Diabetes Mellitus Tipo 2

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Diabetes Mellitus Tipo 2
Renata Vale - 79
● ↑ dos níveis séricos de glicose;
● 80 - 90% dos casos de DM;
● Mais comum após os 40 anos de idade;
● Maioria tem obesidade;
● 80 - 90% dos casos tem síndrome metabólica;
○ Resistência à insulina.
Fisiopatologia
● Insulina se liga a um receptor de membrana que fosforila alguns substratos em tirosina, o que
gera o recrutamento do transportador de glicose GLUT para a membrana e,
consequentemente, a entrada de glicose na célula;
● Resistência à insulina
○ Fosforilação em serina ao invés de tirosina;
○ Dificulta o recrutamento do GLUT e a entrada de glicose na célula.
○ Ácidos graxos livres estimulam esse processo, pois ao serem captados pela célula
fosforilam em serina e não em tirosina.
■ Pacientes obesos têm muita lipólise de gordura abdominal/visceral, gerando
esses ácidos graxos livres.
■ Gordura abdominal/visceral produz muitas citocinas, como interleucina 6 e
fator de necrose tumoral, o que favorece também a resistência.
● Resistência no fígado
○ Aumento da produção hepática de glicose (gliconeogênese).
● Resistência no tecido adiposo
○ Lipólise da gordura;
○ Ácidos graxos captados pelo fígado → Doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA);
○ Ácidos graxos → Aumenta a resistência à insulina.
● Resistência no músculo
○ Principal captador de glicose no sangue
■ Resistência → Não captação → Favorecimento da hiperglicemia.
● Pâncreas
○ Superprodução de insulina pra tentar compensar a resistência até sobrecargo;
○ Células beta se tornam defeituosas e não conseguem mais produzir insulina da
forma adequada;
○ Redução na secreção de insulina.
● Outros fatores que podem causar defeitos na célula beta
○ Idade, genética, defeitos incretínicos, lipotoxicidade, glicotoxicidade, depósitos
beta-amiloide;
● Defeito da célula alfa do pâncreas
○ ↑ produção de glucagon;
○ Geralmente, pacientes têm sensibilidade ao glucagon, aumentando mais a produção
de glicose.
● Disfunção pancreática
○ ↓ de insulina ↑ do glucagon;
○ Estado pró-hiperglicêmico.
● Defeitos incretínicos
○ ↓ do GLP-1;
○ Resistência ao GIP;
○ Hormônios produzidos no intestino e liberados no período pós-prandial → Estimulam
a liberação de insulina e a diminuição da liberação do glucagon.
● Hiperfunção do cotransportador SGLT2 (dos rins)
○ ↑ da reabsorção renal de glicose e de sódio no túbulo;
● Resistência no cérebro
○ Aumento do apetite → Polifagia;
● Octeto da fisiopatologia
Fatores de risco para a DM2
● Obesidade;
● História familiar de DM;
● Raça: negros, hispânicos;
● Idade > 45 anos;
● Diagnóstico prévio de glicemia de jejum alterada ou intolerância a glicose;
● Hipertensão arterial;
● Dislipidemia: HDL < 35 e triglicerídeo > 250;
○ Síndrome metabólica;
● História prévia de diabetes gestacional.
Manifestações clínicas
● Assintomáticos (50%);
● Tontura, turvação visual, astenia, cãibras;
● Sinais clássicos (pouco encontrados na DM2): Poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal;
○ Mais encontrados em pacientes com insulinopenia (defeito na produção de insulina) -
Geralmente, pacientes mais magros;
● Vulvovaginites, disfunção erétil.
Diagnóstico
● Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl;
● Glicemia ≥ 200 mg/dl 2h após 75g de glicose
○ Teste de tolerância oral à glicose
● HbA1c ≥ 6,5%
○ Se o paciente estiver assintomático, repetir o exame.
● Glicemia aleatória > 200 mg/dl + sintomas clássicos
● “Pré-diabetes”
○ Glicemia de jejum alterada: entre 100 e 125 mg/dl
○ Intolerância à glicose: glicemia 2h após 75g de glicose entre 140 e 199 mg/dl
○ HbA1c entre 5,7 e 6,4%: pré-diabetes
Tratamento
● Metformina
○ Droga de primeira escolha;
○ Sensibilizador da insulina → Reduz a resistência periférica
■ Fígado, tecido adiposo e músculo.
