ASMA HUE

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MATHEUS SIQUEIRA 
@MEDCOMATH
As 3 horas da madrugada, os socorristas ligam para informá-lo de que estão a caminho do 
serviço de emergência (SE) levando uma paciente asmática de 33 anos. Quando a paciente 
chega, você percebe imediatamente que ela está se esforçando para respirar. O suor emana de 
seu rosto e corpo, enquanto o pescoço e o tórax são erguidos na tentativa de inalar mais uma 
respiração. Os esforços da paciente acabam sendo inúteis, pois ela perde a consciência e 
começa a ficar apneica.
Quais são as suas prioridades em relação ao tratamento dessa paciente?
Quais opções de tratamento padrão você irá adotar para tratar a condição de emergência 
médica dessa paciente?
d
 A asma é considerada um distúrbio inflamatório crônico da via aérea.
 Mais comum em crianças e adolescentes
 Principal causa de internação.
 Diagnóstico prévio
sadd
 Consiste no estreitamento da via aérea, com consequente diminuição do fluxo de ar, e pode 
ser induzida pela contração da musculatura lisa, espessamento da parede da via aérea e 
presença de secreções no lúmen da via aérea em resposta à presença de um alérgeno
estimulador. 
sadd
 Fase inicial: A fase de asma inicial (ou imediata) consiste na hiper-responsividade aguda da 
via aérea e broncoconstrição reversível. 
 Após a provocação pelo alérgeno, os pulmões começam a se contrair dentro de 10 minutos. 
 A broncoconstrição atinge o pico em 30 minutos e é resolvida de modo espontâneo ou com 
tratamento dentro de 1 a 3 horas. 
 Fase tardia: Essa fase tardia (ou retardada), por sua vez, começa em 3 a 4 horas após a 
provocação pelo alérgeno e constitui o componente inflamatório observado na asma aguda. 
 O recrutamento de células inflamatórias, edema bronquial, secreção mucosserosa e 
broncoconstrição adicional exercem, todos, papéis decisivos no desenvolvimento e 
propagação da fase tardia da asma. 
 Enquanto os β 2-agonistas atuam sobre a fase de asma imediata, os corticosteroides atuam 
na fase tardia.
sadd
 A exacerbação asmática típica é caracterizada por tosse, rigidez torácica, dispneia e sibilos 
em um paciente com história comprovada de asma.
 Existem fatores que devem ser pesquisados, tanto de anamnese (rápida e objetiva), quanto 
de exame físico.
 Deve ser perguntado ao paciente e/ou sua família sobre:
 Tempo e qual a causa daquela exacerbação
 Sobre sintomas de asma crônica grave como limitação no exercício e dificuldades para 
dormir;
 Sintomas de anafilaxia;
 Se já teve outro quadro antes;
 Tudo relacionado ao tratamento atual do paciente e ao seu diagnóstico;
 Por sua vez, no exame físico, deve ser classificada a gravidade da exacerbação, pesquisar por 
complicações (ex.: pneumotórax) e diagnósticos diferenciais (ex.: crupe, inalação de corpo 
estranho, insuficiência cardíaca)
sadd
 A exacerbação asmática típica é caracterizada por tosse, rigidez torácica, dispneia e sibilos 
em um paciente com história comprovada de asma.
 Espirometria.
 Embora os sibilos caracterizem a obstrução de via aérea e frequentemente sejam 
considerados o principal achado da asma, são inespecíficos para asma e podem estar 
ausentes durante as exacerbações asmáticas fortes.
sadd
 Oxigenioterapia: Utilizar cânula nasal ou máscara de venturi para manter oxigênio entre 93-
95% no adulto ou 94%-98% em crianças de 6 a 11 anos. Existem evidência de que níveis 
moderados de saturimetria têm melhores desfechos do que oxigenioterapia mantendo FiO2 
a 100%. Lembrar que em casos muito graves, deve-se ofertar O2 via máscara não-reinalante e 
preparar material de intubação.
sadd
 Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode 
ser feito a cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, 
pode-se considerar o uso de nebulização contínua.
 Obs.: Uma atualização do GINA 2019 é que não existem evidências para o uso de beta2-
agonista de curta ação por via intravenosa em casos de crise grave.
 SABA: potência, inalatória e efeitos adversos(taquicardia).
 SAMA: formas graves, saba+ sama.
 Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador 
(preferencial) ou Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em oxigênio 
6-8 L/min
sadd
 O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e previne novas crises. De 
preferência, deve ser utilizado ainda na primeira hora de atendimento em paciente graves ou 
naqueles que não respondem as primeiras doses de SABA. O corticoide deve ser mantido 
por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos.
 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças): 
administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa, além de ser mais rápida, 
menos invasiva e mais barato. Ela deve ser a via de escolha em casos leves e em casos graves 
quando a criança consegue deglutir.
 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças)
sadd
 Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente está muito 
dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso de VNI ou IOT. Deve-se 
manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo que possível, o corticoide deve ser 
modificado para a via oral
 Corticoide venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona 100-
500mg/dose, EV.
 Corticoide inalatório: O uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz 
necessidade de hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. O uso 
concomitante ao corticoide sistêmico tem evidência conflitante.
sadd
 Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a redução da 
necessidade de hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser indicado para 
uso concomitante com o SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém seu uso não está 
indicado por tempo mais prolongado durante o internamento.
 Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-
agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).
sadd
 O MgSO4 é indicado em exacerbações mais graves, devendo ser utilizado quando não 
ocorre resposta ao tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. A resposta terapêutica 
ocorre em uma a duas horas.
 Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de 
SF0,9%, em BIC)
 Esta medicação só deve ser administrada uma única vez – não repetir!
As 3 horas da madrugada, os socorristas ligam para informá-lo de que estão a caminho do 
serviço de emergência (SE) levando uma paciente asmática de 33 anos. Quando a paciente 
chega, você percebe imediatamente que ela está se esforçando para respirar. O suor emana de 
seu rosto e corpo, enquanto o pescoço e o tórax são erguidos na tentativa de inalar mais uma 
respiração. Os esforços da paciente acabam sendo inúteis, pois ela perde a consciência e 
começa a ficar apneica.
Quais são as suas prioridades em relação ao tratamento dessa paciente?
Quais opções de tratamento padrão você irá adotar para tratar a condição de emergência 
médica dessa paciente?
 Prioridades iniciais: a prioridade mais importante para o tratamento dessa paciente é a 
abordagem dos ABCs (via aérea [airway], respiração [breathing], circulação [circulation ]). 
 Com base nessa apresentação, indica-se a proteção imediata da via aérea da paciente com 
intubação endotraqueal por sequência rápida de drogas. Ao mesmo tempo, a paciente deve 
ser colocada sob monitoração cardíaca com medição automática da pressão arterial, um 
acesso intravenoso (IV) deve ser estabelecido e a oximetria de pulso deve ser aferida 
continuamente.
 Opções de tratamento padrão: as opções terapêuticas básicas incluem a administração de 
agonistas adrenérgicos (p. ex., albuterol, terbutalina), agentes anticolinérgicos e 
corticosteroides. O sulfato de magnésio é fornecido com frequência aos pacientes com 
exacerbaçõesasmáticas fortes. 
 História sumária: Os principais aspectos a serem procurados são a natureza e o curso 
temporal dos sintomas, deflagradores, uso de medicação antes da chegada ao SE e 
quaisquer aspectos históricos de alto risco.
 Outros aspectos adicionais preocupantes são os sinais de cianose central, hipóxia ( oximetria 
de pulso < 90% ), taquipneia significativa (> 30 movimentos por minuto [mpm] ), taquicardia, 
diaforese, sibilos difusos ou ausentes e entrada precária de ar ao exame pulmonar. 
 Indivíduos extremamente ansiosos ou letárgicos, incapazes de dizer frases completas em 
decorrência do sofrimento respiratório, ou que estejam usando músculos acessórios para 
inspiração (posição em tripé/incapacidade de permanecer em decúbito dorsal) apresentam 
risco significativo de descompensação rápida. 
 Avaliação inicial: A avaliação de um paciente asmático começa pela observação do aspecto 
geral do paciente. 
 Exame físico 
 Utilizar cânula nasal ou máscara de venturi para manter oxigênio entre 93-95% no adulto ou 
94%-98% em crianças de 6 a 11 anos. 
 Existem evidência de que níveis moderados de saturimetria têm melhores desfechos do que 
oxigenioterapia mantendo FiO2 a 100%. 
 Lembrar que em casos muito graves, deve-se ofertar O2 via máscara não-reinalante e 
preparar material de intubação.
