Diabetes Mellitus

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Maria Hélida – Medicina 
Turma 09- M5 
Diabetes Mellitus 
 
➢ INTRODUÇÃO 
o É uma doença caracterizada pela hiperglicemia crônica, podendo causar a longo prazo grandes 
lesões ao organismo. Pela etiopatogenia ela pode ser causada pelo déficit absoluto ou relativo 
de insulina ou resistência a insulina -> Diminuição da utilização da glicose + produção hepática 
de glicose. 
o Fisiologia: A insulina é um hormônio anabólico, enquanto que existem os catabólicos, que são 
hormônios contrarreguladores da insulina, como glucagon, cortisol, adrenalina. No pós prandial 
predomina o anabolismo (insulina) e no jejum o catabolismo (contrarreguladores). 
▪ A insulina é derivada da clivagem da pró-insulina, que também origina o peptídeo C, 
liberado junto com a insulina. 
▪ A glicose é a principal fonte de energia dos neurônios, que não conseguem armazenar 
glicogênio. Fora a glicose, a única fonte alternativa de energia são os corpos cetônicos 
produzidos no fígado a partir dos ácidos graxos. Acontece, no entanto, que o excesso 
dessas substâncias pode levar a cetoacidose, uma acidose metabólica com ânion-gap 
aumentando causado pelo excesso de corpos cetônicos. 
▪ Uma outra substância que é muito importante mencionarmos são as incretinas, que 
são peptídeos secretados no tubo digestivo durante a absorção de nutrientes e sua 
principal função é aumentar a secreção pancreática de insulina em resposta a glicose. 
As principais são GLP-1 e GIP. As incretinas elas permitem que a insulina permanecem 
mais tempo no sangue. 
o Devido a carência de insulina, o organismo do diabético se comporta como se o paciente tivesse 
constantemente em jejum (Por isso os pacientes diabéticos emagrecem). 
 
➢ CLASSIFICAÇÃO 
o Diabetes Mellitus 1: Existem dois tipos de DM 1, o tipo 1A e IB. O tipo 1A é uma doença autoimune 
onde diversos genes contribuem com essa predisposição, a maioria relacionada a complexo 
principal de histocompatilidade. Nesse caso, temos uma destruição das células beta por linfócitos, 
sendo comum o surgimento de autoanticorpos, como anti- ICA, anti- GAD, anti-IA2, znt8 que 
aparecem anos antes da expressão clínica dessa doença. Assim, esse tipo de diabetes possui 
uma fase assintomática que é o período onde ocorre destruição progressiva das células beta, 
até que quando ocorre 90% dessa destruição, tem-se a instalação abrupta dos sintomas. 
▪ 50% dos parentes de primeiro grau desenvolve a doença em questão de anos. 
▪ Ao longo do tempo, tem-se ausência absoluta de insulina endógena, assim os portadores 
dependem a vida toda de insulina exógena. 
▪ Os pacientes típicos são aqueles com < 30 anos, magro. 
▪ Veremos mais a frente, que 30% dos casos de DM tipo 1A se iniciam em maiores de 
30 anos (LADA) 
▪ Veremos mais a frente, quando formos discutir diagnóstico, que a quantidade de 
autoanticorpos sérico é mais importante do que o título, ou seja, quando maior a 
variedade de anticorpos presentes, maior o risco de desenvolvimento da doença. 
▪ É importante ter em mente que hoje não se faz a dosagem de auto-anticorpos para 
prever precocemente se a pessoa vai ter diabetes. 
o O tipo IB a sua causa é idiopático. Mas em ambos, temos o Hipoinsulinismo absoluto (Peptídeo 
C< 0,1). 
 
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o Diabetes Mellitus tipo 2: No diabetes tipo 2 os fatores que justificam a hiperglicemia são: 1) 
Resistência à insulina e 2) déficit secretória das células beta. Acredita-se que a resistência surge 
primeiro, fazendo com que as células betas trabalhem até atingir uma “exaustão” secretória. 
Aqui, temos o Hipoinsulinismo relativo, ou seja, a insulina pode estar” normal” ou alta, mas sempre 
sem manter a homeostase da glicose. Temos aqui uma interação entre ambiente e genética, 
onde incívudos geneticamente propensos tem chance de desenvolver quando expostos ao 
ganho de peso -> Resistência. Insulínica (menor captação e utilização da glicose pros tecidos 
periféricos). 
▪ Uma curiosidade é que a influencia genética no DM tipo 2 é muito maior do que no 
tipo 1. 
✓ Um mecanismo plausível que explica a célula resistir a insulina é a toxicidade dos ácidos 
graxos livres. A gordura central (centrípeta) tem comportamento diferente da periférica 
(quadril). Pois ela é mais lipolítica, e promove maior liberação de ácido graxo na 
circulação, podendo depositar em fígado e músculo e o excesso desses ácidos graxos tendem 
a alterar o funcionamento de enzimas relacionadas a transdução de sinal da insulina, 
diminuindo a eficácia do processo. 
 