○ Atua principalmente no fígado!
○ Reduz a RI no fígado → Reduz a produção hepática de glicose;
○ Reduz a RI nos músculos;
○ Dose: 500 a 2.500 mg/dia;
○ Efeitos adversos (EA): Trato gastrointestinal!
■ Diarreia, náuseas, distensão abdominal, acidose lática, deficiência de B12;
○ Contraindicações (CI): Taxa de filtração glomerular (TFG) < 30, ICC e DPOC
descompensadas, sepse, doenças críticas, choque, doença hepática.
■ Pacientes internados evita-se usar metformina.
○ Descontinuar
■ Antes de cirurgia;
■ Antes de exames de contraste;
■ Admissão hospitalar por doença grave;
■ Normalmente paciente hospitalizado é usado insulina ao invés de
metformina.
Aumentam o risco de acidose
● Agonistas do GLP-1
○ Associação com outras drogas, principalmente metformina;
○ Segunda “melhor” classe de medicamento;
○ Injetáveis;
○ ↓ secreção de glucagon;
○ ↑ secreção de insulina;
○ Atuam também no controle do apetite e no retardo do esvaziamento gástrico;
■ Remédio também usado no tratamento da obesidade - Diminui apetite a nível
de SNC e retardando o esvaziamento gástrico (sensação de saciedade) -
Perda de peso!
○ Principais:
■ Dulaglutida 0,75 e 1,5 mg - semanal;
■ Liraglutida 0,6/1,2/1,8 mg - diário.
○ EA: náuseas, vômitos, diarréia - Lentificação do esvaziamento gástrico;
○ CI: TFG <30 (Insuficiência renal), DM tipo 1, ICC classe III e IV, gestação.
○ Reduz peso, reduz PA e reduz risco cardiovascular (RCV)
■ Principais causas de morte em pacientes diabéticos: Infarto e AVC;
○ Alto custo!
Incretina produzida pelo intestino
● Inibidores da SGLT2
○ Bloqueiam o cotransportador SGLT2, promovendo glicosúria e natriurese;
■ Natriurese: Urinar sódio.
○ Mais sódio chega na mácula densa → Constrição da arteríola aferente do rim → ↓a
pressão intraglomerular e ↓TFG → Proteção renal para os pacientes diabéticos.
○ Efeito diurético
○ ↓a pressão arterial;
○ Tipos:
■ Empagliflozina: 10 a 25 mg
■ Dapagliflozina: 10 mg;
■ Canagliflozina: 100 e 300 mg
○ EA: infecção genital, infecção urinária, hipotensão, poliúria, amputação
(canagliflozina - uso crônico);
■ Mulheres: Desregulação vaginal;
■ Idoso/Idoso em uso de diurético;
○ CI: Insuficiência renal, diabetes tipo 1 e gestação.
■ Empa: Não usa com clearance menor que 30;
■ Cana e Dapa não usa com clearance menor que 45;
○ Outros benefícios:
■ Reduz peso (perda de glicose, que é calórica);
■ Reduz PA (perda de sódio);
■ Reduz RCV e internação por ICC;
■ Reduz progressão da nefropatia;
■ Reduz progressão para diálise
■ Reduz progressão para macroalbuminúria.
○ Alto custo.
● Inibidores da DPP IV
○ DPP IV: Degrada as incretinas (GLP1 E GIP);
■ Tempo de ação das incretinas muito curto!
○ DPP IV ↑tempo de ação das incretinas
○ Não diminui o apetite e o esvaziamento gástrico
○ Tipos:
■ Linagliptina;
■ Vildagliptina;
■ Alogliptina;
■ Sitagliptina;
■ Saxagliptina.
○ EA: Praticamente nenhum
■ Interessante usar em pacientes idosos!
○ CI: IR - Ajuste de dose.
■ Linagliptina - único que não precisa ajustar a dose nos pacientes com IR
○ Alogliptina - Tem maior afinidade pela DPP IV;
○ Efeito neutro no peso e no RCV.
■ Não aumenta e nem diminui.
