SP 1.4 Vacinação ou Imunização? 3s

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SP 1.4 “Vacinação ou Imunização?”
Estudar calendário vacinal infantil do sus e privado e as contraindicações
Vacina BCG
● Contra Tuberculose
● Dose única
● 0,05 ml para recém nascidos (<2kg) até 11 meses e 29 dias / 0,1 ml a partir de 1 ano
● Menores de 1 ano de idade:
Não vacinados - tomar uma dose
Vacinados com comprovante e marca de vacinação - não aplicar outra dose
Vacinados com comprovante e SEM marca de vacinação - aplicar uma dose com intervalo de 6
meses após a última dose.
● A partir de 1 ano de idade:
Sem cicatriz - tomar uma dose
Vacinados com uma dose - tomar mais 1 dose com intervalo de 6 meses da última dose.
Vacinados com as duas doses - não tomar outra dose
● Pessoas expostas ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV):
Crianças não vacinadas poderão receber a dose da BCG se assintomática e sem sintomas de
imunodepressão.
A partir dos 5 anos de idade, pessoas portadoras de HIV não devem ser vacinadas, mesmo que
assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência.
Vacina Hepatite B
● 1 dose ao nascer, ser aplicada mais precoce possível, nas 12 primeiras horas de
preferência, ainda na maternidade. Pode ser aplicada ATÉ 30 dias após o nascimento.
● Continuidade com a Vacina Pentavalente (2 meses, 4 meses, 6 meses).
● Crianças ATÉ 6 anos 11 meses e 29 dias, sem tomar a vacina ou com calendário
incompleto, devem iniciar ou completar com a Pentavalente. (intervalo de 60 dias ou mínimo de
30 dias).
● Pessoas a partir de 7 anos:
Sem comprovação vacinal - administrar 3 doses de Hepatite B (intervalo de 30 dias entre a 1 e 2
dose, intervalo de 6 meses entre a 1 e 3 dose).
Com esquema vacinal incompleto - apenas completar de acordo com a situação.
● Para gestantes - administrar 3 doses a depender da situação do calendário vacinal.
Caso tenha ocorrido interrupção após a primeira dose, a segunda dose deverá ser administrada
assim que for possível, e deve-se programar a terceira dose para 6 meses após a primeira dose,
mantendo o intervalo de pelo menos 8 semanas entre a segunda e a terceira dose.
Caso apenas a terceira dose esteja atrasada, ela deverá ser administrada assim que for possível.
A dose final do esquema de vacinação deverá ser administrada pelo menos 8 semanas após a
segunda dose e pelo menos 16 semanas após a primeira dose para que o esquema seja
considerado válido; o intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose deve ser de 4
semanas.
Logo após o nascimento, os recém-nascidos de mulheres com HBV (HBsAg reagente) devem
receber imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), e a primeira dose do esquema
vacinal para vírus da hepatite B (HBV). As demais doses serão feitas aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6
(seis) meses, com a vacina penta.
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Vacina Pentavalente - Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e
Haemophilus influenzae B (conjugada).
● 3 doses (2 meses, 4 meses, 6 meses) intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30
dias. A terceira dose não deverá ser administrada antes dos 6 meses de idade.
● Crianças até 6 anos 11 meses e 29 dias, sem comprovação ou com esquema vacinal
incompleto, iniciar ou complementar esquema com penta.
● A vacina penta está contraindicada para crianças a partir de 7 anos de idade.
Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis (DTP)
● Administrar dois reforços, primeiro com 1 ano e 3 meses, segundo com 4 anos.
● Contraindicada para maiores de 7 anos
● Crianças a partir de 1 ano e 3 meses e menores que 6 anos 11 meses e 29 dias sem dose de
reforço - devem ser administradas as duas doses de reforço.
● Crianças com 6 anos sem nenhuma dose de reforço - deve ser administrada as doses e na
impossibilidade de um intervalo de 6 meses entre as doses, deve ser administrada a 1 dose e
agendar a dT para 10 anos APÓS esse primeiro reforço. (liberadas da 2 dose de reforço da DTP)
● Na indisponibilidade da vacina DTP, administrar a pentavalente.
Vacina Poliomielite 1, 2, 3(inativada) - VIP
● São três doses (2 meses, 4 meses e 6 meses)
● Intervalo de 60 dias, mínimo de 30 dias
● Crianças sem a comprovação vacinal até 4 anos 11 meses e 29 dias - administrar as três
doses da VIP respeitando o intervalo.
● Com esquema incompleto - completar com a VIP, mesmo já tendo iniciado a VOP
● Esquema para crianças até 4 anos 11 meses e 29 dias.
Vacina Poliomielite 1 e 3 (atenuada) - VOP
● São dois reforços, primeiro aos 15 meses e segundo aos 4 anos de idade.
● Via oral, duas gotas.
● Intervalo mínimo de 6 meses entre a última dose do esquema primário e o primeiro
reforço. E 6 meses entre o 1 e 2 reforço.
Contraindicada para pessoas imunodeprimidas, contatos de pessoas HIV positiva ou com
imunodeficiências.
Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) - Pneumo 10V
● Previne cerca de 90% das doenças graves (pneumonia, meningite, otite) em crianças,
causadas por 13 sorotipos de pneumococos.
● Duas doses, primeira aos 2 meses e segunda aos 4 meses com 60 dias de intervalo e min
de 30 dias. Uma dose de reforço aos 12 meses .
