HEPATITES

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HEPATITES 1
HEPATITES
HEPATITES VIRAIS AGUDAS
infecção com um vírus hepatotrópico, que provoca um episódio agudo de inflamação do fígado, que pode seguir com a 
eliminação espontânea do agente infeccioso ou a sua persistência, que por sua vez leva a infecção crônica
ETIOLOGIA
5 vírus de hepatite são responsáveis pela maioria dos casos de hepatite aguda: 
vírus da hepatite A (HAV)
vírus da hepatite B (HBV)
vírus da hepatite C (HCV)
hepatite D ou delta vírus (HDV) → viroide defeituoso que usa o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) 
como o seu envelope;
hepatite E (HEV)
outros vírus também podem causar inflamação hepática aguda, incluindo membros da família Herpesviridae, como o 
citomegalovírus humano, vírus Epstein-Barr ou vírus herpes simples 
EPIDEMIOLOGIA
a incidência mundial de hepatite viral aguda está diminuindo por causa da melhora global das condições de higiene e 
do desenvolvimento e uso de vacinas eficazes contra HAV e HBV 
PATOLOGIA
hepatite viral aguda é caracterizada por necroinflamação hepática aguda
nenhum dos vírus hepatotrópicos é citopático (ataca diretamente a célula hepática)
acredita-se que a lesão seja mediada por uma forte reação citotóxica das células T contra hepatócitos infectados 
que expressam antígenos virais na sua superfície
as citocinas pró-inflamatórias, células natural killer, e citotoxicidade celular dependente de anticorpos também 
parecem desempenhar um papel na necroinflamação hepática
a reação imunológica às vezes é tão potente que o paciente desenvolve hepatite subfulminante ou mesmo fulminante 
que requer transplante hepático
a eliminação imune bem-sucedida pode levar à depuração viral, que pode ou não estar associada à imunidade ao 
longo da vida, dependendo do agente infeccioso
quando a resposta imune falha e infecção crônica é estabelecida
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
período de incubação - duração de alguns dias
ocorre após a infecção e dura de alguns dias a algumas semanas, dependendo do agente causador
geralmente caracterizado por sintomas inespecíficos, incluindo náuseas, fadiga, perda de apetite, sintomas de 
gripe, e/ou dor no quadrante superior direito
sintomas imunomediados, incluindo erupção cutânea, urticária, artralgias, edema angioneurótico e febre são 
observados em 10% a 20% dos pacientes durante a fase pré-ictérica
leucopenia e linfocitose relativa são alterações laboratoriais frequentemente encontradas
fase aguda
os sintomas podem variar amplamente, desde assintomáticos até subictéricos, ictéricos ou grave e fulminante
forma ictérica: não é frequente 
caracterizada por fadiga, anorexia, náuseas, disgeusia, icterícia, urina escura, fezes de cor clara e perda de 
peso
ao exame físico: icterícia e sensibilidade hepática; hepatomegalia e esplenomegalia podem estar presentes
HEPATITES 2
em testes laboratoriais, a hepatite viral aguda é caracterizada pela elevação dos níveis bilirrubina total e direta e 
níveis de aminotransferases que muitas vezes são mais de 10x o limite superior da normalidade
hepatite aguda colestática: frequentemente associada à icterícia e prurido prolongados e flutuantes
após 1 a 3 semanas, em média, os sinais clínicos e laboratoriais melhoram progressivamente e voltam ao normal
alguns pacientes, entretanto, podem sofrer uma recaída antes da resolução definitiva
formas fulminantes: caracterizadas por sinais de insuficiência hepática, incluindo mudanças na personalidade, 
comportamento agressivo, distúrbios do sono e encefalopatia hepática
coma pode sobrevir rapidamente, e hemorragia generalizada pode se desenvolver
tabela de manifestações:
curso típico da doença:
DIAGNÓSTICO
suspeitado com base em elevados níveis séricos de aminotransferases (geralmente mais de 10x o limite superior da 
normalidade)
os níveis de bilirrubina total e direta são elevados se a hepatite aguda é subictérica ou ictérica
HEPATITES 3
os níveis de fosfatase alcalina podem estar elevados em casos de hepatite colestática
o teste sorológico e molecular, eventualmente, identifica o agente causal
biópsia hepática geralmente não é necessária
todos os casos de hepatite aguda devem ser notificados para o departamento estadual e/ou nacional de saúde o mais 
cedo possível após o diagnóstico
tabela de testes laboratoriais:
PROGNÓSTICO
depende do grau de prolongamento do tempo de protrombina, bem como quão alto estão os níveis de bilirrubina e 
lactato
um nível de fator V abaixo de 40%, ou quaisquer sinais de encefalopatia são indicações para hospitalização
morte é extremamente rara e ocorre apenas em casos fulminantes
outros sinais de prognóstico ruim são agravamento persistente da icterícia, ascite e uma diminuição aguda no 
tamanho do fígado
os níveis séricos de aminotransferases e os níveis de viremia não têm valor prognóstico
HEPATITE A AGUDA
ETIOLOGIA
HAV é um membro da família Picornaviridae, gênero Hepatovírus
capsídeo icosaédrico não envelopado que expressa o antígeno da hepatite A e contém um genoma RNA de cadeia 
positiva
EPIDEMIOLOGIA
as infecções podem ser esporádicas ou ocorrer em surtos epidêmicos
a incidência de casos agudos e a soroprevalência variam de acordo com a higiene, saneamento, habitação e padrões 
socioeconômicos da região
transmissão:
geralmente via fecal-oral, na maioria das vezes diretamente de pessoa para pessoa ou através da ingestão de 
alimentos ou água contaminados com fezes
pode ocorrer por transfusão de sangue e, mais raramente, transmissão perinatal 
grupos de alto risco:
incluem os viajantes para países em desenvolvimento, crianças em creches e seus pais, homens que fazem sexo 
com homens, usuários de drogas injetáveis, hemofílicos, que recebem produtos de plasma, e as pessoas em 
instituições
HEPATITES 4
faixa etária mais prevalente: < 10 anos de idade
FISIOPATOLOGIA
o genoma serve como um RNA mensageiro e contém uma fita aberta de leitura única que codifica tanto as proteínas 
virais estruturais quanto as não estruturais
ligação a um receptor específico na superfície dos hepatócitos → penetração do vírus nas células → vírus é 
desenvelopado
eventos subsequentes que ocorrem exclusivamente no citoplasma:
tradução da fita aberta de leitura única em uma poliproteína que é posteriormente processada para gerar as 
proteínas virais maduras
replicação em um complexo de replicação ligada à membrana, que gera novos genomas virais, que são 
posteriormente utilizados para a produção de proteína viral e montagem de partículas virais
acondicionamento de genomas recém-formados em partículas novas que são exportados para fora das células
o vírus é secretado na bile e, em menor extensão, no soro
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
tipicamente, o período de incubação é de 15 a 45 dias
na maioria dos casos, a infecção aguda leva um curso leve, muitas vezes não reconhecido
a incidência de casos sintomáticos, ictéricos, aumenta com a idade no momento da infecção
em adultos, pode necessitar de hospitalização
cursos prolongados de 6 a 9 meses são mais raros, mas podem ser observados
hepatite A é a causa mais comum de hepatite colestática recorrente
DIAGNÓSTICO
baseado na detecção de anticorpos anti-HAV da imunoglobulina (Ig) M no soro por ensaios imunoenzimáticos
