Exame de abdome

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Exame de Abdome Beatriz Castello B. Liotto
-Em 1º lugar: reconhecer os pontos anatômicos do abdome e sua divisão em regiões.
Pontos de referência anatômicos:
· Rebordas costais
· Ângulo de Charpy 
· Cicatriz umbilical
· Cristas e espinhas ilíacas anteriores
· Ligamento inguinal
· Sínfise púbica
Regiões do abdome:
-Limite superior da cavidade abdominal: linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7ª vértebra dorsal.
-Limite inferior: entre cavidade abdominal e pélvis, corresponde externamente a uma linha circular que passa pela apófise espinhosa da 4ª vértebra lombar, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais (ligamentos de Poupart) e sínfise púbica.
-Atenção especial para o Espaço de Traube: espaço em forma de lua crescente, circundado pela borda inferior do pulmão esquerdo, a borda anterior do baço, o rebordo costal esquerdo e a margem inferior do lobo esquerdo do fígado.
-Divisão em 4 quadrantes: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo.
-Divisão em 9 regiões: 
Hipocôndrio direito: fígado, vesícula biliar, rim direito
Epigástrio: estômago 
Hipocôndrio esquerdo: baço 
Flanco direito: polo inferior do rim, cólon ascendente
Mesogástrio: estômago, cólon transverso, duodeno 
Flanco esquerdo: cólon descendente
Fossa ilíaca direita: apêndice, ceco
Hipogástrio: bexiga (só cheia), intestino delgado, sigmoide, útero aumentado.
Fossa ilíaca esquerda: cólon ascendente, sigmoide.
Etapas do exame clínico:
1. Inspeção
2. Ausculta
3. Percussão
4. Palpação
Obs: É importante respeitar essa ordem, posto que a manipulação manual do abdome pode resultar em deslocamento de gases ou influenciar no peristaltismo natural, alterando os indícios que podem ser percebidos pela ausculta.
INSPEÇÃO: análise visual
-Premissas básicas: iluminação adequada, desnudamento dessa área corporal e conhecimento de suas características normais, especialmente a projeção dos órgãos na parede abdominal.
-Paciente permanece sentado ou em decúbito dorsal com braços ao lado do corpo, e o médico sempre à direita.
Obs: verificar se o paciente está com a bexiga vazia antes de iniciar o exame.
-Analisar (GERAL): pele, continuidade da pele, presença de lesões, cicatrizes, manchas, circulação venosa aparente superficial colateral (cabeça de medusa), abaulamentos e retrações, movimentos- peristalse visível, respiração, pulsação da aorta; cicatriz umbilical, coloração da pele.
-Exame para verificar presença de hérnias: Manobra de Valsalva- hérnias se tornam visíveis quando o paciente sopra com força sua própria mão, posicionada na boca para impedir a eliminação do ar.
-Quanto ao abdome (ESPECÍFICO): forma e volume.
· Atípico (normal), globoso ou protuberante, em ventre de batráquio, pendular ou ptótico, de avental e escavado (escafoide ou côncavo).
Abdome em avental
 Abdome em ventre de batráquio
-Abdome globoso: gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário e hepatoesplenomegalia volumosa.
-Abdome em ventre de batráquio: ascite em fase de regressão como consequência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdome.
-Abdome pendular: quando há uma protusão na parte inferior do abdome pelo pressionamento feito pelas vísceras, quando o paciente está em pé. Causa mais comum: flacidez abdominal puerperal.
-Abdome escavado: parede abdominal retraída, desnutrição e neoplasias.
Sinais que podem ser observados!
· Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, resultante de hemorragia retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda e na ruptura de gravidez ectópica. Imagem 1
· Sinal de Gray-Turner: Equimose dos flancos. Pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrágica e indica grave comprometimento da víscera. Imagem 2
-Quais cicatrizes podem ser visualizadas?
· Flanco direito: colecistectomia- vesícula biliar
· Flanco esquerdo: colectomia- cólon
· Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia
· Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
· Hipogástrio: histerectomia
· Linha média: laparotomia
· Região lombar: nefrectomia
· Linha vertebral: laminectomia- remoção de lâminas vertebrais
AUSCULTA
-Em condições normais, ocorrem mais ou menos a cada 5 a 10 s ruídos de timbre agudo, de localização variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal.
-Deve ouvir ruídos hidroaéreos, auscultando em média 2 a 5 min por quadrante abdominal.
RHA ↑ = diarreia e obstrução/ oclusão intestinal= borborigmos
RHA ↓ = íleo paralítico, desaparecimento do peristaltismo
PERCUSSÃO
-Pode-se observar: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez.
· Timpanismo: som de ar em víscera oca- em quase todo o abdome, porém é mais nítido na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube livre).
· Variações do timbre do som timpânico indicam diferentes quantidades de ar contido nos segmentos do trato digestivo.
· + = Hipertimpanismo, como na gastrectasia, no meteorismo, na obstrução intestinal
· Submaciço: Menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal.
· Maciço: ausência de ar. Fígado, baço e útero gravídico em condições normais. Em condições patológicas, ascite, tumores e cistos contendo líquido.
Determinação do limite superior do fígado e da área de macicez hepática
-Hepatimetria: de baixo para cima= quando o som se torna maciço e antes estava timpânico= limite inferior do fígado.
-De cima para baixo= Percute­se o hemitórax direito no nível da linha hemiclavicular direita desde sua origem na clavícula até o 4º ou 5º espaço intercostal; a partir daí, desvia­se para fora.
