Amenorreia: Causas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

AMENORRÉIA 
1)INTRODUÇÃO 
-Amenorreia é a ausência de menstruação por 6 
meses ou pelo tempo correspondente a 3 ciclos 
consecutivos da paciente – é necessário avaliar o 
padrão habitual da paciente. Ex.: ciclo de 24 em 24 
dias terá amenorreia se passar 2 meses e 12 dias sem 
menstruar OU há 6 meses. Pode ser: 
• Primária: sem menarca e caracteres sexuais 
secundários até 14 anos ou ausência de 
menarca aos 16 anos, independentes do 
desenv. dos caracteres – prevalência de 0,3%. 
A ausência de caracteres indica que ela nunca 
foi exposta ao estrogênio (ver pelo desenv. 
das mamas e útero). 
• Secundária: + comum, incide em 1-3% das 
mulheres púberes, são aquelas que pararam 
de menstruar após período de regularidade 
de 6 meses, correspondente a 3 ciclos ou 6 
meses. 1° descarta gravidez. 
Obs.: ocorre muito em bailarinas, estudantes do 2° 
grau e atletas. 
Obs2.: o aumento da prolactina diminui os pulsos de 
GnRH, assim, diminui as gonadotrofinas e gera 
amenorreia. Drogas que aumentam a prolactina: 
Haldol, clozapina, fenotiazidas/metildopa, reserpina/ 
atividade estrogênica (digitálicos, maconha) / 
toxicidade ovariana. 
-Para ter ciclo regular, os ovários devem funcionar 
normalmente, útero com endométrio responsivo, 
trato de sápida de fluxo desobstruído e eixo HHO 
funcionante – investiga cada setor e diagnostica por 
exclusão. Ou seja, ver cunho hormonal ou anatômico. 
*ESQUEMA DE COMPARTIMENTOS SPEROFF: 
 
-Em alterações hormônios, deve-se definir se são 
hipogonadotróficas, eugonadotróficas ou 
hipergonadotróficas, de acordo com os níveis de 
gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e 
hormônio folículo-estimulante (FSH) – circulantes, a 
fim de definir a localização no eixo hipotalâmico-
hipofisário-ovariano. Já o termo “gonadismo” diz 
respeito ao funcionamento do ovário – gônada. 
 
2)DIAGNÓSTICO 
-A principal suspeita diagnóstica é a gestação, com 
isso, o pedido do beta-HCG (gonadotrofina coriônica 
humana) é o exame mandatório inicial. 
-Anamnese cuidadosa, buscando: 
1. Estresse emocional 
2. Exercício físico intenso 
3. Distúrbios de nutrição crescimento e 
desenvolvimento 
4. Presença de trato reprodutor normal 
5. Doença ou acometimento do SNC – transtornos 
visuais, alterações olfatórias e cefaleia 
persistente. 
6. História familiar de anomalias genéticas que 
podem causar alteração no ovário 
7. Tabagismo e etilismo 
8. Uso de medicamentos (antipsicóticos, 
antidepressivos, anti-hipertensivo, maconha e 
outros) 
9. Mudança de hábitos de vida, como no ciclo sono-
vigília 
10. Fatores de tensão 
11. História menstrual 
12. Padrão menstrual prévio (pra considerar 
imaturidade do eixo nos primeiros meses após 
menarca) 
13. Eventos ocorridos no início da amenorreia (como 
parto, história reprodutiva com contraceptivos e 
cirurgias) 
14. Gestações e complicações 
15. História médica geral – DUM, contracepção, 
atividade sexual. 
16. Galactorreia 
17. Doença grave atual ou pregressa (como 
hipotireoidismo, anemia, leucemia) 
18. Radioterapia e quimioterapia prévia (destrói 
óvulos) 
19. Doenças autoimunes 
20. Anomalias congênitas 
21. Endocrinopatias 
22. Tuberculose pélvica (pode causar fibrose do 
endométrio) 
-Exame físico minucioso, detectar: 
1. Anomalias anatômicas ou falha no desenv. 
dos caracteres sexuais secundários 
2. Peso altura e IMC 
3. Anomalias dos genitais, nódulos nas regiões 
inguino-crurais 
4. Desenv. e cronologia dos caracteres sexuais 
secundários 
5. Presença de pelos axilares e pubianos 
6. Estigmas de digenesias gonadais 
7. Obesidade, hirsutismo, acne, alopecia e 
hipertrofia do clitóris, oleosidade capilar – 
indicam hiperandrogenismo. 
8. Ressecamento vaginal, dispareunia, muco 
cervical escasso, instabilidade vasomotora e 
emocional – indicam hipoestrogenismo. 
9. Síndrome de Kalman: amenorreia primaria e 
anosmia (perda do olfato) 
10. Descartar gravidez 
11. Palpar mamas (descarga papilar) e tireoide 
12. Observar estrias 
-Na SOP, há ovulação 2 ou 3 vezes ao ano, pois não 
produz progesterona em quantidade suficiente (?) 
-Exames complementares direcionados pelos dois 
primeiros. 
 Em amenorreia primária faz: dosagem 
FSH/LH, USG pelve via trans abdominal, 
cariótipo e RM crânio em casos específicos. 
 Em amenorreia secundária faz: BHCG, TSH, 
prolactina, perfil androgênico, teste da 
progesterona e teste do estrogênio-
progesterona, RM de crânio. 
*clonidina, haldol, estresse inibe altera os pulsos de 
GnRH 
*Anemia, leucemia, hipotireoidismo, neoplasia, 
aumento de prolactina 
3)ETIOLOGIAS 
• Útero e Vagina 
-Primária: hímen imperfurado (criptomenorreia, dor 
pélvica cíclica, pode ter aumento do volume 
abdominal); malformações mullerianas – síndrome de 
Rokitanshy (agenesia do útero, colo, tubas e 1/3 
superior da vagina; XX); síndrome de Morris 
(insensibilidade androgênica, ausência do útero e 
ovários, aumento da testosterona, mas não consegue 
atuar, é XY, tem mamas). 
-Secundária: síndrome de Asherman (sinéquias 
uterinas causam desenv. inadequado do endométrio, 
amenorreia, infertilidade – as vezes causado por 
curetagem) 
 
