Amenorreia: Causas e Diagnóstico

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Amenorreia
Definição
· Ausência de menstruação por três ciclos consecutivos ou mais 
· Tipos
· Primária: mulher nunca menstruou na vida
· Ausência de menstruação aos 14 anos de idade sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
· Ausência de menstruação aos 16 anos independente dos caracteres sexuais secundários estarem formados ou não 
· Secundária: mulher menstrua pelo menos uma vez na vida e fica 3 ciclos consecutivos ou mais sem menstruar 
· Fisiológica: momentos esperados na vida de uma mulher que ela fique sem menstruar 
· Amenorreia da infância 
· Amenorreia da gestação 
· Amenorreia da lactação (a prolactina inibe a secreção pulsátil de GnRH)
· Amenorreia da menopausa
· Criptomenorreia: falsa amenorreia 
· Pacientes estão menstruando, mas tem uma obstrução, portanto a menstruação não é externalizada (ex: hímen perfurado, septo vaginal transverso, atresia do colo do útero) 
· Síndrome de Asherman: mulher que se submete a uma curetagem uterina muito vigorosa, as paredes uterinas colabam formando uma sinequia que obstrui o orifício interno do colo do útero 
· Causas de amenorreia
· Amenorreia central: problema no hipotálamo ou na hipófise 
· Amenorreia ovariana ou periférica: problema está nos ovários 
· Amenorreia útero-canalicular: problema está no útero 
· Amenorreia por retroalimentação inadequada: problema no feedback entre qualquer um dos compartimentos do eixo hipotálamo hipófise 
· A primeira coisa a ser feita é teste de gravidez frente a um caso de amenorreia
Propedêutica específica da amenorreia
Teste do progestogenio
· Oferecer progesterona (acetato de medroxiprogesterona) para a paciente e esperar 10 dias (tempo para a progesterona diminuir) e verificar se a paciente sangra ou não 
· AMP 5-10mg/dia por 5-10 dias 
· Se depois desses 10 dias a paciente sangrar (pouco ou muito) = teste positivo 
· Isso significa que o endométrio foi previamente estimulado pelo estrógeno 
· Mulher produz estrogênio, mas não produz progesterona = mulher anovuladora
· Teste negativo = mulher não produz nem estrogênio nem progesterona ou tem uma obstrução 
· Dosagem da prolactina sérica
Teste do progestogenio positivo + prolactina normal
· Paciente sangrou com a presença da progesterona 
· Anovulação 
· Hiperestrogenismo: só tem a primeira fase do ciclo menstrual
Síndrome dos ovários policísticos 
· Estrógeno não consegue inverter o feedback da hipófise
· Síndrome da retroalimentação inadequada 
· Hiperestrogenismo
· Aumento da resistência periférica à insulina 
· Diagnóstico: critérios de Roterdan (>2)
· Irregularidade menstrual (para menos)
· Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo 
· Ultrassonografia: aumento de ovários, pois os folículos não param de crescer pelo estímulo do FSH (mais de 12 folículos ou volume > 10cm3)
· LH/FSH > 2,5
· Tratamento
· Anticoncepcional até o momento que a paciente quiser engravidar (espontaneamente ou com indução da ovulação)
Hiperprolactinemia
· Prolactina alta inibe a secreção pulsátil no GnRH, bloqueando a menstruação
· Principais causas na ginecologia
· Prolactinoma: tumor de hipófise que produz prolactina
· Hipotireoidismo
· Níveis baixos de T3 e T4 livres na circulação, o que estimula a hipófise a produzir TSH
· O local de produção do TSH é grudado no lugar de secreção da prolactina, ou seja, secreta juntamente
· Uso de medicamentos
· Ex: Metoclopramida aumenta a produção de prolactina
· TH
· Estrogenioterapia
Teste do progestogenio negativo + prolactina normal 
· Teste extroprogestatina (TEP)
· Imitar a produção de hormônio de um ciclo menstrual normal
· Premarin (estrogênio conjugado) 1,25mg/dia por 21 dias + progesterona (AMP) 10mg/dia por 7 dias
· Positivo = sangramento (problema hormonal)
· Negativo = sem sangramento (fecho o diagnostico de amenorreia útero-canalicular)
Amenorreia útero-canalicular
· Causas
· Criptomenorreia 
· Sd. Asherman
· Sd. Rokitansky
· Agenesia dos ductos paramesonefricos 
· Sd. Morris 
· Paciente XY
· Genótipo masculino e fenótipo feminino 
· Testículos intrapelvicos 
· Sem pilificação
· Sd. Youssef-Machado
· Iatrogenia da obstetrícia 
TEP positivo 
· Diferenciar problema hormonal periférico ou central 
· Dosagem de FSH e LH 
· Elevados = hipófise está bombardeando a circulação de FSH e LH, ou seja, os ovários que não conseguem produzir o estrógeno e a progesterona
· Amenorreia periférica ou ovariana
· Agenesia gonadal
· Disgenesia gonadal
· Sd. Savage
· Sd. Swyer
· Menopausa precoce
· Normais ou diminuídos = amenorreia central 
· Tumor de hipófise 
· Sd. Kalman (anosmia + deficiência de GnRH)
· Sd. Laurence-Moon-Biedl (cegueira para cores + deficiência de FSH e LH)
· Sd. Sheeran (necrose da hipofise)
· DPP
· Trabalho de parto demorado 
· Anorexia nervosa (aumento de dopamina que diminui a secreção pulsátil de GnRH)
· Atletas-Bailarinas (excesso de endorfina que diminui a secreção pulsátil de GnRH)
· Pseudociese (excesso de dopamina)
· Gravidez psicológica 
· Idiopática
· Tumor de ovários ou adrenal
Hormônios
· Dosar os seguintes hormônios para definir a causa da amenorreia
· Beta HCG: gestação 
· Prolactina: aumento da prolactina – inibe menstruação
· TSH: hipotireoidismo
· FSH
· LH
Tratamento 
· Tratamento do compartimento do eixo HHO causador da amenorreia