 Figura: Octeto ominoso ou nefasto. 
 
o LADA (Latente Autoimmune Diabetes of Adults): aparece em indivíduos mais velhos e evolui 
de forma insidiosa (anos), sendo comumente confundido com o DM tipo 2.. Isso porque o LADA 
é um diabetes tipo 1 do adulto, mas que não é tão abrupto, ou seja, os sintomas iniciais não são 
tão abruptos como o do paciente com tipo 1, o que pode confundir. Isso se dá porque em geral 
esses pacientes tem uma perda de células betas menos veloz, ou seja, uma destruição mais 
lenta. É um paciente que carrega uma forma híbrida de DM que compartilha características 
tanto do DM1 (pois esses indivíduos vão apresentar os autoanticorpos) como do DM2 (resistência 
a insulina), o que leva a esses pacientes inicialmente apresentaram manifestação semelhante ao 
do DM2, com uma Independência de insulina de pelo menos 6 meses. Acontece geralmente > 
30 anos, e mais cedo ou mais tarde esse indivíduo vai apresentar um Hipoinsulinismo Absoluto, 
produzindo então as manifestações do DM1 e precisando do tratamento com insulina. 
o MODY (Maturity – Onset Diabetes of the Young): é uma forma hereditária de DMA em que 
crianças e adolescentes desenvolvem precocemente o quadro parecido com o DM tipo 2, 
exceto pelo fato de não ter obesidade. Com frequência há pelo menos 3 gerações acometidas 
numa mesma família (abrindo o quadro antes dos 25 anos de idade). Neste tipo a gente tem 
ausência de autoanticorpos e ausência de sinais de resistência a insulina. O que se tem é 
realmente defeitos monogênicos que interferem no mecanismo de secreção de insulina. O 
peptídeo C detectável (>0,6) após 5 anos de diagnóstico., ou seja, normal. O modo de 
transmissão da doença é autossômico dominante, havendo então defeitos genéticos na função 
da célula beta. Vermos mais a frente no tratamento, que esse tipo de diabetes responde bem 
as Sulfoniuréias. 
 
Outros componentes desempenham importante 
papel na patogênese do DM2: 
1. o adipócito (lipólise acelerada) 
2. o trato gastrintestinal (deficiência/resistência 
incretínica) 
3. as células alfas pancreáticas 
(hiperglucagonemia) 
4. o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos 
túbulos renais) 
 
5. o cérebro (resistência à insulina) 
 
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➢ QUADRO CLÍNICO 
o Diabetes Mellitus Tipo I: Em geral o quadro clássico está presente e tem início AGUDO: crianças 
ou adolescentes que desenvolvem ao longo de dias ou semanas- poliúria, polidipsia, polifagia e 
perda de peso- e podem surgir com um quadro de cetoacidose diabético, ou seja, é um quadro 
clínico franco. 
 
 
 
 
 
 
 
-O peptídeo C ele nos dá uma noção de reserva 
pancreática, ou seja, meio que de funcionamento no 
pâncreas. Na clínica, a gente não costuma pedir 
dosagem de insulina, mas do peptídeo C. 
Legenda da imagem: Se você dosa e os anticorpos estão positivos = DM1, mas se o paciente tem quadro clínico 
de DM1A e os anticorpos negativos = DM1B, no entanto, é importante que faça a dosagem do peptídeo C após 
5 anos do diagnóstico, pois se continuar baixo é de fato tipo 1B, mas se o peptídeo der elevado, estamos diante 
ou de um DM2 ou MODY. 
o Diabetes Tipo 2: Costuma ser tardio, pois muitos passam anos assintomáticos. Em grande parte 
das vezes, o reconhecimento da doença só é feito quando já há lesão de órgão alvo (IAM, 
Retinopatia, Nefropatia). O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário,fatores 
de risco cardiovascular. Sintomas dos “P’ pode estar presente, mas a cetoacidose geralmente é 
rara. Às vezes o diagnóstico é firmado na vigência de um estado hiperosmolar não cetótico. 
DM COM 
ANTICORPOS 
NEGATIVOS
PEPTÍDEO C APÓS 5 
ANOS DO 
DIAGNÓSTICO
< 0,6 (DM 1 B)
>0,6 (DM 2 OU 
MODY)
O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases: 
1. Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta 
2. Início clínico do diabetes 
3. Remissão transitória (período de “lua de mel”) : O paciente começa a ter uma baixa de glicose e, consequentemente, de 
insulina. 
4. Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas 
 
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▪ Um importante sinal clínico é a acantose nigricans. Toda vez que você encontrar esta 
lesão na prática, pense em duas possibilidades diagnósticas principais: 1) Resistencia a 
insulina (DM ou pré) e 2) Neoplasia maligna (CA de pulmão ou TGI). 
 
