU), anemia hemolítica microangiopática induzida por quimioterapia, hipertensão maligna e síndrome HELLP.
TRATAMENTO 
Evidências seguras que possam fundamentar o tratamento da CIVD ainda são escassas. No entanto, é de geral aceitação que a pedra angular do manejo da CIVD é o tratamento da doença de base. Enquanto isto se faz, estratégias de “suporte” (administração de fluidos, antibioticoterapia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e doequilíbrio ácidobásico, suporte ventilatório e cardiocirculatório) podem ser necessárias. 
De forma geral, as intervenções se baseiam no uso de anticoagulantes, reposição de plasma e plaquetas e administração de inibidores fisiológicos da coagulação
· Anticoagulantes. Estudos experimentais mostraram que a heparina pode, pelo menos em parte, inibir a ativação da coagulação relacionada à septicemia e outras causas.
· O uso de inibidores da trombina não dependentes da AT, como a hirudina, pode ser benéfico em pacientes com CIVD, porém não existem ainda estudos clínicos envolvendo pacientes com CIVD que autorizem seu uso e o alto risco de sangramento pode ser um fator limitante importante para sua aplicação em tais pacientes.
· Transfusão de plasma e plaquetas. Baixos níveis de fatores da coagulação e plaquetas podem aumentar o risco de sangramento na CIVD. No entanto, a transfusão desses produtos não deve ser feita apenas com base em exames laboratoriais, mas também, no quadro clínico do paciente. Não existem estudos bem controlados que provem a eficácia da transfusão “profilática” de plasma e plaquetas, mas ela parece ser uma opção racional para pacientes com sangramento e para aqueles que vão ser submetidos a procedimento invasivo
· Concentrado de inibidores da coagulação. A restauração das vias naturais de anticoagulação parece ser um objetivo terapêutico adequado
· A antitrombina também é um importante inibidor fisiológico da coagulação. Estudos em modelos animais e em humanos (envolvendo pequeno número de pacientes), mostram resultados promissores com o uso de concentrados de antitrombina, porém ainda não foram publicados estudos clínicos adequadamente delineados, que provem sua eficácia a ponto de autorizar seu uso na rotina terapêutica de pacientes com CIVD.
5° Descrever os critérios de hemotransfusão no politrauma 
USOS E INDICAÇÕES DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH) 
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) tem como objetivo restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e a massa eritrocitária, portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de oxigênio aos tecidos, causada pelos níveis reduzidos de hemoglobina
USOS E INDICAÇÕES DO CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos (min) em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 20-30 mL/Kg/hora. A dose recomendada para adultos é de 1U de CP/10 kg de peso do paciente, e para crianças menores que 10 kg, preconiza-se a dose de 5 a 10 ml/kg. A avaliação da resposta terapêutica a transfusão de CPs deve ser feita através de nova contagem das plaquetas 1 hora (h) após a transfusão, porém, a resposta clínica também deve ser considerada
 
USOS E INDICAÇÕES DO PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
É administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou vários fatores da coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis; a dose inicial deve ser de 10-15 mL/kg. A utilização de 10-20ml de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos. 
O TP e o TTPa devem ser mensurados antes e após a transfusão. O PFC deve ser infundido preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60 minutos, não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas. 
As doses de manutenção só estão indicadas nos casos de perpetuação das causas de consumo (por exemplo CIVD) ou do sangramento, após a utilização da dose de ataque. A manutenção deve ser de 20 a 30 mL/kg de peso/dia dividido em 3 ou 4 doses, durante período necessário
Antes de ser utilizado para transfusão, o PFC deve ser completamente descongelado em banho-maria a 37°C. Uma vez descongelado, deve ser usado o mais rápido possível. Depois de descongelado não pode haver recongelamento e o mesmo se não utilizado deverá ser desprezado
 CRIOPRECIPITADO (CRIO) 
O crioprecipitado é a fração insolúvel em frio do PFC; contêm 50% do Fator VIII (70 - 80 UI), 20 - 40% do Fibrinogênio (100 - 350 mg), Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. Cada unidade tem de 10 a 20mL de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a – 20o C
A dose habitual é de 1U/10kg de peso, dose diária, se dosagem de fibrinogênio inferior ou igual a 100 mg% e com sangramento clínico. Não se deve realizar reposição empírica (sem dados laboratoriais). Importante mensurar o fibrinogênio antes e após o tratamento. Cada unidade aumentará o fibrinogênio em 5-10mg/dL em um adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinogênio. O nível hemostático do fibrinogênio é de ≥100mg/dL
6° Entender as características clínicas e a terapia dos quadros hipotensivos relacionados ao trauma (choque hemorrágico, choque obstrutivo) 
O estado de choque é definido como uma alteração circulatória em que há má perfusão generalizada, levando ao comprometimento da oxigenação e nutrição tecidual. A deprivação celular de oxigênio e glicose faz com que o metabolismo se torne predominantemente anaeróbico nos tecidos mal perfundidos
Em um contexto traumático, existem quatro classes de choque que precisamos conhecer, assim como as sete principais etiologias relacionadas a cada uma das classes. São elas: 
1. Choque hipovolêmico: secundário à redução do volume intravascular. No trauma, é representado pelos casos de hemorragia; 
2. Choque cardiogênico: secundário à falência ou ao mal funcionamento da bomba cardíaca. No trauma, é representado por contusão miocárdica e infarto do miocárdio; 
3. Choque obstrutivo: secundário a alguma condição mecânica que impede o enchimento adequado das câmaras cardíacas, como acontece no pneumotórax hipertensivo e no tamponamento cardíaco. 
4. Choque distributivo: secundário a um distúrbio vasomotor que leva à redução da resistência vascular periférica, com diminuição da pressão de perfusão tecidual. Os representantes dessa classe, no trauma, incluem o choque neurogênico (vasodilatação secundária à perda do tônus simpático) e o choque séptico (vasodilatação secundária à liberação de substâncias pró-inflamatórias vasoativas).