os níveis séricos de IgM atingem o ponto máximo durante o segundo mês de infecção
o RNA do HAV pode ser transitoriamente detectado nas fezes e outros fluidos corporais, por reação em cadeia da 
polimerase (PCR) 3 a 10 dias antes do início da doença e de 1 a 2 semanas subsequentes
geralmente testes de RNA do HAV não são necessários
quando a infecção é curada, anti-HAV IgM desaparece após 4 a 12 meses, mas anti-HAV IgG persiste por toda a vida 
e confere proteção definitiva contra a infecção
TRATAMENTO
como a infecção pelo HAV é autolimitada, nenhum tratamento antiviral específico é necessário
em casos graves, pode ser necessária hospitalização
se a função hepática está se deteriorando, os pacientes podem precisar de avaliação para transplante de fígado, que 
é a única opção terapêutica para insuficiênciahepática aguda
PREVENÇÃO
VACINA
duas doses da vacina em um intervalo de 6 meses são recomendadas
é recomendado a aplicação aos 12 e aos 18 meses de idade
recomendada para indivíduos não imunes que planejam viajar para países endêmicos, profissionais da saúde, 
homens que fazem sexo com homens, pessoas que estão em contato com pacientes com hepatite A e os indivíduos 
com doenças hepáticas crônicas
programa de vacinação para crianças é recomendado para controle em países endêmicos
PROGNÓSTICO
a infecção aguda geralmente desaparece sem complicações em 3 a 4 semanas e nunca evolui para infecção crônica
HEPATITES 5
pode haver elevações prolongadas de níveis séricos de aminotransferase e também recaídas algumas semanas após 
o quadro agudo 
cursos prolongados podem ocorrer em crianças e indivíduos imunossuprimidos
hepatite colestática é incomum e tem um bom prognóstico, com recuperação completa em algumas semanas
hepatite A fulminante é rara, ocorrendo em menos de 0,1% dos casos, mas a sua incidência e mortalidade aumentam 
com o aumento da idade do paciente no momento da aquisição
HEPATITE B AGUDA
ETIOLOGIA
HBV é um membro da família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavírus
o virion infeccioso possui um envelope e uma cápside ou núcleo que contém o genoma de DNA circular, de fita 
parcialmente dupla
EPIDEMIOLOGIA
os virions são produzidos e circulam em quantidades muito elevadas em indivíduos infectados pelo HBV, e são 
altamente contagiosos
transmissão:
4 vias principais de transmissão são responsáveis pelas infecções agudas por HBV: 
(1) de transmissão sexual - a principal em áreas industrializadas
(2) de transmissão da mãe para o bebê perinatal - associado a uma taxa muito elevada (> 90%) de 
infecção crônica
(3) de transmissão horizontal através do contato não sexual interindividual - associada à evolução para 
a cronicidade em cerca de 15% dos casos
(4) transmissão percutânea por sangue e seus produtos, materiais cirúrgicos ou clínicos perigosos ou 
uso de drogas injetáveis
grupos de alto risco:
os indivíduos nascidos em áreas onde o HBV é endêmica, incluindo imigrantes e crianças adotadas, os indivíduos 
que não foram vacinados quando crianças, cujos pais nasceram em regiões onde o HBV é endêmica; contato com 
familiares e contatos sexuais com indivíduos HBsAg positivos; pessoas que já consumiram drogas injetaveis; 
pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou histórico de doença sexualmente transmissível, homens que fazem 
sexo com homens; detentos em penitenciárias, pacientes infectados com HCV, ou HIV, pacientes submetidos à 
diálise renal; receptores de sangue ou hemoderivados antes de 1987, e profissionais de saúde
FISIOPATOLOGIA
o ciclo de vida do complexo HBV envolve várias etapas: 
fixação para um complexo receptor na superfície dos hepatócitos; 
internalização; 
fusão e liberação do nucleocápside contendo o genoma HBV DNA e associação com a molécula da polimerase 
do HBV no citoplasma da célula; 
transporte para o núcleo, onde ocorre descapsidação e o genoma da molécula de DNA é liberado; 
transformação do genoma viral em um DNA circular covalentemente fechado, que é a forma responsável pela 
persistência do genoma do HBV no núcleo de hepatócitos infectados; 
geração de RNAs mensageiros e síntese de proteínas virais;
geração de um RNA pregenômico, que serve como um modelo para a transcrição reversa, que gera a fita longa 
de DNA; 
degradação do RNA pregenômico;
síntese do DNA de cadeia curta complementar nos nucleocápsides recém-formados, pela DNA polimerase 
dependente de DNA da transcriptase reversa
HEPATITES 6
no retículo endoplasmático, maturação e exportação de virions recém-formados
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
tipicamente, o período de incubação é de 30 a 150 dias
icterícia tem sido relatada em até um terço dos pacientes adultos com hepatite B aguda, mas a maioria dos casos não 
é reconhecida
entre os pacientes sintomáticos, as manifestações são semelhantes aos de outras causas de hepatite viral aguda
DIAGNÓSTICO
4 marcadores devem ser pesquisados para o diagnóstico de hepatite aguda B: HBsAg, anticorpos anti-HBc total, anti-
HBc IgM, e anticorpos anti-HBs
hepatite B aguda é caracterizada pela presença simultânea de ambos HBsAg e IgM anti-HBc
durante a fase de convalescença, os pacientes perdem HBsAg antes do aparecimento de anticorpos anti-HBs; eles 
podem apresentar anticorpos anti-HBc isolado, e o diagnóstico baseia-se na presença de anti-HBc IgM
a recuperação é caracterizada pelo aparecimento de anticorpos anti-HBs
a presença de anticorpos tanto anti-HBc total e anti-HBs caracteriza a recuperação da hepatite B aguda
o anti-HBc IgG permanece em níveis elevados para toda a vida do paciente, enquanto os títulos de anticorpos 
anti-HBs podem flutuar e tornar-se indetectáveis após vários anos
avaliação quantitativa de HBsAg pode ser útil durante o curso da hepatite B aguda, porque se o nível de HBsAg não 
diminuir rapidamente, o paciente está em risco para a evolução crônica
pacientes que permanecem com HBV-DNA e/ou HBeAg positivo após 6 semanas do início dos sintomas são 
suscetíveis a desenvolver infecção crônica
gráfico dos marcadores:
TRATAMENTO
infecção aguda por HBV geralmente não requer terapia antiviral, e a maioria dos pacientes se cura espontaneamente 
da infecção
a terapia antiviral com lamivudina pode diminuir os níveis de HBV DNA mais rapidamente, mas não resulta em 
melhora clínica ou bioquímica e pode estar associada a níveis mais baixos de proteção anti-HBs em 1 ano
PREVENÇÃO
VACINAÇÃO
HEPATITES 7
administração de HBsAg recombinante em três injeções em zero, um e seis meses em adultos
uma dose mais baixa é dada em recém-nascidos, crianças e adolescentes
adultos em diálise necessitam de quatro injeções nos meses 0, 1, 2 e 6
programa de vacinação infantil
rastreamento de indivíduos de alto risco (por exemplo, trabalhadores da saúde, pacientes de diálise, familiares e 
parceiros sexuais de portadores do HBV, gestantes e homens que fazem sexo com homens) para a infecção HBV 
por HBsAg e testes de anticorpos anti-HBs, e posterior vacinação das pessoas soronegativas
crianças nascidas de mães HBsAg-positivas devem receber imunoglobulina contra hepatite B e ser vacinadas no 
prazo de 12 horas após o nascimento; este regime reduz a taxa de transmissão do HBV vertical de 95% a menos de 
5%.