➢ OUTROS TIPOS DE DIABETES 
o DM2CT (Diabetes com tendencia a cetose): São pacientes que abrem o quadro com 
cetoacidose diabética sem fator desencadeante perceptível e dentro de algumas semanas é 
possível à suspensão da terapia insulínica e um adequado controle glicêmico com drogas orais 
ou mesmo somente dietoterapia. Os anticorpos contra antígenos são negativos e a maioria dos 
pacientes são homens negros ou hispânicos obesos com forte histórico de diabetes tipo 2 na 
família. Esses pacientes, no entanto, apresentam antígenos HLA. 
o DM pós-transplante: São pacientes que apresentam diabetes pós-transplante e nesses casos 
temos a diminuição da sobrevida do enxerto e aumento do risco de infecção hospital. O 
diagnóstico é basicamente feito da mesma forma para os demais (Glicemia, TOTG). No entanto, 
a hemoglobina glicada é o menos confiável no 1º ano pós TX, pois alguns fatores podem alterar 
hemoglobina glicada, como hemotransfusão, hemossedimentação, medicamentos. Os pacientes 
com maior risco: >60 anos, obesidade, VHC, CMV, doador cadáver, Doença renal policística. 
Esse diabetes ocorre geralmente por conta dos esquemas imunossupressores que aumentam 
glicemia, como prednisona, tacrolimus, ciclosporina. (Esses dois últimos acreditam-se que diminui 
a síntese de insulina). Azatioprima e micofenolato de mofetil -> Não levam a hiperglicemia. 
o DM neonatal: Hiperglicemia mantida < 6 meses de idade. Geralmente ela pode ser transitória ou 
permanente (50% cada). A causa é genética, existem genes envolvidos. E se por acaso a mãe 
tem diabetes ou teve diabetes gestacional não implica ser uma causa não, ou seja, não tem 
nada a ver. 
o DM lipoatrófico: Diminuição da gordura em alguma parte do corpo, e como se sabe, a gordura 
é importante para a ação da insulina. Se não há tecido adiposo, não há onde estocar o excesso 
de glicogênio, que vai então se estocar no fígado, levando a esteatose e aumento da resistência 
a insulina. Lembrar de Síndrome de Beradinelli. 
 
➢ DIANGÓSTICO DA DIABETES 
o Além dos sintomas clássicos da diabetes (Lembrar dos “P”), o diagnóstico laboratorial da 
hiperglicemia se dá da seguinte forma: 
 
o Com exceção da glicemia aleatória, todos os outros precisam ser confirmados numa segunda 
dosagem, ou seja, basta repetir o teste. Obs: Se a repetição for feita na mesma amostra, 
recomenda-se que duas metodologias diferentes de testagem sejam empregadas. No entanto, 
caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos estejam em 
concordância para o diagnóstico não precisa repetir o exame (2/3 dos exames fecha critério) 
Por outro lado, se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado deverá ser repetido 
para confirmação. 
o É preciso pensar também naqueles pacientes que têm glicemia alterada, mas ainda não 
fecharam critério. Esse grupo, além de ter alto risco de desenvolver DM2, eles ainda têm um 
 
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risco cardiovascular maior, mesmo sem diabetes.. Para diagnosticas, é necessário fechar apenas 
um dos critérios abaixo: 
 
LÁ VAI UMA PERGUNTA INTERESSANTE: É necessário algum exame adicional no indivíduo que 
apresenta glicemia de jejum alterada? A resposta é sim...antes de taxar como pré-diabético, devemos 
descartar um DM lançando mão do TOTG, pois tal método pode “desvendar” a existência de DM previamente 
não detectado. 
 
 
o A conduta nos estados pré-diabéticos é baseada em mudanças no estilo de vida, ou seja, 
OREINTAÇÃO NUTRICIONAL+ ATIVIDADES FPISICAS. Além disso, várias drogas se mostraram 
capazes de prevenir ou retardar o surgimento de DM tipo 2 no pré-diabético, a mais importante 
é a metformina, é segura e barata e os critérios para empregar esse medicamento é: 
(1) IMC>= 35; (2) Idade < 60 anos e (3) História de DMG. 
 
➢ METAS NO TRATAMENTO 
o As metas precisam ser bem individualizadas, por exemplo, um paciente mais idoso, as metas 
são menos rigorosas, diferente de um paciente mais jovem. 
o O alvo geralmente é 7% no HBA1C 
o Nos bem controlados é indicado HBA1C 2x/ano, e nos que precisam de ajustes 3x. 
o Para controladas, o acompanhamento médico pode ser de 6 em 6 meses, enquanto no 
descontrolado é indicado 4 consultas no ano. 
 
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-Esse TIR (Tempo no alvo) você consegue com o sensor que mede a glicemia a todo momento 
(Libre). A porcentagem significa que 70% das medições a glicemia estava entre 70-180, ou 50% 
das medições e etc. 
 
• Tratamento intensivo x Tratamento Convencional: 
o Tratamento intensivo (Combinação precoce de drogas insulina + Hipoglicemiante oral) -> 
Diminuição das complicações microvasculares em relação ao tratamento convencional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (Hipoglicemiantes ORAIS) 
o O paciente com DM2 apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular associado (Síndrome 
Metabólica), podendo evoluir para complicações microvasculares (Nefropatia, Retinopatia) e 
macrovasculares (IAM). Portanto, a base da estratégia terapêutica destes pacientes evolve controle 
glicêmico e controle dos fatores de risco 
o Um importante estudo UPKDS randomizou pacientes com DM2 e dividiu em 2 grupos: 1) Tratamento 
intensivo com hipoglicemiantes e 2) Tratamento conservador com dieta e hipoglicemiante apenas em 
sintomático. Pelo estudo, o tratamento intensivo mostrou melhores resultados, com redução das 
complicações microvasculares e neuropáticas, diminuição do risco de IAM e diminuição da mortalidade 
geral. Portanto, recomenda-se atualmente um controle glicêmico rígido. Embaixo temos as metas “ideais”, 
lembrando que é necessário individualizar a meta de acordo com a condição do paciente. 
 
