Infecção Respiratória Aguda em Crianças

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Infecção respiratória aguda (IRA), por
geralmente de etiologia viral, precedido
por um quadro catarral de vias aéreas
superiores (rinite, tosse, com ou sem
febre).
Associada ao primeiro episódio de
sibilância e/ou dificuldade respiratória em
crianças com menos de 2 anos de idade.
Compromete as vias aéreas de pequeno
calibre (bronquíolos), através de um
processo inflamatório agudo, levando a
um quadro respiratório do tipo obstrutivo;
Graus variáveis de intensidade;
Principal causa de hospitalização no 1º
ano de vida;
Etiologia
Principal agente:
● Vírus sincicial respiratório (VSR);
Outros agentes:
● Rinovírus;
● Vírus influenza;
● Mycoplasma pneumoniae;
● Parainfluenza;
● Adenovírus;
● Metapneumovírus;
Vírus Sincicial Respiratório
É um RNA vírus, não segmentado.
envelopado, da família Paramyxoviridae.
Causa infecção aguda do trato
respiratório em indivíduos de todas as
idades.
Distribuição sazonal
1. Clima temperado:
inverno/primavera
2. Clima tropical: outono/inverno
Período de incubação: 3 a 5 dias
Duração da BVA: 7 a 12 dias
A infecção não causa imunidade
completa, contudo, anticorpos contra VSR
diminuem a gravidade da doença.
Contágio
Fonte de infecção: membro da família ou
colega da creche.
Partículas virais são transmitidas por:
➔ Secreções respiratórias de
pessoas infectadas;
➔ Através de superfícies
contaminadas
Tempo de sobrevida na mão: menos de
1h
Superfícies duras e não porosas
(estetoscópio): até 24h
Até os 2 anos - praticamente todas as
crianças já terão tido contado com um dos
agentes da BVA;
Maior gravidade nos menores (entre 1 e 3
meses)
Epidemiologia
Acomete principalmente menores de 1
anos;
Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses;
Imunidade
Em lactentes jovens, a presença de
anticorpos neutralizantes em elevados
títulos, adquiridos passivamente durante a
vida fetal, está associada com menor risco
de hospitalização.
O LT citotóxicos são cruciais para o
controle efetivo da infecção e eliminação
viral, justificando a ocorrência de quadros
potencialmente mais graves e
prolongados da doença, além de
excreção viral mais prolongada em
recém-nascidos prematuros e em
indivíduos com imunodeficiência celular.
Em adultos saudáveis e crianças mais
velhas, a doença é normalmente leve e
pode se manifestar como um resfriado
comum e afebril.
Patogênese
O VSR tem tropismo pelas vias
respiratórias;
Calibre das vias aéreas da criança menor
→ naturalmente maior resistência a
passagem aérea.
Agressão viral → intensa inflamação do
bronquíolo → edema + produção de muco
+ acúmulo de fibrina + infiltração celular
→ obstrução bronquiolar (atelectasias/
Hiperinsuflação pulmonar).
Alteração da relação ventilação/perfusão
→ Hipercapnia/ Hipoxemia/ Acidose
respiratória → Vasoconstrição
Quadro clínico
IVAS por 2 a 3 dias, com rinorreia,
congestão nasal, com ou sem febre
(baixa), em média no 3º dia.
Tosse, sibilância e sinais de sinais de
desconforto respiratório (taquidispneia,
retrações torácicas e de fúrcula, gemido,
batimento de asas de nariz e dificuldade
de alimentação.
Ausculta pulmonar: estertores
crepitantes (> 3 meses) ou subcrepitantes
e sibilos.
Apneia em prematuros e lactentes
menores de 2 meses é o sintoma precoce
da BVA.
Exame Físico
● Taquipnéia;
● Tiragem intercostal → movimento
de retração da musculatura entre
as costelas durante a inspiração,
enquanto a parede superior do
tórax e o abdome se expandem.
● Batimento de asa de nariz;
● Estertores finos, sibilos e
prolongamento do tempo
expiratório;
● Fígado e baço palpáveis
(hiperinsuflação).
Exames Complementares
Diagnóstico clínico (história e exame
físico);
Não é necessária a realização de imagem
radiográfica ou de exames laboratoriais.
Oximetria de pulso ou gasometria =
HIPOXEMIA, aumento de PCO2
Hemograma: leucometria - geralmente
sem desvio.