 Exame físico do tórax: 
 Inspeção;
 Palpação;
 Percussão;
 Ausculta.
 Monitorização
 Exame físico
 Administração de medicamentos.
 Exames complementares
 Existem 3 sinais importantes nesse momento:
A: Obstrução de via aérea: levanta outros diagnósticos.
B: Murmúrios vesiculares INAUDÍVEIS.
D: Sonolência ou Confusão mental.
 Diante dessas alterações no B e no D, devemos: avaliar internamento em UTI, iniciar B2-
agonista de curta duração (SABA), ofertar O2 via máscara não reinalante e preparar para 
intubação.
 Ou seja, paciente está com risco iminente de morte, o foco é salvar a vida do doente ofertar 
O2 e iniciando o tratamento da forma mais rápida.
B2-agonista de curta ação
Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a 
cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar 
o uso de nebulização contínua.
 B2-agonista de curta ação: Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, 
preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a cada 20 minutos na primeira hora. Em 
crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar o uso de nebulização 
contínua.
 Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador 
(preferencial) ou Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em oxigênio 
6-8 L/min.
 Corticoide sistêmico: O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e 
previne novas crises. De preferência, deve ser utilizado ainda na primeira hora de 
atendimento em paciente graves ou naqueles que não respondem as primeiras doses de 
SABA. O corticoide deve ser mantido por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos.
B2-agonista de curta ação
Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a 
cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar 
o uso de nebulização contínua.
 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças): 
administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa, além de ser mais rápida, 
menos invasiva e mais barato. Ela deve ser a via de escolha em casos leves e em casos graves 
quando a criança consegue deglutir.
 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em 
crianças)
 Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente está muito 
dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso de VNI ou IOT. Deve-se 
manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo que possível, o corticoide deve ser 
modificado para a via oral.
 Corticoide venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona 
100-500mg/dose, EV.
 Corticoide inalatório: o uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz 
necessidade de hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. O uso 
concomitante ao corticoide sistêmico tem evidência conflitante 
B2-agonista de curta ação
Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a 
cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar 
o uso de nebulização contínua.
 Brometo de ipratrópio: Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a 
redução da necessidade de hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser
indicado para uso concomitante com o SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém seu 
uso não está indicado por tempo mais prolongado durante o internamento.
 Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-
agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).
 Sulfato de magnésio: O MgSO4 é indicado em exacerbações mais graves, devendo ser 
utilizado quando não ocorre resposta ao tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. A 
resposta terapêutica ocorre em uma a duas horas.
 Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de 
SF0,9%, em BIC)
 Esta medicação só deve ser administrada uma única vez – não repetir!
B2-agonista de curta ação
Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a 
cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar 
o uso de nebulização contínua.
 Saturação de oxigênio: Todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado 
oximetria de pulso e garantido acesso venoso. Sinais como SatO2 <90% já são indicativos de 
exacerbação grave, e SatO2 < 93% (< 95% em crianças de 6-11 anos) já é recomendado se 
utilizar oxigenoterapia.
 Gasometria arterial: A gasometria arterial não deve ser feito de rotina. No entanto, suas 
indicações são no paciente com SatO2 < 93%, sinais graves ou que não estão respondendo a 
terapia inicial. O esperado é uma queda na PaCO2 em relação a basal devido a 
hiperventilação. Hipoxemia com PaCO2 alta indicam acidose respiratória com insuficiência 
respiratória instalada.
 Raio-X de Tórax: A radiografia também não deve ser realizada de rotina. Assim, em adultos, 
deve ser considerada se há uma suspeita de outro diagnóstico ou naqueles que não estão 
melhorando (ou piorando) e se levanta a suspeita de pneumotórax. Em crianças, também não 
é recomenda, a não ser que haja suspeita de pneumotórax, outra pneumopatia ou inalação 
de corpo estranho.
 Laboratoriais: O hemograma pode ser pedido em casos de suspeição de infecção (lembrar 
que os leucócitos e neutrófilos podem aumentar após 2 a 4 horas de uso de corticoesteroide
sistêmico). Além disso, é indicado medir os eletrólitos em casos de comorbidade
cardiovascular associada, uso de diuréticos ou altas doses de B2 agonista, especialmente se 
associados a xantinas e corticoesteroides.