● Esquema primário iniciado após os 4 meses, deve concluir até os 12 meses de idade. Com
intervalo mínimo de 30 dias entre as doses e de 60 dias entre a última dose e o reforço.
● O reforço deve ser administrado entre 12 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias.
● Crianças entre 1 ano e 4 anos que possuem o esquema primário completo, mas não
possuem o reforço, administrar o reforço.
● Crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses e 4 (quatro) anos, 11 meses e 29 dias,
administrar dose única.
Vacina Rotavírus Humano G1P (atenuada) - VRH
● Duas doses
● Contraindicações
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As vacinas são contraindicadas quando seu risco é maior que seu benefício
Recém nascidos prematuros ou abaixo de 2kg devem aguardar ter critérios para vacinação
segura.
Filhos de pais com risco de transmitir alterações genéticas que podem levar a alterações no
sistema imune (imunodeficiência):
-Filho anterior com óbito sem causa bem estabelecida, e / ou infecções graves ou de repetição.
-Antecedentes familiares de primeiro grau de óbitos por infecções sem causa bem estabelecida.
-Abortos prévios sem causa definida.
Filhos de mãe que apresentem condições que possam levar seus bebês a terem alterações em seu
sistema imune como:
-Mães portadoras de HIV (os bebês devem ser avaliados antes de vacinados)
-Mães em uso de medicações que possam causar imunossupressão em si mesmas e em seus
bebês.
Bebês que realizaram teste do pezinho com triagem para alterações do sistema imune até que
saia seu resultado para as orientações adequadas para a vacinação.
Identificar os tipos de imunização disponíveis e como ocorre a resposta do organismo
Na maioria dos casos, no primeiro contato com um agente infeccioso (primoinfecção), o sistema
imune não possui anticorpos específicos para impedir a infecção ou o desenvolvimento da
doença, sendo necessário o decorrer de alguns dias até que os linfócitos B produzam as
imunoglobulinas (resposta humoral) das classes IgM (inespecífica) e IgG (específica).
Nessa mesma situação, os Linfócitos T são estimulados a produzir células de memória (resposta
celular), que atuarão desencadeando, prontamente, a resposta imune celular em caso de
reinfecção, através da secreção de citocinas, ativação de macrófagos e linfócitos B, recrutamento
de outras células imunes e indução do processo inflamatório.
A partir das informações apresentadas, a imunização se subdivide em ativa e passiva, conforme
discute-se a seguir.
● Imunização Passiva
A imunização passiva é aquela que decorre da administração ou transferência de anticorpos
contra antígenos ou agentes infecciosos específicos.
Ao contrário da imunização ativa, a imunidade passiva é imediata, ou seja, administram-se
anticorpos prontos, que conferem a imunidade prontamente.
Por não haver o reconhecimento do antígeno, não ocorre a ativação de célula de memória.
Algumas semanas após, o nível de anticorpos diminui, o que dá a essetipo de imunidade um
caráter temporário.
Utiliza-se a imunidade passiva quando há necessidade de uma resposta imediata e não se pode
aguardar o tempo para a produção de anticorpos em quantidade adequada, como em casos de
acidentes com animais peçonhentos e exposição à toxina tetânica em indivíduo não vacinado ou
com esquema vacinal incompleto..
A imunização passiva pode ser natural, através da passagem de imunoglobulinas da classe IgG
via placenta e da classe IgA pelo leite materno.
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Essas imunoglobulinas são capazes de proteger o recém-nascido de uma gama de infecções, e
depende do estado imunológico materno. De modo semelhante, é tida como imunidade passiva
artificial quando decorre da administração de imunoglobulinas e soros.
Os anticorpos colhidos do plasma de seres humanos são chamados de imunoglobulinas,
enquanto os colhidos do plasma de animais são chamados de soros.
Após o recebimento de um soro, o indivíduo pode produzir anticorpos contra proteínas
estranhas, o que predispõe ao risco de anafilaxia ou hipersensibilidade. Já as imunoglobulinas
são mais seguras, pois raramente provocam reações de sensibilidade.
A imunização passiva pode prejudicar a eficácia da imunização ativa. Entretanto, em situações
de alto risco, indica-se a imunização ativa e passiva simultaneamente, como em casos de
possível infecção pelo vírus da raiva..
● Imunização ativa
Neste tipo de imunização, a imunidade decorre após o contato com um antígeno ou agente
infeccioso, seja por uma infecção natural, seja induzida pela vacinação.
Quando a imunização decorre de uma infecção natural, a imunidade gerada é denominada de
imunidade ativa natural. Em paralelo, a resposta imune induzida por vacinas estimula o sistema
imune a produzir anticorpos específicos sem causar a doença no indivíduo, gerando a
imunidade ativa de modo artificial.
Tanto a imunização natural quanto a artificial geram imunidade duradoura, que pode durar por
toda a vida.
Destaca-se que mesmo uma infecção oligossintomática ou assintomática é capaz de produzir
anticorpos específicos e estimular as células de memória, conferindo imunidade contra aquele
determinado agente infeccioso, não havendo o risco de adquirir a mesma doença novamente.
Resposta primária e secundária
A resposta primária é a reação do organismo quando entra em contato pela primeira vez
com uma substância considerada estranha. O resultado é a ativação inicial do sistema
macrofágico, seguida de ativação do sistema linfocítico. Há participação de várias células,
incluindo monócitos, macrófagos, linfócitos timo -dependentes (T) e bursa equivalentes (B),
com formação de imunoglobulinas principalmente do isótipo M (IgM), resultando na
formação de células de memória B e T.