● Pioglitazona
○ Sensibilizador periférico de insulina como a metformina;
○ Reduz a RI principalmente no tecido adiposo;
○ Reduz a lipólise;
○ Reduz a RI nos músculos;
○ Reduz a RI no fígado;
○ Dose: 15, 30 e 45 mg;
○ EA: retenção hídrica (pode causar edema), ganho de peso (devido a retenção) e
fraturas ósseas;
○ CI: ICC classes III e IV (retenção hídrica), doença hepática e gestação;
○ Pode ser usado na IR;
○ Redistribui a gordura visceral em subcutânea;
○ Melhora PA;
○ Melhora perfil lipídico (diminui triglicerídeos);
○ Reduz RCV;
OBS: Paciente diabético tem o mesmo risco de sofrer infarto do que o paciente que já sofreu de
infarto prévio;
● Sulfonilureias
○ Estimulam a produção de insulina;
○ Tipos:
■ Glibenclamida 2,5 a 20 mg - Gratuito;
● Perfil de segurança maior e causa menos hipoglicemia.
■ Glimepirida 1 a 8 mg;
■ Gliclazida 30 a 120 mg;
○ EA: ganho de peso (aumenta a insulina, anabólico e lipogênico) , hipoglicemia;
○ CI: insuficiência renal grave, gestação, insuficiência hepática, cirurgias, infecção.
● Metas do tratamento
○ Depende da idade e condição clínica;
○ HbA1c: < 6,5 / < 7 (maioria);
○ Glicemia pré-prandial: <100 (maioria)/ <110 / <130;
○ Glicemiapós-prandial: <140/ <160 / <180.
● Maior o controle → Menor o risco de ter complicações microvasculares (retinopatia,
nefropatia e neuropatia);
● Questões
○ Sulfonilureias: Única classe com hipoglicemia;
○ 2 - 3 meses sem resposta ao tratamento - Associa a outra classe.
○ Metformina - Acidose lática!
○ Tolerância à glicose diminuída ≠ Intolerância à glicose.
■ “Pré-diabético”;
■ Diabético.
Livro
● Diabetes Melito: Conjunto de distúrbios caracterizados por hiperglicemia crônica.
○ Deficiência na secreção de insulina e/ou resistência dos tecidos a ela.
○ Lesões: Olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneo.
● Associação com: hipertensão arterial, dislipidemia, alteração da função endotelial, aumento
do risco cardiovascular e cerebrovascular e doença arterial periférica.
● Aumento da prevalência: obesidade, síndrome metabólica, sedentarismo, aumento do
consumo de açúcar e alteração do estilo de vida.
● Um estudo recente relatou que o consumo diário e excessivo de açúcar está relacionado com o
maior risco de DM, mesmo sem o paciente ganhar peso.
● O risco relativo de desenvolver doenças cardiovasculares entre aqueles com DM tem sido
duas vezes maior com relação àqueles sem diabetes
● Pacientes com qualquer forma de diabetes podem necessitar de tratamento insulínico em
algum estágio da doença.
○ O uso da insulina, por si só, não classifica o paciente.
● Apresentação clínica
○ Diabetes melito tipo 1
■ Deficiência insulínica por destruição das células beta pancreáticas
decorrente da insulinite autoimune.
■ Tipo 1A: Ocorre frequentemente em jovens, com instalação rápida dos
sintomas clínicos (poliúria, polidipsia, polifagia), propensão à cetose e
presença de autoanticorpos circulantes.
■ Tipo 1B: processo etiopatogênico é desconhecido e não há evidências de
autoimunidade.
■ Pode ser associado a perda ponderal.
■ Obesidade não descarta o diagnóstico!
○ LADA
■ Latent autoimmune diabetes of the adult.
■ Adultos predominantemente na quinta década de vida e evolui com falência
secretória de insulina.
■ Idade de diagnóstico entre 25 e 65 anos; ausências de cetoacidose diabética
ou hiperglicemia acentuada no diagnóstico ou imediatamente após, sem
necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando- se do
DM1 do adulto); existência da autoanticorpos (especialmente o anti GAD).
○ Diabetes melito tipo 2
■ Defeitos da secreção e ação da insulina;
■ Patogenicidade heterogênea (história familiar, obesidade, diagnóstico prévio
de intolerância à glicose, diabetes gestacional ou macrossomia fetal,
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia);
■ Geralmente acomete pacientes maiores de 40 anos e obesos;
■ Costumam ser oligossintomáticos ou assintomáticos;
■ Obesidade: 80% dos casos.
