2010-dis-jrmtmelo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ 
FACULDADE DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIRURGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MODELO EXPERIMENTAL EM CANINOS PARA PESQUISA DE LINFONODO 
SENTINELA DO ESTÔMAGO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORTALEZA 
2010 
 
 1
JOSÉ RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MODELO EXPERIMENTAL EM CANINOS PARA PESQUISA DE LINFONODO 
SENTINELA DO ESTÔMAGO 
 
 
 
Dissertação a ser submetida à Coordenação do 
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em 
Cirurgia, da Universidade Federal do Ceará, como 
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em 
Cirurgia. 
 
Orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORTALEZA 
2010 
 
 
 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T646m Torres de Melo, José Ricardo de Moura 
 Modelo experimental em caninos para pesquisa de linfonodo sentinela 
do estômago / José Ricardo de Moura Torres de Melo. – Fortaleza, 2010. 
 85f. : il. 
 
 Orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro 
 Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade 
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia 
 
1. Neoplasias gástricas. 2. Metástase linfática. 3. Estadiamento de 
neoplasias. 4. Biópsia de linfonodo sentinela. I Pinheiro, Luiz Gonzaga 
Porto (Orient.). II. Título. 
 CDD: 616.9943 
 
 
 
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A DEUS, Nosso Senhor JESUS CRISTO e ao Divino ESPÍRITO SANTO, 
que, através do meu amigo Dr. Francisco Sálvio Cavalcante Pinto, resgataram-me e 
colocaram-me novamente no meu caminho, com chance e oportunidade de concluir este 
trabalho. 
 
 
Aos meus Pais Lauro e Isolda, eternos exemplos de luta, empenho e probidade. 
 Obrigado pela personalidade! 
 
 
À minha esposa, Rosana, mulher combativa e destemida, minha cúmplice e dona de minhas 
vitórias (impossível sem você!). 
 
 
Aos nossos filhos Rafaella, Marcella e Ricardo Filho, nossos sonhos realizados. Representam 
o que eu respiro. Sem vocês, não me acharia. 
 
 
 
 
 
 
 
 4
AGRADECIMENTO ESPECIAL 
 
 
 
Ao PROF. DR. LUIZ GONZAGA PORTO PINHEIRO, Professor Adjunto do 
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, 
idealizador e fundador do GEEON – Grupo de Educação e Estudos Oncológicos / Extensão 
do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará. Homem guerreiro com 
personalidade científica desbravadora, incansável e contagiante, que veio para inteirar a 
pesquisa médica nacional. Dono de um caráter abençoado por Deus, sua liderança e 
abnegação devem ser creditadas a coordenação de uma equipe comprometida com a 
investigação e estudo na Medicina, em especial, para a Cirurgia Radioguiada – Linfonodo 
Sentinela. 
Prof. Luiz Porto, meu amigo, parece até que as intempéries foram fundamentais para a 
realização deste trabalho. Todavia, sua orientação e estímulo, absolutamente necessários e 
indispensáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMENTOS 
 
 
 
Ao PROF. DR. SAUL GOLDENBERG, idealizador e fundador da SOBRADPEC – 
SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA EM 
CIRURGIA e da Revista ACTA CIRÚRGICA BRASILEIRA. Professor Titular e 
Coordenador do Curso de Pós-Graduação da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia 
Experimental da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo, foi o 
primeiro mentor que fez despertar a nossa curiosidade científica. O Prof. Saul é para nós o 
exemplo maior de consagração e devotamento no Ensino e na Pesquisa Médica Brasileira. 
 
Ao PROF. DR. JOAQUIM JOSÉ GAMA-RODRIGUES, Titular da Disciplina de Cirurgia do 
Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e a PROF.ª 
DRA. ANGELITA HABR-GAMA, Titular da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo 
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsáveis por minha formação 
profissional e, continuamente, modelo e lição de empenho científico na profissão e na 
dedicação meticulosa para com os pacientes. 
 
Ao PROF. DR. PAULO ROBERTO LEITÃO DE VASCONCELOS, Coordenador do 
Programa de Pós-graduação stricto sensu do Departamento de Cirurgia da Faculdade de 
Medicina da Universidade Federal do Ceará, pelo incentivo e dedicação nas suas atividades 
neste programa. 
 
Ao PROF. DR. LUSMAR VERAS RODRIGUES, Professor Livre-Docente do Departamento 
de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, a competência, 
seriedade e abnegação do seu trabalho executado nesta Universidade é exemplo permanente 
que nos “contamina” a todos. 
 
Ao PROF. DR. JOÃO ARAGÃO XIMENES FILHO, Professor Adjunto do Departamento de 
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela fundamental 
participação neste trabalho como orientador na análise estatística. 
 
 
 
 6
Ao PROF. DR. FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS, Professor Titular do 
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela 
sua notável e talentosa participação na banca examinadora. 
 
Ao PROF. DR. RENATO SANTOS DE OLIVEIRA FILHO, Professor Adjunto Visitante e 
Professor Orientador de Pós-Graduação da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal 
de São Paulo pela sua importante e ilustre participação na banca examinadora. 
 
Ao PROF. DR. ANTÔNIO BORGES CAMPOS, Professor Adjunto do Departamento de 
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela admirável e 
minuciosa participação no exame de qualificação. 
 
Ao PROF. DR. JOSE HUYGENS PARENTE GARCIA, Professor Adjunto do Departamento 
de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela essencial 
participação no exame de qualificação. 
 
A PROF.ª DRA. LÚCIA LIBANEZ BESSA CAMPELO BRAGA, Professora Adjunta do 
Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do 
Ceará, pela importante participação no exame de qualificação. 
 
À BIBLIOTECÁRIA NORMA DE CARVALHO LINHARES, Diretora da Biblioteca de 
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará, responsável pela normalização deste 
trabalho, muito obrigado pelo seu empenho. 
 
Ao DR. PAULO HENRIQUE DIÓGENES VASQUES, Cirurgião Geral, Mestrando 
pesquisador do GEEON/Universidade Federal do Ceará, atual Presidente da Cooperativa dos 
Cirurgiões Gerais do Ceará, e ao DR. JOSÉ ULCIJARA AQUINO, Cirurgião Oncológico, 
Mestre em Cirurgia e atual Doutorando pesquisador do GEEON/Universidade Federal do 
Ceará pelo compromisso, diligência e presteza na parceria dos experimentos realizados em 
laboratório. 
 
 
 
 
 7
Aos Acadêmicos de Medicina PEDRO MACEDO ESMERALDO BARBOSA, DOUGLAS 
HENNING PINHEIRO ARAGÃO, PEDRO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILGUEIRA, 
MARIZA BANDEIRA DE ARAUJO e aos Acadêmicos de Medicina Veterinária RAÍSSA 
VASCONCELOS CAVALCANTE e HUGO ENRIQUE ORSINI BESERRA pela 
participação efetiva nas cirurgias experimentais no Laboratório Prof. Saul Goldenberg. 
A CLÍNICA SONIMAGEM FORTALEZA/MEDICINA NUCLEAR que através do Médico 
Nuclear DR. JULIO MARCUS SOUSA CORREIA, forneceu material radioativo e orientação 
precisa no manuseio do Tecnécio nos experimentos cirúrgicos. 
 
Às senhoras MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES 
FONTENELE secretárias do Programa de Pós-graduação stricto sensu do Departamento de 
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, sempre muito 
atenciosas, assíduas e resolutivas, obrigado pela essencial ajuda em todos os momentos deste 
trabalho. 
 
À Sra. MARIA ROCILDA FONSECA DE ALENCAR ao Sr. MÁRIO JORGE DE MELO 
SOUSA em nome dos quais agradecemosa todos os funcionários do GEEON – GRUPO DE 
EDUCAÇÃO E ESTUDOS ONCOLÓGICOS pela paciência e interesse na evolução deste 
estudo. 
 
A todos os INOFENSIVOS ANIMAIS, que através de seus sacrifícios, presentearam-nos com 
suas importantes cotas de contribuição para o progresso da ciência neste despretensioso e 
honrado estudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8
Dedico este trabalho a (aos): 
 
 
 
Aos amigos e companheiros de labuta diária DR. EVERARDO LEITE GONÇALVES, DR. 
EVALDO JOSÉ PAES PINHEIRO, DR. ANTÔNIO FERREIRA DE MENEZES, DR. 
IRINEU NOGUEIRA COSTA e DR. ÁLVARO OSCAR MAIA DEMÉTRIO pela 
importante participação na minha vida profissional. 
 
Ao DR FRANCISCO SÁLVIO CAVALCANTE PINTO, Cirurgião Oncológico/Urologista, 
Mestre em Cirurgia Pela Universidade Federal do Ceará e Doutor em Ciências (Oncologia) 
pela Universidade de São Paulo, sua competência e amizade devolveram-me a possibilidade 
de realizar este sonho. Muito obrigado pela dedicação e assiduidade com minha saúde. 
 
Aos amigos e companheiros de trabalho do Hospital Edmilson Barros de Oliveira, Hospital 
Regional Unimed e Hospital Fernandes Távora, graças a Deus são tantos que denominá-los 
individualmente não caberia neste espaço, entretanto vocês permanecem no espaço pessoal 
mais importante de minha vida, principalmente no meu momento mais difícil. O carinho e 
sentimento de afeto de todos vocês foram fundamentais. Minha eterna dívida de 
agradecimento! 
 
Aos PADRES JOÃO RODRIGUES FARIAS e JOAQUIM COLAÇO DOURADO que 
alimentam minha fé em Deus e estiveram do meu lado quando solicitei, meus agradecimentos 
especiais. 
 
Aos meus pais LAURO RAMOS TORRES DE MELO e ISOLDA DE MOURA TORRES 
DE MELO (em memória, porém tão à vista!) extremamente presentes na minha trajetória 
pessoal e de fundamental importância nas minhas realizações. Obrigado pela mobilização de 
forças intelectuais, morais e pecuniárias e por alicerçar valores que hoje dirigem minha vida. 
 
Aos meus irmãos LAURO RAMOS TORRES DE MELO FILHO, MARIA CARMEN DE 
MOURA TORRES DE MELO e MARIA CECÍLIA DE MOURA TORRES DE MELO 
exemplos singelos de tão complexa familiaridade. 
 
 
 9
Aos meus filhos RAFAELLA HENRIQUES CAVALCANTI TORRES DE MELO, estudante 
de Medicina, fotografou alguns animais dos experimentos, MARCELLA HENRIQUES 
CAVALCANTI TORRES DE MELO, estudante de Arquitetura e Urbanismo e JOSÉ 
RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO FILHO, vestibulando, vocês alimentam meu 
coração, justificam meu sentido de viver. 
 
À minha esposa, ROSANA HENRIQUES CAVALCANTI TORRES DE MELO, pela 
presença incessante em todos os meus momentos, sempre digna e consciente do melhor 
caminho, em muitas situações não enxergaria sem os seus olhos. Você é exemplo genuíno e 
belo de mãe, mulher e companheira. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(...) Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, 
mas lutamos para que o melhor fosse feito (...) 
Não somos o que deveríamos ser, mas somos o que iremos ser. 
Mas, graças a DEUS, não somos o que éramos. 
 
