Tema 8 Traumatismo cranioencefálico e Hipertensão intracraniana

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Tema 8 – Trauma cranioencefálico e 
Hipertensão intracraniana 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Suspeita clínica: qualquer paciente com queixa de cefaleia com 
sinais de alerta ou naqueles com alteração do nível de consciência. 
Sinais de alerta das cefaleias: 
• Cefaleia nova ou mudança do padrão da cefaleia primária 
previa 
• Caráter lento e progressivo 
• Pior cefaleia da vida 
• Dor forte e súbita 
• Dor que se inicia após esforço físico ou manobra de Valsalva 
• Alterações no exame neurológico 
• Sinais ou sintomas sistêmicos 
• Cefaleia nova em paciente imunossuprimido, HIV-positivo ou 
com neoplasia 
Fisiopatologia 
Em situações de rebaixamento de nível de consciência e/ou 
rebaixamento gerando aumento de PCO2 temos: 
• CO2 difundido rapidamente para bulbo e líquor 
• Atravessa a barreira HE 
• Sabe-se que o aumento do PCO2 causa uma vasodilatação 
cerebral → aumento do fluxo sanguíneo cerebral → aumento 
do volume intracraniano → piora do edema: aumento da PIC 
Se hiperventila: 
• Cai a concentração de CO2, vasoconstrição cerebral, leva 
redução do fluxo sanguíneo cerebral e redução do volume 
intracraniano e consequente redução da PIC. 
Evitar: PaCO2 > 45mmHg 
• Manter entre 35 e 40 
Não realizar hiperventilação profilática 
Hipertensão intracraniana é definida como PIC acima de 20mmHg, 
que persiste por mais de 20 minutos em adultos. 
Etiologias 
• Lesões intracranianas com efeito de massa (hematomas, 
tumor, abscesso) 
• Alterações da circulação do LCR (hidrocefalia, aumento da 
produção) 
• Processos patológicos que afetam a cavidade intracraniana de 
maneira difusa 
• Aumento do volume tecidual (tumor, abcesso) 
• Aumento do volume sanguíneo (hipercapnia, hipóxia, oclusão 
do seio venoso) 
• Edema citotóxico (isquemia, trauma, toxinas, doenças 
metabólicas) 
• Edema vasogênico (infecções, tumores, estados 
hiperosmolares, inflamação) 
• Edema intersticial (hidrocefalia com fluxo transependimário) 
Classificação 
TCE LEVE: GLASGOW 14-15 
Leve risco (assintomático): Observação clínica por horas, sem 
exames de imagem e alta 
TCE moderado risco : mecanismo de alta cinética. ECG de 13-15 
• Paciente com cefaleia progressiva, convulsões, perda 
momentânea da consciência, lesão facial grave 
• Indicação de TC sem contraste (TC de entrada e de saída) e 
pelo menos 24h de observação 
Alto risco: mecanismo de trauma importante, morte no local, 
capotamente. Glasgow <15 até duas horas após o trauma. 
• TC de entrada e de saída. Observação por 24-48h 
• Suspeita de fratura exposta ou com afundamento, sinais de 
fratura de base de crânio, mais de dois episódios de vômitos 
ou idade ≥ 65 anos 
TCE MODERADO: ECG 9-12 
Pacientes capazes de obedecer a comandos, mas se encontram 
sonolentos ou confusos e, em alguns casos, com déficits focais. 
TC de crânio para todos, avaliação por neurocirurgião e internação. 
TCE GRAVE: ECG < 8 
Alteração importante do nível de consciência e não respondem a 
ordens simples mesmo após estabilização hemodinâmica. 
Internação hospitalar, avaliação sequenciada do estado neurológico 
com exames de imagem e consulta com neurocirurgião. 
TC de crânio 
Indicações: 
• Glasgow < 15 até 2 horas após o trauma 
• Suspeita de fratura exposta ou com afundamento 
• Qualquer sinal de fratura de base de crânio 
• Vômitos (>2 episódios) 
• Idade > 65 anos 
• Perda de consciência por mais de 5 minutos 
• Amnesia retrograda > 30 minutos 
• Mecanismo de trauma perigoso (atropelamento, ejeção do 
veículo, queda de altura > 1metro, etc.) 
Se anormalidade ou se paciente continuar sintomático ou com 
alguma alteração neurológica → consulta com neurocirurgião 
INTERPRETAÇÃO 
Hematoma de morfologia biconvexa: epidural (sangramento entre a 
dura-máter e o crânio). 
Hematoma com apenas uma concavidade: hematoma subdural 
(sangramento entre a aracnoide e a dura-máter) 
 