PROGNÓSTICO
hepatite fulminante é mais frequente na infecção por HBV aguda do que em outros tipos de hepatite viral aguda
fatores associados a prognósticos adversos da hepatite B aguda incluem a idade avançada, o sexo feminino e talvez 
algumas cepas do vírus
a recuperação espontânea confere imunidade ao longo da vida, o qual é geralmente caracterizado pela presença de 
anticorpos anti-HBs
os títulos de Anti-HBs podem se tornar indetectáveis vários anos após o clareamento viral, mas os pacientes 
rapidamente produzem anticorpos protetores se forem novamente expostos ao HBV
RN é a faixa etária que mais cronifica
HEPATITE C AGUDA
ETIOLOGIA
HCV é um membro da família Flaviviridae, gênero Hepacivírus
o genoma é uma molécula de RNA positiva, linear de filamento único, cuja extremidade 5′ contém um local de entrada 
ribossômica interna envolvido na tradução de poliproteína
o genoma está contido em uma proteína da cápside ou do núcleo, que em si é rodeado por um envelope de bicamada 
lipídica em que são inseridas duas glicoproteínas virais mediante fixação da partícula viral em moléculas receptoras na 
superfície das células-alvo
EPIDEMIOLOGIA
nos países industrializados, a incidência de infecção pelo HCV diminuiu consideravelmente devido à triagem de 
sangue e medidas para prevenir infecções virais em usuários de drogas intravenosas
transmissão:
quase que exclusivamente por sangue infectado
uso de drogas por via intravenosa
procedimentos médicos ou cirúrgicos inseguros → transmissão nosocomial através do uso de materiais 
indevidamente descontaminados ou as mãos contaminadas ou luvas de profissionais de cuidados desaúde é 
responsável por um número substancial de novas infecções em todo o mundo
uso de piercing, tatuagens, acupuntura ou se as precauções-padrão não são implementadas
transmissão sexual é incomum, mas surtos de hepatite aguda foram relatados em comunidades HIV-positivas de 
homens que fazem sexo com homens
o risco de transmissão de mãe para lactentes de HCV é inferior a 5% e está geralmente relacionada à exposição 
a sangue da mãe no período perinatal
cesarianas não são recomendadas
amamentação não é contraindicada
FISIOPATOLOGIA
HEPATITES 8
a entrada de HCV em células é dependente do pH através de endocitose mediada por clatrina e é seguida por fusão
a decapsidação de nucleocápsides virais libera RNAs genômicos livres para o citoplasma da célula, onde eles 
servem, junto com RNAs recentemente sintetizadas, como RNAs mensageiros para a síntese da poliproteína do HCV
a formação de partículas virais é iniciada pela interação da proteína do núcleo com o RNA genômico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
o RNA do HCV torna-se detectável no soro de 3 a 7 dias após a exposição
níveis de HCV RNA aumentam rapidamente durante as primeiras semanas, seguido dos níveis de transaminases 
séricas 2 a 8 semanas após a exposição
anticorpos anti-HCV surgem no final do curso de hepatite C aguda e podem não estar presentes no início dos 
sintomas
após um período de incubação que varia de 15 a 120 dias, a hepatite C aguda geralmente é assintomática
sintomas inespecíficos como fadiga, febre baixa, mialgias, náuseas, vômitos, ou coceira podem estar presentes
icterícia ocorre em apenas 20% a 30% dos pacientes, geralmente 2 a 12 semanas após a infecção
os níveis de aminotransferase sérica comumente atingem níveis 10x o limite superior do normal na fase aguda, 
mesmo na ausência de sintomas
hepatite C fulminante tem sido relatada, mas parece ser excepcional na ausência de outra doença hepática crônica 
subjacente
DIAGNÓSTICO
presença do HCV RNA, na ausência de anticorpos anti-HCV é fortemente indicativo da infecção pelo HCV aguda, que 
será confirmada pela soroconversão (isto é, o aparecimento de anticorpos anti-HCV) poucos dias ou semanas mais 
tarde
pacientes com infecção aguda podem ter tanto o HCV RNA quanto anticorpos anti-HCV no momento do diagnóstico, 
neste caso, é difícil distinguir hepatite C aguda de uma exacerbação aguda de hepatite C crônica ou hepatite aguda de 
outra causa em um paciente com hepatite C crônica
padrões dos marcadores:
TRATAMENTO
deve ser considerado porque impede a infecção crônica, que pode levar a sequelas clínicas graves, e também porque 
a viremia, que está associada a um risco de transmissão do HCV a outras pessoas, pode ter consequências sociais, 
legais e econômicas
o tratamento é baseado no uso de interferon-α2a ou -α2b peguilado em doses de 180 μg/semana ou 1,5 
μg/kg/semana, respectivamente
deve ser administrado durante 24 semanas, mas uma duração mais curta pode ser suficiente
ribavirina deve ser adicionada em pacientes que têm redução lenta do HCV RNA com o tratamento, infectados pelo 
genótipo 1 e que têm níveis baixos e/ou normais de alanina aminotransferase
se o tratamento falhar para eliminar o vírus, os pacientes podem ser tratados com uma combinação de interferon-α2a 
peguilado (180 μg/semana) ou -α2b (1,5 μg/kg/ semana) e ribavirina (0,8 g/dia) durante 48 semanas
após a exposição acidental com agulha, nem a imunoglobulina nem a terapia preventiva com interferon-α peguilado é 
recomendada
os pacientes devem ser monitorados com HCV RNA e aminotransferases no início, na semana 2 e 4 e 6º mês 
após a exposição
PREVENÇÃO
HEPATITES 9
baseada em medidas de precauções-padrão, como o rastreio de sangue e seus produtos, a aplicação de 
procedimentos-padrão de higiene médica e cirúrgica, e a utilização segura de seringas e materiais para a preparação de 
medicamentos em usuários de drogas
não há vacina disponível
PROGNÓSTICO
cerca de 50% a 80% dos pacientes são incapazes de eliminar o HCV espontaneamente e desenvolvem infecção 
crônica
recuperação espontânea é mais frequente se a infecção é adquirida no nascimento (aproximadamente 50%) e se a 
hepatite aguda é sintomática
fatores associados a melhores taxas de recuperação espontânea: sexo feminino, o declínio precoce dos níveis de 
HCV RNA, e altos níveis de transaminases ou bilirrubina
pacientes que se recuperam espontaneamente podem apresentar anticorpos anti-HCV detectáveis por anos, mas não 
estão protegidos contra a reinfecção pelo HCV
HEPATITE D AGUDA
ETIOLOGIA
a HDV, que é um vírus satélite do HBV, pode ser transmitida apenas para os pacientes que estão aguda ou 
cronicamente infectados com HBV
genoma de RNA circular de fita negativa única
esse genoma HDV codifica uma única proteína estrutural, a proteína da hepatite D (HD), que expressa HDAg
EPIDEMIOLOGIA
transmissão:
principalmente através da exposição parenteral
a prevalência é relativamente mais elevada em HBsAg-positivos usuários de drogas intravenosas
FISIOPATOLOGIA
o HDV utiliza um RNA polimerase II do hospedeiro para a sua replicação
dentro das células, RNA do HDV está associado a múltiplas cópias da proteína de HD para formar um complexo 
ribonucleoproteína; o qual é exportado pelo envelope do HBV, que contém as três proteínas de envelope de HBV, no 
aparelho de Golgi, antes de ser segregada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
pode ser adquirido ao mesmo tempo com o HBV (coinfecção) ou por um portador crônico do HBsAg (superinfecção)
coinfecção: caracterizada por um ou dois episódios de hepatite aguda, dependendo das quantidades respectivas 