Na resposta secundária, por sua vez, o organismo já manteve contato prévio com a
substância estranha. Há ativação sequencial de sistema macrofágico e linfocítico. Uma
grande diferença é que na resposta secundária o organismo já conta com a presença de
linfócitos B e T memória. A reação dá-se de forma mais rápida e mais intensa tanto para a
formação de novas imunoglobulinas com maior afinidade ao antígeno quanto para o
aparecimento de novos linfócitos T. A imunoglobulina predominante na resposta secundária
é a IgG, sendo o início dado pela IgM. Assim, um contato prévio com um microrganismo é
importante para o desenvolvimento de uma melhor defesa imunológica pelo indivíduo. A
aplicação prática de uma resposta imunológica secundária é o uso de vacinas: o organismo
tem um contato inicial com agentes atenuados fornecidos pelas imunizações e, diante de um
agente agressor in natura, terá uma melhor defesa pelas células de memória, fazendo com
que na grande maioria dos casos não apareçam sintomas ou sinais clínicos ou estes sejam
frustros.
Resposta ativa e passiva
A resposta ativa ocorre quando o organismo recebe substâncias estranhas ou antígenos
que determinam uma reação imunológica. É o caso das vacinações ou das imunizações.
Nas vacinas podem ser administrados toxóides, microrganismos mortos ou vivos
atenuados. Toxóides são toxinas detoxificadas, ou seja, toxinas tratadas em que foi
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retirada a parte que causa danos ao organismo, permanecendo a porção capaz de
determinar uma resposta imunológica.
Na resposta passiva são recebidos produtos da resposta imunológica provenientes de
linfócitos B ou T. Anti corpos, como produtos da resposta passiva de células B do isótipo G,
são recebidos durante a vida fetal por passagem transplacentária.
Resposta inata e adaptativa
A resposta imunológica inata ou inespecífica é aquela pela qual o organismo responde
sempre da mesma forma, qualquer que seja o agente agressor. O tipo ou qualidade de
resposta não varia, podendo modificar apenas a quantidade. É a primeira defesa d o
organismo com atuação imediata contra qualquer agente. Não determina uma imunidade
permanente, apesar d e poder agir por vários dias. Os componentes da resposta inata são:
barreira mecânica, fagócitos atuando por meio d e quimiotaxia seguida por fagocitose,
sistema complemento e células natural killer ou NK. Esses componentes já existem ao
nascimento, não se modificando com o tempo. A via clássica do complemento apresenta
todas as características de uma resposta inata, fazendo a ligação entre a resposta inata e
a adaptativa. As células da resposta inata apresentam receptores para estruturas que se
repetem em diferentes patógenos, não sendo necessária uma resposta tão discriminativa
como para a resposta adaptativa.
A resposta imunológica adaptativa, específica ou adquirida vai sendo desenvolvida com a idade,
havendo necessidade do contato com o antígeno para sua aquisição. Assim, com o tempo
essa resposta vai se modificando, tornando-se mais eficiente. Trata-se de uma reação
específica para cada antígeno, variando quanto à qualidade e à intensidade. A resposta
adaptativa combate substâncias de extrema variabilidade. Suas células apresentam
receptores de alta diversidade e especificidade. A resposta adaptativa ocorre quando a inata
é insuficiente para debelar o agente agressor. Há necessidade de maior tempo para seu
início, principalmente frente aos primeiros contatos com as substâncias. A resposta
adaptativa dá-se pela imunidade humoral e celular. Na defesa humoral, os principais
responsáveis são proteínas plasmáticas, as imunoglobulinas, sintetizadas por linfócitos
bursa equivalentes (B) diferenciados em plasmócitos. A resposta adaptativa celular ocorre
por ação direta d e células, os linfócitos timo-dependentes (T). Os linfócitos são altamente
específicos para cada patógeno, resultando em reações extremamente dirigidas contra as
características d e cada agente agressor, havendo, por isso, acentuada heterogeneidade
nesse tipo de resposta. Na resposta adaptativa são formados linfócitos T e B memória
que permitem um reconhecimento antigênico mais rápido e uma melhor defesa em contatos
subseqüentes. O resultado é uma imunidade duradoura, protegendo o organismo contra
infecções pelo mesmo agente. Pequenos linfócitos oriundos da célula progenitora linfóide
da medula óssea dirigem -se ao timo ou permanecem na medula, dando origem a
linfócitos T e B, respectivamente. Essas células migram para os órgãos linfóides
secundários: linfonodos, baço e tecido linfóide associado às mucosas (MALT), para que s
e efetue a resposta adaptativa. Os linfócitos T são responsáveis pela imunidade celular,
enquanto os B produzem anticorpos, os quais constituem imunidade humoral. A
inflamação é resultante dos diferentes mecanismos da resposta imunológica na tentativa
de manter a homeostasia do organismo e recuperar os tecidos lesados. É o resultado d a
ativação da resposta inata ou da inata em conjunto com a adaptativa. Nos próximos capítulos
serão analisados os diferentes componentes d a resposta imunológica inata e adaptativa.
Abordar o mecanismo de imunização transplacentáriae intrauterina
● Transferência de anticorpos materno fetal
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O transporte de IgG da mãe para o feto começa em torno da 12° semana de gestação, sendo que
entre a 8° e 10° semanas, uma concentração muito pequena de IgG no estroma viloso da
placenta é encontrada.