Martim Luther King 
 
 
 
 11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
 
 
 
FIGURA 1. Representação gráfica da definição de linfonodo sentinela ........... 20
FIGURA 2. Linfonodos regionais do estômago .................................................. 21
FIGURA 3. Representação gráfica de cirurgias realizadas pela equipe do Dr. 
Takashi Ichikura ............................................................................. 22
FIGURA 4. Laboratório de Cirurgia Experimental Prof. Saul Goldenberg ....... 24
FIGURA 5. Instrumental cirúrgico .................................................................... 25
FIGURA 6. Seqüência da técnica de abertura da parede abdominal da cadela... 26
FIGURA 7. Estômago da cadela. Demonstração do local a ser estudado .......... 27
FIGURA 8. Seringas de 1 ml com Tecnécio (99mTc) e corante azul patente 
(AP) ................................................................................................. 27
FIGURA 9. Aparelho Gamma Probe ................................................................. 28
FIGURA 10. Injeção do Tecnécio ....................................................................... 29
FIGURA 11. Identificação de focos de material radioativo com o aparelho 
Gamma Probe ................................................................................. 30
FIGURA 12. Introdução do azul patente ............................................................. 31
FIGURA 13. Estudo “in vivo” do linfonodo sentinela ........................................ 32
FIGURA 14. Estudo “ex-vivo” do linfonodo sentinela ....................................... 32
FIGURA 15. Linfonodos sentinelas do trabalho .................................................. 35
GRÁFICO 1. Demonstração gráfica dos linfonodos sentinelas (LS) achados 
neste estudo nos 25 animais ............................................................ 34
GRÁFICO 2. Captação média do Tecnécio no LS PC por tempo ......................... 42
GRÁFICO 3. Captação média do Tecnécio no LS IP por tempo .......................... 42
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
LISTA DE TABELAS 
 
 
 
1. Ordenação dos cinco principais tipos de câncer nas regiões brasileiras 
(por 100 mil) – HOMENS ...................................................................... 
 
17
2. Ordenação dos cinco principais tipos de câncer nas regiões brasileiras 
(por 100 mil) – MULHERES .................................................................. 
 
17
3. Análise estatística do LS PC do estômago da cadela quando utilizado o 
Tecnécio e azul patente (Teste de McNemar) ........................................... 
 
36
4. Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
Tecnécio + azul patente com Tecnécio isolado no LS PC.......................... 
 
36
5. Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
azul patente + Tecnécio com azul patente isolado no LS PC....................... 
 
37
6. Análise estatística do LS IP do estômago da cadela utilizando-se o 
Tecnécio e azul patente (Teste de McNemar). ........................................... 
 
38
7. Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
Tecnécio + azul patente com Tecnécio isolado no LS IP ........................... 
 
38
8. Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
azul patente + Tecnécio com azul patente isolado no LS IP....................... 
 
39
9. Análise estatística do LS PC do estômago da cadela utilizando-se o 
Tecnécio/relação “in vivo” e “ex vivo” (Teste de McNemar)...................... 
 
40
10. Análise estatística do LS PC do estômago da cadela utilizando-se o azul 
patente/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) .......................................... 
 
40
11. Análise estatística do LS IP do estômago da cadela utilizando-se o 
Tecnécio/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) ........................................ 
 
41
12. Análise estatística do LS IP do estômago da cadela utilizando-se o azul 
patente/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) .......................................... 
 
41
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
 
 
 
99mTc Tecnécio 
AP Corante azul patente 
CaE Câncer de estômago 
CCZ Centro de Controle de Zoonoses do Município de Fortaleza 
CG Câncer gástrico 
EC Estadiamento clínico 
EERI Endoscopia eletrônica com raio infravermelho 
GC Gastric cancer 
GEEON Grupo de Educação e Estudos Oncológicos 
ICV Indocianina verde 
INCA Instituto Nacional do Câncer 
IP Infrapilórico 
JGCA Japanese Gastric Cancer Association 
JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer 
LS Linfonodo sentinelaPC Pequena curvatuta 
SLN Sentinel lymph node 
SRD Sem raça definida 
WDR Without Definite Race 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
RESUMO 
 
 
A gastrectomia com linfadenectomia ampliada ainda é o padrão ouro para o tratamento 
curativo do câncer de estômago (CaE), embora este procedimento possa levar a alto índice de 
morbidade ou mortalidade, principalmente nos pacientes que não apresentem disseminação 
linfática da doença. A pesquisa do linfonodo sentinela (LS), já consagrada nos tumores 
iniciais de mama e nos melanomas, apresenta-se cada vez mais freqüente no trato digestório, 
em especial no CaE com resultados animadores. Estudos iniciados nos meados do ano 2000 
retratam busca crescente e bastante próspera para esclarecimento desta questão. O objetivo 
deste trabalho é elaborar um modelo experimental que possa demonstrar tecnicamente, em 
laboratório, a viabilidade da pesquisa do LS no antro gástrico da cadela. Foram estudadas 25 
cadelas com peso aproximado de 11 Kg e idade de 01 a 02 anos, sem raça definida (SRD), 
clinicamente saudáveis, proveniente do Centro de Controle de Zoonoses do Município de 
Fortaleza (CCZ) que tinham programação para eutanásia. Com escolha aleatória, estes 
animais foram estudados individualmente e semanalmente. Utilizou-se, separadamente, 
Tecnécio (99mTc) com traçador/colóide Fitato e corante vital azul patente V Guerbert 2,5 % 
(AP) injetados a 01 cm do piloro, na pequena curvatura no antro gástrico da cadela e 
analisados nos tempos zero, 05, 10, 15 e 20 minutos. Após este período realizou-se pesquisa 
“in vivo” do local de injeção do marcador e linfonodos encontrados e “ex-vivo” destes 
linfonodos. Para o estudo com o 99mTc utilizou-se o aparelho Gamma Probe modelo 
Nuclearlab DGC-II - detector para cirurgia radioguiada e sonda captadora de irradiação 
acoplada com unidade de contagem e rastreamento sonoro e para o AP, visão direta. Para a 
análise estatística utilizou-se o teste de McNemar e o Coeficiente de Concordância de Kappa. 
Foi estabelecido em 5% o nível de significância (p≤0,05). Com o uso do 99mTc isolado foi 
identificado a presença do LS em 20 animais (80%). Quando se utilizou o corante AP isolado 
a presença do LS foi identificada em 24 animais (96 %). Não houve significância estatística 
quanto ao uso destes marcadores para a pesquisa do LS no antro gástrico da cadela. Concluiu-
se que (1) O estômago da cadela é adequado para modelo experimental de pesquisa “in vivo” 
do linfonodo sentinela e (2) O tecnécio (99mTc) e corante vital – azul patente V Guerbert 2,5 
% (AP) são eficientes como marcadores de linfonodo sentinela do antro gástrico da cadela. 
 
Palavras-chave: Neoplasias gástricas. Metástase linfática. Estadiamento de neoplasias. Biópsia de 
linfonodo sentinela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15
ABSTRACT 
 
 
 
The gastrectomy with extensive lymphadenectomy still is the gold standard for the dressing 
treatment of the gastric cancer (GC), even so these procedures can take high index of 
morbidity or mortality, mainly in the patients who do not present lymphatic dissemination of 
the illness. The research of sentinel lymph node (SLN), already consecrated in the initial 
tumors of breast and the melanomas, presents each time more frequent for upper 
gastrointestinal cancers, specially in GC with encouraging results. Studies initiated in the 
middles of 2000 portray increasing and sufficiently prosperous search for clarification of this 
question. The objective of this work is to elaborate an experimental model that can 
demonstrate technically, in laboratory, the research viability of SLN in gastric antrum of the 
dog. 25 female dogs had been studied with approach weight of 11 kg and age of 01/02 years, 
without definite race (WDR), healthful clinically, proceeding from the Control Center of 
Zoonosis of Fortaleza City with programming for euthanasia. With random choice, these 
animals had been studied individually and weekly. It was used, separately, radioisotopic 
99mtechnetium labeled phytate and patent blue dye (V Guerbert 2.5%) injected at 01 cm above 
the piloro, on the small bending in the antrum gastric of the dog and analyzed in the times 
zero, 05, 10, 15 and 20 minutes. After this period, the injection place of the markers and 
gastric lymph nodes were appraised “in vivo” (in the animal) and the gastric lymph nodes “ex 
vivo” (out of the animal). For the study with the 99mtechnetium it was used the device Gamma 
Probe model Nuclearlab DGC-II (radioguiada surgery with sounding lead of irradiation 
connected to unit of counting and sonorous tracking) and for the patent blue dye, direct vision. 
For the analysis statistics were used the test of McNemar and the Quantify agreement with 
Kappa. The level of significance was established in 5% (p≤0,05). When the radioisotopic 
99mtechnetium labeled phytate was used single, the LS was identified in 20 animals (80%). 
With the patent blue dye single, in 24 animals (96%). There is no statistic significance with 
the use of those markers for the LS research in the gastric antrum of the dog. The conclusions 
are (1) The stomach of the dog is adjusted for experimental model in alive research of the 
sentinel lymph node (2) The radioisotopic 99mtechnetium labeled phytate and patent blue dye 
(V Guerbert 2.5%) are efficients as markers of sentinel lymph node of the dog’s gastric 
antrum. 
 
 
Key Word: Stomach neoplasms. Lymphatic metastasis. Neoplasm staging. Sentinel lymph node 
biopsy. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16
SUMÁRIO 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
3.1 
3.2 
3.3 
4 
5 
6 
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 
OBJETIVO ..................................................................................................... 
MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................... 
Critérios de inclusão e exclusão ..................................................................... 
Procedimento anestesiológico ........................................................................ 
Procedimento cirúrgico .................................................................................. 
RESULTADOS ............................................................................................... 
DISCUSSÃO .................................................................................................... 
CONCLUSÃO ................................................................................................. 
17
22
23
23
24
25
34
43
46
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 47
ANEXOS ................................................................................................................... 
APÊNDICE .............................................................................................................. 
54
58
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
1 INTRODUÇÃO 
 
 
 
O Câncer de estômago (CaE) é atualmente a quarta neoplasia maligna mais 
freqüente e a segunda causa de morte entre todos os tipos de câncer no mundo. O maior 
número de casos ocorre no Japão, onde se encontram 780 casos por 100.000 habitantes. Por 
ordem, o CaE ocupa posições variadas nas regiões brasileiras – TABELAS 1 e 2 (INSTITUO 
NACIONAL DO CANCER -INCA, 2008). 
 