 A avaliação da resposta terapêutica deve ser realizada 30-60 minutos após o tratamento 
inicial, com reclassificação da gravidade do paciente. Os sinais clínicos nas crianças não se 
correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas. A medida que melhor se 
correlaciona com a gravidade é a SatO2 que, permanecendo menor que 92% após a 
primeira hora de tratamento, é um forte indicador de internamento hospitalar.
Homem de 58 anos procura o médico em razão de falta de ar: apresentando dispneia leve aos 
esforços há alguns anos, recentemente notou piora, pois sente falta de ar aos mínimos esforços 
e dispneia em repouso. Tem dificuldade em deitar-se e, como resultado, passa a noite sentado 
em uma cadeira tentando dormir. Relata tosse com escarro marrom-amareladotodas as manhãs 
ao longo do ano. Nega dor torácica, febre, calafrios e edema de membros inferiores. Fuma 
cerca de dois maços de cigarro por dia desde os 15 anos de idade, mas não bebe álcool. Há 
poucos meses, o paciente foi a uma clínica de pronto- atendimento para avaliação de seus 
sintomas, recebendo prescrição de alguns inalatórios, cujos nomes não se lembra; também lhe 
disseram para procurar um médico para posterior avaliação. Durante o exame físico, a pressão 
arterial é de 135/85 mmHg, a frequência cardíaca é de 96 bpm, a frequência respiratória é de 28 
mpm, e a temperatura é de 36,4ºC. O paciente está sentado em uma cadeira, inclinado para 
frente, com os braços apoiados nos joelhos. Parece desconfortável, com respiração difícil e 
lábios cianóticos. Ele está usando a musculatura acessória, e o exame do tórax revela sibilos e 
roncos bilateralmente, mas sem crepitantes. O diâmetro anteroposterior do tórax parece 
aumentado e há movimentação dos arcos costais inferiores para dentro durante a inspiração. O 
exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas e hipofonéticas, enquanto a pressão venosa 
jugular está normal. Não há cianose e edema de extremidades nem baqueteamento digital.
Qual é o diagnóstico mais provável? 
Qual é o melhor exame diagnóstico? 
Qual é o melhor tratamento inicial?
 Exacerbação é definida como piora aguda dos sintomas respiratórios que resulta em 
necessidade de terapia adicional. É uma causa comum de internação, e, aparentemente, as 
infecções têm papel central. Uma diferença importante durante a exacerbação é que 
aumentam os eosinófilos nas vias aéreas, o que talvez explique a melhora com corticoide 
nessa agudização. 
 A GOLD utiliza 3 critérios cardinais para classificar a exacerbação de DPOC. 
 São eles: 
a) Piora da dispneia;
b) Aumento da produção de escarro;
c) Escarro que se torna purulento.
 A exacerbação pode ser classificada em: 
 1. Leve: 1 dos critérios cardinais + 1 achado adicional, como infecção das vias aéreas 
superiores, febre sem causa aparente, sibilos, aumento da tosse, aumento na frequência 
respiratória ou frequência cardíaca em mais de 20% daquela de base; 
 2. Moderada: 2 dos 3 critérios cardinais; 
 3. Grave: presença dos 3 critérios cardinais.
 É essencial o reconhecimento das exacerbações, caracterizadas como piora da dispneia, 
aumento da produção ou alteração da característica do escarro.
 Pode ser feita por meio da avaliação de sintomas;
 Avaliação dos gases arteriais
 Gasometria- hipercapnia
 Espirometria 
 Na hipercapnia aguda, esse mecanismo de compensação inexiste e o pH cai, traduzindo 
acidemia; assim, em pacientes na sala de emergência que tenham pCO2 elevada e pH 
normal, a gasometria não acresce gravidade; entretanto, naqueles com pCO2 elevada e pH 
baixo, a exacerbação reveste-se de gravidade extrema, e medidas devem ser adotadas para a 
correção da pCO2, como a ventilação não invasiva.
 Etiologia infecciosa;
 Infecções bacterianas;
 Etiologias não infecciosas
 Pneumotórax;
 Síndromes coronarianas agudas; 
 Insuficiência cardíaca congestiva; 
 Embolia pulmonar;
 Trauma;
 Arritmia. 
 Tratar a etiologia
 Manter nível adequado de oximetria
 Reduzir a resistência das vias aéreas e melhorar a performance muscular. 
 Ferramentas terapêuticas: 
 Oxigênio
 Broncodilatadores
 Corticosteroides
 Antibióticos
 Fármacos específicos para comorbidades
 Ventilação não invasiva e, eventualmente, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. 