Teste de detecção viral:
Métodos: cultura, detecção do RNA
(PCR) ou pesquisa de antígenos virais
PCR-TR - Multiplex;
Sorologia;
➔ Não são essenciais nos quadros
de BVA;
Radiografia de tórax
Achados:
30% das crianças: RX normal
70%: hiperinsuflação, espessamento
peribrônquico, infiltrados intersticiais e
áreas de atelectasia.
Diagnóstico diferencial
● Asma;
● Pneumonia;
● Aspiração de corpo estranho;
● Anel traqueal;
● Cardiopatia congênita;
● Malformação congênita;
● Refluxo gastroesofágico;
● Fibrose cística.
Tratamento
➔ Não há terapêutica específica
disponível que abrevie o curso e a
resolução dos sintomas.
➔ O tratamento de suporte;
➔ Normalmente têm boa evolução
Deve ser recomendado e os cuidadores
devem ser orientados:
● Fazer higiene das mãos com água
e sabão e ou álcool a 70%;
● Evitar tabagismo passivo;
● Manter alimentação normal para a
idade da criança;
● Fazer higiene da cavidade nasal
com solução salina;
● Uso de antitérmico, se for
necessário;
● Reavaliação médica se houver
dúvida ou se sinais de alerta
presentes;
● Orientar os cuidadores sobre os
sinais e sintomas de alerta.
Quando hospitalizar
Episódios de apneia;
Criança com piora do estado geral;
➔ Hipoativa, prostrada, acorda
apenas com estímulos
prolongados
Desconforto respiratório;
➔ Gemência, retração torácica, FR
>60, cianose central, saturação <
92% persistente
Sinais de desidratação;
Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou
sem diurese por 12h;
Presença de comorbidade:
➔ Displasia, cardiopatia,
imunodeficiência, doença
neuromuscular, outras
Idade: < 3 meses;
Prematuridade, especialmente < 32
semanas;
Condição social ruim;
Dificuldade de acesso ao serviço de
saúde se houver piora clínica.
Medidas hospitalares:
● Reposição hidroeletrolítica (SNG
ou EV);
● Oxigenioterapia (Sat O2 < 90% -
EUA);
● Manter saturação entre 93-95%;
● Desobstrução das vias aéreas
superiores;
● Dieta oral ou enteral (SNG):
dificuldade para se alimentar
devido a congestão nasal e pelo
esforço respiratório.
Complicação
Bronquiolite obliterante (BOOP):
➔ Doença pulmonar crônica
caracterizada pela obliteração de
bronquíolos terminais, bronquíolos
respiratórios e ductos alveolares.
➔ Após um insulto inflamatório inicial,
que pode ser causado por
infecção, doença inflamatória ou
inalação tóxica, ocorre um
processo de regeneração tecidual
anormal, com proliferação de
fibroblastos dentro dos alvéolos e
bronquíolos.
AGENTE ETIOLÓGICO: ADENOVÍRUS
(principal)
Profilaxia
➔ A profilaxia com o anticorpo
monoclonal específico, o
palivizumabe, é capaz de prevenir
formas graves da doença e vem
sendo recomendada através de
diferentes esquemas em diversos
países.
➔ O palivizumabe é um anticorpo
monoclonal, IgG1 humanizado,
apresenta atividade neutralizante e
inibitória da fusão do VSR no
epitélio respiratório da criança.
➔ É indicado para a prevenção de
doença grave do trato respiratório
inferior, causada pelo VSR, em
pacientes pediátricos de alto risco
menores de dois anos de idade.
São considerados públicos-alvo
para a profilaxia:
◆ Crianças <1 ano que
nasceram prematuros ( <
29 semanas IG) Crianças
<2 anos portadores de
doença pulmonar crônica
da prematuridade
◆ Crianças <2 anos com
cardiopatias congênitas
com repercussão
hemodinâmica,ICC.
A administração mensal durante a
sazonalidade do VSR reduz 45-55% a
taxa de hospitalização relacionado a
infecção pelo VSR.
Síndrome do lactente sibilante
Definição: após uma bronquiolite aguda
com hospitalização - 30 a 40% dos
pacientes voltam a apresentar crises de
sibilância.
Criança < 2 anos que apresenta pelo
menos 3 episódios de sibilância em
período de 12 meses;
Persistência de sibilos por 30 dias ou mais
ou a presença de 3 ou mais episódios de
sibilância em um período de 6 meses;
Presença de 3 ou mais episódios de
sibilância em crianças < 5 anos e > 1 mês
de vida.