Tabela 1 - Ordenação dos cinco principais tipos de câncer nas regiões brasileiras (por 100 
mil) - HOMENS 
 Sul Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste
1 PRÓSTATA 
68,7 
PRÓSTATA
46,7 
PRÓSTATA
38,0
PRÓSTATA 
22,0
PRÓSTATA
63,2
2 PULMÃO 
35,6 
PULMÃO
15,7 
ESTÔMAGO
9,2
ESTÔMAGO 
9,9
PULMÃO
22,5
3 ESTÔMAGO
20,9 
ESTÔMAGO
12,2 
PULMÃO
8,6
PULMÃO
8,0
CÓLON E RETO
19,00
4 CÓLON E 
RETO 
20,6 
CÓLON E RETO
10,0 
CAVIDADE ORAL
5,9 
LEUCEMIAS 
3,7 
ESTÔMAGO
18,0 
5 ESÔFAGO 
16,6 
CAVIDADE ORAL
7,7 
CÓLONE RETO
4,4
CAVIDADE ORAL
3,2
CAVIDADE ORAL
15,2
 
 
 
Tabela 2 - Ordenação dos cinco principais tipos de câncer nas regiões brasileiras (por 100 
mil) – MULHERES 
 
 Sul Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste
1 MAMA 
67,1 
MAMA 
38,2 
MAMA
28,4
COLO DO ÚTERO 
22,2
MAMA
68,1
2 COLO DO 
ÚTERO 
24,4 
COLO DO ÚTERO
19,4 
COLO DO ÚTERO
17,6 
MAMA
15,6 
CÓLON E RETO
21,1 
3 CÓLON E 
RETO 
21,9 
CÓLON E RETO
10,9 
CÓLON E RETO
5,8 
ESTÔMAGO 
5,4 
COLO DO ÚTERO
17,8 
4 PULMÃO 
16,2 
PULMÃO
8,8 
ESTÔMAGO
5,5
PULMÃO 
5,0
PULMÃO
11,4
5 ESTÔMAGO
10,4 
ESTÔMAGO
6,0 
PULMÃO
5,3
CÓLON E RETO 
3,8
ESTÔMAGO
9,5
 
A ressecção cirúrgica do estômago, parcial ou total, associada à retirada de 
linfonodos (linfadenectomia) é a principal alternativa terapêutica e representa, atualmente, a 
 
 18
única chance de cura da doença. (ADACHI et al., 1996; CATALANO et al., 2009; 
COBURN, 2009). 
Disseminações por contigüidade e hematogênica são de difícil controle, porém a 
linfática pode ser controlada, com eficiência, através de cirurgias ampliadas. Estes 
procedimentos, todavia, podem levar a alto índice de morbidade ou mortalidade, com 
prognóstico ainda discutível, especialmente nos doentes sem comprometimento linfático da 
doença. (ADACHI et al., 1996; BONENKAMP et al., 1999; KITAGAWA; KITAJIMA, 
2002). 
Por outro lado ainda não existem, até o momento, técnicas satisfatórias de 
diagnóstico por imagem para detectar metástase linfonodal no CaE (PET scan, com 
sensibilidade de 30 a 60 %, ultrassonografia convencional e endoscópica ou ressonância 
magnética). (LEE et al., 2006; OTT et al., 2008; COBURN, 2009). 
Surgem, neste século, trabalhos científicos demonstrando nova tecnologia na 
detecção de micrometástases no CaE, sem a realização destes extensivos procedimentos. 
Trata-se do mapeamento linfático (linfocintilografia) e da pesquisa do linfonodo sentinela 
(LS) que aplicados a estes tumores representam, atualmente, tentativa de aperfeiçoar a 
capacidade de detecção de metástases linfonodais e orientar a indicação terapêutica 
individualizada. O princípio da pesquisa do LS no CaE baseia-se na premissa de que, na 
ausência de metástase linfonodal estadiamento clínico (EC) N0, procedimentos menos 
radicais (laparoscópicos ou endoscópicos) poderiam ser realizados diminuindo a morbidade e 
mortalidade cirúrgicas. Atentar para os resultados falso-negativos que em algumas situações 
são devidos a obstrução dos vasos linfáticos nos tumores mais avançados (tamanho e 
profundidade maiores) que eventualmente teriam disseminação atípica. Parece ser consenso 
que a pesquisa do LS no CaE deva ser feita em tumores na fase inicial (EC T1N0M0). 
(TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b; KITAGAWA; KITAJIMA, 
2002; HAYASHI et al., 2003; CHENG et al., 2005; ZULFIKAROGLU et al., 2005; BOFF et 
al., 2007; OHDAIRA et al., 2007, 2009; ICHIKURA et al., 2009). 
Independente de orientar ou não a extensão do procedimento cirúrgico, outra 
vantagem inequívoca da pesquisa do linfonodo sentinela seria a de aumentar a precisão do 
diagnóstico histológico. Linfonodos menores com micrometástases podem passar 
despercebidos durante a identificação anatomopatológica levando ao subestadiamento 
linfonodal. Alguns pacientes que foram submetidos a ressecções curativas desenvolveram 
doença recidivante. Isto ocorre mesmo naqueles que foram considerados livres de linfonodos 
metastáticos por exames histopatológicos de rotina, sugerindo que no CaE a extensão da 
 19
doença é mais avançada que a indicada pelo resultado dos exames comumente realizados. 
(NAKAJO et al., 2001; KITAGAWA et al., 2002b) 
A drenagem linfática no planejamento terapêutico do câncer data de meados do 
século XVIII quando HENRY FRANÇOIS LE DRAN o fez para o câncer de mama 
descrevendo sua progressão linfática. Estes estudos levaram HALSTED, no século XIX, a 
desenvolver a primeira perspectiva de cura do câncer de mama - mastectomia com ressecção 
dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar - ressecção em monobloco. Esta estratégia 
cirúrgica que foi aplicada a outros tumores malignos (melanomas, neoplasias uterinas, 
gástricas, intestinais) perdurou por um século (PINHEIRO et al., 2003). 
Até 1969 Veronesi e Zingo, entendiam desta maneira o tratamento para o câncer 
de mama, porém no ano seguinte este grupo mostrou a viabilidade de cura para este câncer 
realizando ressecções mamárias parciais com linfadenectomia axilar associadas a radio e 
quimioterapia. Enfatizou também os esvaziamentos axilares desnecessários em pacientes com 
axila negativa e mostrou ainda a progressão escalonada da colonização dos linfonodos 
axilares nas neoplasias mamárias (níveis um, dois e três) sustentando controvérsias, deste 
modo, aos princípios do tratamento para este tumor (BUCALOSSI et al., 1971, 1972). 
A primeira citação sobre mapeamento linfático foi realizada por Braithwaite 
(1923) com injeção de corante índigo carmim ao nível da válvula ileocecal. Weinberg e Cohn 
demonstraram a baixa toxicidade do corante vital injetado próximo ao tecido tumoral e 
também iniciaram estudos em pacientes com carcinomas gástrico e pulmonar para aprimorar 
o entendimento de radicalidade da linfadenectomia (WEINBERG et al., 1951; COHN Jr.; 
LEON; STRUG, 1958; ALVES, 2007). Porém a idéia da linfadenectomia extensa do câncer 
gástrico foi primeiramente defendida por Mikulics em 1889 que na época declarou ser 
necessária também a remoção do pâncreas distal. (COBURN, 2009). 
Anatomicamente, descreve-se LS como o primeiro linfonodo a receber a 
drenagem linfática de um tumor e que pode ser destacado após injeção peritumoral de 
marcadores (FIGURA 1). 
 
 
 20
 
 
 
Figura 1 – Representação gráfica da definição de linfonodo sentinela 
 
 
A denominação linfonodo sentinela foi proposta por Cabanas (1977) que, na 
avaliação terapêutica do carcinoma de pênis e com a utilização de linfangiograma, estudou a 
disseminação linfática deste tumor e utilizou o termo LS para o primeiro linfonodo que fazia a 
drenagem deste tumor ao nível da arcada inguinal. A retirada deste linfonodo minimizaria a 
mutilação de um esvaziamento inguinal bilateral, caso o mesmo fosse negativo. Deste modo, 
este autor acreditava que a drenagem linfática poderia ser previsível. Porém a identificação 
de vias de disseminação alternativas invalidou o pensamento até então da linfadenectomia 
seletiva. 
Somente em 1991 Morton e Cagle, empregando o corante azul isosulfan, 
desenvolveram modelo experimental para a pesquisa do LS em felinos através da drenagem 
linfática da pele destes animais, demonstrando a possibilidade de uma linfadenectomia 
seletiva. 
Após a demonstração experimental na pata do felino, Morton demonstrou sua 
utilidade na identificação de LS em melanoma de extremidades (WEINBERG et al., 1951; 
MORTON et al., 1992). 
No momento atual, vários trabalhos demonstram que combinando o uso de 
marcadores radioativos, Tecnécio com traçador/colóide fitato (99mTc) e corantes, azul 
patente V Guerbert 2,5 % (AP), o mapeamento linfático e a identificação do linfonodo 
sentinela já estão clinicamente estabelecidos na cirurgia do câncer de mama inicial (EC T1 e 
T2) e melanoma para verificar presença de metástases (COCHRAN; WEN; MORTON, 1992; 
MORTON et al., 1992; ALEX; KRAG, 1993; ALEX et al., 1993; KRAG et al., 1993; 
http://www.prevencaodecancer.com.br/020.htm 
Injeção de Marcadores 
 21
VERONESI et al., 1999; OLIVEIRA FILHO et al., 2000, 2002, 2003; MORTON, 2001; 
SIMMONS; SMITH; OSBORNE, 2001; PINHEIRO et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007). 
A Sociedade Japonesa de Pesquisa do Câncer Gástrico (JRSGC), denominada 
desde 1997 de Associação Japonesa do Câncer Gástrico (JGCA), empenha-se há quase cinco 
décadas no estudo do CaE visando um aperfeiçoamento mais detalhado no diagnóstico e 
tratamento desta enfermidade. Atualmente esta comissão define que os linfonodos regionaisdo estômago são classificados em estações numeradas (JGCA, 1998) (FIGURA 2). 
 
 
1. Paracárdico direito 
2. Paracárdico esquerdo 
3. Pequena curvatura 
4. Grande curvatura 
 4s: Acompanham Art. Gastroepiplóica esquerda e 
 Art. Gástricas curtas 
 4d: Acompanham Art. Gastroepiplóica direita 
5. Suprapilórico 
6. Infrapilórico 
7. Art. Gástrica esquerda 
8. Art. Hepática comum 
9. Art. Celíaca 
10. Hilo Esplênico 
11. Art. Esplênica 
12. Pedículo Hepático 
13. Posterior a cabeça do pâncreas 
14. Raiz Mesentérica 
110. Grupo para Esofágico Torácico inferior 
111. Diafragmático 
 
 old.consilium-medicum.com/.../04_01/24.shtml 
 
Figura 2 – Linfonodos regionais do estômago humano 
 
 
Ohdaira et al., (2007) publicou estudo que avalia 161 pacientes portadores de 
câncer gástrico (CG) com EC pT1pN0 (tumor em fase inicial). Este estudo analisou a eficácia 
da cirurgia de gastrectomia modificada utilizando concomitantemente a pesquisa do LS com 
indocianina verde (ICV) e endoscopia eletrônica com raio infravermelho (EERI) 
demonstrando resultados bastante promissores. Este mesmo grupo, em 2009, voltou a publicar 
um estudo estabelecendo critérios para a pesquisa do LS no CG Inicial após ressecção 
endoscópica da lesão neoplásica e utilização de ICV e EERI (OHDAIRA et al., 2009). 
Ichikura et al. (2009) publicou estudo clínico demonstrando que, com a utilização 
de 99mTc e ICV em pacientes portadores de CG com EC T1N0M0, é possível a realização de 
cirurgias gástricas segmentares com linfadenectomia regionais em pacientes com biópsia de 
LS negativa, realizada por congelação, durante procedimento cirúrgico (FIGURA 3). 
 