de HBV e HDV presentes no inóculo
a hepatite aguda pode variar de leve a fulminante
quando portadores crônicos do HBV são superinfectados pelo HDV, a hepatite D aguda é geralmente grave, muitas 
vezes fulminante e crônica
DIAGNÓSTICO
3 marcadores de infecção HDV são: anticorpos anti-HDV total, anti-HDV- IgM, e HDV RNA; cada um pode ser 
detectado e quantificado por PCR em tempo real
todos os pacientes HBsAg-positivos devem ser testados
em pacientes com coinfecção HBV-HDV, o RNA do HDV é apenas transitoriamente presente e muitas vezes passa 
despercebido
o anti-HBc IgM indica concomitante infecção aguda por HBV
na superinfecção por HDV de um portador de HBsAg crônico, nenhum anti-HBc IgM está presente
HEPATITES 10
o RNA do HDV é encontrado no soro ou plasma, antes e durante o episódio agudo, enquanto ambos os 
anticorpos anti-HDV totais e anti-HDV IgM estão presentes durante a fase aguda
ambos os marcadores sorológicos permanecem em níveis elevados se a doença se torna crônica
TRATAMENTO
não há
PREVENÇÃO
VACINAÇÃO do HBV → indivíduos protegidos contra o HBV não podem ser infectados com HDV
em portadores crônicos de HBsAg, higiene e precauções-padrão de comportamento devem ser praticadas para evitar 
a superinfecção com HDV
PROGNÓSTICO
em pacientes que estão agudamente coinfectados com HBV e HDV, apenas cerca de 2% tornam-se portadores 
crônicos HDV
quando a infecção é adquirida HDV por portadores crônicos de HBV, cerca de 90% também se tornam portadores 
crônicos de HDV
HEPATITE E AGUDA
ETIOLOGIA
o HEV é o único membro conhecido do Hepevírus no gênero na família Hepeviridae
HEV é um vírus, pequeno não envelopado
genoma formado de fita positiva única de RNA
EPIDEMIOLOGIA
transmissão:
principalmente por via fecal-oral
pode ser favorecida pelo consumo de carne crua e contato direto com animais infectados
HEV é endêmico na maioria das áreas em desenvolvimento do mundo, onde as infecções agudas são esporádicas ou 
ocorrem durante grandes epidemias relacionadas à contaminação da água potável
FISIOPATOLOGIA
produz inflamação e necrose do fígado
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
o período de incubação é 15 a 60 dias
a infecção provoca apenas sintomas leves, inespecíficos, na maioria dos casos, especialmente se a infecção é 
adquirida precocemente na vida
indivíduos imunocompetentes eliminam o vírus espontaneamente
o pico de viremia ocorre cedo durante a infecção, enquanto o picode atividade de aminotransferase é atingido cerca 
de 6 semanas após a infecção
doença grave é mais frequente em gestantes e em pacientes com doença hepática crônica subjacente, que 
raramente pode progredir para insuficiência hepática fulminante
DIAGNÓSTICO
baseado na detecção de anticorpos anti-HEV IgM
o RNA do HEV também pode ser detectado nas fezes, soro ou plasma, onde a sua presença é transitória
anti-HEV IgG geralmente persiste por toda a vida após a infecção aguda
TRATAMENTO
não é recomendado porque a maioria dos pacientes se recupera espontaneamente
HEPATITES 11
PREVENÇÃO
melhora da higiene pública
em áreas com HEV endêmica, cuidar com a água que se bebe e a ingestão de alimentos crus
PROGNÓSTICO
casos agudos podem ser graves em pacientes idosos, e os casos fulminantes são frequentes entre as gestantes que 
são infectadas durante epidemias transmitidas pela água
HEV comumente não evolui para infecção crônica, mas os pacientes imunossuprimidos e indivíduos HIV-positivos 
podem tornar-se portadores crônicos
HEPATITES CRÔNICAS
necroinflamação hepática crônica que pode ser decorrente de diversas causas, incluindo vírus hepatotrópicos, 
autoimunidade, álcool e doenças metabólicas
EPIDEMIOLOGIA
a infecção crônica pelos vírus da hepatite é, de longe, a causa principal de hepatite crônica em todo o mundo
as hepatites virais crônicas B e C são a principal causa de cirrose e de carcinoma hepatocelular em todo o mundo
a infecção crônica pelo HBV pode estar associada à infecção pelo vírus da hepatite D (HDV)
o vírus da hepatite A não causa hepatite crônica; nem vírus da hepatite E (HEV), exceto raramente em pacientes que 
se submetem a transplante de fígado
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
os sintomas clínicos da hepatite crônica viral e da hepatite autoimune são tipicamente inespecíficos, e muitos 
pacientes não têm sintomas
fadiga, distúrbios do sono e dor no hipocôndrio direito podem estar presentes
sintomas mais avançados: falta de apetite, náuseas, perda de peso, fraqueza muscular, prurido, urina escura e 
icterícia
os pacientes podem evoluir para cirrose plenamente estabelecida, com as suas manifestações clínicas típicas
se a cirrose estiver presente, fraqueza, perda de peso, aumento do volume abdominal, edema, facilidade de 
aparecimento de equimoses, hemorragia gastrointestinal e encefalopatia hepática com confusão mental podem 
ocorrer
outros achados podem incluir aranhas vasculares, eritema palmar, ascite, edema e escoriações da pele
DIAGNÓSTICO
muitas vezes é feito quando anormalidades hepáticas são identificadas por exames de sangue durante uma avaliação 
de saúde de rotina ou para apreciação de um problema não relacionado ao fígado ou no momento da doação voluntária 
de sangue
testes:
HEPATITES 12
os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) são geralmente de 2 a 5 vezes o 
limite superior do normal
o nível de ALT é geralmente maior do que o nível de AST, mas ambos podem ser normais na doença leve ou 
inativa ou 10 a 25 vezes o limite superior do normal durante as exacerbações agudas
níveis de fosfatase alcalina e γ-glutamil transpeptidase estão em geral minimamente elevados, a menos que a cirrose 
se encontre presente
níveis séricos de bilirrubinas e de albumina e do tempo de protrombina são normais, a menos que a doença seja 
grave ou avançada
níveis séricos de imunoglobulinas estão levemente elevados ou normais na hepatite viral crônica, mas podem estar 
muitos elevados na hepatite autoimune
o grau histológico de hepatite crônica pode ser determinado mediante combinação de pontuações para necrose e 
inflamação periportal, necrose e inflamação lobulares, e inflamação portal
US do fígado:
pode determinar a textura e o tamanho do fígado e do baço, excluir massas hepáticas, e avaliar a vesícula biliar, 
vias biliares intra-hepáticas e fluxo venoso portal
TC e RM do fígado:
úteis se uma massa ou outra anormalidade for evidenciada pela US 
elastografia hepática:
pode estimar a rigidez do fígado como um marcador de fibrose
biópsia hepática:
é geralmente decisiva para o diagnóstico e para definir o estádio da doença
pode excluir outros diagnósticos que podem confundir com a hepatite crônica, incluindo doença hepática 
gordurosa alcoólica e não alcoólica, doença hepática induzida por fármacos, colangite esclerosante, sobrecarga de 
ferro, e doença venoclusiva
pacientes com suspeita de hepatite crônica viral ou hepatite autoimune devem ser avaliados com cuidado para 
doença hepática gordurosa alcoólica e não alcoólica ou induzida por fármacos, doenças hepáticas metabólicas, cada 
qual podendo coexistir com a hepatite viral
TRATAMENTO
infecção crônica pelo HBV não é curável, mas geralmente pode ser controlada por medicamentos antivirais 
adequados
infecção por HCV é curável, mas menos de 50% dos pacientes que têm acesso à terapia são curados
