Resumo Exame cardiovascular

Prévia do material em texto

Exame do aparelho cardiovascular Beatriz Castello B. Liotto 
-Localização anatômica: área meio oval, cujos limites são delimitados no nível da junção da 3ª costela com o esterno, formando uma linha arqueada de convexidade externa, em direção ao entrecruzamento do 4º ou 5º espaço intercostal com a linha hemiclavicular esquerda. 
Nesta altura, recurva-se para dentro, em direção à base do apêndice xifóide. Do lado direito a projeção do coração corresponde à borda esternal direita.
-Anatomia geral do coração: dividido em 2 metades, por um septo longitudinal obliquamente- direita e esquerda. Cada metade consiste em duas câmaras: os átrios, que recebem sangue das veias, e os ventrículos, que impulsionam o sangue para o interior das artérias – aorta e pulmonar.
· Base: 2º espaço intercostal D e E, próximo ao esterno, formada pelos átrios.
· Ápice atrial: corresponde a um segmento da borda cardíaca esquerda, entre a artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo. 
· Vasos da base: artéria pulmonar, artéria aorta, veia cava superior.
· Ictus cordis: extremidade inferior do ventrículo esquerdo, também chamado de ápice cardíaco.
Ordem do exame:
1. Inspeção + Palpação
2. Ausculta
-Paciente em posição de decúbito dorsal, com o médico em pé ao lado direito.
Obs: outras posições, como sentado, decúbito lateral e de pé com o tórax inclinado para a frente, podem ser necessárias em determinadas ocasiões.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
-Realizadas simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos analisando em conjunto.
-Geral: investigar pele (lesões, cicatrizes, cor, descontinuidades, aspecto), abaulamentos, análise de batimentos e movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular, turgência jugular.
· Análise de abaulamentos: observar a região precordial em 2 incidências- tangêncial com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador ficando junto aos pés do paciente, que permanece deitado.
· A presença pode indicar aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
ICTUS CORDIS
-Analisar localização, extensão, intensidade, mobilidade, formato (oval), ritmo e frequência; por inspeção e palpação.
-Situações em que o ictus não é visível, nem palpável: mamas grandes, obesidade, enfisema pulmonar, pacientes idosos; mas mesmo em outras situações isso pode ocorrer.
Localização- varia de acordo com o biotipo do paciente.
· Mediolíneos: no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 4º ou 5º espaço intercostal; 
· Brevilíneos: desloca-se uns 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; 
· Longilíneos: costuma estar no 5º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
-Inicialmente tentar localizar com o paciente em decúbito dorsal, caso não consiga, pode pedir para o paciente virar em decúbito lateral esquerdo. Lembrar que vai estar deslocado, mas consegue ter uma noção da localização normal.
Obs: O deslocamento pode indicar dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo→ estenose e insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiopatias e em algumas cardiopatias congênitas. 
Contudo, pode ocorrer deslocamento também quando o paciente tem escoliose, depressão do esterno (tórax infundibuliforme), derrame pleural ou elevação do diafragma (ascite, obesidade).
Extensão- em polpas digitais e a correspondência em cm. Em condições normais, o ictus corresponde a 1 ou 2 polpas digitais = 2 a 3 cm de diâmetro.
Intensidade- repousar a palma da mão sobre a região dos batimentos. É variável.
· Aumenta em situações de: experiência de emoções, após prática de exercícios físicos, entre outras situações que provocam o aumento da atividade cardíaca (hipertireoidismo, por exemplo).
· Situação Patológica! Hipertrofia ventricular esquerda: choques de ponta bem vigorosos.
Mobilidade- 1º determinar o local do ictus em decúbito dorsal, 2º o paciente adota os decúbitos laterais (D e E) e o examinador marca o local do ictus nessas posições.
· Deslocamento normal de 1 a 2 cm com as mudanças de posição.
Ritmo e frequência- melhor analisados com a ausculta, mas durante a inspeção e a palpação, o examinador consegue elementos úteis para o diagnóstico. Rítmico ou arrítmico.
Obs: alguns ritmos, como o de galope, são facilmente reconhecíveis pela palpação.
-Além do ictus cordis, pode visualizar e palpar no precórdio e áreas adjacentes: retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares palpáveis, pulsação epigástrica e pulsação/ fúrcula supraesternal.
Frêmito cardiovascular: sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao se encontrar o frêmito, deve investigar:
· Localização, usando como referência as áreas de ausculta; 
· Situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se se coincide ou não com o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; 
· Intensidade, avaliada em cruzes (+ a + + + +). 
-Os frêmitos correspondem aos sopros, e sua presença é de grande importância para o raciocínio clínico.
AUSCULTA
-Devem ser obedecidos alguns princípios:
◗ Ambiente de ausculta
Silencioso, posto que os ruídos cardíacos são de baixa intensidade.
◗ Posição do paciente e do examinador
Paciente: decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo ou sentado; em alguns casos posição ortostática. Pode também estar sentado na beira do leito ou em uma cadeira com o tórax ligeiramente inclinado para a frente.