o . O alvo da HbA1C abaixo de 7 é muito mais para reduzir complicações microvasculares. Lembrando 
que essa meta deve ser individualizada. Para um idose por exemplo, pode se estabelecer uma meta de 
8%. 
o Outra forma de monitorização é por meio da gliecemia capilar. O ideal é que se faça 6 glicemias, pré e 
pós pradial. 
o Os antidiabéticos orais, formam a base terapêutica para o DM2, exercendo seu efeito estimulando a 
secreção de insulina (Sulfoniureiais e glinidas), aumenta o efeito periférico da insulina (Metformina e 
glitazonas), retardando a absorção de carboidratos (arcabose) ou agindo na célula beta – estimulando 
síntese de insulina- e alfa- reduzindo a produção de glucagon (Inibidores da DDP-4). Os agonistas de 
GLP-1 (drogas subcutâneas) também estimulam a síntese de insulina, e junto com o DDP-4 formam o 
grupo dos incretinomiméticos. A mais nova droga é representada pelos inibidores de SGLT-2 que 
bloqueiam a reabsorção tubular renal da glicose filtrada 
o Interessante mencionar que com o passar dos anos, pode existir uma progressão insidiosa da disfunção 
da célula bela pelo próprio efeito da hiperglicemia (Glicotoxicidade as células betas) e muitos desses 
pacientes acabam evoluindopara uma grave disfunção e necessitando de insulinoterapia. 
 
✓ DIMINUEM A RESISTÊNCIA A INSULINA: 
Biguanida (Metformina) 
o A metformina é a única Biguanida aprovada. 
o Na ausência de contraindicações, a metformina é a primeira escolha para o tratamento de DM2. 
▪ Ela age reduzindo a produção hepática de glicose. (Diminui a glicogenólise e 
gliconeogênese) 
▪ Diminui a absorção de carboidratos. 
▪ Diminui a resistência periférica a insulina - > Músculo (Melhora a sensibilidade dos tecidos 
periféricos à insulina) 
▪ Ela também estimula a secreção de GLP-1 e aumenta a expressão de seu receptor. 
o É um medicamento não é metabolizado no fígado, sendo excretado intacto a urina. 
o Tem um alto benefício cardiovascular. 
 
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o Vantagem: 
▪ Sem ganho de peso (Pois não estimula a secreção de insulina que é um hormônio 
anabólico) 
▪ Não causa hipoglicemia quando usada em monoterapia.; 
▪ Previne progressão de DM. 
▪ Reduz os níveis de triglicerídeos. 
o Desvantagens: 
▪ Risco de acidose lática, portanto não são indicadas em pacientes com insuficiência renal 
e Clearence < 30 ml/min. 
▪ Contraindica em pacientes com hepatopatia com transaminase 2x acima do valor de 
referência. 
▪ Déficit de B12, pois reduz a absorção desse medicamento, e mesmo com poucos 
casos de anemia megaloblástica, os níveis de B12 devem ser monitoras nesses 
pacientes. 
▪ Efeitos colaterais no TGI. 
o Ela deve ser suspensa antes do uso de contraste, ou seja, antes de exames radiológicos 
o Dose inicial: 500-850 mg/dia após as refeições. 
o Atenção: Função renal <30 - > SUSPENDER 
▪ <45 -> Reduzir a dose na metade. 
o Contraindicações: Insuficiência respiratória; Infecção grave; 
Glitazonas (Tiazolidinedionas) 
o Tem ação análoga a da metformina. 
o Hoje só temos um representante no Brasil, que é a Pioglitazona. (Estudo mostram que pode ser 
utilizada no pré-diabetes) 
o Mecanismo -> Aumenta a sensibilidade a insulina (Aumenta a expressão de GLUT), efeito 
potencializador da ação periférica da insulina (Aumenta a expressão de receptores periféricos de 
insulina) e reduz o débito hepático de glicose., mas com menor eficácia. 
o As primeiras drogas foram Troglitazona e Rosiglitazona, mas que foram retiradas do mercado. 
o É benéfica em monoterapia ou quando associado a metformina, sulfa, insulinoterapia. Porém demora 
algumas semanas para fazer efeito, já que interfere na expressão genica. 
o Vantagem: Não induz hipoglicemia, dsiminui TGs, melhora captação de glicose, melhora a esteatose 
hepática (30-45 mg). 
o Desvantagens: Eles aumentam o ganho de peso (Mas isso ocorre porque eles transformam pré-
adipócitos em adipócitos pequenos e sensíveis a insulina, promovendo umas redistribuições da 
gordura; aumenta risco de fratura (Adipócitos geram osteoclastos); retém sal e promove edemas, 
por isso não usar em pacientes com IC grave; Aumenta o risco de CA de bexiga.; 
o É importante pesar risco benefício, pois por mais que melhor o risco de eventos cardiovascular, ele 
induz a fraturas. 
o A Rosiglitazona foi tirada do mercado por induzir eventos cardiovasculares. 
o Dose inicial : 15 ou 30 mg 1x/dia. 
 