hepatite autoimune responde à imunossupressão com corticosteroides e azatioprina
HEPATITE B CRÔNICA
infecção crônica pelo HBV é definida pelo estado do portador do HBsAg por mais de 6 meses após o episódio agudo
EPIDEMIOLOGIA
HBV é a principal causa de câncer primário de fígado (carcinoma hepatocelular) em todo o mundo
FISIOPATOLOGIA
HBV não é um vírus citopático
a lesão do fígado na hepatite B crônica é uma consequência da resposta imune local na fase de imunoeliminação
relacionada a células T citotóxicas que reconhecem e eliminam hepatócitos infectados que expressam antígenos 
do HBV em sua superfície e com a produção local de citocinas
a inflamação crônica desencadeia fibrogênese pela ativação de células estreladas hepáticas
a proteína X do HBV pode também ativar diretamente a fibrogênese
por isso, muitos pacientes com hepatite B crônica têm fibrose progressiva, podendo evoluir para cirrose
HEPATITES 13
marcadores:
o HBeAg, quando presente, define a hepatite B crônica, HBeAg positivo, que pode ser clareado, tornando o 
paciente positivo para o anti-HBe, o que é definido como a soroconversão HBe
HBeAg pode estar ausente, enquanto anticorpos anti-HBe estão presentes, o que define hepatite B crônica, 
HBeAg negativo
pacientes com hepatite B crônica HBeAg positivo são infectados com vírus do tipo selvagem e secretam a 
proteína HBe
pacientes com hepatite B crônica HBeAg negativo são infectados com vírus com mutação pré-core, que não 
produzem a proteína HBe, porque eles têm um códon de parada no gene pré-C, e/ou com vírus com mutação no 
promotor core, que produzem consideravelmente menor quantidade de proteína HBe 
os portadores crônicos de HBsAg tipicamente evoluem em 3 fases: 
imunotolerância: 
é geralmente curta se a infecção ocorreu durante a idade adulta, mas ela persiste por anos a décadas em 
pacientes infectados ao nascimento ou durante a primeira infância
a resposta imune do hospedeiro “tolera” a infecção pelo HBV e não causa inflamação do fígado ou destruição dos 
hepatócitos
é caracterizada pela presença do antígeno e HBeAg, níveis muito elevados do HBV DNA no sangue, níveis 
normais de aminotransferases e nenhuma ou mínima atividade inflamatória à biópsia hepática
imunoeliminação: 
tem duração variável, desde poucas semanas a várias décadas
caracterizada por uma resposta imune ativa que provoca lesões necroinflamatórias e desencadeia fibrogênese 
hepática e fibrose progressiva
os níveis de ALT e AST estão aumentados, mas os níveis do HBV DNA são mais baixos do que durante a fase de 
imunotolerância e frequentemente flutuam
inativa:
é o resultado da eliminação imune bem-sucedida o que leva a soroconversão do HBe
os níveis de ALT e AST são normais, o HBV DNA é indetectável ou em níveis muito baixos, e pacientes sem 
cirrose preexistente podem ter histologia do fígado normal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
geralmente assintomática
o sintoma mais comum é a fadiga, mas distúrbios do sono, dificuldade de concentração e dor no hipocôndrio direito 
são frequentemente observados
é caracterizada biologicamente por elevados níveis de aminotransferasese os níveis de ALT podem variar 
substancialmente durante a fase de imunoeliminação
colestase moderada, com níveis discretamente elevados de fosfatase alcalina e de γ-glutamil transpeptidase, pode 
também estar presente, especialmente em pacientes com cirrose
hepatite crônica B HBeAg negativo é geralmente mais grave do que a variedade HBeAg positivo
após a soroconversão HBe frequentemente se observa elevação transitória da ALT
alguns pacientes evoluem para o estado de portador do HBsAg inativo, enquanto outros evoluem para forma de 
hepatite crônica B HBeAg-negativo, com níveis elevados de ALT e quantificação do DNA do HBV superior a 
2.000UI/mL
o risco de cirrose é de 2 a 4 vezes maior em pacientes HBeAg negativo em comparação a HBeAg positivo, 
provavelmente porque eles são mais velhos e têm doença mais grave no momento do diagnóstico
raramente a infecção crônica pelo HBV está associada a manifestações extra-hepáticas, incluindo glomerulonefrite, 
mais frequentemente em crianças, e poliarterite nodosa, principalmente em adultos
DIAGNÓSTICO
HEPATITES 14
marcadores sorológicos utilizados para diagnosticar a hepatite B crônica: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total e anti-HBc 
IgM, HBeAg e anti-HBe
os marcadores moleculares incluem DNA do HBV e as substituições de resistência do HBV; ensaios com a reação em 
cadeia da polimerase (PCR) em tempo real são a melhor maneira de detectar e quantificar o HBV DNA
os níveis séricos ou plasmáticos da ALT e do HBV DNA são importantes marcadores de gravidade e prognóstico
a avaliação da gravidade, incluindo o grau de necroinflamação e o estádio de fibrose, baseia-se nas alterações 
histológicas encontradas na biópsia do fígado
avaliação não invasiva por meio de marcadores sorológicos ou por elastografia hepática transitória pode discriminar 
cirrose de hepatite discreta e fibrose leve
embora eles não sejam suficientemente precisos para estádios intermediários, esses métodos no futuro 
provavelmente irão substituir a biópsia hepática na avaliação da gravidade pré-tratamento da hepatite B crônica 
TRATAMENTO
pacientes com hepatite B crônica devem ser vacinados contra a hepatite A, abster-se do álcool e evitar terapias 
imunossupressoras, a menos que sejam absolutamente necessárias
pacientes infectados com o HBV, pacientes que necessitam de corticoides ou quimioterapia para outras condições 
devem receber lamivudina 100 mg por dia como profilaxia contra a reativação da hepatite B
objetivos: suprimir a replicação do HBV, reduzir a atividade inflamatória histológica da hepatite crônica e diminuir o 
risco de cirrose e carcinoma hepatocelular
a infecção pelo HBV não pode ser completamente erradicada por causa da persistência do DNA circular 
covalentemente fechado (cccDNA) nos núcleos dos hepatócitos infectados
por isso, a terapia visa reduzir os níveis de DNA do HBV, de preferência, abaixo do limite de detecção dos 
ensaios de PCR em tempo real (10 a 15 UI/mL), para garantir um grau de supressão viral que conduza à remissão 
bioquímica, melhora histológica e prevenção de complicações 
existem dois tipos diferentes de fármacos para o tratamento de hepatite B crônica; o interferon-α (IFN-α) peguilado e 
os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos
IFN-α 2a peguilado, administrado por via subcutânea na dose de 180 μg 1x por semana durante 48 semanas, 
melhora vários marcadores de infecção pelo HBV em ambos os grupos de pacientes HBeAg positivo e HBeAg 
negativo
efeitos colaterais mais frequentes de IFN-α são os sintomas gripais após as injeções, fadiga, anorexia, perda 
de peso e alopecia
efeitos colaterais mais preocupantes são neutropenia, trombocitopenia, ansiedade, irritabilidade, depressão e 
até mesmo ideação suicida
análogos de nucleosídeos (lamivudina, telbivudina e entecavir) requerem fosforilação tripla para serem ativos, 
enquanto análogos de nucleotídeos (adefovir e tenofovir) só precisam de duas fosforilações
esses fármacos são administradas oralmente 1 vez ao dia nas seguintes dosagens: 100 mg de lamivudina, 