• CHOQUE NEUROGÊNICO: o choque neurogênico é provocado nos casos em que há lesão medular cervical ou torácica alta (acima de T7). A causa do choque é a redução do tônus simpático, que leva à vasodilatação e, consequentemente, à hipotensão. 
A apresentação clínica do choque neurogênico é caracterizada por hipotensão, associada à vasodilatação cutânea, sem taquicardia compensatória. Devemos lembrar que é frequente a associação desse tipo de choque à hipovolemia. Portanto, mesmo nos casos de choque neurogênico, o manejo inicial deve incluir a administração de volume. Caso não haja melhora após essa medida, está indicado o uso de vasopressores, como a noradrenalina. 
• CHOQUE SÉPTICO: esse tipo de choque é secundário à liberação de substâncias pró-inflamatórias com efeito vasodilatador. Trata-se de uma causa incomum de choque nas vítimas de trauma e acontece basicamente em duas situações: 
1. Presença de infecção pregressa, já instalada no momento da lesão traumática;
2. Ferimentos penetrantes abdominais, em que há contaminação da cavidade peritoneal, com algumas horas de evolução. O choque séptico é caracterizado por hipotensão associada à taquicardia. Nos quadros iniciais, pode haver vasodilatação cutânea com aumento da pressão de pulso* . 
*Pressão de pulso = pressão sistólica – pressão diastólica. 
O choque séptico junto ao choque neurogênico, compõem as duas causas de choque distributivo nos casos de trauma.
CHOQUE HEMORRÁGICO 
É a principal etiologia de choque no trauma e também é a principal causa de morte evitável em pacientes politraumatizados. Todos os politraumatizados apresentam, em algum grau, hipovolemia. Afinal, as lesões múltiplas estão associadas à hemorragia. 
Além disso, há extravasamento de fluidos do espaço intravascular em direção ao espaço extravascular,em decorrência do edema de partes moles, e esse evento também contribui, em menor escala, para a hipovolemia. Portanto, ao avaliarmos um politraumatizado com sinais de choque, sempre devemos considerar a hemorragia como principal causa. Desse modo, é essencial investigarmos se existem focos de hemorragia externa, além de pesquisar os 5 focos principais de sangramento interno. Veja a seguir: 
• FOCOS DE HEMORRAGIA EXTERNA 
Os focos de hemorragia externa podem ser facilmente identificados durante a avaliação primária e devem ser tratados por meio de compressão direta do ferimento. Nos casos em que há sangramento de extremidades, sem possibilidade de controle por meio de compressão, devemos considerar a aplicação de um torniquete. Vale lembrar que o uso dessa estratégia por tempo prolongado pode levar à isquemia irreversível de parte do membro. O uso de pinças hemostáticas e ligaduras às cegas não é recomendado para o controle de hemorragia externa, pelo risco de lesão nervosa e de isquemia irreversível do membro. 
• FOCOS DE HEMORRAGIA INTERNA 
Os focos de hemorragia interna podem não ser tão óbvios quanto os de hemorragia externa. Portanto, nos pacientes em choque, sempre devemos manter alta suspeita diagnóstica em relação aos principais focos de hemorragia interna. Esses focos incluem:
1. CAVIDADE ABDOMINAL 
A cavidade abdominal pode represar grandes volumes de sangue. Na maioria dos casos em que há foco de sangramento abdominal associado a choque, há indicação de abordagem cirúrgica da causa de sangramento. Nos casos em que há dúvida diagnóstica, a confirmação do sangramento na cavidade pode ser feita durante a avaliação primária, por meio do ultrassom focado para assistência no trauma (FAST) ou por meio do lavado peritoneal diagnóstico. Esses dois métodos serão discutidos em detalhes no livro de trauma abdominal. 
No contexto de trauma associado a choque, a laparotomia exploradora está autorizada sem a realização de nenhum exame complementar, nas seguintes situações: 
• Estigmas de trauma contuso associados à hipotensão, sem outros focos de sangramento prováveis; 
• Hipotensão associada a ferimentos penetrantes que ultrapassam a fáscia anterior da parede abdominal.
2. RETROPERITÔNIO 
O retroperitônio, assim como a cavidade abdominal, pode represar grandes quantidades de sangue. Entretanto, o diagnóstico de hemorragia retroperitoneal pode não ser tão simples. Isso acontece porque o lavado peritoneal diagnóstico não é elucidativo para os casos de sangramento retroperitoneal exclusivo. Além disso, o ultrassom focado para assistência no trauma (FAST) também não faz, com facilidade, o diagnóstico de sangramentos retroperitoneais. É válido lembrar que um dos elementos clínicos que sugere o sangramento retroperitoneal é a equimose na região dos flancos.
3. TÓRAX 
O tórax também é uma cavidade capaz de comportar grandes volumes de sangue. Esse tema é discutido em detalhes no capítulo de hemotórax, no livro de vias aéreas e trauma torácico. 
4. PELVE 
As fraturas de pelve podem levar a sangramentos dramáticos, com a depleção de quase toda volemia do paciente, a depender do tipo de fratura. A medida emergencial utilizada durante a avaliação primária para controle do sangramento pélvico é a imobilização dos ossos da pelve com lençol, tala flexível ou cinturão pélvico. As fraturas de pelve serão discutidas em detalhes no livro de trauma ortopédico. 
5. OSSOS LONGOS 
As fraturas de ossos longos também são grandes fontes de sangramento oculto. Ossos como a tíbia e o úmero, quando fraturados, podem levar à perda de até 750mL. Já os sangramentos provenientes do fêmur podem atingir volumes de até 1.500mL. O controle do sangramento de ossos longos pode ser feito durante a avaliação primária, por meio da redução da fratura e imobilização com a aplicação de tala ou splint de tração.
