Fisiologia do ciclo menstrual

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Fisiologia do ciclo menstrual 
Introdução
· A vida ginecologia se inicia por volta da 6 – 8 semanas intrauterina 
Anatomia dos órgãos genitais 
· Entre 6 – 8 semanas de vida intrauterina, há a formação do epitélio germinativo na superfície ovariana
· Importante pois dele que se diferenciam os folículos primordiais 
· Folículos primordiais = ovulo revestido por uma única camada de células (células da granulosa)
· Se formam na superfície do ovário e vão migrando para o córtex (interior do ovário), quando começam a se dividir e ficam estacionados na primeira meiose, pois essa camada de células da granulosa que envolve o ovulo, produzem substâncias inibidoras da divisão celular
· A maior quantidade de folículo primordial na vida de uma mulher é na fase de vida intrauterina com 30 semanas de idade gestacional 
· A partir das 30 semanas de idade gestacional para a formação de folículo primordial (6 milhões de folículos primordiais)
· Os folículos primordiais que já estavam formados começam a se degenerar/atresiar
· Puberdade: cerca de 300 – 400mil folículos primordiais (1 por mês cresce – produz hormônios – libera óvulos)
· Menopausa: não existe mais folículo funcionando dentro dos ovários
Hormônios 
· GnRH – hormônio liberador de gonadotrofinas 
· Produzido e secretado pelo núcleo arqueado do hipotálamo 
· Os receptores do GnRH estão na hipófise. Ou seja, toda vez que o GnRH se liga aos seus receptores, estimula a hipofise a produzir as gonadotrofinas = FSH e LH
· Estimulam os ovários a produzirem os dois hormônios esteroides femininos, progesterona e estrógeno 
· A partir da ação do estrogênio e da progesterona nos ovários da mulher que enxergamos o ciclo menstrual (menstrua ou falta menstruação)
· O responsável pelo início do ciclo menstrual = secreção pulsátil noturna do GnRH
Neuroendocrinologia do ciclo menstrual
· A secreção pulsátil noturna do GnRH começa por volta dos 8-9 anos de idade, o que desencadeia a primeira menstruação por volta dos 10-11 anos
· Secreção pulsátil de GnRH – hipofise anterior – liberação de gonadotrofinas (FSH e LH) – ovário – liberação de estrógeno e progesterona
· O núcleo arqueado do hipotálamo (responsável pela secreção pulsátil noturna) sofre influência do sistema límbico 
· Por isso que qualquer alteração afetiva na vida da mulher se reflete em alteração do ciclo menstrual
· Além disso há influência de:
· Norepinefrina: estimula o núcleo arqueado do hipotálamo a secretar GnRH em forma de pulsos noturnos, ou seja, faz com que tenha o ciclo menstrual 
· Dopamina: faz bloqueio do núcleo arqueado, o qual para de secretar GnRH em forma de pulsos noturnos, bloqueando o ciclo menstrual
· Endorfina: bloqueio do núcleo arqueado, para de secretar GnRH em forma de pulsos noturnos, bloqueando o ciclo menstrual
· Prolactina: inibe a secreção pulsátil noturna bloqueando o ciclo menstrual durante o puerpério 
Estrógeno
· Mulher produz três tipos de estrógenos
· Estrona 
· “Estrógeno fraco”
· Consegue se ligar em todos os receptores de estrogênio do corpo da mulher, mas não consegue exercer ação estrogênica 
· O único lugar que a estrona consegue agir um pouco é no endométrio
· Estradiol
· Estrógeno biologicamente ativo
· Ele que exerce ação estrogênica 
· Estriol
· Tem mais ação tópica, portanto é muito usado como cremes vaginais para tratar atrofia genital
· A placenta produz muito estriol 
· Estrógeno x estrogênio e progesterona x progestogenio 
· Estrógeno e progesterona são hormônios endógenos, produzidos pelo corpo da mulher
· Estrogênio e progestogenio são os sintéticos, produzidos no laboratório 
Folículo primordial
· Puberdade - pulsos noturnos de GnRH – hipofise – produção de FSH e LH
· FSH vai para o ovário e vai recrutar 6 a 12 folículos primordiais para voltarem a crescer (pois estavam estacionados na primeira divisão celular)
· Células da granulosa só apresentam receptor para FSH, por isso ele é o responsável por esse recrutamento
· Folículos voltam a crescer por multiplicação das células da granulosa por estímulo do FSH
· Quando o folículo primordial triplicar de tamanho às custas da multiplicação das células da granulosa estimuladas pelo FSH = folículo primário
Folículo primário
· Folículo primordial que triplicou de tamanho 
· Produz um líquido chamado de líquido folicular, rico em estrógeno, o qual apresenta duas grandes funções 
· Aumento do número de receptores para o FSH nas células da granulosa 
· Age como feedback positivo na hipofise, estimulando a hipofise a produzir mais LH e FSH
· LH se acumula na circulação 
· FSH faz os folículos crescerem cada vez mais até o momento em que esses folículos estão tao grandes que precisam de um reforço na periferia para não romper 
Folículo antral
· Córtex ovariano manda um novo grupo de células para fazer o reforço na periferia do folículo para não deixar com que ele rompa = células da TECA