 22
 
FIGURA 3 – Representação gráfica de cirurgias realizadas pele equipe do Dr. Takashi 
Ichikura. Desenho à esquerda: ressecção gástrica em cunha com linfadenectomia 
regional (níveis 4d e 6). Desenho à direita: ressecção gástrica segmentar “em manga” 
com linfadenectomia regional (níveis 3 e 4d) 
Fonte: ICHIKURA et al., 2009. 
 
 
Devido a importância da disseminação linfática no tratamento cirúrgico do CaG a 
pesquisa de LS no antro gástrico utilizando 99mTc e AP poderá constituir-se em relevante 
método capaz de selecionar pacientes para serem submetidos a técnicas cirúrgicas mais 
conservadoras. 
O interesse deste trabalho é demonstrar e avaliar tecnicamente, a possibilidade de 
criar em laboratório, um modelo experimental para pesquisa de LS no antro gástrico da cadela 
utilizando 99mTc e AP e que se preste também como método de ensino para treinamento de 
profissionais na área da cirurgia oncológica. 
Pinheiro et al. (2003) demonstrou a eficiência e viabilidade da utilização deste 
método (99mTc + AP), na identificação de LS da mama da cadela. 
 
 
 
2 OBJETIVO 
 
 
 
O objetivo deste estudo é avaliar e viabilizar um modelo experimental para 
pesquisa do linfonodo sentinela no antro gástrico da cadela, utilizando substância radioativa 
(Tecnécio 99mTc) e corante vital (azul patente V Guerbert 2,5 %) injetados a 1,0 cm acima 
do piloro na pequena curvatura do estômago desde animal. 
 
 
 23
3 MATERIAL E MÉTODOS 
 
 
 
Este estudo foi realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental Prof. Saul 
Goldenberg Cirurgia Radioguiada/Linfonodo Sentinela vinculado ao Departamento de 
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (FIGURA 4). 
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa Animal 
(CEPA) da Universidade Federal do Ceará (Protocolo nº 35/06) e está de acordo com os 
Princípios Éticos na Experimentação Animal adotados pelo Colégio Brasileiro de 
Experimentação Animal (COBEA) em 22 de novembro de 2006 e pelo Departamento de 
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará em 22 de maio de 
2007. 
Foram selecionados vinte e cinco cães mestiços da espécie Canis familiaris, 
fêmeas, com peso aproximado de 11 Kg e com idade variando de 12 a 24 meses (estabelecida 
por critérios clínicos: dentição, mamas, penugem, genitália, paridade) fornecidos pelo Centro 
de Controle de Zoonoses do Município de Fortaleza (CCZ). A opção pelo gênero feminino 
foi pelo fato de já existirem, neste laboratório, outros estudos em andamento na pesquisa do 
LS na cadela (mama e vulva) e decidiu-se por pesquisar, também, LS no estômago deste 
animal. Os animais foram escolhidos aleatoriamente e estudados individualmente, uma a cada 
sessão, semanalmente, no período de julho a dezembro de 2008. Resgatados nas ruas de 
Fortaleza pelo CCZ, estes cães são programados para eutanásia em um período 
preestabelecido, caso não sejam identificados seus donos. 
 
3.1 Critérios de inclusão e exclusão 
 
Estabeleceram-se como critérios de inclusão: 
• Animais clinicamente saudáveis 
• SRD 
• Sexo feminino. 
Critérios de exclusão: 
• Animais clinicamente doentes 
• Animais com achados intra-operatórios sugestivos de doença abdominal 
 24
Neste estudo foram excluídos cinco animais, dois clinicamente doentes com lesão 
de focinho e orelha compatíveis com leishmaniose e três com achados intra-operatórios de 
doença abdominal. 
Contactava-se o CCZ no dia anterior ao experimento para o fornecimento do 
animal a ser estudado, que era acomodado em canil próprio do laboratório. A Clínica 
Sonimagem Fortaleza/Medicina Nuclear preparava e fornecia o material radioativo, recolhido 
na manhã do experimento. Checava-se antecipadamente todo o material do laboratório a ser 
utilizado na pesquisa (Instrumental cirúrgico, drogas anestésicas, bisturi elétrico, foco, 
seringas, fios, soro, gazes, fichas individualizadas etc.). 
 
 
 
 
 
FIGURA 4 – Laboratório de Cirurgia Experimental Prof. Saul Goldenberg. Cirurgia 
Radioguiada - Linfonodo Sentinela 
 
 
 
3.2 Procedimento anestesiológico 
 
 
No dia do experimento, após quinze minutos de medicação pré-operatória 
(diazepam 0,5 mg/kg + acepromazina 0,1 mg/kg ) realizada via intramuscular, ainda no canil, 
o animal com jejum de doze horas e neste momento sonolento, era conduzido e acomodado 
com material apropriado e atraumático em maca cirúrgica específica do laboratório. Já sob 
sedação e em posição adequada o animal era submetido a punção de veia periférica no 
membro superior onde era instalado soro fisiológico 0,9%/10 gotas por minutos. No 
 25
seguimento anestesiológico eram utilizados cloridrato de cetamina (15 mg/kg) e cloridrato de 
xilasina 2% (2 a 5 mg/kg) que podem ser realizados tanto por via intramuscular como por via 
intravenosa. Nestes experimentos, a partir do momento que o animal tinha acesso venoso, 
optou-se por realizar toda medicação via intravenosa. A estabilidade hemodinâmica era 
analisada pela freqüência respiratória, freqüência cardíaca, nível de inatividade e sensibilidade 
do animal. 
 
 
3.3 Procedimento cirúrgico 
 
 
Com instrumental cirúrgico montado (FIGURA 5) e após realização de tricotomia 
abdominal o animal era submetido à incisão subcostal bilateral com abertura da parede 
abdominal por planos, utilizando bisturi elétrico e realizando, quando necessário, ligadura de 
vasos com fio algodão 2-0 (FIGURA 6). 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 5 – Instrumental cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 26
 
 
 (a) (b) 
 
(c) (d) 
 
FIGURA 6 – Seqüência da técnica de abertura da parede abdominal da cadela - (a): 
Tricotomia abdominal. (b): Aposição de campo cirúrgico. (c): Incisão abdominal 
subcostal bilateral. (d): Abertura de parede abdominal por planos. 
 
 
Neste momento identificava-se o piloro pela palpação e visibilidade muitoclara 
dos vasos pré-pilóricos. O estômago da cadela é volumoso, com capacidade de tamanho 
médio de 2,4 litros e com anatomia e topografia muito semelhante ao estômago humano 
(ELLENPORT, 1986). Em seguida, a 3,0 cm do piloro, na pequena curvatura do estômago e 
já no antro gástrico, realizava-se incisão mínima de 0,3 cm apenas envolvendo camada 
seromuscular, extra mucosa, para identificação precisa do local a ser injetado o Tecnécio e 
azul patente a 1,0 cm do piloro (FIGURA 7). Sem intuito de cometer ilação, a preferência 
desta região (pequena curvatura gástrica a 1,0 cm do piloro) é por tratar-se de um local com 
alta incidência de crescimento tumoral do câncer gástrico em humano (56 a 60 %). 
 
 
 27
 
 
FIGURA 7 – Estômago da cadela. Demonstração do local a ser estudado. 
 
 
 
Identificadas as estruturas anatômicas e o local a ser injetado o 99mTc e o AP, 
deu-se continuidade ao procedimento. Estes marcadores foram alocados com um volume de 
0,2 ml, em seringa com marcação milimétrica (individualizada) descartável de 1,0 ml (tipo 
para insulina) com agulha de 100µ. O aperfeiçoamento da técnica demonstrou que se deve 
deixar 0,2 ml de ar entre o líquido (marcador) e a agulha para evitar extravasamentos e 
favorecendo assim uma injeção sem margem de erro (FIGURA 8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 8 – Seringas individualizadas de 1 ml (marcação milimétrica) com 0,2 ml de 
Tecnécio (99mTc) e 0,2 ml de corante azul patente (AP). Atenção para o espaço com ar 
(também de 0,2 ml) entre a agulha e os marcadores líquidos. 
 
99mTc
CAP
0,2 ml de ar
0,2 ml de ar
Estômago
Piloro
Duodeno
Incisão 0,3 cm
 28
• Tecnécio (99mTc), substância radioativa diluída em 0,2 ml de solução de fitato com 
um total de 0,5 milicurrie/0,2 ml com atividade de 19 Mega Becquerel a ser detectado 
pelo aparelho Gamma Probe - detector para cirurgia radioguiada, modelo Nuclearlab 
DGC-II, para captação do material radioativo com um valor de corte para 
consideração mínima de linfonodo sentinela positivo “quente” de 4,57% (antro/LS). 
Este aparelho permite identificar focos de material radioativo (pontos “quentes”) 
inclusive, linfonodos sentinelas (FIGURA 9). 
• Corante azul patente V Guerbert 2,5 % (AP) com um volume de 0,2 ml para avaliação 
visual da marcação de vias de drenagem linfáticas e eventuais linfonodos. Para a 
análise da absorção linfonodal do AP seguiu-se a seguinte escala numérica (escores): 
00 – Linfonodo e canais linfáticos não corados 
01 – Canais linfáticos corados 
02 – Linfonodos parcialmente corados 
03 – Linfonodo corado 
Foi considerado linfonodo sentinela aquele completamente tatuado (corado) pelo azul 
patente (escore 03). 
 
 
 
 
 
FIGURA 9 – Aparelho Gamma Probe - detector para cirurgia radioguiada e sonda 
captadora de irradiação acoplada. Unidade de contagem e rastreamento sonoro modelo 
Nuclearlab DGC-II 
 
 
Inicialmente é realizada a injeção de 99mTc na camada seromuscular do 
estômago, através do orifício feito no antro gástrico da cadela, com a agulha direcionada para 
a região a 1,0 cm do piloro. A introdução da agulha pode ser vista e acompanhada até a região 
Sonda Probe 
Tela de leitura
 29
que vai receber o marcador, pois se tem idéia real da espessura da parede do estômago quando 
se dispõe daquela pequena abertura de 0,3 cm nesta região (FIGURA 10). 
 