 QUADRO CLÍNICO
Segundo o ATLS, existem três elementos clínicos que devem ser avaliados para o diagnóstico rápido do quadro de choque. São eles: 
1. Pulso: a presença de um pulso central (carotídeo ou femoral) rápido e filiforme deve ser sempre atribuída a um quadro de choque; 
2. Perfusão cutânea: a pele pálida ou acinzentada, fria e sudoreica é um elemento clínico típico dos pacientes em comprometimento hemodinâmico; 
3. Nível de consciência: a presença de choque leva à redução da perfusão cerebral e, consequentemente, há alteração do nível de consciência.
Diante da alteração desses elementos, devemos considerar que o paciente pode apresentar comprometimento hemodinâmico e, mais do que isso, a primeira hipótese diagnóstica a ser elencada deve ser a hipovolemia secundária à hemorragia. Afinal, essa é a principal causa de choque na vítima de trauma. Um conceito importante para a prova é que a taquicardia e a palidez são sinais muito precoces de hipovolemia. 
Essas duas alterações são elementos compensatórios à perda de sangue e têm como objetivo preservar a perfusão de órgãos nobres como rins, coração e cérebro. Nesse contexto, preciso que você decore esses 2 sinais clínicos como precoces no cenário de hipovolemia no trauma. 
1. Taquicardia: o aumento da frequência cardíaca é um mecanismo compensatório que permite que o débito cardíaco mantenha-se constante, mesmo diante de determinadas perdas volêmicas
2. Palidez cutânea: a liberação de catecolaminas leva à vasoconstrição da circulação cutânea, visceral e muscular. Esse fenômeno produz o aumento da resistência vascular periférica, favorecendo a manutenção dos níveis de pressão arterial e, consequentemente a perfusão de órgão nobres 
Outro elemento clínico que se altera precocemente no cenário de choque hipovolêmico é a pressão de pulso. Fique atento, pois pressão de pulso não é a mesma coisa que pressão arterial. A pressão de pulso é definida pela diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Ou seja, pressão de pulso = pressão sistólica – pressão diastólica. 
A redução da pressão de pulso acontece à medida que a vasoconstrição e o aumento da resistência vascular periférica elevam a pressão arterial diastólica. Nesse cenário, valores de pressão de pulso inferiores a 30mmHg podem ser indicativos de um baixo índice cardíaco. 
A existência desses mecanismos de compensação (taquicardia e vasoconstrição periférica) permite que os níveis pressóricos se mantenham estáveis, mesmo quando as perdas de sangue atingem até 30% da volemia. 
Portanto, podemos concluir que a hipotensão é um sinal clínico tardio do choque. Afinal, se os mecanismos compensatórios estão preservados, a redução dos níveis tensionais só acontece após a perda de 30% ou mais da volemia. A alteração do nível de consciência também é uma alteração perceptível apenas quando as perdas volêmicas superam 30%. 
Baseado no volume de sangue perdido e nas características clínico-laboratoriais da perda volêmica, o ATLS divide os sintomas e sinais de hemorragia em quatro classes. Essa divisão é muito útil, pois é nosso principal guia para tomada de decisões terapêuticas, como veremos a seguir.
Hemorragia classe I: compreende as perdas de sangue de até 15% da volemia. É considerado como sangramento mínimo e os sinais clínicos tipicamente são ausentes ou discretos. 
Hemorragia classe II: compreende as perdas de sangue entre 15 a 30%. São as hemorragias consideradas não complicadas e tipicamente são resolvidas com a administração de cristaloides, apenas. 
Hemorragia classe III: compreende as perdas de sangue entre 31 a 40%. São hemorragias consideradas complicadas e tipicamente requerem a administração de cristaloides e hemoderivados. 
Hemorragia classe IV: compreende as perdas de sangue superiores a 40%. Trata-se de um evento extremamente grave e que pode levar à morte em minutos se não for contornado. Nesses casos, está indicada a reposição de hemoderivados em protocolo de transfusão maciça. 
 
TRATAMENTO:
As medidas para o manejo do choque hemorrágico são adotadas durante a etapa C (circulation) do ATLS. Todas as ações adotadas nesta etapa giram em torno de dois princípios básicos: 
1. Diagnosticar e conter os focos de hemorragia;2. Repor o volume de sangue perdido.
COLETA DE AMOSTRAS DE SANGUE 
Imediatamente após a obtenção do acesso vascular, devem ser colhidas amostras de sangue para realização de tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez. 
Nessa etapa, podemos realizar também uma gasometria. Esse exame pode fornecer dados importantes sobre o choque, como o valor do Base Défice - um dos critérios aplicados para a classificação da hemorragia. 
Outro dado laboratorial que nos pode dar informações sobre a gravidade do choque é o nível sérico de lactato. Afinal, como vimos, o metabolismo anaeróbico é uma das medidas adaptativas diante da má perfusão tecidual, e o subproduto desse processo é o ácido lático.
· Os níveis de hemoglobina e hematócrito não têm relevância para o diagnóstico ou classificação do choque nas vítimas de trauma agudo. Afinal, tanto hemoglobina quanto o hematócrito medem concentrações. Portanto, a menos que o paciente já tenha sofrido hemodiluição, os valores de hemoglobina e hematócrito podem estar próximos ao normal, mesmo em pacientes com francos sinais de choque hipovolêmico.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA:
REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS: 
Outra estratégia interessante, mas que é menos cobrada em provas, é a autotransfusão. Esse procedimento pode ser adotado nos casos de hemotórax maciço e feito por meio da coleta do sangue do hemotórax em um dispositivo especial, para que o sangue recuperado seja devolvido ao paciente.
ADMINISTRAÇÃO DE ÁCIDO TRANEXÂMICO 
Um ensaio clínico chamado Crash II demonstrou que a administração de ácido tranexâmico (transamin) diminui a mortalidade nos traumas graves. 
Segundo os critérios utilizados pelo estudo, essa droga está formalmente indicada em até três horas após o trauma, nos casos em que a frequência cardíaca está acima de 110bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90. A sua administração é feita da seguinte forma: 
• 1g, IV, em bolus (em 10 minutos), que deve ser realizada preferencialmente na cena do trauma; 
• 1g, IV, ao longo das próximas 8 horas, iniciada logo após a primeira dose.