• Ovários 
-Primária: síndrome de Turner (45,X0, tem disgenesia 
gonadal – gônada não se desenvolve corretamente, 
gera baixa estatura, pescoço alado, puberdade tardia, 
faz reposição hormonal); síndrome de Savage (ovários 
resistentes às gonadotrofinas, não são receptivos). 
-Secundária: SOP (ciclos anovulatórios), insuficiência 
ovariana precoce (por cromossomopatias, RDT, 
quimioterapia, cirurgias, tabagismo) 
• Hipófise anterior (Adenohipófise) 
-Primária: hipoplasia hipofisária. 
-Secundária: hipotireoidismo, hiperprolactinemia 
(prolactina produzida pela hipófise, nesse caso altera 
pulsos GnRH e secreção LH/FSH, podendo gerar 
galactorreia), tumores hipofisários e infecções  
interferem na secreção de FSH e LH; síndrome de 
Sheehan (associado a um sangramento importante no 
pós-parto, que leva a necrose hipofisária anterior por 
grave hipotensão pós-parto). 
• Hipotálamo 
-Primária: síndrome de Kallmann (incapacidade de 
produção de GnRH + anosmia – deficiência no bulbo 
olfatório embriológica). 
-Secundária: amenorreia hipotalâmica funcional (por 
estresse, distúrbios alimentares como anorexia, 
atividade física excessiva). 
4)CLASSIFICAÇÃO DAS AMENORREIAS 
• Hipogonadismo HIPOgonadotrófico 
-Mau funcionamento das gônadas + diminuição das 
gonadotrofinas (FSH e LH). Problema no hipotálamo 
ou na hipófise. 
-A1: atraso constitucional, deficiência do GnRH, 
doenças do SNC, doença hipofisária, transtornos 
alimentares, estresse, excesso de exercícios. 
-A2 (FSH baixo ou normal): transtornos alimentares, 
estresse, exercícios, distúrbios hipotalâmicos 
inespecíficos, SOP, hipotireoidismo, S. Cushing, tumor 
hipofisário/sela vazia ou síndrome de Sheehan. 
• Hipogonadismo HIPERgonadotrófico 
- Mau funcionamento das gônadas + aumento de FSH 
e LH, porém ovários não respondem. Problema nos 
ovários. 
A1: 45, X0; 46, XX e 46, XY. 
A2: 46, XX; cariótipo anormal, falência ovariana 
precoce, níveis elevados de prolactina. 
• Eugonadotrófica 
-FSH e LH normais, problema provável no útero e 
canal vaginal. 
-A1: agenesia mulleriana, hímen imperfurado, doença 
de Cushing, SOP, septo vaginal, síndrome da 
insensibilidade androgênica, hiperplasia da 
suprarrenal congênita e doença da tireoide. 
 
 
 
5)CONDUTAS 
FASE 1: afastar hipótese de gravidez. 
FASE 2: descartar outros casos, medindo prolactina e 
TSH – se tiver galactorreia, deve solicitar os dois 
sempre. 
-A produção de prolactina ocorre no mesmo local que 
TSH, por isso pede o exame pra descartar risco de 
adenoma hipofisário, confirmado por raio-x de sela 
túrcica ou TC ou RM da hipófise anterior  
prolactinoma. 
-TSH alto  hipotireoidismo. Queda do T3 e T4 gera 
queda da dopamina que aumenta prolactina. 
-Fazer teste de progesterona: 
 Simula a 2ª fase do ciclo menstruada, 
administrada por 7 a 10 dias, pode ser 
parenteral 200mg, micronizada VO 300mg ouna forma de acetato de medroxiprogesterona 
10mg VO por 5 dias. 
 Se menstruou (2 a 7 dias após o uso)  
positivo! Significa que havia estrogênio 
circulante, trato genital é pérvio, mas a 
paciente não estava ovulando. HD: 
anovulação crônica. Perfil androgênico. 
 Se não menstruar  negativo! Pergunta-se se 
há falta de estrogênio circulante, se o trato é 
impérvio. Com isso, parte para o segundo 
teste (E + P). 
-Ou seja, esse teste serve para ver se endométrio está 
espessando e descamando corretamente mediante 
fornecimento e retirada do hormônio, como uma 
pseudo-menstruação. Se aparecer fluxo, o teste de 
progestogênio é positivo e quer dizer que já tinha 
estrogênio lá na primeira fase do ciclo – anovulação. 
se não, então deve tratar com reposição de E+P. 
Obs.: tem que tratar anovulação pra evitar hiperplasia 
endometrial (evitar câncer de endométrio), indica uso 
de progesterona  acetato de medroxiprogesterona 
10mg VO por 10 primeiros dias do mês. 
 