· De início, obtém­-se som claro pulmonar; em seguida, em condições normais, na altura do 5º ou 6º espaço intercostal, observa-se som submaciço= limite superior do fígado.
· O limite superior do fígado estando abaixo do 5º ou 6º espaço intercostal direito significa ptose hepática ou diminuição do volume do fígado.
Sinal de Jobert: hepatimetria com dor, desaparecimento da macicez hepática, dando lugar a timpanismo.
Sinal do Piparote/ Pesquisa de ascite: mão esquerda posicionada na metade do abdome, dá um peteleco, ou outro estímulo, e é sentida a onda de líquido na mão que faz o anteparo. + macicez móvel.
PALPAÇÃO
-Regra geral: paciente em decúbito dorsal, mas pode alterar a posição conforme for necessário.
-Em condições normais, não se consegue distinguir pela palpação todos os órgãos intra abdominais.
-Palpação sistemática engloba: palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação do baço e de outros órgãos, além de manobras especiais.
Palpação superficial
-Com a mão espalmada ou 4 dedos, de forma suave, investiga sensibilidade, resistência e continuidade da parede abdominal, pulsações e reflexo cutâneo abdominal.
-Pode-se observar também: massas ou hérnias proeminentes e pontos dolorosos.
Manobra para sensibilidade: palpar de leve ou apenas roçar a parede abdominal com objeto pontiagudo. Dor= hiperestesia cutânea.
-Resistência da parede abdominal: diferenciar contração voluntária (desviar atenção do paciente) de involuntária.
Palpação profunda
-Investiga-se órgãos palpáveis (ceco, transverso e sigmóide= IG), eventuais massas ou tumorações.
-Ao encontrar massas e tumorações: analisar as seguintes características: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade.
Obs: em condições normais não consegue distinguir estômago, duodeno e todo o intestino delgado, vias biliares e cólons ascendente e descendente.
Palpação do fígado
-Palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a reborda costal. Palpação do fígado
Em seguida: palpação junto à reborda, coordenando com os movimentos respiratórios da seguinte maneira: durante a expiração, a(s) mão(s) do examinador ajusta(m)­se à parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão do examinador,ao mesmo tempo que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática.
-Por fim analisar a borda hepática sob os aspectos: espessura (fina ou romba), a superfície (lisa ou nodular), a consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa).
-Aumento do volume hepático= hepatomegalia
Palpação da vesícula biliar
-Normalmente não identificada.
-Condições patológicas: câncer vesicular, obstrução do ducto cístico (cálculo ou inflamação) ou colédoco.
Palpação do baço
-Mesma técnica da palpação do fígado.Palpação do baço
-Posição de Schuster: decúbito lateral direito, perna direita a estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em ângulo de 90°; ombro esquerdo é elevado, colocando-­se o braço sobre a cabeça.
-Médico deve pousar a mão com certa pressão na região do baço, como se quisesse deslocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, coordenando com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que, durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo da reborda costal (afundar a mão).
-Pode ainda palpar: ceco, cólon transverso, sigmóide, rins.
-Pontos dolorosos:
· Ponto xifoidiano- cólica biliar e nas afecções do esôfago, do estômago e do duodeno.
· Ponto epigástrico- processos inflamatórios do estômago (gastrite), nos processos ulcerosos e tumorais.
· Ponto biliar/ cístico- no ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do músculo reto abdominal.
· Ponto apendicular ou McBurney- na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero superior direita ao umbigo. Apendicite.
· Ponto esplênico- abaixo da reborda costal esquerda no início do seu terço externo; o infarto esplênico (Baço).
· Pontos ureterais- palpação deve ser feita com mãos superpostas comprimindo­se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Dor indica cólica renal com deslocamento dos cálculos renais pelos ureteres.
Dor referida de afecções abdominais e torácicas. 
Sinais! São as respostas
Sinal de Murphy- pedir para o paciente inspirar profundamente ao comprimir o ponto cístico+ região próxima= se doer na expiração é indicativo de Colecistite.
Sinal de Rovsing- na suspeita de apendicite aguda, comprimir o ponto apendicular, fazendo pressão progressiva, lenta e contínua. Rodar o punho desde o cólon- ao deslocar fluidos hidroaéreos o apêndice infla e dói no lado oposto.
Sinal de Blumberg- dor à descompressão brusca da parede abdominal, mais especificamente ponto apendicular/ McBurney. Apendicite, mais geral peritonite. 
Obs: a manobra de descompressão brusca pode ser realizada em outras regiões sempre indicando peritonite.
Sinal de Giordano- utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento. “Soquinhos” nas costas.
Sinal de Courvoisier- Terrier- Ocorre quando em um paciente ictérico, ao palparmos o hipocôndrio direito encontramos uma massa ovalada, que é a vesícula biliar distendida.
MANOBRAS- o que é feito e apresenta ou não sinais como respostas
PSOAS: dor no quadrante inferior ao rotacionar/ flexionar ativamente a perna flexionada ou hiperextensão passiva do membro inferior direito. O sinal positivo indica apendicite.
Teste do obturador: dor no quadrante inferior com flexão passiva da perna sobre a coxa. Se sentir dor, indica apendicite.
Palpação bimanual: quando perceber maior resistência em certa região enquanto uma das mãos palpa a região suspeita, a outra examina a região homóloga, com seguidos movimentos alternados, isto é, quando uma das mãos comprime a parede, a outra não o faz.
Manobra do rechaço: palma da mão comprime a parede e os dedos provocam impulso rápido, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. Há rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. 
Descompressão súbita
-Principal sintoma das doenças do peritônio e órgãos abdominais (sintoma capital): DOR