○ Diabetes tipo MODY
■ Maturity onset diabetes of the young;
■ Diabetes familiar diagnosticado na infância, na adolescência ou na idade
adulta jovem.
■ Autossômico dominante;
■ Associado a defeitos na secreção de insulina, evoluindo com hiperglicemia
em 95% dos afetados antes dos 55 anos de idade.
■ Maioria magra;
■ MODY 1 e 3 podem ter complicações microvasculares como retinopatia.
● Diagnóstico
○ Principalmente achados clínicos.
○ Laboratorial: Hemoglobina glicada e glicemia (Adultos e crianças têm os mesmos
valores de referência).
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dℓ
○ Hemoglobina glicada
■ Padrão ouro de controle glicêmico;
■ Valores médios da glicemia dos últimos 2 a 3 meses (tempo médio de
sobrevida das hemácias).
■ Níveis HbA1c > 7%: risco aumento de complicações macro e
microvasculares e o aumento na mortalidade cardiovascular.
■ Falsos-negativos: condições que diminuam a meia vida das hemácias (ex:
anemia hemolítica), perda de sangue aguda ou crônica, transfusão de sangue
recente, gravidez e parto recentes, altas doses de vitamina C e E,
hemoglobinopatias, hemoglobina F e dapsona.
■ Falsos-positivos: insuficiência renal crônica (IRC), hipertrigliceridemia,
consumo de álcool, esplenectomia, anemia ferropriva, toxicidade por
chumbo e por opiáceos.
■ Positivo: ≥ 6,5%.
○ Teste oral de tolerância à glicose
■ Adulto: coleta da glicemia de jejum administrando- se 75 g de glicose anidra
dissolvidos em água. Após duas horas, coleta- se nova amostra de glicemia.
■ Crianças: a sobrecarga deve ser realizada a 1,75 g/kg de peso, não
ultrapassando 75 g de glicose.
■ Indicações para o teste: Diagnóstico de DM (glicemia de jejum propicia
resultados dúbios); diagnóstico diferencial de diabetes gestacional, glicemia
de jejum > 100 e < 126 mg/dℓ.
○ Frutosamina
■ Considerada em pacientes com condições que alterem os valores de HbA1c
(gravidez e hemoglobinopatías).
○ Peptídeo C
■ Analisa a capacidade secretória do pâncreas, que apresenta valores
equimolares com a insulina
● Tratamento
○ Individualizado;
○ Indicações gerais:
■ A HbA1c para pacientes com diabetes tipo 2 deve permanecer inferior a 7%
■ A glicemia de jejum deve ficar entre 90 e 130 mg/dℓ
■ Glicemia pós prandial (GPP) < 180 mg/dℓ
■ Para pacientes idosos, com longa duração da doença, o controle menos
agressivo deve permitir HbA1c ≤ 8%
■ Já os pacientes recém diagnosticados sem doença aterosclerótica
preestabelecida podem se beneficiar de um controle glicêmico mais intensivo,
com HbA1c mais próxima do normal (ou seja, 6,5%)
■ LDL < 100 mg/dℓ para pacientes com ausência de doença arterial coronariana
■ LDL < 70 mg/dℓ para pacientes com doença arterial coronariana
■ PA < 130 × 80 mmHg
■ Redução de 5 a 10% do peso corporal mostra benefício na redução de
hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão, apneia de sono e esteatose
hepática.
○ Estratégias
■ Terapia nutricional;
■ Atividade física;
■ Associação medicamentosa;
● Metformina!
● Meta de HbA1c não alcançada em 3 meses: combinação de 2
fármacos;
● + 3 meses: combinação de 3 fármacos;
● Se a terapia combinada, que inclui insulina basal, falhar após 3 a 6
meses: opção por uma estratégia insulínica mais complexa, em geral
a combinação de um ou dois agentes não insulínicos.
OBS: Doenças do pâncreas exócrino - Pancreatite, traumatismo/pancreatectomia, neoplasia, fibrose
cística, hemocromatose, pancreatopatia fibrocalculosa