Existem duas medidas auxiliares muito úteis que podem ser realizadas durante a etapa de avaliação da circulação com controle de hemorragia (etapa C do ATLS). São elas: 
1. Passagem de sonda vesical de demora (SVD): 
a cateterização urinária é um elemento muito útil em dois aspectos. O primeiro aspecto é a quantificação do débito urinário. Afinal, sabemos que o débito urinário é um excelente indicador da perfusão renal. Portanto, a partir dessa medida, podemos acessar indiretamente a perfusão tecidual, assim como obter sucesso nas manobras de reposição volêmica. Nesse contexto, o débito urinário é o indicador mais fidedigno para avaliarmos perfusão tecidual e reposição volêmica. O débito urinário esperado é de: 
• 0,5 mL/kg/h para adultos; 
• 1mL/kg/h para crianças acima de 1 ano de idade; 
• 2mL/kg/h para crianças com menos de 1 ano de idade. 
O segundo aspecto é o diagnóstico de lesões das vias urinárias, que se manifesta por meio de hematúria após a sondagem.
2. Passagem de sonda nasogástrica (ou orogástrica): 
a sondagem gástrica durante a etapa C do ATLS apresenta dois benefícios, que incluem: 
• Descompressão gástrica: a dilatação gástrica – comum em vítmas de trauma – pode levar à hipotensão por mecanismo pouco compreendido ou a bradiarritmias em decorrência da estimulação vagal. 
• Diagnóstico de sangramentos do trato gastrointestinal: a presença de sangue após a sondagem gástrica deve levantar suspeita para sangramentos traumáticos do trato gastrointestinal.
7° COMPREENDER OS PRINCIPAIS TIPOS DE TRAUMA (TCE, PNEUMOTÓRAX, TÓRAX INSTÁVEL, HEMOTÓRAX, TAMPONAMENTO CARDÍACO), EVIDENCIANDO QUANDO CLÍNICO E ESPECIFICAÇÃO DO MANEJO 
TRAUMA TORÁCICO
· PNEUMOTÓRAX SIMPLES
É todo aquele que não apresenta desvio do mediastino, podendo ser decorrente tanto do trauma torácico penetrante quanto fechado; esta condição é classificada de acordo com o volume de parênquima pulmonar perdido ou que está colapsado. 
Um pneumotórax pequeno é aquele em que a perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão; 
Um grande pneumotórax é caracterizado por colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão
TRATAMENTO: Alguns autores recomendam observação clínica do pneumotórax simples pequeno, com avaliação nas primeiras 24 horas. 
· Caso ocorra progressão, presença de sintomas, indicação de transporte aéreo ou necessidade de ventilação mecânica, a drenagem intercostal sob selo d'água é recomendada. 
· No pneumotórax simples grande, a drenagem intercostal sob selo d'água é realizada sempre.
· PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
o ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural. Este fenômeno apresenta as seguintes consequências:
ETIOLOGIA: 
A etiologia do pneumotórax hipertensivo é diversa, sendo esta condição mais frequentemente encontrada nos traumatismos torácicos fechados do que nos penetrantes. Todavia, de acordo com o ATLS, a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento pré-hospitalar ou na realização do exame primário.
QUADRO CLÍNICO: Presença de dispneia importante acompanhada de redução da expansibilidade do hemitórax envolvido, associada a um dos seguintes achados:
DIAGNÓSTICO: é clinico, mas se tiver um USG fast (a ultrassonografia do trauma) de prontidão, esta pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico, mas não é uma etapa obrigatória
 TRATAMENTO: 
· IMEDIATO: é a punção do hemitórax acometido (toracocentese de alívio) com agulha calibrosa. Em adultos, principalmente aqueles com parede torácica espessa, a última edição do ATLS recomenda a realização da toracocentese no nível do 4º ou 5º espaços intercostais, entre as linhas axilares média e anterior. Todavia, em crianças, a punção continua a ser recomendada no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular. 
· DEFINITIVO: consiste em toracostomia com drenagem em selo d'água (drenagem fechada), mesmo lugar da toracocentese de alívio;
· NÃO RESOULVEU: faz um segundo dreno ou IOT, de forma imediata, e uma toracotomia, como forma definitiva
· PNEUMOTÓRAX ABERTO 
É conhecido também como ferida torácica aspirativa. Neste caso, a vítima apresenta uma solução de continuidade (ferida) em sua parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o pneumotórax. 
Se a abertura na parede torácica medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá uma espécie de "competição" pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente. Quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica em vez de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência). Este fenômeno leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória
TRATAMENTO:
· imediato e salvador deve ser realizado preferencialmente no atendimento pré-hospitalar, e consiste na oclusão da ferida com curativo quadrangular (gaze, por exemplo) fixado apenas em três de seus lados, o famoso curativo em 3 pontas. Esse curativo assim posicionado gera um mecanismo valvular, ou seja, permite que o ar saia da cavidade pleural durante a expiração, mas que não entre nessa cavidade durante a inspiração. Devemos ter muita atenção, pois a oclusão completa da ferida torácica pode transformar um pneumotórax aberto em um hipertensivo
Fazer curativo de 3 pontas
definitivo do pneumotórax aberto é realizado em ambiente hospitalar, mais precisamente em centro cirúrgico, consistindo em toracostomia com drenagem em selo d'água seguida de fechamento cirúrgico da ferida.
· TÓRAX INSTÁVEL:
ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o restante da caixa torácica; esta condição é ocasionada mais frequentemente por fraturas de dois ou mais arcos costaisconsecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos dois pontos. A separação costocondral, mesmo que aconteça em apenas um arco costal, também pode levar à instabilidade torácica.