Epidemiologia
Na maioria dos casos, o 1º episódio de
sibilância ocorre no 1º ano de vida.
À maioria das crianças < 3 anos com
sibilância (60%) terá resolução de quadro
até completar 6 anos.
Diagnóstico
Clínico:
● Presença de sibilância recorrente;
● Tosse espasmódica noturna;
● Desconforto respiratório e
despertares noturnos.
Causas:
Causas frequentes: bronquiolite viral
agudae asma;
Causas menos frequentes: DRGE,
incoordenação cricofaríngea, bronquiolite
obliterante, fibrose cística, displasia
broncopulmonar, tuberculose pulmonar.
Causas raras: aspiração de corpo
estranho, síndrome eosinofílica pulmonar.
Diagnóstico diferencial
Sintomas desde o nascimento - pensar
em causas congênitas;
História de prematuridade - displasia
broncopulmonar;
Período livres de sintomas:
● Se não tiver, fala a favor de
congênitas, discinesia ciliar e
bronquiolite obliterante.
● Se tiver, fala a favor de asma ou
sibilância recorrente
Tosse, engasgo na hora da alimentação
→ DRGE, incoordenação da deglutição.
Tosse crônica produtiva → bronquiectasia;
Dificuldade de ganho de peso,
esteatorreia → fibrose cística
Sintomas pioram com a mamada +
dificuldade de ganho de peso → doença
cardíaca.
Diagnóstico laboratorial
Solicitar se tem sinais de alerta, sinais de
gravidade ou NÃO resposta ao
tratamento;
● RX de tórax → avalia
malformações e infecções -
geralmente solicitado em casos de
SR não responsiva ao
Broncodilatador
● Tomografia computadorizada de
Tórax → Bronquiolite Obliterante
(sequela BAV com DPOC)
● Fibrobroncoscopia : Retirada de
CE, fístulas traqueoesofágicas,
traqueo ou broncomalácea, etc.
● Eletrólitos no suor → TODO
lactente sibilante com baixo ganho
ponderal, alteração nas fezes ou
história familiar de Fibrose Cística.
● Videodeglutograma → distúrbios
da deglutição.
● Dosagem de Imunoglobulinas →
imunodeficiência
Tratamento
→ Medidas Preventivas não
Farmacológicas:
● Evitar creches ou pré escola nos
primeiros 12 a 24 meses;
● Evitar tabagismo passivo;
● Promover aleitamento materno;
● Cuidar do estado nutricional;
● Vacinar para influenza e
pneumococo
→ Específico para cada causa
→ Se não há diagnóstico etiológico →
tratar como na asma.
● Crises nos sibilantes intermitentes
→ ß2 agonista de curta ação
(SABA).
● Pré-escolares sibilantes
persistentes → B2 agonista de
curta ação nas crises (SABA)+ anti
LTR e/ou CE inalatório.
Fenótipos clínicos do lactente
sibilante:
Grupo 1: padrão pós-viral
● Crises de sibilância
desencadeadas apenas por
infecções;
● Sem sintomas intercrise;
● Poucas respostas aos
broncodilatadores;
● Não precisam de profilaxia;
● Exacerbações: Beta -2 agonistas
de curta duração podem ser
utilizados (SABA) -resposta
modesta.
● Infecções Virais muito frequentes,
com limitação funcional e do nível
de atividade durante os episódios:
○ Teste Terapêutico 1-3
meses com ALTR
(antileucotrieno) ou Cl em
dose baixa
○ Se boa resposta : Manter a
profilaxia durante os meses
de maior circulação de
vírus respiratórios.
Grupo 2: Desencadeantes múltiplos
● Crises de sibilância
desencadeadas por mais de um
fator (vírus, alérgenos ou
tabagismo passivo).
● Pode ou não haver sintomas
intercrise.
● Maior recorrência;
● Resposta aos broncodilatadores
variável;
● Teste terapêutico com ALTR ou Cl
em baixa dose:
○ Se melhora com o teste e
piora ao suspender a
medicação, manter a
medicação preventiva.
Grupo 3: Padrão asma
● Comportamento clínico similar ao
asmático;
● Diversos desencadeantes
(conhecidos ou não);
● Sintomas intercrise;
● Recorrência periódica;
● Marcha atópica;
● História familiar de asma;
● Boa resposta aos
broncodilatadores;