-Se for um microadenoma: Tto conservador (agente 
dopaminérgico carbegolina 0,5mg); se for 
macroadenomia: Tto cirúrgico. 
FASE 3: teste do estrogênio + progesterona: 
 Administrar estrogênio (1ª fase) e depois 
progesterona (2ª fase) 
 Menstruou  positivo! Significa que havia 
pouco estrogênio e cavidade endometrial 
normal. Se dosar FSH/LH e der normal/alto, 
pode indicar insuficiência ovariana; se der 
baixo, o problema é mais superior. 
 Não menstruou  negativo! Cavidade 
endometrial comprometida, por ex. sinequias 
e outras alterações anatômicas (ver por 
histeroscopia). 
-Indica E+P (via anticoncepcional) por alguns meses, 
se quando parar, há fluxo, é positivo. Então o 
problema é mais em cima. Se negativo, o problema é 
mais embaixo na via de saída (útero normal, infecção 
no colo, cauterização, caroço na vagina, neoplasia). 
 
FASE 4: dosagem de LH e FSH, se tiver elevado, indica 
falência ovariana prematura (como na menopausa), já 
que os níveis altos de gonadotrofinas indicam que não 
há feedback negativo pelo ovário – por quimioterapia, 
laqueadura e outros. Se for isso, deve ter reposição 
hormonal pra evitar sintomas de menopausa precoce 
por até 5 anos. AMENORREIA HIPOESTROGÊNICA. 
*Normal FSH/LH: 5-20 UI/l 
 
-Se der normal ou diminuído: tem que fazer TC ou 
RNM da sela túrcica para descartar causa 
hipotalâmica. 
-Tem casos em que gonadotrofinas estão altas, mas os 
ovários ainda tem folículos: tumor produtor de 
gonadotrofinas, adenoma da hipófise produtor de 
gonadotrofina, perimenopausa, síndrome da 
resistência ovariana, falência prematura ovariana 
autoimune (FPO), galactosemia e deficiência de 17-
hidroxilase. 
Cariótipo – mulheres <30 anos com FPO. Doença 
caracteriza-se por dosagens repetidas de FSH/LH 
altas, difícil engravidar, há descordes auto-imune e 
aceleração da atresia folicular  necessita + 
acompanhamento. 
ESQUEMAS ADICIONAIS: 
 
 
 
6)TRATAMENTO 
-Hímen imperfurado: escoar fluxo por himenotomia. 
-Síndrome de Rokitansky: continua em amenorreia, 
investiga trato urinário com exame de imagem. Deve 
avaliar comprimento vaginal. 
-Síndrome de Morris: remoção dos testículos, 
continua em amenorreia, faz TRH (terapia de 
reposição hormonal) após. Avalia comprimento 
vaginal. 
-Insuficiência ovariana primária: menopausa precoce, 
faz TRH (E+P). 10-20% voltam a função normal. 
-Síndrome de Turner: TRH (E+P) para desenvolver 
caracteres sexuais secundários. 
-SOP: mudanças de estilo de vida, avaliar as queixas. 
-Hipotireoidismo: uso de levotiroxina. A escassez dos 
hormônios T3 e T4 leva ao aumento do TSH, cuja 
elevação é acompanhada de aumento do seu 
hormônio liberador no hipotálamo (TRH). O excesso 
do TRH leva à diminuição na pulsatilidade do GnRH. 
-Hiperprolactinemia: corrigir a causa (adenoma, 
medicação). Usa um agonista da dopamina, a droga 
de escolha é a CARBEGOLINA, pois a dopamina tem 
ação inibitória sobre a prolactina. Por isso, 
antagonistas dos receptores de dopamina 
(metoclopramida, haloperidol e clorpromazina) 
induzem a liberação rápida de prolactina. 
-Síndrome de Asherman: histeroscopia cirúrgica com 
lise das sinequias 
-Síndrome de Sheehah: TRH + reposição de outros 
hormônios em déficit 
-Síndrome de Kallmann: TRH 
-Amenorreia hipotalâmica: corrigir a causa (dieta, ativ. 
física ou estresse).