QUADRO CLÍNICO:
Aspiração paradoxal é a consequência imediata do tórax instável; nesses pacientes, a região torácica, não mais em continuidade com a caixa torácica, "encolhe" durante a inspiração (vítima da pressão intrapleural negativa) e sofre um abaulamento durante a expiração; esse fenômeno produz uma excursão torácica ineficiente, o que leva a um aumento do trabalho em respirar e hipoventilação alveolar. A dor provocada pelo tórax instável é intensa.
 
TRATAMENTO:
O pilar do tratamento é a analgesia com opiáceos, que pode ser administrada de três formas: 
(1) intravenosa; 
(2) através de bloqueios intercostais; 
(3) e, em casos graves, uso epidural. 
A melhora da dor per mite uma maior expansibilidade torácica, o que leva ao alinhamento das fraturas (com maior rapidez da consolidação) e evita acúmulo de secreções pulmonares. A imobilização com fitas adesivas está formalmente contraindicada, sob o risco de agravamento ou precipitação de insuficiência respiratória. 
Pacientes que apresentam frequência respiratória superior a 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes devem ser imediatamente intubados e colocados em prótese ventilatória, sendo submetidos à ventilação com pressão positiva. Em prótese ventilatória, as fraturas costumam consolidar mais rapidamente
· HEMOTÓRAX
Algum grau de sangramento na cavidade pleural é comum após lesões torácicas. A radiografia simples em posição supina pode não revelar acúmulos de até 1 L. Na posição ortostática, volumes de até 300 ml são mais bem identificados na incidência em perfil. A partir de 300 ml, a radiografia em incidência frontal já revela o derrame. O sangramento no hemotórax geralmente é autolimitado, com as lacerações pulmonares (circulação de baixa pressão), o envolvimento de vasos intercostais ou o comprometimento da artéria mamária interna sendo as principais fontes. 
Clínica: redução de murmúrio e macicez à percussão 
A toracostomia com drenagem torácica em selo d'água é o tratamento de escolha para esses pacientes. Em 85% dos casos, esse é o único procedimento necessário. Toda a vítima de trauma torácico que apresente síndrome de derrame pleural deve ser submetida à drenagem intercostal, não importando o tamanho do derrame. Essa conduta é a correta, uma vez que todo derrame pleural no trauma deve ser encarado, até segunda ordem, como hemotórax. 
Nas vítimas de trauma, todo derrame pleural deve ser encarado, até segunda ordem, como sendo um hemotórax.
· HEMOTÓRAX MACIÇO: 
É caraterizado por acúmulo de > 1.500 ml de sangue, ou um terço da volemia, na cavidade torácica. Essa condição é mais frequentemente ocasionada por feridas torácicas que acometem vasos sistêmicos ou hilares; no entanto, traumas torácicos fechados também podem levar a essa complicação. Embora o murmúrio vesicular se encontre ausente (assim como no pneumotórax hipertensivo), existem dados clínicos que prontamente nos levam a considerar a presença do hemotórax maciço: percussão torácica revelando som maciço, não há desvio de traqueia e as jugulares se encontram colabadas devido à hipovolemia.
· Laceração pulmonar
· Ruptura de vaso intercostal ou artéria mamária
· Fratura luxação da coluna torácica 
· 85% resolução com drenagem pleural 
· Hemotórax pequeno: 300 a 500ml
· Hemotórax médio: 500 a 1500ml
· Hemotórax maciço: acima de 1500ml
· Raio x hemotórax a partir de 200ml 
TRATAMENTO: consiste em transfusão, com restauração da volemia, e descompressão da cavidade torácica, esta última com drenagem intercostal (toracostomia), com dreno posicionado no nível do 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior. A toracotomia de urgência deve ser realizada quando houver saída imediata de ≥ 1.500 ml de sangue pelo dreno ou houver ritmo de drenagem de 200 ml/h, nas primeiras duas a quatro horas.
OBS: POSSO FAZER A AUTOTRANSFUSÃO 
· TAMPONAMENTO CARDÍACO
deve ser considerado em indivíduos vítimas de trauma torácico penetrante (mais comum) ou fechado que apresentem hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas (tríade de Beck). O sangue, na cavidade pericárdica, "comprime" o coração, aumenta suas pressões intracavitárias e, com isso, impede um enchimento diastólico adequado.
DIAGNÓSTICO: CLÍNICA + Ultrassonografia FAST abdominal utilizando janela subxifoidiana confirma o diagnóstico.
TRATAMENTO: emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia + reparo da lesão. 
· Quando essa opção não se encontra imediatamente disponível, se faz a pericardiocentese (provisório) com agulha, uma medida que irá estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. A retirada de apenas 15–25 ml do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.
 
· CONTUSÃO PULMONAR: 
É mais frequente após traumatismos fechados do tórax, sendo encontrada em aproximadamente 40% dos casos. Mais raramente, a Contusão Pulmonar (CP) pode ser decorrente de traumas torácicos penetrantes. A mortalidade varia de acordo com a idade (maior em idosos), doença pulmonar crônica e lesões associadas, estando em torno de 10%. A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e a pneumonia podem complicar a CP e estão entre as principais causas de óbito.
CAUSA:
a CP possui uma elevada associação com fraturas de arcos costais. Contudo, isso não é a regra para crianças, que podem ser vítimas de CP grave sem fraturas de costelas graças ao exuberante componente cartilaginoso dessas estruturas, fenômeno que aumenta sua elasticidade. 
Na CP, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima. A lesão ocasiona uma resposta inflamatória intensa, fenômeno que pode comprometer ainda mais a função respiratória e levar à inflamação sistêmica
DIAGNÓSTICO:
Os achados radiológicos (radiografia simples de tórax) podem ser identificados nas fases iniciais, mas geralmente se desenvolvem ao longo de horas, muitas vezes tornando-se evidentes somente após 24 a 48 horas do trauma. A vítima que desenvolve sinais radiológicos precoces geralmente apresenta uma condição mais grave e evolui rapidamente para insuficiência respiratória. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax pode também ser utilizada para a identificação da CP
 
TRATAMENTO:
· A conduta inicial em vítimas que apresentam uma SaO2 > 90% em ar ambiente envolve administração de oxigênio e analgesia para as fraturas costais; os pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e dosagem dos gases arteriais.