 Um outro grande objetivo do tratamento da exacerbação é a prevenção de eventos 
subsequentes. Para isso, um dos pilares fundamentais é iniciar terapia de manutenção o 
quanto antes pós episódio de exacerbação
 Pacientes com exacerbação da DPOC e SatO2 < 90% devem receber oxigênio em menor 
fluxo necessário para manter a oximetria superior a 90%. 
 Especialmente em DPOC grave ou muito grave (GOLD 3 e 4), há risco de piora da acidose 
respiratória e da hipercapnia com o uso de oxigênio em altos fluxos. 
 É importante lembrar que esses pacientes mais graves convivem adequadamente com a 
hipóxia. Por isso, não é necessário manter a sua saturação de oxigênio muito acima de 90%. 
 De fato, é suficiente manter a oximetria nesses níveis, destacando-se que valores superiores 
não trazem benefícios adicionais. 
 A ventilação não invasiva na forma de BiPAP está indicada a todos com exacerbação da 
doença e insuficiência respiratória aguda, respeitadas as contraindicações. Seu principal 
objetivo é reduzir o trabalho respiratório por meio da oferta de 2 níveis de pressão positiva, 
um na inspiração, que é maior e outro na expiração, que é menor – por exemplo, pressão 
inspiratória de 14 cmH2O e expiratória de 8 cmH2O. 
 A CPAP, que fornece um nível único de pressão na inspiração e na expiração, pode ser 
problemática a pacientes com hipercapnia acentuada ou acidemia importante.
 Geralmente, há pouca melhora espirométrica, porém há melhora sintomática importante da 
dispneia. Estudos têm demonstrado a eficácia de anticolinérgicos e beta-2-adrenérgicos de 
curta duração
 Os medicamentos e as doses recomendadas são: 
 1. Salbutamol ou fenoterol: de 10 a 20 gotas (de 2,5 a 5 mg) em 3 a 5 mL de soro fisiológico –
3 inalações a cada 20 minutos ou mesmo contínuas, se o paciente estiver muito grave. 
Depois, aumentar o intervalo entre as doses, a cada hora, a cada 2 horas, e assim por diante, 
de acordo com a melhora; 
 2. Brometo de ipratrópio: de 20 a 40 gotas na mesma solução da inalação citada. 
 As diretrizes nacionais recomendam utilizar a combinação de beta-2-adrenérgico e 
anticolinérgico inalados no alívio da dispneia. Não há vantagem adicional de uso de beta-
agonista sistêmico.
 A recomendação mais aceita é fornecer antibacterianos nas seguintes situações: 
 a) Estigmas inequívocos de infecção bacteriana, por exemplo: foco pneumônico em 
radiografia; 
 b) Exacerbação com secreção purulenta;
 Exacerbação grave: As bactérias mais associadas são Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e Moraxella catarrhalis
 O corticosteroide sistêmico é indicado a qualquer exacerbação da DPOC, 
independentemente da etiologia. 
 Seu uso é recomendado por 5 a 7 dias, geralmente em doses baixas, de 30 a 40 mg de 
prednisona ou equivalente, sem necessidade de redução gradual do fármaco. 
 Corticoide sistêmico melhora VEF1, melhora oxigenação, reduz tempo de convalescência e 
tempo de hospitalização. 
 Os corticoides inalados não têm utilidade na exacerbação da DPOC.
 O manejo da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica consiste em: 
a) Broncodilatadores, corticoide sistêmico e oxigênio suplementar para manter a SatO2 acima 
de 90% estarão sempre indicados; 
b) Antibiótico na ausência de pneumonia estará indicado na exacerbação com secreção 
purulenta e se houver exacerbação grave; 
c) Metilxantinas, mucolíticos e antitussígenos não estão recomendados rotineiramente. 