Idosos e etilistas crônicos → atrofia → quedas frequentes 
Avaliar (LUCAS): Linha médica, Unidade óssea, Cisterna, 
Assimetria de lobos, Sangramento 
Manifestações clínicas 
• Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e alteração 
(irregularidade) respiratória. 
• Cefaleia (primeiro sintoma em 20% dos pacientes) – dilatação 
e tração das grandes artérias e veias, compressão e distensão 
de nervos cranianos e dura-máter por eles inervados. 
• Vômitos (em jato ou vômito cerebral) – tardio 
• Edema de papila – sinal mais característico da HIC 
• Alterações da personalidade e do nível de consciência 
• Crises convulsivas 
• Tonturas 
• Comprometimento de nervos cranianos (abducente, 
oculomotor e troclear) 
Intervalo lúcido: intervalo de tempo entre o trauma e o 
aparecimento dos sintomas neurológicos. 
SÍNDROMES DE HERNIAÇÃO INTRACRANIANA 
Aumento da PIC → deslocamento das estruturas encefálicas entre 
compartimentos intracranianos. 
 
Herniação do uncus do lobo temporal: 
• Pupila midriática e não reativa à luz e há abdução do olho, 
além de ptose palpebral. 
• Desorientação ou agitação 
• Com avanço: letargia, estupor e coma 
• Fenômeno de Kernohan 
• Padrão respiratório de Cheyne-Stokes 
Herniação central: 
• Alterações de atenção e comportamento 
• Sonolência, estupor e coma 
• Pupilas em miose e pouco reativas à luz 
Tratamento 
CLÍNICO 
Fluidos intravenosos (conforme necessidade para manter 
normovolemia) 
Hiperventilação (curto período de tempo) – normocapnia é 
preferível na maioria dos casos 
Anticonvulsivantes – apenas quando necessário 
Manitol – prevenir PIC elevada. Não administrar em hipotensos. 
Solução salina hipertônica – reduzir PIC em pacientes hipotensos 
Barbitúricos – reduzir PIC refratária a outras medidas, porém não 
podem ser utilizados com hipotensão ou hipovolemia 
MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE DA HIC 
• Elevação da cabeceira em 30º 
• Temperatura menor que 38º 
• Glicemia: manter entre 80 e 160mg/dl 
• Sódio sério entre 145 e 155 mmol/k; osmolaridade sérica 
menor que 320 mOsm/kg 
• Hemoglobina acima de 8-9g/dl 
• SatO2 > 96% e PaO2 entre 80 e 120 mmHg 
• Normoventilação: PaCO2 entre 35 e 40 mmHg 
• Normovolemia: pressão venosa central (PVC) entre 7-11 
mmHg 
• Normotensão: PAS > 90mmHg ou PPC entre 50-70 mmHg 
• Analgesia / sedação: midazolam ou propofol para sedação 
(reduzem PIC) e fentanil para analgesia 
TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA 
Drenagem de LCR 
Terapia osmótica: manitol 0,5-1,0 g/kg em bolus ou solução salina 
hipertônica 
Aprofundar sedação 
TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA 
Hipotermia moderada 
Craniotomia descompressiva 
Coma barbitúrico