· Os pacientes com hipoxemia significativa (PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 90 mmHg em ar ambiente) podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma. 
· Condições associadas, como DPOC e doença renal crônica, aumentam a probabilidade do paciente evoluir para insuficiência respiratória aguda. 
Devemos ter muita cautela ao administrarmos volume em excesso, o que pode piorar os infiltrados pulmonares e deteriorar o quadro respiratório e gasométrico do paciente; a monitorização hemodinâmica invasiva torna-se um bom guia para a infusão adequada de líquidos. É importante termos em mente que a restrição hídrica não é recomendada. A correção de anemia é fundamental para que haja melhora na oferta de oxigênio (DO2) aos tecidos. Nas vítimas que evoluem favoravelmente, a hemorragia costuma ser autolimitada, e a reabsorção de sangue é a regra.
 Como vimos antes, o número de indicações absolutas de toracotomia varia de acordo com o tipo de traumatismo torácico. Em muitos casos, há tempo hábil para a condução dopaciente ao centro cirúrgico: a toracotomia de urgência.
TIPOS DE TORACOTIMIA:
TRAUMA CRANIOTORÁCICO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) consiste em lesão física ao tecido cerebral que, temporária ou permanentemente, incapacita a função cerebral, esse está entre os principais tipos de trauma mais comuns nos serviços de emergência em todo o mundo. As vítimas de TCE comumente apresentam lesões neurológicas que resultam em invalidez, impossibilitando o retorno dos pacientes as atividades laborais e sociais. Como consequência, o impacto socioeconômico é extremamente relevante. A mínima redução na morbimortalidade do TCE é suficiente para causar uma repercussão significativa na saúde pública
FISIOPATOLOGIA 
Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma craniencefálico incluem a pressão intracraniana, a doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
Pressão Intracraniana (PIC) e Monro–kellie 
A primeira coisa que precisamos ter em mente é de que o crânio é como uma caixa óssea e, portanto, incapaz de se expandir. A partir disso, o volume de conteúdo no seu interior acaba determinando o valor da PIC - que, quando normal, fica em torno de 10mmHg. Em cima disso daí, podemos supor que caso o volume de conteúdo aumente, a PIC também irá aumentar. E esse raciocínio está certo, no entanto, existe um mecanismo compensatório que precisa ser “vencido” antes de notarmos qualquer alteração na PIC. Então vamos entender qual é ele.
Bem...esse mecanismo é explicado através da Doutrina Monro-Kellie, que distribui o conteúdo intracraniano em 4 categorias: sangue venoso, sangue arterial, cérebro e LCR (Líquido Cefalorraquidiano). Então, a partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue venoso e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal.
 
Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9a edição.
Se o volume extra continuar crescendo, no entanto, haverá um momento em que esse mecanismo já não será mais suficiente e a PIC começará a aumentar vertiginosamente podendo levar, inclusive, a herniação da massa encefálica. A partir daí o paciente começa a apresentar um quadro de hipertensão intracraniana (HIC) que pode progredir e se tornar grave, a partir de quando ele costuma se apresentar através da chamada Tríade de Cushing:
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisiopatologia do TCE é o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), que pode sofrer reduções por conta do trauma, podendo até mesmo levar o paciente a um estado de coma.
No final das contas, o importante é termos em mente que baixos níveis de fluxo sanguíneo cerebral podem não ser adequados para suprir as demandas metabólicas do cérebro e aí isso vai ter uma série de repercussões sobre o paciente. Mas será que também não há um mecanismo compensatório aqui? Até tem, mas agora a compensação é feita pelos capilares, que são capazes de fazer vasoconstrição e vasodilatação de acordo com o valor da PAM.
No entanto, pode acontecer de a lesão ser tão grave que acaba impossibilitando esses mecanismos compensatório e aí, nesses casos, a dinâmica será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande objetivo no atendimento inicial de um paciente com TCE é aumentar o FSC pela redução da PIC elevada, mantendo uma PAM normal, uma oxigenação normal e a normocapnia
CLASSIFICAÇÃO
O Escore da Escala GCS é usado como medida clínica objetiva da gravidade do trauma craniencefálico.
· Um escore na GCS igual ou inferior a 8 tem se tornado a definição geralmente aceita de coma ou trauma craniencefálico grave. 
· Doentes com trauma craniencefálico com escore GCS de 9 a 12 são classificados como "moderados", 
· e aqueles com escore de 13 a 15 são designados como "leves". 
DIAGNÓSTICO
Tomografia Computadorizada (TC) de crânio de urgência deve ser realizada após a normalização hemodinâmica. O exame deve ser repetido na presença de alterações neurológicas e, de forma rotineira, 12 e 24 horas após o trauma nos casos de contusão ou hematoma à TC inicial. Achados relevantes na TC incluem inchaço do couro cabeludo ou hematomas subgaleais na região do impacto. Fraturas de crânio podem ser identificadas com maior segurança lançando mão da "janela" para osso, mas são comumente encontradas mesmo com o uso da "janela para partes moles". As lesões de maior gravidade na TC incluem hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa).