 
 
 
 
FIGURA 10 – Injeção do Tecnécio 
 
 
Após injetar o 99mTc no antro gástrico da cadela, foram analisados e 
identificados focos de captação de material radioativo no local de injeção (antro) e nas regiões 
lifonodais peri e extra gástricas, utilizando a sonda do aparelho Gamma Probe nos tempos de 
ZERO (logo após injeção do tecnécio), 05, 10, 15 e 20 minutos e era anotado, em ficha 
específica (APÊNDICE A), os valores do número de contagem radioativa por minuto que 
aparecem na tela do aparelho (FUGURA 11). 
 
 
 
Seringa com 99mTc
Estômago
Duodeno
Piloro
 30
 
 
FIGURA 11 – Identificação de focos de material radioativo com sonda captadora de 
irradiação acoplada ao aparelho Gamma Probe, conduzida pelo pesquisador. 
 
 
 
Logo após o estudo do 99mTc, procedeu-se o mesmo com o AP utilizando-se 
técnica de injeção exatamente igual à anterior, com todo cuidado para não extravasar o 
corante na cavidade abdominal comprometendo assim o trabalho. A agulha da seringa com o 
AP era introduzida na camada seromuscular da parede do estômago da cadela, sob visão 
direta, através do orifício previamente realizado em direção a região localizada a 1,0 cm do 
piloro. Neste momento, o AP ao ser injetado nesta região, podia-se observar que mesmo 
antes de terminar sua completa introdução, identificavam-se canais linfáticos corando e, em 
tempo variável, o LS corado (FIGURA 12). 
 
 
 
 
Sonda Probe
Tela de leitura
Estômago
 31
 
(a) (b) 
 
(c) (d) 
 
FIGURA 12 – Introdução do azul patente. (a) Identificação de abertura seromuscular. (b) 
Introdução da seringa/agulha (com AP) até a região a ser estudada no antro gástrico. (c) 
Introdução do azul patente. (d) Identificação do LS. 
 
 
Em seguida era realizado avaliação visual da marcação do corante no local de 
injeção (antro) e nas regiões lifonodais peri e extra gástricas, nos tempos de ZERO (logo após 
injeção do corante), 05, 10, 15 e 20 minutos e anotado, em ficha específica, para cada animal 
(APÊNDICE A). 
Após este período de 40 minutos de observação, foram examinadas novamente as 
regiões de linfonodos peri e extra gástricas em busca da eventual presença de LS “quente” 
utilizando-se o aparelho Gamma Probe e LS corado, com visão direta. Foram detectados 
linfonodos que se apresentavam “quentes” e corados ao mesmo tempo, assim como somente 
“quentes” ou somente corados. Esta fase do estudo foi denominada exame “in vivo”, ou seja, 
o estudo dos linfonodos ainda era realizado na cavidade abdominal da cadela (FIGURA 13). 
Estômago
Estômago 
Estômago com canais 
linfáticos corados 
LS Corado
Incisão 0,3 cm 
Duodeno 
Duodeno 
Duodeno 
Duodeno
Piloro Piloro
Piloro 
Piloro
Seringa com 
Azul Patente 
Estômago com canais 
linfáticos corados 
 32
 
 
FIGURA 13 – Estudo “in vivo” do linfonodo sentinela. 
 
 
 
Localizado o LS, realizava-se sua exerese para mais uma vez ser medida sua 
radioatividade e observar a presença ou ausência do seu tingimento pelo AP. Esta fase foi 
denominada “ex-vivo”, ou seja, o LS foi extraído do animal, estudado e comparado com a 
fase “in-vivo” (FIGURA 14) 
 
 
 
 
 
FIGURA 14 – Estudo “ex-vivo” do linfonodo sentinela 
 
 
Tela de leitura
Sonda Probe
Estômago com canais 
linfáticos corados 
Sonda Probe 
Tela de leitura
LS Corado 
LS “quente” 
LS Corado 
e quente 
 33
Por tratar-se de dados nominais e emparelhados, para os cálculos na análise 
estatística, utilizou-se o teste de McNemar e o Coeficiente de Concordância de Kappa. 
Estabeleceu-se em 5 % o nível de significância (p≤0,05). 
Em seguida, concluído o experimento e com síntese de parede abdominal era 
realizada a eutanásia química da cadela. Uma vez alcançado seu estado de inconsciência 
profunda e intensa, utilizava-se administração intravenosa de solução saturada de sulfato de 
magnésio, sem nenhuma evidência de dor ou sofrimento por parte do animal, seguindo 
rigorosamente os princípios e critérios segundo o Conselho Federal de Medicina Veterinária 
(ANEXO C). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 34
4 RESULTADOS 
 
 
 
Após análise individual de cada marcador tabulou-se os resultados obtidos. 
Os dados estatísticos foram analisados utilizando-se o teste de McNemar e o 
Coeficiente de Concordância de Kappa. Estabeleceu-se em 5% o nível de significância 
(p≤0,05). 
Usando o 99mTc foram detectados vinte e sete linfonodos “quentes” em vinte 
animais (treze na PequenaCurvatura – PC e quatorze Infrapilóricos – IP). 
Usando o AP foram detectados trinta e nove linfonodos corados em vinte e quatro 
animais (vinte na Pequena Curvatura – PC e dezenove Infrapilóricos – IP) (GRÁFICO 1). 
 
 
 
 
 GRÁFICO 1 – Demonstração gráfica dos linfonodos sentinelas achados neste estudo 
nos 25 animais. LS PC – linfonodos sentinelas da pequena curvatura gástrica. LS IP – 
linfonodos sentinelas infrapilóricos. 
 
 
Comparando o uso do 99mTc com o AP na detecção do LSPC (p=0,07) e do LSIP 
(p=0,13), não houve diferença estatisticamente significante (TABELAS 3 e 6). 
 
 
 
 
 35
Foi encontrado no hilo hepático de um animal 01 linfonodo corado. A cadela tem 
linfonodos hepáticos (portais) direito e esquerdo. O linfonodo identificado seria o linfonodo 
hepático esquerdo com tamanho de 4,0 cm (varia de 1,0 a 6,0 cm) que tem vasos linfáticos 
aferentes provenientes do esôfago, estômago, diafragma, fígado , pâncreas, mediastino e 
peritônio (SAAR; GETTY, 1986). O corante seguiu apenas seu fluxo de drenagem o que para 
este estudo não expressa resultado. 
Por três vezes, ao ser utilizada a sonda do Gama Probe, houve captação na região 
suprapilórica por provável contaminação da substância radioativa desta região sem 
identificação de LS. O mesmo aconteceu, apenas uma vez, com o azul patente que nesta 
mesma região foi tatuado canal linfático sem identificação de LS. 
Abaixo foto ilustrativa dos LS encontrados - LS PC (linfonodo sentinela da 
pequena curvatura a esquerda e LS IP (linfonodo sentinela infrapilórico) a direita (FIGURA 
15). 
 
 
 
 
FIGURA 15 - LP PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) à esquerda e LP IP 
(linfonodo sentinela infrapilórico) à direita 
 
 
LINFONODO SENTINELA DA PEQUENA CURVATURA (LS PC) DO ESTÔMAGO DA 
CADELA - ANÁLISE ESTATÍSTICA 
 
 
 
Estômago 
Piloro 
Estômago
PiloroLS PC
LS IP 
 36
A diferença no uso do Tecnécio e AP na detecção do LS PC não foi 
estatisticamente significante TABELA 3. 
 
TABELA 3 - Análise estatística do LS PC do estômago da cadela quando utilizado o 
Tecnécio e AP (Teste de McNemar) 
 
 TECNÉCIO 
 
 
 
 
 
AZUL PATENTE 
 P=0,07 
 
Quando a avaliação do Tecnécio + AP é comparada com o Tecnécio isolado na detecção do 
LS PC, o Coeficiente de Concordância de Kappa é igual a 0,09 com um número de 
concordância observado de 56%, considerado fraco, vide TABELA 4. 
 
TABELA 4 - Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
Tecnécio + AP com Tecnécio isolado no LS PC. 
 
 TECNÉCIO + AZUL PATENTE 
 
 
 
TECNÉCIO 
ISOLADO 
 
 
 
Kappa=0,09/Número de concordância observado 56% - Fraco 
 SIM NÃO Total 
SIM 11 9 20 
NÃO 2 3 5 
Total 13 12 25 
 SIM NÃO Total 
SIM 11 2 13 
NÃO 9 3 12 
Total 20 5 25 
 37
 Porém se a avaliação é do AP + Tecnécio comparado com o AP isolado na 
detecção do LS PC o Coeficiente de Concordância de Kappa é igual a 0,71 com um número 
de concordância observado de 92%, considerado bom, vide TABELA 5. 
 
 
TABELA 5 - Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do AP 
+ Tecnécio com AP isolado no LS PC. 
 
 AZUL PATENTE + TECNÉCIO 
 
 
 
 
 
AZUL PATENTE 
ISOLADO 
 
 
 
 
Kappa= 0,71/ Número de concordância observado 92% - Bom 
 
 
 
LINFONODO SENTINELA INFRAPILÓRICO (LS IP) DO ESTÔMAGO DA CADELA - 
ANÁLISE ESTATÍSTICA 
 
 
 
Comparando a diferença no uso do Tecnécio com o AP na detecção do LS IP não 
houve diferença estatisticamente significante (TABELA 6). 
 
 
 
 
 
 SIM NÃO Total 
SIM 11 2 13 
NÃO 9 3 12 
Total 20 5 25 
 38
TABELA 6 - Análise estatística do LS IP do estômago da cadela utilizando-se o Tecnécio e 
AP (teste de McNemar) 
 
 TECNÉCIO 
 
 
 
 
 
AZUL PATENTE 
 P=0,13 
 
 
Quando a avaliação do Tecnécio + AP é comparada com o Tecnécio isolado na 
detecção do LS IP, o Coeficiente de Concordância de Kappa é igual a 0,04 com um número 
de concordância observado de 72%%, considerado moderado. (TABELA 7) 
 
TABELA 7 - Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do 
Tecnécio + AP com Tecnécio isolado no LS IP. 
 
 TECNÉCIO + AZUL PATENTE 
 
 
 
TECNÉCIO 
ISOLADO 
 
 
 
Kappa=0,40/Número de concordância observado 72% - Moderado 
 
 SIM NÃO Total 
SIM 13 06 19 
NÃO 1 05 06 
Total 14 11 25 
 SIM NÃO Total 
SIM 13 01 14 
NÃO 06 05 11 
Total 19 06 25 
 39
 Porém se a avaliação é do AP + Tecnécio comparada com o AP isolado na 
detecção do LS IP o Coeficiente de Concordância de Kappa é igual a 0,88 com um número de 
concordância observado de 96%, considerado muito bom. (TABELA 8) 
 
TABELA 8 - Coeficiente de Concordância de Kappa quando comparado a avaliação do AP 
+ Tecnécio com AP isolado no LS IP. 
 