600 mg de telbivudina, 0,5 mg de entecavir, 10 mg de adefovir (administrado como o pró-fármaco adefovir 
dipivoxil), e 300 mg de tenofovir (administrado como o pró-fármaco fumarato de disoproxilo de tenofovir)
HEPATITES 15
todos têm benefícios a curto prazo em vários marcadores da infecção pelo HBV em pacientes HBeAg positivo 
e HBeAg negativo
PROGNÓSTICO
cada ano, cerca de 0,5% dos portadores inativos de HBsAg perdem espontaneamente o HBsAg, e a maioria deles 
desenvolve anti-HBs
reativações são possíveis em portadores inativos do VHB, especialmente se ele se tornam imunossuprimidos, 
como durante a quimioterapia ou com a administração de corticosteroides
reativações do HBV muitas vezes evoluem para formas subfulminantes ou fulminantes
risco de cirrose em hepatite B crônica está significativamente associada a níveis mais altos do DNA do HBV, idosos, 
consumo de álcool, coinfecção com outros vírus hepatotrópicos, e coinfecção com o HIV
complicações da cirrose, incluindo o carcinoma hepatocelular, estão entre as principais causas de mortalidade em 
pacientes infectados pelo HBV
HEPATITE C CRÔNICA
infecção crônica pelo HCV é definida pela persistência do RNA do HCV por mais de 6 meses
FISIOPATOLOGIA
a infecção aguda pelo HCV evolui para formas crônicas em 50% a 80% dos casos
pacientes que espontaneamente se curam e mantêm anticorpos anti-HCV detectáveis não estão protegidos contra a 
reinfecção
a persistência da infecção está relacionada a resposta alterada qualitativa e quantitativamente de células T auxiliares 
CD4+ e de linfócitos T citotóxicos que falham em erradicar a infecção
a infecção pelo HCV é responsável por lesões necroinflamatórias de gravidade variável, por vezes associadas à 
esteatose, que é o acúmulo de triglicérides nos hepatócitos
HCV não é um vírus citopático → a lesão hepática está relacionada à ação de efetores imunes que reconhecem e 
eliminam os hepatócitos infectados que expressam antígenos do HCV em sua superfície
a inflamação crônica desencadeia fibrogênese mediante ativação de células estreladas hepáticas
a fibrose progride em taxas não lineares, que são geralmente mais rápidas em pacientes mais idosos, no sexo 
masculino, e na presença de ingestão crônica de álcool, coinfecções virais ou imunossupressão
a inflamação crônica e a progressão da fibrose predispõem os doentes à cirrose e ao carcinoma hepatocelular
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
o sintoma mais comum associado à infecção crônica pelo VHC é a fadiga, mas pode permanecer inaparente durante 
anos
os níveis de ALT estão geralmente moderadamente elevados e flutuam, mas podem permanecer normais por 
semanas a meses, apesar de hepatite se mostrar ativa na biópsia hepática
colestase moderada pode estar presente em pacientes com cirrose
os pacientes com cirrose e/ou carcinoma hepatocelular têm sinais típicos associados a essas condições
HCV é a principal causa de crioglobulinemia mista dos tipos II III
menos de 1% dos pacientes infectados pelo HCV desenvolve sintomas de vasculite crioglobulinêmica incluindo 
fadiga, mialgias, artralgias, rash (púrpura, urticária e vasculite leucocitoclástica), neuropatia e glomerulonefrite 
membranoproliferativa
crioglobulinemia pode ser grave e evoluir com insuficiência renal ou neuropatias graves, e a crioglobulinemia de 
evolução prolongada tem sido associada a linfomas não Hodgkin de células B 
DIAGNÓSTICO
em pacientes com sinais clínicos e/ou bioquímicos de doença hepática crônica, a hepatite C é diagnosticada pela 
presença simultânea de anticorpos anti-HCV e do RNA do HCV
HEPATITES 16
a detecção de replicação do HCV na ausência de anticorpos anti-HCV é observada quase exclusivamente em 
pacientes que estão profundamente imunossuprimidos, em hemodiálise ou agamaglobulinêmicos
o genótipo do HCV, que tem importantes implicações terapêuticas, deve ser determinado
TRATAMENTO
a infecção crônica pelo HCV é curável
objetivo: alcançar uma resposta virológica sustentada, definida pela não detecçãodo RNA do HCV após 24 semanas 
do fim da terapia utilizando um ensaio sensível de detecção do RNA do HCV com limite inferior de 50 UI/mL ou menos
a decisão de tratar a hepatite C crônica depende de uma avaliação mais precisa da gravidade da doença hepática, da 
presença de contraindicações absolutas ou relativas à terapia, e da disposição do paciente em ser tratado
a decisão de tratar geralmente requer uma biópsia do fígado, mas os marcadores sorológicos de fibrose hepática 
e/ou fibrogênese e a elastografia hepática transitória foram validados em grandes séries de pacientes com hepatite 
C crônica
pacientes sem indicação de tratamento ou com contraindicações para serem tratados, avaliações repetidas dos níveis 
de aminotransferases são recomendadas periodicamente
avaliação da inflamação e da fibrose hepática por biópsia ou por testes sorológicos não invasivos ou por exame 
ultrassonográfico do abdome está indicada em pacientes com níveis de aminotransferases persistente ou 
intermitentemente elevados
tratamento-padrão atual da hepatite C crônica é a combinação de ribavirina (0,75 a 1,5 g/dia por via oral) com IFN 
peguilado α-2a (180 μg por via subcutânea 1 vez/semana) ou com o IFN peguilado α-2b (1,5 μg/kg por via subcutânea 1 
vez/semana)
algoritmo de tratamento:
PROGNÓSTICO
estima-se que 20% dos pacientes com hepatite C crônica desenvolvem cirrose e isso ocorre, em média, 20 anos após 
o início da infecção
essa cirrose permanece compensada por muitos anos na maioria dos pacientes, mas a descompensação ocorre 
a uma taxa anual de 2% a 5% 
depois da primeira descompensação, a taxa de mortalidade relacionada à hipertensão portal, a insuficiência 
hepatocelular e o carcinoma hepatocelular é de 10% ao ano, com taxa de sobrevida de 50% em 5 anos
o risco de morte aumenta com o avanço da idade, sexo masculino, e a gravidade da cirrose
carcinoma hepatocelular é raro em pacientes com hepatite C crônica sem cirrose
HEPATITES 17
o HCV não retorna em mais de 99% dos pacientes que obtiveram resposta virológica sustentada, mesmo naqueles 
que são imunodeprimidos ou que recebem quimioterapia
doença hepática pode continuar a evoluir, mesmo após a infecção ter sido erradicada
pacientes com hepatite C crônica devem se abster de álcool e, a menos que haja outras contraindicações, devem ser 
vacinados contra as hepatites A e B
HEPATITE D CRÔNICA
EPIDEMIOLOGIA
ocorre apenas em portadores do HBsAg
somente cerca de 2% dos pacientes coinfectados de forma aguda com HDV e HBV desenvolvem hepatite D crônica
em portadores crônicos do HBV com superinfecção pelo HDV, no entanto, 90% dos pacientes tornam-se 
portadores crônicos do HDV
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
é geralmente grave, com mais de 80% dos pacientes desenvolvendo cirrose
em comparação a pacientes que têm apenas hepatite B crônica, os pacientes com infecção crônica por ambos, HBV 
e HDV, têm probabilidade três vezes maior de desenvolver carcinoma hepatocelular e são duas vezes mais propensos a 
morrer
DIAGNÓSTICO
os marcadores de infecção pelo HD após devem ser procurados pelo menos uma vez em cada portador crônico do 
HBsAg
ambos os anticorpos anti-HDV total e anti-HDV IgM permanecem em altos níveis na infecção crônica pelo HDV, e o 