✓ AUMENTAM A LIBERAÇÃO DE INSULINA 
Sulfoniuréias 
o Assim como a metformina, são os antidiabéticos orais de maior eficácia. 
o São medicamentos que estimulam diretamente a secreção basal de insulina (São drogas de meia-
vida longa), pelas células beta, pelo bloqueio de K+ dependentes de ATP (Despolarização, influxo de 
Calcio e degranulação). Mas elas necessitam de uma célula beta funcionamento para sua ação, uma 
vez que estimulam apenas a liberação de insulina formada e não a sua síntese (Por isso respondem 
bem na MODY); 
 
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o O aumenta a excreção pancreática de insulina (Não é glicose dependente), reduz débito 
hepático de glicose e aumenta a utilização de glicose periférica (Canal de K 
permanentemente fechado) -> O que leva a uma de suas desvantagens, que é o aumento 
flatulência do risco de hipoglicemia. 
o Desvantagem: Maior risco de hipoglicemia; Ganho de peso (Por aumentar a liberação de insulina 
que é um hormônio anabólico); Necessidade de administrar antes das refeições. E devem ser evitadas 
na Insuficiência Renal (Assim deve tomar cuidado no paciente com IR, pois pode ter aumento na 
concentração da droga -> Hipoglicemia) e hepática. (Todas as Sulfoniuréias são metabolizadas pelo 
fígado); Aumento do risco cardiovascular (Ainda sobre estudos). 
o Vantagem: Reduz a hemoglobina glicada 1,5-2 
o Principais drogas dessa classe> Glimepirida, Glicazida, Glibenclaimida, Clorpropamida 
o Sulfoniuréias a longo prazo -> INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA. -> Devido seu mecanismo de ação 
de deixar canal de K permanentemente fechado. 
o Lembrado que não é ideal administrar/ receitar insulina + Sulfoniuréias 
 
 
 
 
Glinidas 
o Mecanismo semelhante ao da Sulfoniuréias. 
o Possuem meia-vida bem curta, pois isso são utilizadas para controle da glicemia pós-prandial. 
o Possuem baixo risco de hipoglicemia e são consideradas “Equivalentes orais das insulinas de ação rápida”. 
o Fármacos: Repaglinida e Nateglinida 
o Nateglinida: Tem comprimido de 0,5 mg, 1mg e 2 mg . A dose inicial pode ser 0,5 mg/dia VO , dose 
de manutenção é 4mg/dia administrado com as principais refeições. A dose máxima é 16 mg/dia 
 
 
✓ DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE 
 
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Inibidores da alfaglicosidase 
o Fazem parte desse grupo: Arcabose, miglitol e voglibose, mas apenas a primeira existe no Brasil. 
o Esses medicamentos inibem a ação as enzimas digestivas presentam na borda dos enterócitos que 
clivam os polissacarídeos, assim, elas diminuem a absorção intestinal de carboidratos, por retardar a 
digestão desses carboidratos complexos. Essa lentificação da absorção, faz reduzir a glicemia pós-
prandial nos pacientes DM2. Sendo medicamentos ótimos para pacientes com hiperglicemia pós-prandial. 
o Vantagens Não induzem hipoglicemia, diminuem os picos pós-prandiais. 
o Desvantagem: Discreta redução da hemoglobina glicada, e efeitos colaterais como flatulência e diarreia. 
A é devido a passagem dos carboidratos não digeridos ao cólon, onde serão metabolizados por bactérias 
locais, produzindo gás metano. 
o São contraindicados em pacientes com DII. 
 
✓ INCRETINOMIMÉTICOS 
Inibidores da dipeptidil peptidase (DPP-4) 
o Agem inibindo a DPP-4, uma enzima que inativa as incretinas. 
o O bloqueio da enzima DDP-IV, aumenta o tempo de meia-vida do GLP-1 -> Liberaçãp de insulina, 
redução na velocidade do esvaziamento gástrico (aumento da plenitude gástrica) e inibição da 
secreção de glucagon. 
o São medicações bem toleradas e não causam aumento de peso e nem hipoglicemia, já que 
estimulam a secreção de insulina dependente de glicose. 
o Vantagens: Não induzem hipoglicemia, não induzem aumento de peso, diminui picos glicêmicos pós-
prandiais. Uma das grandes vantagens, é que podem ser usados em pacientes dialíticos, de modo que 
a dose seja reduzida a metade, com exceção da linagliptina, que pode ser administrado a dose usual. 
o Desvantagem: Não é um medicamento tão potente, apresentando modesta redução de HbA1C (0,6-
0,8). 
o Fármacos: Vidagliptina, Alogliptina, Saxagliptina, Aligliptina, Linagliptina. 
 