· A partir do momento que surgem as células da TECA na periferia do folículo ele passa a ser chamado de antral (folículo mais importante da fisiologia do ciclo menstrual)
· Nele que ocorre a famosa teoria das duas células (explica a produção de estrógeno intracelular)
Teoria das duas células 
· O LH que só estava aumentando na circulação, pois não tinha onde se fixar, se fixa nas células da TECA, que possuem receptor para o LH
· Quando o LH se liga no receptor das células da TECA, quebra o colesterol em androgênios (androstenediona e testosterona)
· Os dois androgênios entram para as células da granulosa, que possui receptores para o FSH
· Quando o FSH se liga no seu receptor ativa a aromatase (enzima mais importante da ginecologia)
· Aromatase: quebra os androgênios em estrogênios 
· Androstenediona = estrona
· Testosterona = estradiol
· Nível de estrógeno se eleva ainda mais, pois a mulher passa a ter duas fontes de estrógeno (extra e intracelular), por feedback positivo continua estimulando a hipofise a produzir FSH e LH e, consequentemente, o estímulo para liberação de progesterona e estrógeno continua (aumento dos folículos)
· Quando o estrógeno atinge o valor alto inverte o feedback hipofisário = feedback negativo 
OBS: O mesmo estrógeno que está fazendo feedback positivo sob a hipofise, passa a fazer feedback negativo quando atinge seu pico (estrógeno alto inibe a secreção de FSH e LH pela hipofise) 
· Com isso, há uma menor quantidade de FSH e LH caindo na circulação. Apenas o folículo com maior quantidade de receptores para FSH vai captar a pouca quantidade liberada e só ele continua crescendo 
· Esse folículo que continua crescendo é chamado de folículo dominante, maduro, pré-ovulatório ou de Graaf
· Quem determina o folículo maduro é a quantidade de receptores de FSH
· Com isso há uma diminuição abrupta do nível de estrógeno = primeiro pico hormonal do ciclo menstrual (= pico do estradiol)
· Pico: substância se eleva, atinge o valor máximo e cai
· O pico do estrógeno que desencadeia o pico das gonadotrofinas
· Pico do FSH – menor pico do ciclo menstrual (não é importante)
· Pico do LH – maior e maior importante pico hormonal do ciclo menstrual (grande responsável pela ovulação)
· Pico do LH
· Permite a entrada de plasma no folículo maduro (aumenta a permeabilidade da parede do folículo)
· Liberação de prostaglandina para fazer a contração da parede do folículo (dor do meio da ovulação) 
· 12 – 24 horas após o pico o folículo rompe e acontece a ovulação 
Evolução folicular 
· Folículo primário – folículo secundário – folículo antral – folículo pré-ovulatório – corpo lúteo – corpo lúteo em regressão – corpo albicante
Ciclo menstrual 
Fases
Fase folicular ou proliferativa
· Começa com a secreção de FSH e LH pela hipofise
· Crescimento dos folículos 
· Termina quando o estrógeno atingir o seu valor mais alto
· Curva do estrógeno ascendente até atingir seu pico 
· Apresenta uma acentuação na curva – pois a já tem o folículo antral, ou seja, produção dupla de estrógeno (intra e extracelular) 
· Predomínio de estrógeno 
· Proliferação das células endometriais 
Fase ovulatória 
· Começa com o pico de estradiol e termina com a ovulaçãopropriamente dita
· Maioria dos picos hormonais do ciclo menstrual acontecem nessa fase (exceto pico da progesterona, pois depende do corpo lúteo para ser produzida)
Fase lútea ou secretora
· Dura o tempo de vida do corpo lúteo (12-14 dias) – igual em todas as mulheres
· Corpo lúteo produz progesterona (único pico hormonal que não ocorre na fase ovulatória)
· Também produz um pouco de estrógeno e produz a inibina (inibe a secreção de LH e FSH pela hipofise)
OBS: Não existe secreção de LH e FSH junto com o corpo lúteo 
· A progesterona torna o endométrio secretor de glicogênio
· Pode ter um ovulo fecundado que ao cair na cavidade uterina só implanta se o endométrio estiver secretando glicogênio 
· Portanto a progesterona é importante para a implantação e nutrição do embrião enquanto o tecido trofoblastico ainda não está formado
Menstruação
· Descamação do endométrio, pois sofre uma vasoconstrição gerando uma área de isquemia que descama
· A vasoconstrição do endométrio é provocada pela queda da progesterona
· Dias e quantidade de menstruação são diretamente proporcionais à ação do estrógeno na primeira fase do ciclo menstrual 
· Quanto mais o estrógeno proliferar o endométrio, maior a área de descamação 
· Primeiro dia da menstruação é o primeiro dia do ciclo menstrual 
· Significa que a progesterona caiu pois o corpo lúteo foi substituído por tecido conjuntivo e todos os hormônios produzidos pelo corpo lúteo caíram, inclusive a inibina
· Se a inibina caiu significa que o FSH e o LH estão sendo produzidos na hipofise – começando um novo ciclo menstrual 
· Só menstrua a mulher que ovula 
· Para menstruar a progesterona precisa cair
· Precisa ser produzida pelo corpo lúteo, o qual só se forma quando ocorre a ovulação (rompimento do folículo para liberar o ovulo)