Febre sem sinais localizatórios

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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 
 
DEFINIÇÕES 
Febre 
Elevação da temperatura corpórea como 
parte da resposta inflamatória sistêmica a uma 
variedade de estímulos, mediada e controlada 
pelo SNC (centro termorregulador no hipotálamo). 
• Elevação da temperatura retal > 38ºC 
o No Brasil, a temperatura é medida 
na axila, considerando o valor 
corte de 37,8ºC. 
Fisiopatologia 
Processo inflamatório à IL-1, IL-6, TNF, 
Interferon gama à prostaglandinas (E2) à 
aumento do Set-Point hipotalâmico à aumento 
de temperatura, levando a: 
• Aumento da taxa metabólica 
o Aumenta frequência cardíaca e 
respiratória 
• Aumento do tônus e atividade muscular 
o Tremores 
• Vasoconstrição periférica 
o Extremidades frias e rendilhado na 
pele 
Hipertermia 
 Hipertermia e febre não são sinônimos. A 
hipertermia diz respeito a falha da hemostasia 
termorreguladora (aumento na produção de calor 
x diminuição na dissipação de calor); não há 
alteração hipotalâmica. 
Exemplo: crianças empacotadas com 
muitas roupas e consequente elevação na 
temperatura. Nesses casos, devemos retirar todas 
as roupas, esperar um período e medir novamente 
a temperatura. 
Febre sem sinais localizatórios 
 A febre é uma das causas mais frequentes 
da procura por serviços pediátricos – cerca de 25% 
das consultas em emergência pediátrica. 
A maioria é secundária a quadros virais 
autolimitados ou infecções bacterianas que 
podem ser diagnosticadas após anamnese e 
exame físico. Todavia, cerca de 20% dos casos se 
classificam como febre sem finais localizatórios 
(FSSL). 
Define-se como FSSL a febre com menos de 
7 dias de duração em uma criança (até no máximo 
3 anos de idade) que mesmo após história clínica 
e exame físico cuidadosos não tem causa 
estabelecida. Não há sintomas respiratórios ou 
diarreia e o exame físico encontra-se normal. 
 
O conceito é diferente de febre de origem 
indeterminada, a qual tem duração maior do que 
10 dias e não conseguimos estabelecer a causa 
diante anamnese e exame físico. Sendo a duração 
maior, as causas etiológicas são diferentes e a 
investigação também é diferente. 
Diante do quadro de FSSL, o principal 
desafio consiste na diferenciação de processos 
febris de doença benigna e autolimitada (maioria) 
de uma doença bacteriana grave. 
Doença bacteriana grave 
Qualquer infecção bacteriana em que há 
atraso no diagnóstico cursa com risco de 
morbidade ou mortalidade, de forma a se tornar 
uma doença bacteriana grave. Exemplos: 
pneumonia, ITU, meningite, artrite, osteomielite, 
celulite e bacteremia oculta. 
Bacteremia oculta 
 A bacteremia oculta diz respeito a 
presença de bactérias em hemocultura (HMC) em 
criança febril sem infecção localizaca e com pouco 
ou nenhum achado clínico. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A epidemiologia das infecções bacterianas 
nas crianças tem mudado com a introdução de 
algumas vacinas, especialmente contra 
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e a 
antipneumocócica 10. 
 
< 3 meses > 3 meses (com boa 
cobertura vacinal) 
Ø Maior relação com o 
canal de parto 
Ø E. coli (56%) 
Ø Streptococcus grupo 
B (21%) 
Ø S. aureus (8%) 
Ø S. viridans (3%) 
Ø S. pneumoniae (3%) 
Ø Klebisiella (2%) 
Ø Salmonella (2%) 
 
Ø S. pyogenes 
Ø Enterococo 
Ø N. meningitidis 
Ø H. influenzae não 
tipáveis 
Ø E. coli 
Ø Moraxella 
Ø Salmonela 
Ø S. aureus 
 
FSSL e ITU 
 Em crianças febris, a prevalência de 
infecção do trato urinário é de 5% a 7%. Essa 
prevalência é maior em alguns grupos, tais como: 
• Meninos não postectomizados com febre > 
24h e maior que 39ºC 
• Meninas brancas, com menos de 1 mês e 
febre > 48h e > 39ºC 
Geovana Sanches, TXXIV 
FSSL E PNEUMONIA 
 Não é incomum que crianças apresentem 
pneumonia oculta, ou seja, pneumonia sem sinais 
ou sintomas respiratórios. 
Pacientes com vacinação completa anti-
pneumocócica (3 doses) e sem sinal ou sintoma 
respiratório apresentam baixa chance de 
pneumonia oculta, de forma que os exames 
subsidiários são questionáveis. Todavia, caso não 
haja boa cobertura vacinal, devemos pensar nessa 
hipótese. 
 