Médico: ao lado direito do paciente, sentado ou em pé de acordo com a altura da maca.
◗ Instrução adequada do paciente
Todos os comandos devem ser feitos de forma clara e compreensível, como alterações no modo de respirar “inspirar profundamente”, “expirar forçado”, “segurar a respiração”.
◗ Escolha correta do receptor
◗ Aplicação correta do receptor
Preferencialmente não realizar ausculta através de tecido de roupa e sim manter contato direto com a pele. O receptor, seja do tipo de diafragma ou de campânula, deve ficar levemente apoiado sobre a pele, procurando obter a perfeita coaptação de suas bordas na área auscultada.
Assim, ruídos externos são evitados.
◗ Relação dos batimentos cardíacos com a respiração.
Prestar atenção na influência da respiração. A maioria dos sons cardíacos aumenta durante a inspiração.
Obs: quando há hipofonese de bulhas ou se quer exacerbar os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame (maior proximidade do coração com a parede torácica).
Focos ou áreas de ausculta
-Os focos não correspondem às valvas que “emprestam” os nomes.
◗ Foco ou área mitral (FM): no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis.
◗ Foco ou área pulmonar (FP): no 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno
◗ Foco ou área aórtica (FAo): no 2º espaço intercostal direito junto ao esterno
◗ Foco ou área aórtica acessória: no 3º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno
◗ Foco ou área tricúspide (FT): corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
-Outras áreas que podem ser auscultadas:
· Borda do esterno direita e esquerda
· Regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda
· Regiões laterais do pescoço
· Regiões interescapulovertebrais
REVISÃO DO CICLO CARDÍACO
Sístole: contração das fibras= ejeção de sangue Diástole: relaxamento das fibras da câmara cardíaca= enchimento de sangue
Fase sistólica ventricular:
Estímulo elétrico gerado pelo nó sinusal passa pelo Feixe de His e células de Purkinje= excitação da musculatura ventricular→ contração das fibras ventriculares→ elevação da pressão ventricular até atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial→ fechamento da valva mitral (ou tricúspide) = fechamento de valva atrioventricular= 1ª bulha cardíaca- período de contração isovolumétrica
· Aumento da tensão das paredes ventriculares sem ainda ejetar o sangue.
+ da pressão ventricular até sobrepor a pressão na artéria aorta (ou pulmonar)→ abertura das válvulas que compõem as valvas aorta e pulmonar→ ejeção de sangue ventricular em 3 fases: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers.
Fase diastólica ventricular: 
Redução da P. ventricular com a saída do sangue→ maior pressão nas artérias→ fechamento da valva aórtica ou pulmonar= 2ª bulha cardíaca → induz relaxamento isovolumétrico
◗ Durante o enchimento ventricular o relaxamento dessa cavidade continua a se processar até que o tônus do miocárdio volte ao normal e passe a oferecer resistência a novo aporte sanguíneo
◗ A saída de grande volume sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo determina um declínio da pressão atrial 
Enchimento ventricular rápido: sangue flui passivamente e constantemente dos átrios para os ventrículos
Enchimento ventricular lento: Fim da diástole→ folhetos da valva mitral estão semiabertos; mas pouco ou nenhum sangue passa por ela→ isso ocorre devido à pequena diferença pressórica entre o átrio e o ventrículo esquerdo
Novo estímulo elétrico pelo nó sinusal→ excita os átrios→ contração muscular → elevação do nível pressórico dos átrios e impulsão do sangue para os ventrículos com grande abertura das valvas atriventriculares D e E.
Obs: Átrios= primer pump, mas só 20 a 30% do volume sanguíneo nos ventrículos é promovido pela sístole atrial, o resto tem afluxo passivo constante.
Bulhas cardíacas
Primeira bulha (B1): fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares). TUM
· Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.
· Timbre mais grave.
· Tempo de duração um pouco maior que o da 2ª bulha.
· Geralmente > intensidade no foco mitral
-Não costuma ser fácil de diferenciar, mas o componente mitral antecede o tricúspide.
Obs: vibrações de origem vascular e muscular não são audíveis, mas são registráveis no fonocardiograma.
Segunda bulha (B2): constituída por quatro grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. TÁ
-Normalmente o componente aórtico precede o pulmonar.
· No foco aórtico e na ponta do coração se ausculta apenas o componente aórtico.
· Expiração- ambas as valvas se fecham simultaneamente= ruído único.
· Inspiração- sístole ventricular se prolonga um pouco, os dois componentes são percebidos.
· Timbre mais agudo
· O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo, e é observado em praticamente todas as crianças.
· Geralmente > intensidade nos focos da base (aórtico e pulmonar).
· Ocorre depois de pequeno silêncio e é mais suave/ seca
Terceira bulha (B3): ruído protodiastólico de baixa frequência, que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea no enchimento rápido.
· Normal em crianças e adolescentes
· + audível na área mitral em decúbito lateral esquerdo.
Quarta bulha (B4): ruído fraco, que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole; difícil de ser percebida.
· Crianças e adultos jovens: condições normais
· Originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, ao encontrar a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole.