 AZUL PATENTE + TECNÉCIO 
 
 
 
 
 
AZUL PATENTE 
ISOLADO 
 
 
 
 
Kappa= 0,88/ Número de concordância observado 96% - Muito Bom 
 
 
 
As análises anteriores (Tecnécio e AP) foram feitas “in vivo”. O estudo “ex vivo” 
também foi realizado. As tabelas a seguir retratam os resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SIM NÃO Total 
SIM 19 00 19 
NÃO 01 05 06 
Total 20 05 25 
 40
Quando é analisado e comparado o estudo “in vivo” com o estudo “ex vivo” do LS PC 
utilizando o marcador Tecnécio a diferença não é estatisticamente significante. (TABELA 9) 
 
TABELA 9 - Análise estatística do LS PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) do 
estômago da cadela utilizando-se o Tecnécio/relação “in vivo” e “ex vivo” (teste de 
McNemar) 
 
 LS PC - análise “in vivo” 
 
 
 
 
 
LS PC - 
análise “ex vivo” 
 
 
 
 
P=0,61 
 
 
Comparando a utilização do AP na identificação do LS PC “in vivo” com “ex 
vivo”, o Coeficiente de Concordância de Kappa é igual a 1,0 com um número de 
concordância observado de 100%, considerado perfeito (TABELA 10). 
 
 
TABELA 10 - Análise estatística do LS PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) do 
estômago da cadela utilizando-se o AP/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) 
 
 LS PC - análise “in vivo” 
 
 
 
 
 
LS PC - 
análise “ex vivo” 
 
 
 
 
Kappa= 1,0/ Número de concordância observado 100% - Perfeito 
 SIM NÃO Total 
SIM 21 01 22 
NÃO 03 00 03 
Total 24 01 25 
 SIM NÃO Total 
SIM 20 00 20 
NÃO 00 05 05 
Total 20 05 25 
 41
Este resultado repete-se quando comparado a utilização do 99mTc e AP na 
identificação do LS IP “in vivo” com “ex vivo”, ou seja, o Coeficiente de Concordância de 
Kappa é igual a 1,0 com um número de concordância observado de 100%, considerado 
perfeito. (TABELAS 11 e 12) 
 
 
TABELA 11 - Análise estatística do LS IP (linfonodo sentinela infrapilórico) do estômago 
da cadela utilizando-se o Tecnécio/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) 
 
 LS IP - análise “in vivo” 
 
 
 
 
 
LS IP - 
análise “ex vivo” 
 
 
 
 
Kappa= 1,0/ Número de concordância observado 100% - Perfeito 
 
 
 
TABELA 12 - Análise estatística do LS IP (linfonodo sentinela infrapilórico) do estômago 
da cadela utilizando-se o AP/relação “in vivo” e “ex vivo” (Kappa) 
 
 LS IP - análise “in vivo” 
 
 
 
 
 
LS IP - 
análise “ex vivo” 
 
 
 
 
Kappa= 1,0/ Número de concordância observado 100% - Perfeito 
 
 SIM NÃO Total 
SIM 24 00 24 
NÃO 00 01 01 
Total 24 01 25 
 SIM NÃO Total 
SIM 19 00 19 
NÃO 00 06 06 
Total 19 06 25 
 42Os valores da captação média do Tecnécio pelos LS PC e LS IP após 20 minutos 
foram de 804,40 e 607,08 respectivamente. (GRÁFICOS 02 e 03). 
 
GRÁFICO 2 – Demonstração gráfica da captação média do Tecnécio por tempo analisado 
do LS PC (LS PC – linfonodo sentinela da pequena curvatura gástrica) 
 
 
 
GRÁFICO 3 – Demonstração gráfica da captação média do Tecnécio por tempo analisado 
do LS IP (LS IP – linfonodo sentinela infrapilórico) 
 
 
A captação média do Tecnécio comportou-se diferente quando comparados LS PC 
e LS IP e não há justificativa plausível para este fato. Provavelmente o mecanismo de 
absorção e excreção dos animais seja diferente. Não é o foco do estudo, porém é dado 
interessante. 
 43
5 DISCUSSÃO 
 
 
 
A Pesquisa do LS para tumores malignos tais como o de mama, melanoma, vulva, 
neoplasia uterina, neoplasias do trato urinário, neoplasias de cabeça e pescoço, neoplasias do 
aparelho digestório vem desenvolvendo-se em larga extensão e com uma rapidez que 
impressiona. Os trabalhos científicos avolumam-se em todas as áreas. (VERONESI et al., 
1999; COLDIRON; DINEHART; ROGERS, 2009; EL-GHOBASHY; SAIDI, 2009; GUR et 
al., 2010; ORNELLAS et al., 2009; SLAMA et al., 2009; WINTER et al., 2009). 
E, mais especificamente, os trabalhos relativos ao aparelho digestório e com 
referência ao CaE, motivaram a realização deste estudo. (BONENKAMP et al., 1999; 
TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b; KITAGAWA; KITAJIMA, 
2002; HAYASHI et al., 2003; CHENG et al., 2005; ZULFIKAROGLU et al., 2005; BOFF et 
al., 2007; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009). 
É consenso que o único tratamento com chances de cura para o CaE é a 
gastrectomia parcial ou total com linfadenectomia ampliada mesmo que este procedimento 
ainda apresente alto índice de morbidade ou mortalidade. O comprometimento linfonodal é 
um dos mais importantes preditivos na sobrevida dos pacientes portadores de CaE. Vários 
trabalhos demonstram que pacientes portadores de neoplasia de estômago EC T4 e sem 
metástase linfonodal tem sobrevida maior quando comparados com os que possuem metástase 
linfonodal. (ADACHI et al., 1996; BONENKAMP et al., 1999; CHENG; ZHONG; HUANG, 
2004; CATALANO et al., 2009). 
Embora bastante recentes alguns trabalhos já contestam esta definição tão 
longínqua e consagrada quando trata-se de tumores de estômago em fase inicial com EC 
T1N0M0. (OHDAIRA et al., 2007, 2009; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009). A 
necessidade de mais estudos urge, pois apesar de promissora, a pesquisa de LS para tratar CaE 
precoce pode apresentar resultado falso negativo. A metástase salteada (skip/jumping 
metastasis) pode ocorrer em 15 a 25 % dos casos. São linfonodos situados em cadeias 
distantes do tumor primário por obstrução dos linfáticos peri gástricos ou por drenagem 
linfática atípica do estômago (CHENG; ZHONG; HUANG, 2004; BOFF, 2005; LEE, S.E., et 
al., 2009; LEE, J.H et al., 2009), porém mesmo na presença de eventuais falhas na 
investigação do LS, as discussões têm seus méritos e merecem considerações. 
A evolução tecnológica específica na pesquisa do LS no câncer gástrico tem 
merecido atenção e impõe-se como legítima e promissora. O uso de marcadores utilizados 
 44
nestes estudos, seja do tipo molecular ou genético (MEKICAR; OMEJC, 2009), radioativo 
(Tecnécio) ou corantes (azul de metileno, azul patente, indocianina verde fluorescente, 
isosulfan) associados ou não com a utilização de endoscopia eletrônica com raio 
infravermelho ou laparoscopia, tem demonstrado a viabilidade do método na inclusão no 
tratamento definitivo destes tumores. (TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a, 
2002b; HAYASHI et al., 2003; NIMURA et al., 2004; CHENG et al., 2005; ISHIKAWA et 
al., 2007; ICHIKURA et al., 2009; MARKL et al., 2009; OHDAIRA et al., 2009; 
ORSENIGO; STAUDACHER, 2009; TAJIMA et al., 2009; TAKAHASHI et al., 2009). 
A complexa rede linfática do estômago, as características anatomopatológicas e 
atividade biológica do CaE e a existência de considerável número de metástases salteadas (em 
ponte) definem a necessidade de novos estudos. 
O interesse deste trabalho é criar um modelo experimental em animal para que, 
em laboratório, fosse possível provar e demonstrar a pesquisa do LS no estômago. Optou-se 
por estudar o antro (pequena curvatura) por ser esta região a de maior incidência no 
desenvolvimento de neoplasia maligna gástrica em humanos (56 a 60 %). O que aconteceria 
se fossem injetados marcadores de LS nesta região sem a presença de neoplasia? Eis a dúvida 
e inquietação científica. 
Haveria a necessidade de um animal de médio porte. No Laboratório Prof. Saul 
Goldenberg já existiam estudos em andamento para pesquisa de LS em mama e com 
programação para pesquisa de LS em vulva utilizando-se cadelas cedidas pelo CCZ do 
Município de Fortaleza. Aleatoriamente optou-se por estudar também LS em estômago 
(antro) da cadela. E por uma feliz coincidência estes animais possuem estômagos com 
topografia bastante semelhantes ao dos humanos. 
Kim (2008) demonstrou traçador alternativo para pesquisa de LS em estômagos 
de coelhos utilizando nanopartículas magnéticas fluorescentes (n = 07), porém concluiu-se 
que o coelho seria inviável para este estudo por limitação de seu tamanho. 
A literatura é clara e bastante vasta quando demonstra, atualmente, a existência de 
três métodos para pesquisa do LS: 
(1) Radiotraçador isolado (ALEX; KRAG, 1993; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b; 
SANTOS et al., 2009), 
(2) Corante isolado (MORTON et al., 1992; BOFF, 2005; BOFF et al., 2007; MARKL 
et al., 2009) e 
(3) A combinação dos dois, radiotraçador (Tecnécio) e corante (HAYASHI et al., 2003; 
PINHEIRO et al., 2003; CHENG et al., 2005; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009). 
 45
Seguindo o que é mais habitual foi utilizada técnica combinada com marcador 
radioativo (Tecnécio com traçador/colóide Fitato) analisado pelo aparelho Gama Probe e 
corante vital (azul patente V Guerbert 2,5 %) analisado sob visão direta. No início estes 
marcadores foram avaliados individualmente e em seguida, associadamente. Não há consenso 
de qual seja o melhor marcador. Com o Tecnécio foram identificados vinte e sete LS em vinte 
animais, sendo treze na Pequena Curvatura e quatorze Infrapilóricos. Com o azul patente, 
identificaram-se trinta e nove LS em vinte e quatro animais, sendo vinte na pequena curvatura 
e dezenove infrapilóricos. Este resultado demonstra a viabilidade técnica do modelo. 
Parece que o AP obteve melhor índice de sucesso na identificação do LS, porém 
não houve significância estatística na análise dos dois marcadores na detecção dos 66 
linfonodos sentinelas (LS PC e LS IP) quando utilizado o 99mTc ou o AP nas 25 cadelas. 
Não restam dúvidas que para a pesquisa do LS a utilização do AP demonstrou 
maior praticidade e um custo muito mais baixo. Para o 99mTc, por ser substância radioativa, 
exigia preparo específico e transporte especializado em caixa de chumbo proveniente de uma 
Clínica de Medicina Nuclear. Em algumas situações o experimento foi suspenso pela falta 
desta substância. 
No Projeto Piloto utilizou-se seis animais. Optou-se por realizar incisão subcostal 
bilateral, porém a incisão mediana supra/infra umbilical também pode ser realizada. Embora 
mais trabalhosa a primeira incisão expõe melhor os órgãos abdominais para a pesquisa do LS. 
A realização da pequena incisão (0,3 cm) na camada serosa extra mucosa do antro 
gástrico da cadela favoreceu muito a injeção do 99mTc e AP com a introdução da agulha na 
parede do estômago (camada seromuscular) podendo ser acompanhada com precisão a olho 
nu, sem possibilidades de extravasamento destes marcadores. 
Os procedimentos cirúrgicos foram tranqüilos, facilmente exeqüíveis e a cadela 
demonstrou-se um animal adequado, pois não houve complicações e nem óbitos durante este 
estudo. 
A análise do 99mTc injetadona camada seromuscular do antro gástrico da cadela 
foi realizada da mesma maneira que todos os autores o fizeram, usando-se o aparelho Gamma 
Probe, que é um detector para cirurgia radioguiada. Este aparelho permite identificar focos de 
alta captação de material radioativo. É capaz de detectar pontos “quentes” tais como 
linfonodos sentinelas. 
Com relação ao AP, a observação foi realizada a olho nu e a análise da absorção 
do corante seguiu uma escala numérica (escores) que obedeceu aos seguintes valores: 00 – 
Linfonodo e canais linfáticos não corado, 01 – Canais linfáticos corados, 02 – Linfonodos 
 46
parcialmente corados e 03 – Linfonodo corado. Para confirmar a presença do LS com este 
marcador, somente interessava o escore 03. 
A visualização do corante nos canais linfáticos ou no LS, na maioria das vezes foi 
instantânea e muito nítida demonstrando uma imagem contrastada marcante com o estômago 
do animal que chamava atenção. Em alguns animais sua excreção foi rápida, porém não 
invalidou o experimento. 
Não se encontrou na literatura trabalhos realizados em animais de médio porte que 
pudessem ser comparados com este no que diz respeito à pesquisa de LS no estômago. Livre 
de se cometer ilação houve uma coincidência feliz para este estudo, quando alguns autores 
pesquisando LS em pacientes portadores de câncer gástrico na região do antro identificaram 
linfonodos sentinelas perigástricos semelhantes ao encontrado nesta pesquisa, ou seja, 
linfonodo da pequena curvatura (LS PC) e linfonodo Infrapilóricos (LS IP) (KITAGAWA et 
al., 2002b; BOFF et al., 2007; ICHIKURA et al., 2009). 
O modelo criado se presta para demonstrar a viabilidade da pesquisa experimental 
do LS no estômago de cães e para treinamento de especialistas que eventualmente se 
interessem por este assunto. A técnica é facilmente executável e o animal demonstrou-se 
bastante apropriado. 
As evidências expostas neste estudo demonstram que há muito para se comprovar, 
entretanto parece ser o caminho para discussão e definição do tratamento do CG na sua fase 
inicial. As perspectivas são extraordinárias e abrem bastante espaço para pesquisa. 
 