DIAGNÓSTICO DE FSSL 
Não existe nenhum exame que 
isoladamente consiga avaliar o risco para doença 
bacteriana grave ou bacteremia oculta. Sendo 
assim, a avaliação atual leva em consideração: 
• Estado geral 
• Faixa etária 
• Temperatura aferida 
o T > 39ºC traz maior preocupação 
• Estado vacinal individual e populacional 
• Alteração de exames complementares 
Critérios para investigação da criança febril 
• Doenças de base que causem imuno-
comprometimento 
o Exemplo: anemia falciforme, AIDS, 
síndrome nefrótica, neoplasias etc. 
• Toxemia ou mau estado geral 
• Contato com pessoa doente por alguma 
agente transmissível 
o Exemplo: meningococo 
• Criança < 36 meses em BEG e temperatura 
> 39ºC 
Exames subsidiários 
• Hemograma 
o Leucócitos < 5.000 ou > 15.000 
o Relação bastonetes/neutrófilos > 
0,2 
§ Risco aumentado para 
doença bacteriana grave 
• Hemocultura 
• Provas de atividade inflamatória 
o PCR, VHS, ferritina, procalcitonina 
• Urina I e urocultura 
o Coleta via sonda 
o Nessa faixa etária, ainda não há 
controle esfincteriano, de forma 
que a coleta da urina deve ser feita 
via sonda vesical de alívio 
• Raio-X de tórax 
o Crianças > 3 meses só se 
temperatura > 39ºC e leucócitos > 
20.000 
• Leucócitos nas fezes 
o Bebês < 3 meses, com diarreia 
o Cuidado para não confundir 
diarreia com número elevado de 
evacuações decorrente do 
aleitamento materno exclusivo. 
• Líquido cefalorraquidiano (LCR) 
 
MANEJO PARA BEBÊS MENORES DE 2 MESES 
 
 O protocolo é semelhante para todos os 
menores de 2 meses, alterando-se o antibiótico de 
escolha devido a não adequação do uso de 
ceftriaxona em neonatos pelo risco barro biliar e 
icterícia, podendo complicar com kernicterus. 
 Além disso, por se tratar de uma faixa 
etária de risco para doença bacteriana grave, a 
internação está sempre recomendada. 
Neonatos (< 28 dias) 
• Coletar hemograma, hemocultura, urina I, 
urocultura, LCR e raio-X de tórax 
• Internação 
• Antibioticoterapia 
o Cefotaxima 
o + ampicilina se alteração no LCR 
o + aciclovir se fator de risco para 
herpes 
28 dias – 2 meses 
• Coletar hemograma, hemocultura, urina I, 
urocultura, LCR e raio-X de tórax 
• Alterados 
o Internação 
o Antibioticoterapia 
§ Ceftriaxone 
§ + ampicilina se alteração 
no LCR 
• Normais 
o Recomendação: internação e 
antibioticoterapia (ceftriaxone) 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Opção: alta com ou sem 
antibioticoterapia (ceftriaxone) 
 
MANEJO PARA BEBÊS DE 2 A 3 MESES 
 
 Entre os 2 aos 3 meses, indica-se que a 
coleta de hemograma, hemocultura, urina I e 
urocultura. A criança deve ser mantida internada 
até o resultado de todas as culturas ou até estar 
em bom estado geral e sem febre. 
• Exames normais 
o Alta sem antibiótico 
o Reavaliação em 24h 
• Urina alterada + hemograma normal 
o Tratar ITU 
§ Cefuroxime 
§ Amoxicilina + clavulanato 
• Urina normal + hemograma alterado 
o Raio-X de tórax e LCR 
o Antibioticoterapia 
§ Ceftriaxone 
o Internação 
 
MANEJO PARA CRIANÇAS ENTRE 3 MESES AOS 3 
ANOS 
 
 Para crianças em mal estado geral, 
devemos ignorar o fluxograma e coletar todos os 
exames. 
 
CRITÉRIOS DE ROCHESTER 
 Os critérios de Rochester buscam separar 
os lactentes jovens em dois grupos: alto e baixo 
risco para presença de bacteremia e doença 
bacteriana grave na vigência de FSSL. Para que 
crianças abaixo de 60 dias de vida sejam 
consideradas de baixo risco, todos os critérios 
devem ser preenchidos; caso contrário, ela já será 
considerada de alto risco. 
Clínicos 
• Previamente saudável 
• RNT se sem intercorrências no berçário 
• BEG sem evidência de infecção bacteriana 
ao exame físico 
• Sem doença crônica 
Laboratoriais 
• Leucócitos: 5.000 – 15.000 
• Bastonetes < 1.500 
• Urina < 10 leucócitos/campo 
• Fezes < 5 leucócitos/campo 
 
CONCLUSÃO 
 A partir da identificação de algum sítio de 
infecção, caso isso ocorra, a criança deixa de ter 
febre semsinais localizatórios e passa a ter uma 
infecção estabelecida.