Em geral escuta-se: TUM- TÁ TUM- TÁ...
Informações que podem ser importantes...
Quando se faz a ausculta do coração e notam-se outros sons que não sejam as bulhas, deve localizá-los exatamente na revolução cardíaca. Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes:
· Protossístole: terço inicial da sístole
· Mesossístole: terço médio da sístole
· Telessístole: terço final da sístole
· Protodiástole: terço inicial da diástole
· Mesodiástole: terço médio da diástole
· Telediástole ou pré-sistole: terço final da diástole
OBS! Podem ocorrer alterações no desdobramento ou sopros nas bulhas, além de alterações no timbre e no tom.
· Timbre e tom 1ª bulha: estenose mitral- valvas rígidas, por fibrose. O som passa a ser mais agudo e metálico.
· Desdobramento de 1ª bulha: normal em crianças, devido a discreto assincronismo na contração dos ventrículos. TLUM-TÁ TLUM- TÁ
· Mascaramento da 1ª bulha: sopro sistólico de regurgitação
· Timbre e tom da 2ª bulha: endurecimento das valvas semilunares, pode acompanhar hiperfonese
· Desdobramento da 2ª bulha: TUM- TLÁ TUM-TLÁ (causas no quadro acima)
Ritmo e frequência cardíaca
Ritmos fisiológicos:
· Ritmo binário: apenas as 2 bulhas principais
· Ritmo tríplice: o anterior + 3ª bulha
Principais ritmos patológicos:
· Ritmo de galope: 3ª bulha patológica, PÁTÁTÁ... indica disfunção miocárdica.
FC: contando o número de batimentos durante 1 min inteiro.
Normal (adultos): 60 a 100 bpm, em repouso.
Cliques e estalidos
Estalidos diastólicos- estenose das valvas mitral e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial.
· Estalido de abertura mitral: na estenose mitral a abertura da valva provoca ruído seco agudo e de curta duração, mas intenso.
· Estalido de abertura tricúspide: bem audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na borda esternal direita.
· Estalidos protossistólicos: ruídos de ejeção, pela súbita ejeção de sangue nos vasos da base, causando vibração da parede. Alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta.
· Pulmonar: ≠ do desdobramento da 1ª bulha por ser mais agudo. Estenose pulmonar E, dilatação idiopática da artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na hipertensão pulmonar grave.
· Aórtico: lesões valvares aórticas (estenose e insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva, e em algumas cardiopatias congênitas.
· Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: ruído que pode surgir entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico, chamado clique sistólico. Indicativos de prolapso da valva mitral ou tricúspide, mesmo na ausência de sopros.
Sopros
-São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, seja por alterações no próprio sangue, nas paredes vasculares ou câmaras cardíacas. Possíveis causas: 
· Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo + formação de turbulência→ após exercícios físicos, anemia, hipotireoidismo e síndrome febril.
· Diminuição da viscosidade sanguínea (viscosidade promove efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue) → anemia.
· Zona estreitada- fluxo sanguíneo sofre radicais modificações, deixando de ser laminar para se fazer em turbilhões (+ vibração nas paredes vasculares) ou grande volume de sangue por canal estreitado→ ex: sopro sistólico de ejeção por estenose pulmonar “relativa”, em razão do hiperfluxo de sangue por essa valva.
· Passagem do sangue por zona dilatada→ alguns defeitos valvares, aneurismas e rumor venoso.
· Passagem do sangue por membrana de borda livre.
· Aumento da velocidade do sangue no fluxo.
Obs: na maioria das alterações cardiovasculares em que surgem sopros, há associação de dois ou mais dos mecanismos expostos.
-Avaliação semiológica do sopro: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre, modificações com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
Sopro sistólico: pode ser de ejeção (por estenose da valva aórtica ou pulmonar) ou de regurgitação.
· De ejeção: alguns centésimos de segundo após a 1ª bulha (contração isovolumétrica), quando a pressão nas artérias permanece maior e não há saída do sangue, quando finalmente as valvas se abrem, a ejeção inicialmente é lenta, progredindo e depois lentificando normalmente (sopro crescente-decrescente). Termina antes da 2ª b.
· De regurgitação: surge junto com a 1ªbulha, recobrindo-a e mascarando-a, ocupa todo o período sistólico e termina imediatamente antes da 2ª bulha (ou pode recobrir). Regurgitação do sangue V→ A quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles.
Sopros diastólicos: surgem durante a diástole, podendo ser protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou présistólicos. Podem aparecer com estenose atrioventricular e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar. 
Soprossistodiastólicos ou contínuos: são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1ª e a 2ª bulha. Parte sistólica mais intensa e rude, sopros “em maquinaria”. Surgem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.
Descrição da ausculta fisiológica: Bulhas cardíacas normoaudíveis, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, ausência de sopros, estalidos de abertura e desdobramentos.
PULSOS:
-Comparar os dois lados para verificar se a pulsação está fisiológica. 
· Temporal
· Carotídeo
· Braquial
· Radial
· Femural
· Poplíteo
· Pedioso
· Tibial posterior