RNA do HDV está presente
embora todos os portadores crônicos pelo HDV sejam também portadores crônicos do HBsAg, eles geralmente têm 
níveis baixos ou indetectáveis do DNA do HBV, porque o HDV inibe a replicação do HBV
TRATAMENTO
doses elevadas de IFN-α convencional não peguilado resulta na normalização sustentada dos níveis de ALT após 24 
semanas do final da terapia em aproximadamente 50% dos casos, por vezes, por até 20 anos
alguns pacientes eliminam o RNA do HDV e, finalmente, o HBsAg
o IFN-α 2b peguilado, 1,5 μg/kg 1x por semana por 12 meses, fornece uma resposta virológica sustentada em 20% a 
40% dos casos
embora não haja consenso, a maioria dos especialistas recomenda atualmente 1 ano de IFN-α peguilado como 
tratamento de primeira linha da infecção pelo HDV crônica
PREVENÇÃO
infecção crônica pelo HDV é mais bem evitada prevenindo-se contra a infecção primária pelo HBV, porque os 
indivíduos que estão protegidos contra o HBV não se infectam com o HDV
em portadores crônicos do HBsAg, a higiene-padrão e precauções comportamentais devem ser praticadas para evitar 
a superinfecção com o HDV
uma vez que a infecção aguda pelo HDV ocorre, nenhuma estratégia de prevenção secundária é bem-sucedida
HEPATITE E CRÔNICA
embora se pensasse que a infecção pelo HEV fosse autolimitada, ela pode persistir e causar inflamação hepática em 
receptores de transplante de órgãos sólidos que abrigam o RNA do HEV no sangue e no fígado, tanto a partir de um vírus 
latente reativado pela imunossupressão quanto por vírus transmitido no momento do transplante
EPIDEMIOLOGIA
todos os casos de infecção crônica foram documentados em pacientes imunossuprimidos
HEPATITES 18
DIAGNÓSTICO
baseado na detecção de anticorpos anti-HEV IgM, mas faltam sensibilidade e especificidade aos testes disponíveis
o RNA do HEV também pode ser detectado no sangue ou nas fezes, onde a sua presença é transitória
os receptores de órgãos sólidos transplantados com hepatite E crônica mantêm repetidamente reatividade dos 
anticorpos anti-HEV e do RNA do HEV no sangue
TRATAMENTO
não há tratamento validado da infecção crônica pelo HEV
HEPATITE AUTOIMUNE
distúrbio inflamatório crônico do fígado, caracterizado pela presença de autoanticorpos no soro, níveis séricos elevados de 
imunoglobulinas, e uma frequente associação com outras doenças autoimunes
EPIDEMIOLOGIA
apresenta-se tipicamente entre as idades de 15 e 25 anos ou entre as idades de 45 e 60 anos, e é mais comum em 
mulheres
FISIOPATOLOGIA
acredita-se que seja causada por reações autoimunes contra hepatócitos normais em pessoas geneticamente 
predispostas ou em pessoas expostas a agentes não identificados desencadeantes de um processo autoimune contra 
antígenos do fígado
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
tende a ser mais grave em seu início do que as hepatites crônicas B ou C, e progride para a fase final da doença 
hepática se não for tratada com imunossupressão
embora seja ocasionalmente detectada por elevados níveis séricos de aminotransferases em uma avaliação de saúde 
de rotina, a maioria dos pacientes apresenta fadiga e icterícia
elevações nos níveis de bilirrubina ou de fosfatase alcalina indicam doença mais grave ou avançada
pacientes tipicamente têm elevações importantes nos níveis séricos de gamaglobulinas, especificamente nos níveis 
de imunoglobulina G, bem como de autoanticorpos dirigidos a constituintes celulares não órgão-específicos
DIAGNÓSTICO
hepatite autoimune tipo 1 (clássica): caracterizada pela presença de anticorpos antinuclear, antimúsculo liso com 
títulos ≥1:80 (>1:20 em crianças), antiactina e de anticorpos antirreceptores de asialoglicoproteína
hepatite autoimune tipo 2: caracterizada por elevações similares de anticorpo Antimicrossoma de fígado-rim tipo 1 e 
anticorpo anticitosol hepático tipo 1, usualmente sem anticorpos antinucleares ou antimúsculo liso
biópsia hepática: mostra alterações que são típicas de todos os tipos de hepatite crônica, exceto pelo exuberante 
infiltrado de células plasmáticas e pela presença de hepatócitos em rosetas
TRATAMENTO
os sintomas clínicos e as alterações dos exames hepáticos relacionados à hepatite autoimune geralmente melhoram 
rapidamente após a administração de prednisona, geralmente na dose de 20 a 30 mg/dia, com diminuição nos níveis 
séricos de aminotransferases para valores normais ou quase normais em 1 a 3 meses
doses maiores podem ser necessárias em pacientes com doença mais grave
ausência de resposta bioquímica ou clínica deve levar a uma reavaliação do diagnóstico
azatioprina na dose de 50 a 100 mg/dia pode ser associada à prednisona desde o início ou adicionada posteriormente 
para reduzir os efeitos colaterais dos esteroides a longo prazo
doses de manutenção, que são geralmente necessárias indefinidamente,são 5 a 10 mg/dia de prednisona com 50 a 
150mg/dia de azatioprina
às vezes os pacientes podem ser mantidos com azatioprina (2 mg/kg/dia) em monoterapia
depois de 3 anos ou mais de remissão, a terapia pode ser cuidadosamente retirada, mas exacerbações graves e 
mesmo fatais podem ocorrer semanas a meses mais tarde
HEPATITES 19
PROGNÓSTICO
geralmente relacionado à fase histológica da doença
pacientes que inicialmente responderam a terapia podem permanecer controlados por muitos anos e os que evoluem 
para fase final da doença hepática necessitam de transplante de fígado
HEPATITE MEDICAMENTOSA
qualquer grau de lesão hepática causada por medicamentos
EPIDEMIOLOGIA
é uma causa frequente de lesão hepática aguda
FISIOPATOLOGIA
biotransformação: processo pelo qual os agentes terapêuticos lipofílicos tornam-se mais hidrofílicos pelo fígado, 
resultando em excreção na urina ou na bile
promove a alteração do composto não polar em um composto polar seguindo várias etapas
um único fármaco pode causar efeitos tóxicos de várias maneiras
metabólitos instáveis de alta energia do medicamento original, resultantes da ativação dos citocromos (CYP), ligam-
se a proteínas celulares ou ao DNA e danificam a função celular
fatores que podem influenciar a destruição metabólica de fármacos:
idade: pessoas idosas parecem ser acometidas mais frequentemente
ingestão de álcool aguda e crônica: a indução do CYP2E1 altera o metabolismo de drogas metabolizadas por 
essa via
gênero: mulheres são afetadas mais habitualmente do que os homens
gravidez
doenças hepáticas pré-existentes: doenças hepáticas podem proteger contra reações idiossincrásicas e podem 
potencializar a toxicidade de hepatotoxinas dependentes da dose
doença renal: a metabolização lenta dos compostos originais produz concentrações mais altas que afetam o P-
450 
determinados alimentos
uso concomitante de drogas: interações entre fármacos são causa comum de efeitos adversos
fatores genéticos: polimorfismos enzimáticos e fenótipos de HLA
os produtos do metabolismo do CYP P-450 – intermediários altamente reativos formados dentro dos microssomas – 
ligam-se covalentemente à própria enzima para formar um composto de adição droga-hapteno do medicamento que 
bloqueia a enzima e lesa a célula
essa haptenização, então, provoca uma resposta imunológica diretamente contra o antígeno recentemente 
formado ou neoantígeno
os citocromos P-450 deslocam-se para a membrana plasmática e, como consequência, permitem que o complexo 