 
-Obs: Redução de 50% da dose em portadores de IR com Clearence <= 50 ml/min. 
Análogos de GLP-1 
o Usada não só para diabetes, mas também obesidade (Quando IMC> 30) 
 
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o Lembrar que GLP-1 é uma incretinas -> Faz com que a insulina passe mais tempo na circulação. O GLP-
1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a 
secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e 
o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e 
propicia perda ponderal;ou seja, é uma droga muito benéfica no tratamento do DM tipo 2. 
o Vantagem: Perda ponderal, não induzem hipoglicemia, diminuem os picos glicêmicos pós-prandiais, 
melhora perfil lipídico, melhora a função das células B. 
o Desvantagem: No Brasil, só tem disponível subcutânea, efeitos colaterais no TGI. 
o Fármacos: Liraglutida (1x/dia-Inicia com 6,0 em uma semana -> 1,0 na segunda semana-> 1,8 na 3 semana 
e continua assim), Dulaglutida (1x semana), Lixisenatide, Semaglutida. (1x por semana na dose 0,5 por 4 
semana, no outro mês para 0.5 por 4 semanas e depois 1.0), temos também o Exanatida. 
o Por serem glicose-dependente, eles aumentam a secreção de insulina apenas quando se tem aumento 
da glicemia. 
 
CLIFOZINAS (Inibidores do SGLT2) 
o Atuam inibindo os receptores SGLT2, que são expressos nos rins, no túbulo proximal. 
o Ele inibe a reabsorção tubular de glicose (O SGLT2 reabsorve a glicose junto com Na) -> Leva a 
Glicosúria (Aumento do débito urinário). 
o Ele age nos rins sem causar um dano renal. 
o Esse medicamento aumenta a metabolização de cetonas e ácidos graxos livres pelo coração -> Melhor 
eficiência energética. Além disso, parece reduzir morte súbita. 
o O ISGLT2 também reduz a ativação de SRAA, isso é importante, pois a hiperglicemia ativa esse sistema 
e pode levar a Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo. 
o Aumentam cetoacidose diabética normoglicêmica (?) 
o Com relação a dosagem, geralmente é pela manhã, dose única. 
o Proteção renal: Ao reduzir a reabsorção de sódio, chega mais sódio no TCD onde está a mácula densa 
e isso faz com que ocorra vasoconstrição da arteríola aferente, reduzindo a pressão intraglomerular 
(Chega menos sangue). -> Reduz a hiperfiltração glomerular e o stress 
o Fármacos: Dapaglifozina (DECLARE), Canagliflozina (CANVAS) , Empaglifozina. (EMPAREG) -> Em geral, 
o único que diminui morte cardiovascular foi a Empaglifozina.. O canaglifozina foi o único que apresentou 
um maior risco de amputação. 
o Vantagens: Não induzem hipoglicemia, leva a perda de peso e diminuição da PA (Pelo efeito natriurético) 
-> Redução da morbimortalidade cardiovascular! 
o Desvantagem: Maior risco de ITU, infecções genitais fúngicas (Ex Cândida), poliúria. 
o Não é indicado em pacientes com Clearence de creatinina <30ml/min. 
o DICA PRÁTICA: Comprar a de 25mg, e partir ao meio. 
 
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➢ ORGANIZANDO O TRATAMENTO 
 
 
 
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✓ Resumo: Perceba que se o paciente chega para você com hemoglobina glicada ou glicemia 
alterada (Tem valores limites para isso), mas sem riscos, inicia monoterapia com 
metformina + mudança no estilo de vida. 
✓ Já se o paciente chega com algum fator de risco, já inicia terapia dupla: Metformina + AD 
(GLP-1 ou Inibidor de SGLT-2, e aí a escolha entre esses dois, depende de qual o fator de 
risco que ele possui). Se mesmo com 2 medicamentos ele ainda continuar fora da meta, aí 
você opta pelos 3 (Metformina, GLP-1 + ISGLT-2) sempre nessa ordem. 
✓ Mas aí, precisa levar em consideração outros fatores, como preocupação om hipoglicemia, 
preocupação com custo, aí sempre vai ser metformina + o AD ideal 
✓ Depois de um tempo, se o paciente chegar em terapia tripa, e não servir, temos outras 
indicações (Primeiras imagens) 
 
✓ Agora se o paciente já chega para você com glicemia nos valores acima, ou chega com 
sintomas marcantes, iniciamos logo a insulina. 
O que mais devemos pensar em relação a esses pacientes? 
✓ A ADA recomenda que pacientes controle da PA em pacientes com diabetes. Pacientes com 
alto risco, é recomendando uma PA abaixo de 130x80, e baixo risco abaixo de 140x 90, e 
aí pode fazer medicamentos para diminuir pressão nesses pacientes, mas só lembrando que 
pacientes com proteinúria, o indicado é um IECA ou BRA. 
✓ No caso da dislipidemia, pacientes com: 
o Alto risco :LDL<70 
o Muito alto risco: LDL < 50(Paciente com doença aterosclerótica clínica, ou seja, já 
teve IAM, AVE) 
o Médio risco: LDL <100 
 
➢ INSULINOTERAPIA 
o Os esquemas de insulinoterapia para pessoas com DM1 devem mimetizara secreção fisiológica de insulina. 
A estratégia é a terapia basal-bolus, com múltiplas aplicações diárias ou com a bomba de infusão de 
insulina- sistema de infusão continua. Na estratégia de reposição de insulina, deve-se usar insulinas basais 
para o componente basal e pradiais para o componente pradial. 
 