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Homem de 58 anos procura o médico em razão de falta de ar: apresentando dispneia leve aos 
esforços há alguns anos, recentemente notou piora, pois sente falta de ar aos mínimos esforços 
e dispneia em repouso. Tem dificuldade em deitar-se e, como resultado, passa a noite sentado 
em uma cadeira tentando dormir. Relata tosse com escarro marrom-amarelado todas as manhãs 
ao longo do ano. Nega dor torácica, febre, calafrios e edema de membros inferiores. Fuma 
cerca de dois maços de cigarro por dia desde os 15 anos de idade, mas não bebe álcool. Há 
poucos meses, o paciente foi a uma clínica de pronto- atendimento para avaliação de seus 
sintomas, recebendo prescrição de alguns inalatórios, cujos nomes não se lembra; também lhe 
disseram para procurar um médico para posterior avaliação. Durante o exame físico, a pressão 
arterial é de 135/85 mmHg, a frequência cardíaca é de 96 bpm,a frequência respiratória é de 28 
mpm, e a temperatura é de 36,4ºC. O paciente está sentado em uma cadeira, inclinado para 
frente, com os braços apoiados nos joelhos. Parece desconfortável, com respiração difícil e 
lábios cianóticos. Ele está usando a musculatura acessória, e o exame do tórax revela sibilos e 
roncos bilateralmente, mas sem crepitantes. O diâmetro anteroposterior do tórax parece 
aumentado e há movimentação dos arcos costais inferiores para dentro durante a inspiração. O 
exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas e hipofonéticas, enquanto a pressão venosa 
jugular está normal. Não há cianose e edema de extremidades nem baqueteamento digital.
Qual é o diagnóstico mais provável? 
Qual é o melhor exame diagnóstico? 
Qual é o melhor tratamento inicial?
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
 Diagnóstico mais provável: Doença pulmonar obstrutiva crônica (D POC) com exacerbação 
aguda. 
 Próximo passo diagnóstico: Gasometria arterial para avaliar oxigenação e equilibrio ácido-
base. 
 Melhor tratamento inicial: Oxigênio por cânula nasal e, logo a seguir, broncodilatadores e 
esteroides para o componente inflamatório.
Esse homem de 58 anos, que é fumante há muito tempo, provavelmente tem DPOC.
Ele está agora em sofrimento respiratório e tem cianose e sibilância. A questão urgente
é o estado respiratório atual. A avaliação clínica rápida é fundamental no caso
de o paciente evoluir para insuficiência respiratória, talvez necessitando de intubação
e ventilação mecânica. Uma gasometria arterial rapidamente fornecerá informações
sobre o estado atual da oxigenação (Pa02) e da ventilação (PaC02).
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Um paciente de 28 anos de idade, asmático, procurou atendimento no serviço de emergência, 
queixando-se de rinorreia, tosse seca e dispneia há um dia. Relatou ter esquecido medicação de 
resgate em casa e querer apenas “fazer uma inalação”. No momento do exame, queixava-se de 
dispneia leve, mas se apresentava dispneico, taquicárdico, com FR de 28 ipm, com sibilos 
difusos e saturação de O2 de 90% em ar ambiente. Considerando essa situação hipotética, 
assinale a alternativa correta.
A) O paciente apresenta alto risco para evolução desfavorável.
B) Está indicado o uso de antibiótico, pois a principal causa de exacerbação é a infecção 
bacteriana das vias aéreas.
C) O paciente apresenta uma crise de asma leve e está pouco sintomático.
D) A terapêutica inicial deverá ser: oferta de oxigênio; inalação com beta-2 agonista; brometo 
de ipratrópio; e sulfato de magnésio.
E) Se necessária a intubação orotraqueal, etomidato seria a droga de escolha para sedação.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Adolescente de 15 anos de idade é atendida com quadro de exacerbação aguda de asma. 
Exame físico com preservação do sensório e dispneia moderada, associada à presença de 
retrações subcostais. Ausculta respiratória com presença de sibilos difusos e saturimetria
mostrando 93% de oxigenação. Em relação à classificação de gravidade da crise asmática, esta 
adolescente é classificada como em:
A) Crise asmática grave.
B) Crise asmática leve.
C) Crise asmática moderada.
D) Crise asmática muito grave.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Uma paciente de dez anos de idade, portadora de asma brônquica sem seguimento especializado, foi 
levada à sala de emergência de um pronto-socorro (PS) com crise aguda de asma. Ao exame físico, a 
paciente estava sentada, consciente, em regular estado geral, com tiragem intercostal difusa e apresentava 
retração de fúrcula esternal, batimento de aletas nasais, diminuição de murmúrio vesicular bilateralmente, 
sibilos esparsos, FR de 30 inc/min, FC de 110 bpm e saturação periférica de oxigênio de 91%. O pediatra 
prescreveu sequência de três puffs de b2-agonista em uma hora e corticoide e monitorizou a paciente. Ao 
término da sequência de b2-agonista, observou que não houve melhora clínica e a paciente piorou, 
apresentando FR de 40 inc/min, FC de 160 bpm e saturação de oxigênio de 89%, mantendo esforço 
respiratório importante e utilizando musculatura acessória. Solicitou então uma vaga na unidade de terapia 
intensiva (UTI). Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) A evolução clínica desfavorável justifica a indicação de UTI e caracteriza o evento descrito como “asma 
crítica”.