· HEMORRAGIA (CAUSAS: AVC OU TCE): AGUDO: HIPERDENSO / CRÔNICO: POUCO HIPODENSO
· HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA OU INTRAVENTRICULAR (CUIDADO COM O PLEXO COROIDE: ELE CALCIFICA, MAS POUCO, O QUE PODE CONFUNDIR): AVC (ISQUÊMICO (NÃO SANGRA):TC NORMAL OU CRÔNICO (HIPODENSO) HEMORRÂGICO (SANGRA))
 
· HEMORRAGIA SUBARACNOIDE: ENTRA ARACNOIDE E PIA-MATER
· HEMATOMA SUBDURAL: ENTRA A DURA MATER E ARACNOIDE (PRINCIPAL: VEIA PONTES / IDOSO)
· HEMATOMA EXTRADURAL OU EPIDURAL: ENTRA A DURA MATER E CRÂNIO (PRINCIPAL: A. MENÍGEA MÉDIA)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE 
OBS: EPIDURAL: APARECE NA HORA; SUBDURAL: APARECE – MELHORA – APARECE (SEPRE PEDE PARA ESPERAR 6H, SE NADA MANDA PARA CASA, PARA VOLTAR COM 30 DIAS, OU SE SINTOMAS) 
 
OBS: LESÕES FOCAIS, SÃO OS HEMATOMAS, E SÃO MAIS GRAVES. JÁ AS LESÕES DIFUSÃO, SÃO MAIS COMUNS E MENOS GRAVES: CONCUSSÃO LEVE. CONTUSÃO CEREBRAL CLÁSSICA, LESÃO AXONAL DIFUSA
 
QUADRO CLÍNICO
· Fratura de crânio (hematomas) 
· Clínica: Rinorreia, otorreia, hemotímpano, Sinal do guaxinim, Sinal de Baker
· Conduta: TC e Cirurgia 
· Concussão (nocaute) a alteração pós-traumática transitória7 e reversível no status mental (p. ex., perda de consciência ou memória, confusão mental)
· Clínica: Perda subida da consciência por < de 6 Horas
· Conduta: Observação, não precisa de TC
· Contusões: Hematomas cerebrais que podem ou não ser percebíveis
· Sintomas: deficits neurológicos focais como hemiparesia, diminuição progressiva na consciência ou ambos (paciente que desmaia e acorda)
· Conduta: Fazer TC por 12 até 24h, para ver se aparece algo; pode fazer cirurgia 
· Lesão axonal difusa (LAD) (lesão por cisalhamento) microrupturas de axônios na substância branca, nos grandes tratos dos hemisférios cerebrais e do corpo caloso (síndrome do Bebê sacudido) 
· Clínica: Perda Súbita da consciência por > de 6 Horas sem causa que explique a ocorrência/ Glasgow Baixo + Tc inocente. Além de: inchaço cerebral e aumentando a pressão no crânio
· Conduta: Fazer TC ou RM
· Lesão hipóxica e isquêmica: são causadas por hipóxia ou isquemia. 
· Clínica: Os pacientes, por sua vez, costumam apresentar déficit neurológico não focal e perda de consciência
· Conduta: Tc e Cirurgia 
TRATAMENTO:
O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido à intubação orotraqueal e acoplado à prótese ventilatória.
É importante que o neurocirurgião instale um cateter para a medida da Pressão Intracraniana (PIC), que geralmente funciona como guia para a terapêutica empregada. Os cateteres em posição intraventricular (ventriculostomia) apresentam dispositivos que permitem drenagemmedvideos.com liquórica em casos de elevação da PIC
Para obtermos uma PAM adequada, com redução da mortalidade, a pressão arterial sistólica deve ser:
· ≥ 100 mmHg em indivíduos de 50 a 69 anos
· ≥ 110 mmHg em pacientes de 15 a 49 anos e em idosos > 70 anos. 
· Em alguns casos, para alcançarmos esses parâmetros, é necessária a infusão intravenosa de cristaloides, associada ou não a vasopressores. A reposição hídrica deve manter o paciente normovolêmico.
Toda a vítima de TCE grave deve ser mantida com a cabeceira elevada a 30º. 
Na presença de hipertensão intracraniana, a primeira medida a ser adotada é a drenagem liquórica. 
Caso a PIC se mantenha elevada, o paciente deve se submeter a bloqueio neuromuscular e à sedação, mantendo a ventilação controlada. Nesses casos, o intensivista se guia apenas por parâmetros de reação pupilar e de valores da PIC. O ideal é que essa intervenção farmacológica seja transitória,uma vez que prejudica a interpretação de nosso exame neurológico. 
Se a PIC se mantiver em níveis elevados a despeito das medidas acima, devemos infundir manitol ou outro diurético. 
Nesses doentes, uma vigilância constante da osmolaridade plasmática é necessária, sendo está mantida em torno de 300 mOsm/kg. Se os níveis alcançarem valores acima de 320 mOsm/kg, o diurético deve ser interrompido. 
· A dose de manitol é de 0,25 a 1 g/kg a cada quatro a seis horas. Todo cuidado é pouco na manutenção da volemia do paciente. 
· Salina hipertônica (nas concentrações de 3 a 23,4%) pode ser utilizada em pacientes hipotensos para redução da PIC, uma vez que não leva à diurese. 
· Contudo, na presença de instabilidade hemodinâmica, nem a salina hipertônica nem o manitol demonstraram muita eficácia em reduzir a PIC.
Contudo, uma PaCO2 entre 25 a 30 mmHg pode ser necessária no manejo de uma deterioração neurológica aguda, enquanto outras medidas estão sendo tomadas para a redução da PIC (como uma craniotomia descompressiva ou a administração de altas doses de barbituratos, por exemplo). Os barbituratos são drogas efetivas na redução da PIC refratária tanto a terapia clínica otimizada quanto as medidas cirúrgicas. Essa classe de drogas tem, em seu mecanismo de ação, uma diminuição acentuada do metabolismo cerebral. Hipotensão é um efeito colateral clássico, dessa forma, níveis reduzidos de pressão arterial e hipovolemia são contraindicações ao seu uso. O emprego de barbituratos no TCE gra medvideos.com ve parece não alterar a mortalidade.
O uso de anticonvulsivantes (fenitoína) é recomendado para reduzir a incidência de convulsão pós-traumática precoce, caracterizada como toda aquela que ocorre dentro dos primeiros sete dias do trauma. Contudo, o emprego dessa classe de drogas não é obrigatório, sendo avaliado caso a caso. Hoje em dia, sabemos que a presença de convulsão pós-traumática precoce não está associada a um pior prognóstico.