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o As necessidades diárias de insulina no DM1 variam entre 0,5 U/Kg dia a 1,0 U/Kg/dia. Sendo que na 
puberdade, gestação, infecções podem ser requeridas doses maiores. Enquanto que no diabetes tipo 2, 
varia entre 0,1-0,2 u/Kg/dia. 
 
✓ Tipos de insulina 
 
o Durante muito tempo, a NPH foi a mais utilizada, em combinação com medicamentos de uso oral ou 
insulina Regular. Mas ao longo das últimas décadas, passou-se a dispor de análogos, entre eles os de 
ação ultrarrápida (AAUR) como Asparte, Lispro e Glulisina (Ação ainda um pouco mais rápida, macete 
para decorar, são as Super rápidas, as insulinas que contém a letra S), que são de ação mais rápida e 
tempo de ação mais curto, possibilitando melhor controle da glicemia pós-prandial e menor risco de 
hipoglicemia, podendo ser aplica 10 a 15 minutos antes das refeições. Em contrapartida a insulina Regular 
(INS-R) necessita ser aplicada 30 minutos antes. 
o Recentemente, passou-se a dispor da Fiasp, uma formulação da insulina Asparte, à qual foi adicionada 
nicotinamida (VB3), resultado em absorção, inicio de ação e pico ainda mais rápido, podendo ser aplicada 
imediatamente antes das refeições ou até 20 minutos após. 
o Já com relação as análogos basais de ação prolongada temos :Glargina, Detemir (Grande Duração) e 
Degludeca, disponíveis na concentração de 100 U/ml (U100) e a insulina Glargina U300 (Toujeo ®). 
 
 
GLARGINA 
• Foi obtida para garantir maior estabilidade e absorção contínua, mais lenta prolongada, sem picos nos 
níveis séricos do composto. Aplicada por via SC, em dose única diária e propicia níveis basais de insulina 
por até 24 horas, podendo ser aplicada tanto pela manhã quanto pela noite. (Pela manhã existe menor 
risco de hipoglicemia noturna). Em pacientes que faziam dose única de NPH, a glargina pode ser aplicada 
na mesma dose, ela só deve ser reduzida para uma dose de 20 ou 30% menor que a NPH total em 
pessoas que aplicavam 2 no dia. 
 
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• Quando a gente vai trocar a NPH por uma insulina como glargina 100, 300 ou determinr, você vai usar 
2/3 da dose da NPH. Já se você for trocar regular por de ação ultrarrápida é de 1 para 1, ou seja, 
mantem a dose (Segundo professora Amanda) 
o Os esquemas propostos para dose são: Iniciar com 10U ou 0,2 U/Kg, com reajuste de 2 unidades a cada 
3 dias até que se alcance a meta ideal de GJ. Como alternativa, pode fazer reajuste de 1 U diária até 
alcançar a meta. 
o A glargina 100U , temos como nome comercial Lantus, Basaglar e Glargim. 
o A Glargina 300 por sua vez, tem uma ação mais prolongada (até 36 horas) o que permite maio 
flexibilidade no horário de aplicação (Até 3 horas antes ou depois). Ela proporciona níveis séricos mais 
estáveis e menos hipoglicemia. 
DETEMIR 
o É ideal para gestante; Hoje ela é classe A na gestação. 
o Sua duração depende da dose utilizada e varia de 16 a 23 horas podendo ser aplicada 1 ou 2x ao dia, 
sobretudo no DM1. 
o Causa menos hipoglicemia e menos ganho de peso, com controle glicêmico similar em comparação 
com a NPH. 
 
DEGLUDECA 
o É um análogo de ação ultralonga (meia vida de cerca de 25 horas e duração de ação >42, 
Estabelecendo níveis estáveis após 3 dias do uso inicial) com perfil hipoglicêmico placo e sem picos, 
proporcionando um controle similar em pacientes com DM1 ou DM2. 
o Ela é aplicada 1 vez/dia, mas o horário pode ser modificado. O ajuste na dose é feito semanalmente em 
2 unidades,na dependência da meta da GL. 
o Ela foi aprovada para uso em formulações contento associação com Asparte (Ryzodeg) e a Liraglutida 
(Xultophy). 
 
✓ Insulinas pré-misturadas 
o Existem preparações com pré-mistura da insulina NPH e Regular (Humulin ® 70N/30R), assim como 
dispõe-se da insulina Lispro Bifásica (Humalog Mix) que é Lispro com a Lispro neutra e a insulina Asparte 
bifásica (NovoMix). 
o Em geral, elas são aplicadas duas vezes ao dia um pouco antes do café da manhã e do jantar, sendo 
que alguns pacientes necessitam de 3 aplicações. 
o Recentemente, foi comercializada a pré-mistura de Degludeca e Asparte (Ryzodeg) como vimos 
anteriormente. 
 
✓ Qual insulina basal utilizar? 
 