B) melhor conduta seria repetir os puffs, administrar terbutalina por via subcutânea e manter observação no 
PS.
C) Trata-se de um caso de asma grave mal controlada, portanto, antes de se indicar a UTI, deveria ser 
administrada aminofilina.
D) A paciente já tem critérios de intubação traqueal e ventilação mecânica, pois os recursos terapêuticos já 
se esgotaram.
E) O sulfato de magnésio não faz parte da sequência de medicamentos utilizados na intensificação do 
tratamento da asma aguda grave.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Em relação à asma, julgue os itens a seguir.
I. Uma piora aguda ou subaguda dos sintomas de asma associada à piora do grau de 
obstrução usual das vias aéreas inferiores do paciente caracteriza a exacerbação da asma.;
II. As infecções respiratórias virais, especialmente por rinovírus, têm importante papel na 
precipitação da crise de asma em crianças.;
III. A perda progressiva da função pulmonar pode ocorrer em decorrência de crises de asma 
frequentes, mesmo que leves.
Os itens CORRETOS estão contidos em:
A) I e II, apenas.
B) I e III, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I, II e III.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Menina de 6 anos, com antecedente de asma, sem uso de profilaxia, dá entrada no pronto-
socorro com quadro de falta de ar há 6 horas. Os sintomas iniciaram após a criança ter ajudado 
a avó a arrumar um armário de roupas antigas. À entrada, a criança se encontra alerta, com FR = 
40 ipm, apresentando tiragens de fúrcula e intercostal, fala entrecortada e saturação de 89% em 
ar ambiente. Na ausculta pulmonar, são identificados sibilos expiratórios difusos. De acordo 
com a classificação de gravidade do Global Initiative for Asthma (GINA), a crise asmática dessa 
paciente é classificada como
A) muito leve.
B) leve.
C) moderada.
D) grave.
E) muito grave.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Menino de 5 anos de idade dá entrada no pronto-socorro com frequência respiratória de 62 
irpm, frequência cardíaca de 128 bpm, agitado, com cianose de extremidades, tiragem 
intercostal e supraesternal, sibilos audíveis sem estetoscópio e saturação de oxigênio de 82% na 
oximetria de pulso (em ar ambiente). Nos últimos 12 meses teve uma internação por asma, com 
necessidade de ventilação invasiva, e três visitas a serviços de emergência por crises de asma 
recorrentes. Faz uso de corticoide em aerossol diário. Mora em área de invasão, não frequenta 
escola e a renda familiar mensal é de meio salário mínimo. Considerando os dados 
apresentados, quantos são os fatores de risco para que esse paciente seja considerado um caso 
de asma grave, com risco de morte?
A) Um fator.
B) Dois fatores.
C) Três fatores.
D) Quatro fatores.
E)Cinco fatores
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Homem, 66 anos, tabagista de longa data, apresenta quadro de queda do estado geral, tosse 
produtiva com expectoração purulenta, dispneia aos pequenos esforços, febre, cianose de 
extremidades e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax. Radiografia de tórax mostra 
hiperinsuflação pulmonar com área de hipotransparência em base direita e aumento de 
ventrículo direito. A gasometria arterial mostra hipóxia e hipercapnia e há policitemia no 
hemograma. O diagnóstico provável é de DPOC, pneumonia e cor pulmonale, a esse respeito, 
pode-se afirmar:
A) O tratamento do caso consiste em oxigenioterapia em altas frações, antibioticoterapia de 
largo espectro (carbapenemicos), noradrenalina e diuréticos em altas doses.
B) Os mecanismos fisiopatológicos que podem estar envolvidos na formação do cor pulmonale
incluem: vasoconstrição pulmonar, redução do leito vascular pulmonar, aumento da viscosidade 
do sangue.
C) A oxigenioterapia não tem valor no tratamento do cor pulmonale, assim como a utilização de 
vasodilatadores.