droga-P450 se torne o alvo de ataque citolítico subsequente
independentemente se uma droga isolada causa necrose celular importante, o composto de adição P-450-droga pode 
desencadear uma resposta imunológica
qualquer complexo subsequente P-450-medicamento presente na superfície do hepatócito desencadearia uma 
resposta posterior → as respostas podem ser mediadas por anticorpos ou podem ocorrer por ataque citolítico direto 
dos linfócitos T
TIPOS DE REAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
a maioria das lesões hepáticas envolva necrose ou apoptose direta do hepatócito (lesão hepatocelular), mas alguns 
medicamentos preferencialmente lesam os ductos ou canalículos biliares, causando colestase sem dano significativo do 
HEPATITES 20
hepatócito; outros fármacos lesam as células sinusoidais ou apresentam padrão particular de lesão hepática em que 
ocorre comprometimento de vários tipos de células (tipo misto)
reações hepatocelulares: caracterizadas por alterações de enzimas hepáticas que refletem lesão hepatocelular
geralmente, a melhora é rápida com sua suspensão (um a dois meses) e apenas alguns pacientes desenvolvem 
insuficiência hepática aguda fulminante com encefalopatia hepática
achados histológicos incluem necrose e infiltração celular → a necrose pode ser zonal (circunscrita a uma área) 
ou difusa, e pode causar insuficiência hepática aguda e morte; e a resposta inflamatória consiste em linfócitos ou 
eosinófilos
reações colestáticas: insucesso da bile em alcançar o duodeno
os sintomas comuns são a icterícia e o prurido
colestase pura: não tem sinais de necrose hepatocelular; é quase que exclusivamente observada em pacientes 
que usam contraceptivos orais, esteroides anabolizantes, antagonistas dos hormônios sexuais
hepatite colestática aguda: caracterizada histologicamente por colestase (canalículos dilatados, grânulos 
marrons no citoplasma dos hepatócitos), algum grau de necrose hepatocelular e lesão dos ductos biliares e 
infiltração inflamatória por leucócitos polimorfonucleares
geralmente, colestase induzida por drogas leva mais tempo para regredir do que a hepatotoxicidade induzida por 
drogas
em alguns casos, os segmentos da árvore biliar intra-hepática podem ser destruídos progressivamente, e, assim, 
a chamada síndrome de desaparecimento dos ductos biliares (síndrome ductopênica) que ocorre após um 
tratamento prolongado (> 6 meses) de colestase induzida por drogas
resultado: colestase crônica
reações imunoalérgicas: reações de hipersensibilidade, como febre, eosinofilia e erupções cutâneas, são comuns
características sistêmicas de reação alérgica podem não ser óbvias, mesmo quando a eosinofilia ou o granuloma 
estiverem presentes na biópsia hepática
esteato-hepatite: pode estar presente sob as formas microvesicular ou macrovesicular
esteatose macrovesicular: a forma mais comum; caracterizada histopatologicamente por hepatócitos contendo 
vacúolo único de gordura que preenche o hepatócito e desloca o núcleo para a periferia da célula
a fisiopatologia envolve o acúmulo de fosfolipídios no fígado, olhos, tireoide e pele
esteatose microvesicular: os hepatócitos contêm inúmeras pequenas vesículas de gordura que não deslocam o 
núcleo
as duas lesões podem ser observadas concomitantemente em alguns pacientes, e as lesões microvesiculares 
estão associadas, na maior parte das vezes, a pior prognóstico
efeitos dos esteroides sexuais: 
esteroides anabólicos podem causar colestase
androgênios podem causar peliose hepática e tumores benignos ou malignos
contraceptivos orais podem acarretar colestase, adenomas hepáticos ou síndrome de Budd-Chiari (trombose da 
veia hepática)
antiandrogênios usados para tratar o câncer de próstata, como a flutamida e a nilutamida, e os fármacos anti-
hipofisários, como o acetato de ciproterona, também estão associados à lesão hepatocelular grave
outras reações medicamentosas: menos graves; incluem reações granulomatosas, fibrose, lesão isquêmica e lesão 
hepática crônica autoimune
AGENTES HEPATOTÓXICOS
agentes intrínsecos = dependentes da dose
reações idiossincráticas: infrequente
intervalos de tempo variados entre a exposição inicial e a ação
gravidade variável das reações entre os indivíduos afetados
HEPATITES 21
similaridades: “efeitos de classe” (medicamentos semelhantes exibem características similares), padrão 
consistente para cada medicamento, e o fato de que a reexposição com um agente responsável geralmente 
desencadeia reação mais grave, com latência mais curta comparada com a exposição inicial
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antibióticos e anticonvulsivantes estão associados a maior 
frequência à doença hepática induzida por medicamentos, ao contrário dos hormônios, os fármacos anti-hipertensivos, a 
digoxina e os fármacos antiarrítmicos, que raramente estão implicados
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
frequentemente, os pacientes apresentam poucas queixas ou elas são inespecíficas
há níveis elevados de aminotransferases, em geral desproporcionais aos sintomas relatados
características clínicas: náuseas, fadiga, dor ocasional no quadrante superior direito e sintomas inespecíficos 
similares a outras formas de hepatite 
febre ou a faringite (tipicamente encontradas nas reações à fenitoína) podem estar presentes
nenhum achado físico específico é encontrado, exceto possivelmente por erupção cutânea que levante a suspeita de 
intoxicação medicamentosa
qualquer paciente que desenvolva icterícia está sujeito a apresentar evolução grave ou fatalda doença, no entanto, 
os pacientes que continuam o uso do medicamento, apesar da icterícia, possuem esse risco mais alto
DIAGNÓSTICO
níveis anormais de aminotransferases concomitantes ao uso de um medicamento recém-administrado devem levantar 
suspeita de reação induzida pelo medicamento e seu uso deve ser interrompido imediatamente, em vez de aguardar por 
exames diagnósticos que confirmem ou excluam a hipótese inicial
a descontinuação imediata do medicamento no primeiro sinal de doença hepática pode prevenir lesões hepáticas 
potencialmente fatais
a avaliação de um paciente com suspeita de reação medicamentosa é direcionada para o estabelecimento da relação 
com todos os medicamentos ou produtos fitoterápicos que o paciente possa ter ingerido
os medicamentos responsáveis geralmente foram utilizados entre cinco e 90 dias antes do início dos sintomas
diagnóstico diferencial: hepatite viral, cálculos biliares, doença hepática alcoólica, gravidez, insuficiência cardíaca 
direita grave ou um período de hipotensão; com menor frequência, citomegalovírus, o vírus de Epstein-Barr, ou o 
herpes-vírus podem causar lesões hepáticas, principalmente em indivíduos imunossuprimidos
biópsia hepática possui valor limitado porque o quadro histopatológico, na maioria das lesões hepáticas induzidas por 
medicamentos, não é diferente do encontrado na hepatite viral
TRATAMENTO
interrupção imediata do medicamento suspeito é mandatória
tratamento geral de suporte varia de reposição de líquidos intravenosos até a monitoração e tratamento intensivo de 
pacientes com encefalopatia hepática na insuficiência hepática aguda
transplante de fígado pode ser necessário em muitos casos