 
8° Compreender os aspectos legais relacionados ao trauma (Declaração e constatação de óbito, SVO, IML, etc.)
O que é o Serviço de Verificação de Óbito?
O fim da vida pode vir por diversos motivos, como doenças, envelhecimento ou causas repentinas e inesperadas. Quando uma pessoa falece por causas desconhecidas, mas sem sinais de violência, chama-se o Serviço de Verificação de Óbito para averiguar a situação.
Esse é um serviço público usado para determinar a causa da morte, desde que não envolva violência. Os profissionais de SVO estão ligados ao sistema de saúde, coletando e organizando dados para auxiliar no tratamento e prevenção de doenças na esfera pública.
É um trabalho muito importante para a elaboração de políticas públicas de saúde, pois ajuda a identificar a difusão de doenças específicas na população. Para obter esses dados, os profissionais fazem uma avaliação do quadro médico do falecido e, em alguns casos, solicitam também uma autópsia, para ter mais clareza sobre os sintomas e a causa da morte.
Naturalmente, esse procedimento requer tempo quando é solicitado. Portanto, pode ser que o falecido leve mais tempo para receber o atendimento funerário e ser devolvido à família para a realização das homenagens. Mas não costuma ser algo muito demorado.
Quando o SVO é necessário?
O Serviço de Verificação de Óbito é acionado quando uma pessoa falece de causas naturais nas seguintes circunstâncias:
· sem acompanhamento médico;
· com acompanhamento médico, mas sem elucidação sobre a causa da morte;
· ou por doença que seja de interesse para a saúde pública.
Quando o SVO é acionado, os profissionais responsáveis vão até o local, examinam a pessoa falecida e coletam informações sobre o desenvolvimento da doença naquela área.
Para esclarecimento, é importante pontuar que é definida como “morte natural” qualquer morte causada por doença ou consequências do envelhecimento, sem envolvimento de outras pessoas nem ações agressivas. Mortes por causa violenta, como mencionado, não são examinadas pelo Serviço de Verificação de Óbito.
Se, por outro lado, houve morte natural, mas a sua causa já foi identificada pelo médico ou um profissional vinculado ao SVO que atua no local, não há necessidade de acionar o serviço. Nesse caso, a família pode dar entrada nos procedimentos funerários e realizar suas homenagens sem impedimentos.
É importante lembrar que esse serviço é realizado apenas mediante autorização da família. Os profissionais vão entrar em contato e pedir que seja assinado um documento de permissão pelo parente responsável pelo falecido, que costuma ser um parente de primeiro grau ou guardião legal.
Sem essa permissão, o processo não pode ser iniciado. Mas ainda é recomendado permitir o serviço, pois ele é de alta relevância para a saúde pública do país. E, se a doença que levou aquela pessoa à morte for contagiosa, os familiares precisam ser informados para iniciar o tratamento.
Quem presta esse serviço?
Sendo um serviço público, o SVO é realizado por profissionais do governo, os quais são convocados pela equipe médica do hospital ou de assistência de saúde. Em geral, isso inclui profissionais médicos patologistas, acompanhados por profissionais de necropsia.
Quando não existe um Serviço de Verificação de Óbito na sua região, o mais comum é que seja emitido um atestado de óbito por um médico responsável. Dessa forma, ele vai avaliar a causa da morte e registrá-la, para que seja enviada aos órgãos públicos.
Qual é a diferença entre SVO e IML?
Muitas pessoas que ouvem falar do SVO também escutam sobre o IML, ou Instituto Médico Legal. Ambos podem ser acionados no caso de falecimento, mas servem propósitos bem diferentes.
Enquanto o SVO é um serviço orientado para a saúde pública, avaliando a causa específica de mortes consideradas naturais, o IML é responsável por lidar com mortes por causas externas. Em muitos casos, esse processo envolve algum processo judicial ou criminal, sendo solicitado por autoridades policiais.
Quando a causa da morte é violenta, como acidente ou homicídio, o corpo deve ser encaminhado primeiro ao IML, para que seja realizado todo o procedimento legal. Ele também deve ser acionado quando a causa da morte não foi determinada, mas existe suspeita de influência externa.
Ou seja: quando o falecimento ocorre em casa, sem acompanhamento médico direto, mas não há suspeitas de violência, o SVO pode ser acionado. Porém, caso haja sinais de possível violência, o IML é chamado para verificar a causa da morte e definir se é necessário o envolvimento da polícia e do sistema judiciário.
O IML é responsável pelo transporte do corpo, pela sua identificação por meio das digitais e pelo processo de necropsia. Depois que a causa da morte é devidamente identificada e não há mais necessidade de examinar o corpo, ele é devolvido à família para que dê continuidade ao processo de luto.
O que é feito quando o corpo chega à funerária?
Depois que o SVO ou o IML é acionado e termina suas avaliações, o corpo de quem faleceu é levado para a funerária de escolha da família, onde recebe o tratamento para a realização do funeral. É feito um processo de higienização e preparação estética do corpo para a despedida com a família. Entre os procedimentos de verificação e o trabalho da funerária, pode ser necessária uma espera de um ou dois dias até os ritos funerários.
O Serviço de Verificação de Óbito é um processo importante na manutenção da saúde pública e um trâmite comum durante o falecimento. Mas existem vários outros processos legais com os quais lidar durante esse período.
Para que serve o Instituto Médico Legal (IML)?
O Instituto Médico Legal está subordinado à Superintendência da Polícia Técnico-Científica e foi criado com o intuito de fornecer bases técnicas em Medicina Legal para o julgamento de causas criminais. A mais conhecida das funções do IML é a necropsia, vulgarmente chamada de autópsia - exame do indivíduo após a morte. No entanto, associar o IML exclusivamente às necropsias é errado, pois este tipo de exame constitui-se em apenas 30% do movimento do instituto. A maior parte