A concentração de IgG permanece baixa até o segundo trimestre. Observa-se um aumento na
média das concentrações fetais de IgG entre a 17° e 22° semanas de gestação (10% da
concentração materna) e entre a 28° e 32° semanas (aproximadamente 50% da concentração
materna), sendo que os níveis fetais de IgG continuam aumentando durante o terceiro
trimestre. A taxa de aumento de IgG fetal entre a 29° e 41° semanas de gestação dobra quando
comparada com a 17° e 28°. Os RN prematuros, principalmente os extremos, podem não
receber níveis protetores de anticorpos, pois a maior parte deles é transferida ao feto após a 34°
semana de gestação.
Para os RN a termo, os níveis de IgG podem exceder os níveis maternos, o que pode estar
associado com a concentração de IgG dentro do sinciciotrofoblasto antes de sua liberação para o
espaço intersticial fetal.
Imunidade passiva, tem como principal anticorpo o IgG, tem aumento de passagem no 3
trimestre (principalmente).
Para que isso ocorra é necessário ultrapassar duas camadas - o sinciciotrofoblasto e o endotélio
fetal - quem faz essa transferência é o receptor Fc neonatal (FcRn) presente no
sinciciotrofoblasto que vai se ligar ao anticorpo e ultrapassar essa camada, no intervalo dessas
duas camadas tem existem células de Hofbauer, que são uma espécie de macrófagos
placentários que vão realizar uma seleção dos anticorpos que vão passar pelo endotélio fetal e
então o bebê vai receber esses anticorpos.
A ligação de FcRn a IgG ocorre apenas em pH ácido.
Obs: Eritroblastose fetal
.Alguns fatores são conhecidos por estarem associados a uma redução do transporte
transplacentário de anticorpos. Entre eles, merecem menção especial as concentrações
maternas de IgG total, especialmente acima de 15 g/L;20-22 a prematuridade, o baixo peso ao
nascimento, a infecção placentária por malária e a infecção materna pelo HIV. Após o
nascimento, observa-se o declínio dos anticorpos maternos. Os estudos variam no que diz
respeito à meia-vida da IgG total sérica mas, em média, ela é de 24 a 30 dias. Por volta do 4º
mês, as concentrações de IgG total começam a se elevar: é este o momento em que a produção
de IgG pela criança supera o consumo da IgG materna. Entretanto, as concentrações de IgG da
criança só atingirão as concentrações do adulto por volta de 8 anos de idade. O conhecimento da
imunização passiva adquirida por via transplacentária e o catabolismo da IgG materna nos
primeiros meses de vida da criança são fundamentais para que se estreite a janela de
suscetibilidade a patógenos específicos nessa fase da vida tanto para crianças sem comorbidades
quanto para aquelas cujas mães apresentam condições que predisponham a um transporte
transplacentário reduzido ou que elas próprias apresentem uma resposta imunológica
prejudicada nos primeiros meses de vida.
Está bem estabelecido que os níveis de anticorpos maternos desempenham um papel na
determinação da eficiência de transferência. Os níveis de IgG neonatal geralmente se
correlacionam com os maternos; no entanto, foi sugerido que uma vez que os níveis de IgG total
materno atingem um limite (>15 g/L), o FcRn pode se tornar saturado. A IgG deve então
competir por um número finito de receptores FcRn. As moléculas de IgG não ligadas são
subsequentemente destruídas através do processo de degradação lisossomal dentro das células.
Isso é apoiado por estudos africanos que mostram que as razões de transferência de IgG
reduzidas foram associadas a níveis mais elevados de IgG total materno.
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Entender o desenvolvimento imunológico da criança (adaptação...)
As barreiras com que o RN conta para se defender das infecções estão inicialmente
comprometidas. A pele, principalmente no RN pré-termo, é imatura e tem permeabilidade
aumentada, estando, além disso, sujeita a punções ou procedimento cirúrgicos que facilitam a
entrada de bactérias por essa via. A falta de IgA torna vulneráveis os epitélios dos tratos
respiratório e digestório.
Tanto a imunidade celular como a humoral estão comprometidas no RN. O transporte de IgG
através da placenta, que se inicia na 12a semana de gestação, só é máximo após a 32a semana de
idade gestacional. O RN de termo tem concentrações de IgG iguais ou até maiores que as de
suas mães. IgA e IgM não são transportadas através da placenta e suas concentrações no feto e
no RN estão muito diminuídas em relação às da criança maior e às do adulto. As proteínas do
complemento são sintetizadas pelo feto, mas a ativação hemolítica do complemento do RN de
termo e normal é igual à metade daquela encontrada na mãe.
Os linfócitos estão em número normal no RN e têm função adequada em situações normais. A
mobilidade, assim como a adesividade, é menor quando se trata de linfócito T. Há poucos dados
quanto à fagocitose, que parece estar diminuída. Os linfócitos B apresentam na superfície IgG
ou IgA comparável no adulto, mas o defeito está na função. O nível de RNA mensageiro para a
cadeia de imunoglobulina nas células mononucleares é inferior aos das células de adulto.
Neutrófilos de RN sadios têm fagocitose e capacidade de matar levemente diminuída, função
que é mais comprometida na presença de estresse. Toda esta dificuldade na luta contra as
infecções deixa claro a necessidade de diagnóstico e de tratamento precoces, assim como, para
melhorar o prognóstico da sepse neonatal, de usar-se recursos tais como imunoglobulina
endovenosa, transfusão de plasma, de neutrófilos, exsangüíneotranfusão e ainda outros recursos
que possam minimizar o dano tecidual provocado pela infecção.