 
6 CONCLUSÃO 
 
 
 
O presente estudo mostrou duas conclusões: 
 
1– O estômago da cadela é adequado para modelo experimental de pesquisa “in vivo” do 
linfonodo sentinela. 
 
2 – O Tecnécio (99mTc) e o corante vital - azul patente V Guerbert 2,5 % são eficientes 
como marcadores do linfonodo sentinela no antro gástrico da cadela. 
 
 
 
 47
REFERÊNCIAS 
 
 
 
ADACHI, Y.; OSHIRO, T.; MORI, M.; MAEHARA, Y.; SUGIMACHI, K. Prediction of 
early and late recurrence after curative resection for gastric carcinoma. Cancer, v.77. n.12, 
p.2445-2448, 1996. 
 
 
ALEX, J. C.; KRAG, D. N. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg. Oncol., 
v. 2, n. 3, p.137-143, 1993. 
 
 
ALEX, J. C.; WEAVER, D. L.; FAIRBANK, J. T.; RANKIN, B. S.; KRAG, D. N. Gamma-
probe-guided lymph node localization in malignant melanoma. Surg. Oncol., v. 2, n. 5, p. 
303-308, 1993. 
 
 
ALVES, F. A. H. Pesquisa de linfonodo sentinela em pacienetes com adenocardcinoma 
de cólons. 2007.77 p. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade Federal 
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007. 
 
 
BOFF, M. F. Pesquisa do linfonodo sentinela em câncer gástrico com o corante vital azul 
patente: 2005. 71 p. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade Federal 
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005. 
 
 
BOFF, M. F.; SCHIRMER, C. C.; EDELWEISS, M. I. A.; MEURER, L. Pesquisa do 
linfonodo sentinela em câncer gástrico com o corante vital azul patente. Rev. Col. Bras. Cir., 
v. 34, n. 6, p. 367-373, 2007. 
 
 
BONENKAMP, J. J.; HERMANS, J.; M. SASAKO, M.; VAN DE VELDE, C. J.; 
WELVAART, K.; SONGUN, I.; MEYER, S.; PLUKKER, J. T.; VAN ELK, P.; 
OBERTOP, H.; GOUMA, D. J.; VAN LANSCHOT, J. J.; TAAT, C. W.; DE GRAAF, P. 
W.; VON MEYENFELDT, M. F.; TILANUS, H. Extended lymph-node dissection for gastric 
cancer. N. Engl. J. Med., v. 340, n. 12, p. 908-914, 1999. 
 
 
BRAITHWAITE, L. R. Flow of lymph from the ileocecal angle. Br. J. Surg., v.11, p. 7-26, 
1923. 
 
 
BUCALOSSI, P.; VERONESI, U.; PIZZOCARO, G.; ZUCALI, R. Results of preoperative 
radiotherapy of T-3 mammary carcinoma. Tumori, v. 58, n. 4, p. 203-211, 1972. 
 
 
 48
BUCALOSSI, P.; VERONESI, U.; ZINGO, L.; CANTU, C. Enlarged mastectomy for breast 
cancer. Review of 1,213 cases. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med., v.111, n.1, p. 
119-122, 1971. 
 
 
CABANAS, R. M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, v. 39, n. 2, p. 
456-466, 1977. 
 
 
CATALANO, V.; LABIANCA, R.; BERETTA, G. D.; GATTA, G.; DE BRAUD, F.; 
VAN CUTSEM, E. Gastric cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol., v. 71, n. 2, p. 127-164, 
2009. 
 
 
CHENG, L. Y.; CHEN, X. D.; ZHANG, Y. X.; FENG, X. D. Clinical significance of 
sentinel lymph node detection by combining the dye-directed and radioguided methods in 
gastric cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, v. 43, n. 9, p. 569-572, 2005. 
 
 
CHENG, L. Y.; ZHONG, S. Z.; HUANG, Z. H. Sentinel lymph node concept in gastric 
cancer with solitary lymph node metastasis. World J. Gastroenterol., v. 10, n. 20, p. 3053-
3055, 2004. 
 
 
COBURN, N. G. Lymph nodes and gastric cancer. J. Surg. Oncol., v. 99, n. 4, p. 199-206, 
2009. 
 
 
COCHRAN, A. J.; WEN, D. R.; MORTON, D. L. Management of the regional lymph nodes 
in patients with cutaneous malignant melanoma. World J. Surg., v. 16, n. 2, p. 214-221, 
1992. 
 
 
COHN JR., I.; LEON, W.; STRUG, L. H. Vital staining of the thoracic duct. Ann. Surg., 
v.148, n. 6, p. 867-870, 1958. 
 
 
COLDIRON, B. M.; DINEHART, S.; ROGERS, H. W. Sentinel lymph node biopsy and 
completion lymph node dissection for malignant melanoma are not standard of care. Clin. 
Dermatol., v. 27, n. 4, p. 350-354, 2009. 
 
 
EL-GHOBASHY, A. E.; SAIDI, S. A. Sentinel lymph node sampling in gynaecological 
cancers: techniques and clinical applications. Eur. J. Surg. Oncol., v. 35, n. 7, p. 675-685, 
2009. 
 
 
ELLENPORT, C. R. Anatomia dos animais domésticos. In: SISSON, S.; GROSSMAN, J. D. 
Sistema digestivo do carnívoro. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1986. cap. 56, p. 1445 
-1463. 
 49
GUR, A. S.; UNAL, B.; OZBEK, U.; OZMEN, V.; AYDOGAN, F.; GOKGOZ, S.; 
GULLUOGLU, B. M.; AKSAZ, E.; OZBAS, S.; BASKAN, S.; KOYUNCU, A.; SORAN, 
A. Validation of breast cancer nomograms for predicting the non-sentinel lymph node 
metastases after a positive sentinel lymph node biopsy in a multi-center study. Eur. J. Surg. 
Oncol., v. 36, n. 1, p. 30-35, 2010. 
 
 
HAYASHI, H.; OCHIAI, T.; MORI, M.; KARUBE, T.; SUZUKI, T.; GUNJI, Y.; HORI, 
S.; AKUTSU, N.; MATSUBARA, H.; SHIMADA, H. Sentinel lymph node mapping for 
gastric cancer using a dual procedure with dye- and gamma probe-guided techniques. J. Am. 
Coll. Surg., v. 196, n.1, p. 68-74, 2003. 
 
 
ICHIKURA, T. Progress in sentinel node navigation surgery for gastric cancer. Nippon Geka 
Gakkai Zasshi, v.110, n. 2, p. 68-72, 2009. 
 
 
ICHIKURA, T.; SUGASAWA, H.; SAKAMOTO, N.; YAGUCHI, Y.; TSUJIMOTO, H.; 
ONO, S. Limited gastrectomy with dissection of sentinel node stations for early gastric cancer 
with negative sentinel node biopsy. Ann. Surg., v. 249, n. 6, p. 942-947, 2009. 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER -INCA. Estimativa de incidência de câncer no 
Brasil para 2008. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: 
<http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=5>. Acesso 
em: 19 fev 2009. 
 
 
ISHIKAWA, K.; YASUDA, K.; SHIROMIZU, A.; ETOH, T.; SHIRAISHI, N.; KITANO, 
S. Laparoscopic sentinel node navigation achieved by infrared ray electronic endoscopy 
system in patients with gastric cancer. Surg. Endosc., v. 21, n. 7, p.1131-1134, 2007. 
 
 
JAPANESE GASTRIC CANCER ASSOCIATION - JGCA. Japanese classification of 
gastric carcinoma. Gastric Cancer, v.1, p.10–24, 1998. 
 
 
KITAGAWA, Y.; FUJII,H.; MUKAI, M.; KUBOTA, T.; ANDO, N.; OZAWA, S.; 
OHTANI, Y.; FURUKAWA, T.; YOSHIDA, M.; NAKAMURA, E.; MATSUDA, J.; 
SHIMIZU, Y.; NAKAMURA, K.; KUMAI, K.; KUBO, A.; KITAJIMA, M. Intraoperative 
lymphatic mapping and sentinel lymph node sampling in esophageal and gastric cancer. Surg. 
Oncol. Clin. N. Am., v.11, n. 2, p. 293-304, 2002a. 
 