D) Anticoagulação para prevenção de TEP não consiste em preocupação inicial.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Homem de 61 anos, tabagista há 45 anos, vem ao ambulatório com queixa de dispneia de 5 
anos de evolução e piora há 3 meses (aos mínimos esforços). A radiografia de tórax mostra 
apenas hiperinsuflação questionável. No entanto, a espirometria mostra distúrbio ventilatório 
obstrutivo moderado com VEF1 de 1.20 litros (48 % em relação ao previsto). Chega-se ao 
diagnóstico de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Qual é a conduta terapêutica 
adequada para o caso, além de parar de fumar?
A) Broncodilatador de curta ação quando necessário.
B) Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores, corticoides inalados, oxigenoterapia
de longo prazo e avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico.
C) Corticoide oral associado a broncodilatadores (um ou mais).
D) Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores, reabilitação e corticoides inalados se 
ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em casos de exacerbações repetidas.
E) Tratamento contínuo e regular com broncodilatador de longa ação.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Paciente de 68 anos, gênero masculino, admitido em unidade de emergência por dispnéia
intensa iniciada há 2 horas. Ao exame físico evidenciam-se sibilos difusos na ausculta pulmonar, 
FC = 120 bpm, PA = 100x60 mmHg, FR = 36ipm. Segundo esposa ele foi diagnosticado com 
DPOC há 1 ano, mas não tem feito uso de suas medicações regularmente. Após realização de 3 
inalações com formoterol associado à brometo de ipratrópio paciente evolui em insuficiência 
respiratória e foi indicada intubação orotraqueal. Levando-se em conta as condições clínicas do 
paciente, qual das opções abaixo seria mais indicada como sedativo a ser utilizado antes de 
proceder a IOT?
A) Midazolam
B) Etomidato
C) Fentanil
D) Quetamina
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Um paciente idoso é internado com relato de dispnéia progressiva nos últimos dois dias, 
associada à tosse e expectoração amarelada abundante, sem febre. Diz ser portador de DPOC e 
ter sido internado, com crise semelhante, há seis meses. Com relação ao caso, assinale a 
alternativa ERRADA:
A) É provável que o paciente esteja no estágio 3, ou mesmo 4, da doença pela classificação de 
GOLD.
B) Mesmo na ausência de febre, antibióticos estão indicados neste caso.
C) Prednisona oral deve ser utilizada por tempo indeterminado se houver baixa tolerância aos 
esforços e VEF1 menor que 40% do previsto para sexo, idade e altura.
D) Ventilação não invasiva deve ser considerada se houver dispneia grave e aumento da pCO2.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Homem, 55 anos, acompanhado em ambulatório com queixa de dispneia progressiva de longa 
duração, tosse pouco produtiva e antecedente de tabagismo de 2 maços por dia desde os 15 
anos de idade. Exame físico: tórax com diâmetro anteroposterior aumentado; murmúrio 
vesicular diminuído globalmente. Espirometria: VEF1 = 40% e VEF1/CVF = 0,58 após uso de 
broncodilatador. Oximetria de pulso = 85% em ar ambiente. Tomografia computadorizada do 
tórax de alta resolução: revela alterações compatíveis com enfisema parasseptal bilateral. Qual 
medida está associada à melhora da sobrevida desse paciente em longo prazo?
A) Broncodilatador beta-agonista de ação prolongada.
B) Anticolinérgico de ação prolongada.
C) Oxigênio suplementar.
D) Corticoterapia inalatória.
 Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a permeabilidade da via 
aérea 
 Afasta a língua da parede posterior da faringe.
Um paciente de 65 anos, ex-fumante de 60 anos/maço, é portador de DPOC em tratamento 
estável há dois anos com associação de corticóide inalatório e broncodilatador inalatório de 
longa duração (LABA). Tem história de duas exacerbações da DPOC no último ano e dispnéia
aos pequenos esforços. Assinale a alternativa correta:
A) Estratégias terapêuticas e preventivas devem ser propostas para tentar reduzir as 
exacerbações, pois estas têm impacto na evolução da doença.
B) O paciente é portador de DPOC grave e deve ser encaminhado para uso de oxigenoterapia
contínua e reabilitação pulmonar.
C) Estes pacientes devem receber corticoide sistêmico, com finalidade de melhora dos 
sintomas, e prevenção das crises.
D) As teofilinas não devem ser indicadas nesse paciente, pois tem alto risco de 
cardiotoxicidade.