● Imunidade Inata
Dada a exposição limitada a antígenos no ambiente intrauterino e a imatura resposta
imunológica adaptativa neonatal, os recém-nascidos dependem fortemente de sua resposta
imunológica inata para proteção contra infecção.4 Os neutrófilos são o principal componente do
sistema imunológico inato e são responsáveis pela destruição de patógenos durante a infecção.
A maioria das células do sangue humano são neutrófilos (70%-75%). No entanto, os neutrófilos
neonatais têm defeitos tanto quantitativos quanto qualitativos. Ao nascimento, o número de
neutrófilos varia de 1,5 a 28 × 10*9 células/L de sangue, em comparação com os níveis de 4,4 ×
10*9/L em adultos.
Esse aumento de neutrófilos no nascimento se dá ao estresse que é causado no parto. Esses
valores vão decaindo até o 9 dia de vida. Isso gera uma diminuição de reserva na medula óssea.
A quimiotaxia está diminuída, devido ao enrijecimento da membrana do neutrófilo, dificultando
a sua migração, tendo um retardo no encontro ao patógeno. Fagocitose está reduzida.
Macrófagos e monócitos estão com a capacidade de fagocitar preservadas, quimiotaxia reduzida,
mecanismo microbicidas reduzidos e função apresentadora de antígenos deficientes.
● Imunidade Adaptativa
As células B neonatais não mostram evidência de exposição antigênica e têm apenas um
repertório de imunoglobulina (Ig) de superfície parcialmente desenvolvido. As deficiências
observadas na produção de anticorpos neonatais podem ser decorrentes de várias características
intrínsecas, como imaturidade das células B, repertório de células B pobre ou força reduzida de
sinalização do receptor de células B (BCR). Em resumo, de modo geral, os linfócitos B e T naïves
são programados de maneira diferente em neonatos em comparação com seus correspondentes
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encontrados em adultos. Os recém-nascidos exibem uma suscetibilidade aumentada a infecções
decorrente da imaturidade de seus linfócitos, incluindo um baixo número de células T de
memória efetora, secreção reduzida de citocinas Th1 e reduzida força de sinalizaçãodo receptor
de células B. Por alguns meses após a concepção, o lactente está sob influência da IgG materna,
que diminui ao longo dos primeiros meses. Após os 2 anos de idade, a resposta adaptativa
começa a se organizar, com completo funcionamento após a primeira década de vida.
Mecanismos adaptativos do sistema imunológico no período neonatal
Diversos aspectos do sistema imunológico do neonato o caracterizam como aquele de um ser em
desenvolvimento. Embora a resposta imunológica inata neonatal seja menos eficiente que a do
adulto, se comparada à resposta adaptativa neonatal, ela parece estar mais “completa” ao
nascimento. Vários exemplos desse estágio ainda em desenvolvimento da resposta imunológica
adaptativa podem ser descritos: o encontro de células T CD4+CD8+ circulantes, a
preponderância do fenótipo naïve (CD45RA+ CCR7+) e a resposta imunológica humoral
reduzida frente à infecção ou vacinação. Nesse sentido é que devem ser analisados o aumento
expressivo de células polimorfonucleares circulantes imediatamente após o nascimento, a
imunidade materna transplacentária mediada por anticorpos e a imunidade conferida pelo leite
materno e, principalmente, pelo colostro, com transferência de imunoglobulinas e de células.
Esses seriam os três mecanismos adaptativos que, durante período transitório – variando de 2 a
3 dias no caso da elevação de polimorfonucleares a muitos meses, no caso do leite materno –,
facilitariam a sobrevida do recém-nascido e lactente jovem no ambiente extrauterino. Talvez
não seja sem razão o fato de dois dentre esses três fatores, o colostro/leite materno e a
imunidade transplacentária mediada por anticorpos, serem constituídos principalmente por
elementos do sistema imunológico adaptativo materno, justamente o menos maduro ao
nascimento. Embora pouco tenha sido estudado a respeito da importância do pico sérico de
polimorfonucleares, bem mais já se sabe sobre o papel exercido pelos dois outros fatores, o
colostro/leite materno e a imunidade transplacentária mediada por anticorpos.
Desenvolvimento dos órgãos linfóides
O tecido linfóide é proporcionalmente pequeno, mas bastante desenvolvido no nascimento e
amadurece rapidamente no período pós natal. O timo é maior em relação ao tamanho do corpo
durante a vida fetal e ao nascimento seu peso normalmente equivale a dois terços do seu peso
maduro, que é alcançado durante o primeiro ano de vida. Ele atinge seu pico de massa, no
entanto, pouco antes da puberdade e, a seguir, involui gradualmente. Por volta de 1 ano de
idade, todas as estruturas linfóides estão maduras histologicamente. Os números absolutos de 9
linfócitos no sangue periférico também atingem um pico durante o primeiro ano de vida. O
tecido linfóide periférico (Baço, linfonodos e MALTs) aumenta rapidamente em massa durante a
lactância e fase pré-escolar. Ele atinge o tamanho adulto com aproximadamente 6 anos da
idade, excede essas dimensões durante os anos pré-puberais e depois involui junto com o início
da puberdade. O baço, no entanto, acumula gradualmente sua massa durante a maturação e não
atinge o peso total até a idade adulta. O número médio de placas de Peyer ao nascimento é
metade do número adulto, e aumenta gradualmente até ultrapassar, na adolescência, o número
médio do adulto.