 
KITAGAWA, Y.; FUJII, H.; MUKAI, M.; KUBOTA, T.; OTANI, Y.; KITAJIMA, M. 
Radio-guided sentinel node detection for gastric cancer. Br. J. Surg., v. 89, n. 5, p. 604-608, 
2002b. 
 
 
 50
KITAGAWA, Y.; KITAJIMA, M. Gastrointestinal cancer and sentinel node navigation 
surgery. J. Surg. Oncol., v. 79, n. 3, p.188-193, 2002. 
 
 
KRAG, D. N.; WEAVER, D. L.; ALEX, J. C.; FAIRBANK, J. T. Surgical resection and 
radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg. 
Oncol., v. 2, n. 6, p. 335-339, 1993. 
 
 
LEE, J. H.; RYU, K. W.; KIM, C. G.; KIM, S. K.; LEE, J. S.; KOOK, M. C.; CHOI, I. J.; 
KIM, Y. W.; CHANG, H. J.; BAE, J. M. Sentinel node biopsy using dye and isotope double 
tracers in early gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v. 13, n. 9, p. 1168-1174, 2006. 
 
 
LEE, J. H.; RYU, K. W.; NAM, B. H.; KOOK, M. C.; CHO, S. J.; LEE, J. Y.; KIM, C. 
G.; CHOI, I. J.; PARK, S. R.; KIM, Y. W. Factors associated with detection failure and 
false-negative sentinel node biopsy findings in gastric cancer: results of prospective single 
center trials. J. Surg. Oncol., v. 99, n. 3, p. 137-142, 2009. 
 
 
LEE, S. E.; LEE, J. H.; RYU, K. W.; CHO, S. J.; LEE, J. Y.; KIM, C. G.; CHOI, I. J.; 
KOOK, M. C.; NAM, B. H.; PARK, S. R.; LEE, J. S.; KIM, Y. W. Sentinel node mapping 
and skip metastases in patients with early gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v.16, n. 3, p. 
603-608, 2009. 
 
 
MARKL, B.; WUNSCH, K.; HEBICK, K. U.; ANTHUBER, M.; PROBST, A.; 
ARNHOLDT, H. M.; SPATZ, H. Methylene blue-assisted lymph node dissection in 
combination with ex vivo sentinel lymph node mapping in gastric cancer. Histopathology, v. 
54, n. 4, p. 433-441, 2009. 
 
 
MEKICAR, J.; OMEJC, M. Preoperative prediction of lymph node status in gastric cancer 
patients with the help of computer analysis. Dig. Surg., v. 26, n. 3, p. 256-261, 2009. 
 
 
MORTON, D. L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for melanoma: past, 
present, and future. Ann. Surg. Oncol., v. 8, n. 9 suppl, p. 22S-28S, 2001. 
 
 
MORTON, D. L.; WEN, D. R.; WONG, J. H.; ECONOMOU, J. S.; CAGLE, L. A.; 
STORM, F. K.; FOSHAG, L. J.; COCHRAN, A. J. Technical details of intraoperative 
lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch. Surg., v. 127, n. 4, p. 392-399, 1992. 
 
 
MORTON, D. L.; WONG, J. H.; CAGLE, L. A. Lymphatic drainage of skin to a sentinel 
lymph node in a feline model. Ann. Surg., v. 214, n. 5, p. 637-641, 1991. 
 
 
 51
NAKAJO, A.; NATSUGOE, S.; ISHIGAMI, S.; MATSUMOTO, M.; NAKASHIMA, S.; 
HOKITA, S.; BABA, M.; TAKAO, S.; AIKOU, T. Detection and prediction of 
micrometastasis in the lymph nodes of patients with pN0 gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., 
v. 8, n. 2, p. 158-162, 2001. 
 
 
NIMURA, H.; NARIMIYA, N.; MITSUMORI, N.; YAMAZAKI, Y.; YANAGA, K.; 
URASHIMA, M. Infrared ray electronic endoscopy combined with indocyanine green 
injection for detection of sentinel nodes of patients with gastric cancer. Br. J. Surg., v. 91, n. 
5, p. 575-579, 2004. 
 
 
OHDAIRA, H.; NIMURA, H.; FUJITA, T.; MITSUMORI, N.; TAKAHASHI, N.; 
KASHIWAGI, H.; NARIMIYA, N.; YANAGA, K.. Tailoring treatment for early gastric 
cancer after endoscopic resection using sentinel node navigation with infrared ray electronic 
endoscopy combined with indocyanine green injection. Dig. Surg., v. 26, n. 4, p. 276-281, 
2009. 
 
 
OHDAIRA, H.; NIMURA, H.; MITSUMORI, N.; TAKAHASHI, N.; KASHIWAGI, H.; 
YANAGA, K. Validity of modified gastrectomy combined with sentinel node navigation 
surgery for early gastric cancer. Gastric Cancer, v.10, n. 2, p.117-122, 2007. 
 
 
OLIVEIRA, A. F.; SANTOS, D. A. O.; TUCUNDUVA, T. C. M.; SANCHES, L. G.; 
OLIVEIRA FILHO, R. S.; ENOKIHARA, M. M. S.; FERREIRA, L. M. Sentinel lymph node 
biopsy in cutaneous melanoma. Acta Cir. Bras., v. 22, n. 5, p. 332-336, 2007. 
 
 
OLIVEIRA FILHO, R. S.; FERREIRA, L. M.; BIASI, L. J.; ENOKIHARA, M. M. S. S.; 
PAIVA, G. R.; WAGNER, J. Vertical growth phase and positive sentinel node in thin 
melanoma. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 36, n. 3, p. 347-350, 2003. 
 
 
OLIVEIRA FILHO, R. S.; PAIVA, G. R.; FERREIRA, L. M.; ALVES, M. C.; SANTOS, I. 
D.; ENOKIHARA, M. M. S. S. Sentinel lymph node in children with melanoma--case report. 
J. Pediatr. (Rio J), v.78, n. 5, p. 429-432, 2002. 
 
 
OLIVEIRA FILHO, R. S.; SANTOS, I. D.; FERREIRA, L. M.; ALMEIDA, F. A.; 
ENOKIHARA, M. M. S. S.; BARBIERI, A.; TOVO FILHO, R. Is intra-operative gamma 
probe detection really necessary for inguinal sentinel lymph node biopsy? São Paulo Med. J., 
v.118, n. 6, p.165-168, 2000. 
 
 
ORNELLAS, A. A.; FROTA, R.; SILVA, L. F. L.; DAUSTER, B.; QUIRINO, R.; 
SCHWINDT, A. B. S.; PEREIRA, M. R. Sebaceous carcinoma of the penis. Urol. Int., v. 82, 
n. 4, p. 477-480, 2009. 
 
 52
ORSENIGO, E.; STAUDACHER, C. Sentinel node mapping during laparoscopic distal 
gastrectomy for gastric cancer. Surg. Endosc., v. 23, n. 4, p. 919, 2009. 
 
 
OTT, K.; HERRMANN, K.; KRAUSE, B. J.; LORDICK, F.. The value of PET imaging in 
patients with localized gastroesophageal cancer. Gastrointest. Cancer Res., v. 2, n. 6, p. 287-
294, 2008. 
 
 
PINHEIRO, L. G. P.; VALENTE, P. V.; AGUIAR, P. H.W.; MARTINS, F. S.; SALES, L. 
A.S.; BARROSO, T. A.; MESQUITA NETO, J. W.; OLIVEIRA FILHO, R. S. Internal 
mammary lymph nodes identification from isolated sternum of human cadaver. Acta Cir. 
Bras., v. 21, n. 6, p. 430-433, 2006. 
 
 
PINHEIRO, L. G. P.; MORAES, M. O.; SOARES, A. H.; LOPES, A. J. T.; NAGUÉRE, 
M. A. S. P.; BRANDÃO, C. B.; NASCIMENTO, D. C. H.; SOARES, J. P. H.; SILVA, J. 
M. M. Estudo experimental de linfonodo sentinela na mama da cadela com azul patente e 
Tecnécio Tc99m. Acta Cir. Bras., v. 18, n. 6, p. 545-552, 2003. 
 
 
SAAR, L. I.; GETTY, R. Anatomia dos animais domésticos. In: SISSON, S.; GROSSMAN, 
J. D. Sistema linfático do carnívoro. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1986. cap. 56, 
p.1566-1568. 
 
 
SANTOS, P. C.; SANTOS, I. D.; NAHAS, F. X.; OLIVEIRA FILHO, R. S.; FERREIRA, 
L. M. National equipment of intraoperatory gamma detection in the identification of sentinel 
lymph node in animal model. Acta Cir. Bras., v. 24, n. 3, p. 195-199. 2009. 
 
 
SIMMONS, R. M.; SMITH, S. M.; OSBORNE, M. P.. Methylene blue dye as an alternative 
to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. Breast J., v. 7, n. 3, p.181-183, 
2001. 
 
 
SLAMA, J.; DRAZDAKOVA, M.; DUNDR, P.; FISCHEROVA, D.; ZIKAN, M.; 
PINKAVOVA, I.; FREITAG, P.; PAVLISTA, D.; ZIMA, T.; CIBULA, D.. High-risk 
human papillomavirus DNA in the primary tumor, sentinel, and nonsentinel pelvic lymph 
nodes in patients with early-stage cervical cancer: a correlation with histopathology. Int. J. 
Gynecol. Cancer, v.19, n. 4, p.703-707, 2009. 
 
 
TAJIMA, Y.; YAMAZAKI, K.; MASUDA, Y.; KATO, M.; YASUDA, D.; AOKI, T.; 
KATO, T.; MURAKAMI, M.; MIWA, M.; KUSANO, M.. Sentinel node mapping guided 
by indocyanine green fluorescence imaging in gastric cancer. Ann. Surg., v. 249, n. 1, p. 58-
62, 2009. 
 
 53
TAKAHASHI, N.; NIMURA, H.; FUJITA, T.; MITSUMORI, N.; KASHIWAGI, H.; 
YANAGA, K. Detection of sentinel node by fluorescence and infrared ray imaging system in 
gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v. 16, n. 6, p. 1720, 2009. 
 
 
TSIOULIAS, G. J.; WOOD, T. F.; MORTON, D. L.; BILCHIK, A. J. Lymphatic mapping 
and focused analysis of sentinel lymph nodes upstage gastrointestinal neoplasms. Arch. 
Surg., v. 135, n. 8, p. 926-932, 2000. 
 
 
VERONESI, U.; PAGANELLI, G.; VIALE, G.; GALIMBERTI, V.; LUINI, A.; 
ZURRIDA, S.; ROBERTSON, C.; SACCHINI, V.; VERONESI, P.; ORVIETO, E.;