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o Com relação ao controle glicêmico, não se observam diferenças entre as insulinas basais. Mas ficou 
evidente que os análogos mais recentes (Degludeca e Glargina U300), provocam menor ocorrência de 
hipoglicemia grave e noturna 
 
✓ Esquemas de insulinização? 
o . Esquema basal: Adição da insulina basal (NPH ao detar ou análogos) em dose única diária, com 
manutenções dos antidiabéticos orais. Pode também ser usado como terapia Inicial de DM2 muito 
sintomático, sobretudo com hiperglicemia intensa. (GL> 300 E HbA1C >= 10). Indicação: Controle 
glicêmico inadequado com a combinação de medicamentos orais e agonistas GLP injetáveis. 
o Esquema basal plus: Manutenção do esquema anterior e adição de insulina Regular, ou de preferência 
de ação ultrarrápida (Aparte, Lispro ou Glulisina) antes da primeira refeição do dia. Indicação: 
Hiperglicemia pós-prandial, a despeito do basal. 
o Com relação a dose, é indicado que da dose total diária de insulina, se faça 2/3 da basal e 1/3 
da prandial. Exemplo, se a dose é 30U total, faz 20 da NPH e 10 da prandial. 
o Segundo o MedCurso, tem um esquema que recomenda fazer 2/3 da dose diária na manhã e 
1/3 na segunda tomada (noite) A proporção NPH/Regular dever 70/30 na primeira tomada e 
50/50% da segunda. Exemplo, se a dose total é 30 U/dia, faz 20U (Café da manhã) + 10 (jantar). 
As 20 U da manhã são dividida em 14 de NPH e 7 de regular; As 10 da noite são 5 NPH e 5 
Regular. Lembrando que a regular deve ser aplicada 30-40 minutos antes da refeição, as 
ultrarrápidas podem ser aplicadas 15 minutos antes. 
o Esquema basal-bolus: Administração da basal (NPH ou Detemir 2 vezes ao dia ou análogos de ação 
longa 1 vez), associado a injeções pré-prandiais de insulina regular ou, de preferência, as de ação 
ultrarrápida. Essa abordagem possibilita um controle melhor. Ainda tem o esquema por meio da bomba, 
que é por infusão contínua, a bomba só faz insulinas rápidas ou ultra rápidas e não basais. Mas ela pode 
ser programada para liberar uma dose basal de insulina (Creio eu que é liberando aos poucos) e através 
de um toque antes das refeições, liberar um bolus para cobrir o pós-prandial 
 
Dicas: O período final do sono e início do amanhecer é marcado pelo pico circadiano do GH e aumento de 
outros hormônios hiperglicemiantes, aumentando a produção hepática de glicose. Esse fato pode explicar a 
hiperglicemia matinal no paciente que tomou NPH antes do jantar, pois seu efeito já está diminuído quando ele 
acorda, esse evento é chamado de fenômeno do alvorecer. Para controlar isso, o ideal é passar a tomar NPH 
antes de dormir, em vez de antes do jantar. Uma outra situação é o paciente que tem hipoglicemia de madrugada, 
chamado de efeito Somogyi., em pacientes que toma NPH pré-jantar, isso leva também a uma hiperglicemia de 
rebote, provocada pelo pico dos hormônios contrarreguladores em resposta a essa hipoglicemia matinal. O 
tratamento para isso é a redução da NPH do jantar. Para diferenciar qual dos dois fenômenos está ocorre, o 
ideal é realmente o paciente aferir de madrugada, às 3:00. 
 
 
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✓ Associações fixas GLP-1RA + insulina basal 
o Duas associações fixas de análogos do GLP-1 e insulina basal estão disponíveis para uso, a liixisenatida + 
Glargina (LixiLan – Soliqua®) e liraglutida + Degludeca (IDegLira – Xultophy ®). 
o Essas associações permitem bom controle glicêmico, com menor ganho de peso e menos episódios 
de hipoglicemia. 
o Soliqua está disponível em canetas 10 a 40 (300 UI de Glargina + 150 mg de liixisenatida em 3 mll) 
indicadas para terapia em pacientes em uso de medicações orais (dose incial 10) ou em insulinoterapia 
basal (dose incial de 20). As canetas 30-60 ficam para pacientes que fazem uso de mais de 30UI de 
insulina. 
o Xultophy tem uma única apresentação sendo indicada a dose inicial de 16 UI. 
o Insulina com GLP-1 -> Controla o pós-prandial em todas as refeições (No paciente que já faz insulina, 
por exemplo, já fazia degludeca, você quando for iniciar a mistura o paciente deve iniciar com 16 
unidades, independente de quanto o paciente tomava antes. Mas se o paciente for viagem de insulina 
inicia com 10 unidades-Segundo professora Amanda. 
 
 
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✓ Insulina Inalável 
o Recentemente foi comercializada em nosso país para ser aplicada antes das refeições no DM1 e DM2 
como alternativa à insulina Regular e aos análogos de rápida ação. 
o Estão disponíveis em cápsulas/cartuchos com 4, 8 e 12 UI. Após inalação, o início de ação ocorre 
rapidamente, com tempo de concentração plasmática de 8 a 15 minutos e duração de ação de 180 a 
240 minutos. 
o Contraindicada em pessoas com doenças respiratórias. 
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