Compreender as reações adversas da vacina
O tipo de vacina influencia diretamente na eficácia vacinal. Vacinas inativadas estimulam com
menor intensidade o sistema imune quando comparadas às vacinas viva-atenuadas. Por esse
motivo, no caso de vacinas inativadas, adjuvantes podem ser necessários para incrementar a
resposta vacinal. Por outro lado, quanto mais estimulam o sistema imune, mais reações
adversas às vacinas podem causar. Esse é um grande desafio que o desenvolvimento das vacinas
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enfrenta: estimular uma resposta adaptativa, com produção de memória, sem estimular o
sistema imune inato, ligado à grande parte das reações adversas.
Uma reação adversa consiste em qualquer resposta prejudicial ou indesejável a um fármaco
empregado na dose recomendada.
Vacinas, assim como qualquer fármaco, são passíveis de causarem reações adversas. Sabe-se
que fatores como idade, sexo, raça, status imunológico e condições de saúde podem influenciar
no seu aparecimento. Elas podem ser classificadas como reações adversas de toxicidade normal
e como respostas inadequadas. Ambas, por sua vez, podem ser subdivididas em reações locais e
sistêmicas. Vale ressaltar que essa classificação tem cunho didático, e que diferentes tipos de
reação podem ocorrer simultaneamente.
A maioria das reações adversas está ligada à toxicidade normal da vacina, muitas vezes
acontecendo como parte da resposta imune ao antígeno vacinal e considerado normal.
● Reações adversas de toxicidade normal
As vacinas frequentemente causam reações inflamatórias e, por consequência, tem- se seus
sinais clássicos no local da injeção: dor, inchaço e vermelhidão. Costumam surgir
aproximadamente 24 horas após aplicação e podem durar cerca de uma semana. Em geral, não
deixam sequelas no local. A depender dos componentes vacinais, as reações manifestadas
podem ser também sistêmicas, cursando com sinais como febre, letargia, dor muscular e
anorexia. As causas dessas reações inespecíficas podem ser exposição às endotoxinas do
antígeno vacinal, toxicidade do adjuvante e a replicação do microrganismo no caso de vacinas
vivas atenuadas. Em geral, essas reações são transitórias e sem maiores transtornos, porém,
podem ser suficientes para causar aborto em gestantes. A decisão de imunizar ou não uma
paciente gestante deve ser baseada nos riscos e benefícios que o procedimento traz.
● Reações adversas – respostas inadequadas
a) Reação de Arthus - Consiste em uma reação adversa local, mediada por imunocomplexos:
uma reação típica de hipersensibilidade tipo III. Ocorre quando uma vacina é injetada via
subcutânea em um indivíduo que já possui um alto nível de IgG circulante contra os antígenos
vacinais ou outros componentes da vacina. Em seguida, ocorre a formação de imunocomplexos,
que são depositados entre e ao redor das células endoteliais vasculares. Os imunocomplexos
ativam o sistema complemento, resultando na liberação de citocinas, levando a degranulação de
mastócitos e a atração de neutrófilos para o local. O resultado é uma inflamação aguda, que se
inicia com inchaço e vermelhidão local. Eventualmente, evolui para hemorragia local e trombose
e, se severa, causa destruição tecidual local. A reação de Arthus pode começar a aparecer em
poucas horas ou em até 24 horas após a vacinação. É um quadro que causa dor e, por isso,
incômodo no paciente. Todavia, em geral, a resolução se dá após 2 ou 3 dias.
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b) Hipersensibilidade tipo IV - Trata-se de uma resposta inflamatória local crônica, mediada por
células, que costuma tardar mais de 24 horas a ser produzida após o contato com substância
estranha. O pico da reação ocorre entre 72 e 96 horas. Células apresentadoras de antígenos
identificam o corpo estranho e o apresentam para linfócitos Th1. Esses, por sua vez, secretam
citocinas que ativam macrófagos e atraem para o local monócitos, mais linfócitos T e, em alguns
casos, basófilos. Com o acúmulo de muitas células inflamatórias, tem-se inflamação crônica e
granulomas no local da injeção. Adjuvantes de depósito que contém alumínio ou óleo,
endotoxinas e antígenos podem levar à instalação desse quadro.
c) Hipersensibilidade tipo I - Reações de hipersensibilidade tipo I (ou imediata), as alergias, são
uma resposta imune exacerbada e inapropriada frente a antígenos geralmente inócuos,
denominados alérgenos. Os alérgenos são captados pelas células apresentadoras de antígenos e
apresentados aos linfócitos Th, que se diferenciam em Th2 e ativam os linfócitos B,
estimulando-os a se diferenciarem em plasmócitos e secretam grande quantidade de IgE. As
IgE, por sua vez, ao identificarem o alérgeno, se ligama mastócitos e estimulam sua
degranulação e liberação de mediadores inflamatórios. Têm-se então os sinais típicos das
alergias, geralmente cutâneos: inchaço, vermelhidão, prurido, aumento da secreção de muco.
Caso ocorra uma degranulação generalizada de mastócitos, é produzida uma reação
inflamatória generalizada (anafilaxia), atingindo principalmente sistema respiratório e
gastrointestinal e causando colapso circulatório, podendo levar à morte em pouco tempo. Em
alguns indivíduos, componentes da vacina podem ser identificados pelo organismo como
alérgenos e desencadearem uma resposta majoritariamente de IgE, o anticorpo envolvido nas
alergias. O mais comum é a hipersensibilidade contra proteínas usadas como estabilizantes,
como a gelatina, ou que estão presentes nos meios de cultura usados para o crescimento de
bactéria ou vírus, como a proteína do ovo e do soro fetal bovino. Vacinas contra influenza e febre
amarela são preparadas em ovos embrionados. A vacina antirrábica é preparada em soro fetal
bovino e por esse motivo podem conter traços desses alérgenos. É quase impossível purificar o
antígeno a um grau que elimine por completo proteínas indesejadas do produto final. Para a
maioria dos indivíduos isso não é um problema, porém para pacientes atópicos, essas
substâncias podem causar transtorno. Alguns antibióticos, usados como conservantes de
vacinas, também podem causar alergia. Neomicina, estreptomicina, polimixina e gentamicina
são encontradas em algumas vacinas, diferentemente de penicilina e seus derivados, que não
são adicionados às vacinas de maior uso. Dentre esses, a neomicina é o antibiótico mais
comumente envolvido em reações adversas.
d) Sinais clínicos da doença - Vacinas vivas atenuadas podem conter virulência residual e então
causar alguns sinais clínicos da doença para qual o indivíduo foi imunizado. Quando isso ocorre,
esses sinais pós-vacinais são classificados como um tipo de reação adversa à vacina. Em geral,
são apenas sinais clínicos brandos; porém, existem relatos de desenvolvimento da doença
clínica após a vacinação. Casos de crianças que foram vacinadas contra poliomielite e
desenvolveram paralisia aconteceram em países que fazem o uso da vacina com o vírus
vivo-atenuado. A chance de um indivíduo vacinado contra poliomielite desenvolver sinais da
doença é raríssima e muito menor do que a chance de contrair o vírus por infecção natural.
Todavia, alguns países que já conseguiram erradicar a doença lançam mão da vacina com vírus
inativado, a qual é mais cara, não estimula tão bem o sistema imune, porém não apresenta risco
de causar paralisia.
f) Doenças autoimunes - A correlação entre vacinas e doenças autoimunes não foi comprovada.
Todavia, evidências limitadas sugerem uma associação entre a vacinação excessiva e o
desenvolvimento de doenças autoimune. Algumas substâncias que contém metais, como os
adjuvantes a base de alumínio, podem ser capazes de modificar epítopos autógenos. Com isso,
linfócitos T podem reconhecê-los como estranhos e desencadear uma resposta autoimune com
produção de autoanticorpos. Todavia, a questão da presença de alumínio na maioria das vacinas
e sua relação com o desenvolvimento de doenças é controverso. É verdade que este metal,
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quando em excesso no organismo, pode ser neurotóxico, pró inflamatório e imunotóxico.
Porém, seres humanos e animais estão em contato com diversas outras fontes de alumínio,
como água, alimentos e cosméticos, e não somente a vacina. O alumínio possui efeito
acumulativo, podendo persistir por anos no corpo humano. Esse fator, combinado com
exposições subsequentes, pode causar uma hiper estimulação do sistema imunológico.
Entretanto, é provável que a ação sozinha das vacinas não seja suficiente para desencadear
resposta autoimune. Devem estar associados alguns fatores de risco, como susceptibilidade
genética e fatores ambientais. Tentou-se provar o uso de vacinas com adjuvante com sais de
alumínio como causador de qualquer evento autoimune em adultos e adolescentes, mas não foi
encontrada nenhuma relação entre os fatos; Todavia, foi possível notar um aumento da
ocorrência de algumas doenças autoimunes após a vacinação com vacinas virais: doenças
reumáticas após vacina contra hepatite B e Síndrome de Guillain-Barré após vacina contra
influenza.
Hipersensibilidade do tipo II -
A hipersensibilidade do tipo II é desencadeada normalmente de 5 a 8 horas após o segundo
contato com um alérgeno, sendo causada principalmente por mediação de anticorpos IgG e
IgM que irão se ligar na superfície de células ou matriz celular e por isso as doenças são,
geralmente, locais. Há três mecanismos de lesão: o primeiro mecanismo observado, envolve
anticorpos que se ligam aos antígenos de superfície celular e podem opsonizar essas células
diretamente ou ainda podem ativar a via clássica do sistema complemento. Posteriormente,
essas células são fagocitadas e destruídas pelos fagócitos. Esse mecanismo ocorre, por
exemplo, na anemia hemolítica autoimune. Em um segundo mecanismo, os anticorpos
ligados ao tecido, favorecem a ativação de neutrófilos e macrófagos promovendo assim a
inflamação e fagocitose. Esse mecanismo é evidenciado em algumas glomerulonefrite
mediadas por anticorpos. Por fim, o último mecanismo, envolve a ligação direta de
anticorpos aos receptores ou a proteínas celulares, causando disfuncionalidade, sem gerar
inflamação ou dano tecidual.
Apresentar as recomendações que devem ser dadas aos pais sobre vacinação
PROFILAXIA ANTITÉRMICA PARA VACINAÇÃO
Não é recomendado uso rotineiro de medicações analgésicas e/ou antipiréticas profiláticas.
Amamentação, anestésicos tópicos e atividades de distração podem ser eficientes em
diminuir a dor no momento da vacinação. Elevação da temperatura axilar acima de 37,5ºC.
É uma resposta fisiológica à administração de antígenos, com produção de citocinas
inflamatórias que atuam no hipotálamo, com liberação de prostaglandinas e elevação da
temperatura. Promove a resposta imunológica. Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na
dose anterior houve febre elevada ou história prévia de convulsão febril. Administrar no
momento da vacinação e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de
preferência o paracetamol, na dose já indicada.
Identificar os impactos epidemiológicos da redução da cobertura vacinal (sarampo)
O Brasil é conhecido internacionalmente por ter o maior Programa Nacional de Imunização
(PNI) do mundo e é referência em vacinas por causa do trabalho de instituições como
Bio-Manguinhos e o Instituto Butantan. Todos os anos, mais de 300 milhões de doses de
imunobiológicos são distribuídas aos estados brasileiros. A falta de informação, no entanto,
aliada com uma falsa segurança de que as doenças não existem mais, vem impactando os
programas de imunização no território nacional. Um dos maiores exemplos disso é o sarampo,
doença que foi considerada erradicada no Brasil em 2016 e voltou a atingir a população em
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2019. Diante desse contexto, com o medo da doença, naquele ano, a vacina tríplice viral, que
protege contra sarampo, caxumba e rubéola, atingiu 92% de imunização – 99,4% da meta. Em
2020, porém, até outubro, essa marca estava distante: foram vacinadas 11,7 milhões de pessoas
entre 20 e 49 anos em todo o país – o que corresponde a 13% do público-alvo da tríplice viral,
considerando a meta de 95%.
O sarampo é uma doença infecciosa grave e que pode levar à morte. A transmissão ocorre pela
tosse, fala e espirro de uma pessoa contaminada perto de alguém saudável – e a única maneira
de evitá-lo é através da vacina. Em 2020, até o mês de novembro, 8.261 pessoas tiveram o
diagnóstico confirmado para sarampo no Brasil – 7 foram à óbito. “Nós temos problemas de
falta de vacina, problemas com dificuldade de acesso da população à vacinação, o calendário
atual de vacinação é complexo. No primeiro ano de vida, o bebê precisade 8 a 9 visitas para
receber 15 vacinas. Os postos de saúde funcionam de segunda à sexta em horário comercial. As
pessoas estão trabalhando, muita gente tem dificuldade de acesso“, é o que avalia a docente de
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ana Marli Sartori, sobre alguns dos
motivos que contribuem para a baixa adesão.
A politização dos assuntos ligados à saúde e ciência, além do excesso de informações falsas,
também estão entre os motivos que abrem espaço para que as pessoas hesitem em se vacinar. “A
confiança nas instituições, nos profissionais de saúde e nos governantes impacta diretamente
nas coberturas vacinais. A hesitação é um termo que a saúde coloca como um dos principais
motivos disso. A pessoa que confia nas vacinas, confia. O antivacina não adianta discutir,
porque ele não vai ouvir. Mas o hesitante é impactado por tudo isso”, completa o presidente da
Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Juarez Cunha. É isso o que vemos também com a
espera pela vacina contra a Covid-19. Uma pesquisa realizada pelo Datafolha, divulgada no dia
12 de dezembro, indicou que o percentual de pessoas que pretendem se imunizar contra o
coronavírus caiu de 89% para 73% de agosto a dezembro. Os que não pretendem tomar uma
vacina subiu de 9% para 23% no mesmo período. Quem ainda não se decidiu sobre o assunto
teve uma leve alta – de 3% para 5%.
Outras doenças sentem o impacto dessa baixa cobertura vacinal, como é o caso da poliomielite.
A famosa “vacina da gotinha” também viu o número de interessados cair de forma considerável.
O que mais preocupa, neste caso, é que ela deve ser tomada até os cinco anos de idade, logo a
responsabilidade é dos pais e responsáveis. Em 2019, a cobertura vacinal contra a paralisia
infantil ficou em 83,7%. Em 2020, até outubro, 6,3 milhões de crianças de 1 a 5 anos foram
vacinadas. Isso corresponde a 55% do público-alvo, estimado em 11,2 milhões de crianças.
Apesar de o Brasil estar livre da poliomielite desde 1990 e ter recebido em 1994 a Certificação de
Área Livre de Circulação do Poliovírus Selvagem da Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS), essa chancela não é para sempre.
Qualquer descuido em relação à vacina, a única forma de prevenção da polio, pode fazer que a
doença volta a ser endêmica. Esse é o caso da Nigéria, do Paquistão e do Afeganistão até os dias
atuais. Esses dois últimos registraram pelo menos 132 casos de poliomielite em 2020. “As
doenças ficam controladas pela vacinação, mas elas podem voltar. Esse esquecimento faz com
que as pessoas não valorizem tanto as vacinas. Muitas vezes nem existe um pensamento contra a
vacina, mas ela não é priorizada. Vai deixando pra lá e a gente chega nessa situação“, explica a
docente Ana Marli. A Organização Mundial da Saúde (OMS) já fez uma chamada de risco de o
aumento da poliomielite no mundo inteiro. “A situação da polio hoje é pior que a do ano
passado. A do ano passado é ainda pior que a do ano anterior. Estamos tomando uma sequência
de três anos da piora da doença no mundo. Isso faz com que todos os países tenham risco de
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reintrodução da polio. E, com a nossa baixa cobertura, esse risco certamente passa a ser
importante aqui.”
Fontes de estudo:
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