Abordagem ao trauma torácico - Resumo Atualizado

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Beatriz Cunta – Turma 2024 @biaemedicina 
PNEUMOTÓRAX 
➢ PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
• Causas: 
A principal causa é a ventilação mecânica com 
pressão positiva em paciente com lesão 
pleuropulmonar prévia, ou que faz essa lesão 
pela própria ventilação. 
No trauma: a fisiopatologia clássica é o trauma 
contuso/penetrante que provoca a lesão em 
“saco de papel”, desviando o mediastino 
contralateralmente. 
• Clínica: 
Desvio da traqueia, turgência jugular (vasos da 
base desviados contralateralmente), hipotensão, 
hipertimpanismo à percussão do tórax, com MV 
diminuído ou abolido. 
Assim, tem componentes ventilatórios e 
hemodinâmicos. 
A mortalidade é alta, principalmente devido ao 
choque obstrutivo (pelo desvio dos vasos). O 
diagnóstico é clínico (não se solicita exame de 
imagem). 
 
• Conduta: 
A conduta é imediata: TORACOCENTESE de alívio. 
OBS – Em crianças a punção é realizada no 2º EIC, 
LHC. Em adultos, no 4º/5º EIC, anterior à linha 
axilar média. 
A conduta definitiva, por sua vez, é a 
TORACOSTOMIA com dreno em selo d’água, no 
4º/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e 
média. 
Se realizar a drenagem e o paciente não 
melhorar, ou se melhorar e piorar novamente, 
deve-se checar a técnica primeiramente. Em 
seguida, é importante pensar em lesão de 
grandes vias aéreas (não consegue compensar 
com apenas o dreno). 
 Como identificar lesão de grandes VAs: 
→ Borbulhamento intenso porque entre muito 
ar para o lado da lesão e dreno não é capaz de 
esvaziar 
→ Não re-expansão do tórax 
→ Pode haver atelectasia do outro lado (macicez) 
Conduta na lesão de grandes VAs: 
→ Diagnóstico: broncoscopia 
→ Conduta imediata: IOT seletiva; 2º dreno 
→ Conduta definitiva: reparo da lesão por 
toracotomia 
OBS – Importante reconhecer precocemente o 
pneumotórax antes mesmo do manejo das vias 
aéreas. 
➢ PNEUMOTÓRAX ABERTO: 
• Causas: 
A fisiopatologia é um trauma penetrante, 
fazendo um orifício largo o bastante para que o 
ar entre por ele, e não pelas VAs (orifício > 2/3 do 
diâmetro da traqueia). 
• Clínica: 
Na apresentação clínica, não tem instabilidade 
hemodinâmica na maior parte das vezes. Tem 
abolição do MV e timpanismo à percussão. 
• Conduta: 
Beatriz Cunta – Turma 2024 @biaemedicina 
A conduta imediata é o curativo em 3 pontas. A 
conduta definitiva é a drenagem em selo d’água 
+ fechamento. 
 
OBS: Nem todo pneumotórax deve ser drenado! 
Se ele for simples e pequeno (20-30% daquele 
hemitórax), não precisa drenar. 
Contudo, se esse pneumotórax for submetido a 
uma condição que possa aumentá-lo ou tiver 
risco de se tornar um pneumotórax hipertensivo, 
deve ser drenado, como: transporte aéreo ou 
ventilação mecânica. 
TÓRAX INSTÁVEL 
• Definição: 
Tipo de lesão que depende da fratura de, pelo 
menos, dois arcos costais consecutivos. Além 
disso, cada arco costal deve estar fraturado em 
pelo menos dois locais. 
Assim, há uma disjunção de fragmentos ósseos 
do restante do gradil costal. 
 
• Clínica: 
Durante a inspiração, os fragmentos ósseos 
entram e atingem a pleura, causando dor 
pleurítica (redução do drive respiratório pela dor 
e pode levar à atelectasia). Assim, o tórax não se 
expande como deveria e provoca a respiração 
paradoxal. 
 
OBS: A respiração paradoxal não causa a morte, 
mas a dor pode levar à insuficiência respiratória. 
Então, deve-se manejar a dor. 
Deve-se realizar uma boa analgesia/bloqueio 
intercostal, suporte com O2 e fisioterapia 
respiratória. 
OBS – Contusão pulmonar 
Aparece na radiografia como uma área de 
hipotransparência, geralmente por debris 
inflamatórios pelo trauma e pela própria fratura 
de costela. Ele pode ser tão importante que pode 
levar à insuficiência respiratória. 
• Diagnóstico: 
Consolidações na radiografia de tórax, 
normalmente aparece cerca de 24h para surgir. 
Importante fazer o diagnóstico diferencial com 
atelectasia (respeita os lobos pulmonares e 
tende a tracionar o mediastino ipsilateralmente). 
• Conduta: 
Para tratamento da contusão, é necessária a 
fisioterapia respiratória. Contudo, se PaO2 < 60 
ou SatO2 < 90%, considerar IOT + VM. 
HEMOTÓRAX 
• Definição: 
Lesão de vasos intercostais (baixa pressão) ou 
parênquima, com sangramento geralmente 
autolimitado. 
• Causa: 
Na maioria das vezes, decorre de trauma 
penetrante. 
• Clínica: 
Na apresentação clínica, temos colabamento da 
jugular, macicez à percussão, MV diminuído ou 
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abolido. O paciente pode evoluir para um 
choque hipovolêmico/hemorrágico pela perda 
de sangue. 
• Conduta: 
A conduta é a toracostomia com dreno em selo 
d’água na maioria das vezes. Deve-se drenar o 
mais rápido possível para evitar evolução para 
fibrose. 
Contudo, indica-se a toracotomia quando o 
sangramento não é autolimitado (hemotórax 
maciço), indicado por: 
- Drenagem imediata de 1500mL 
- Drenagem de 200mL/h durante 2-4h 
- Necessidade persistente de hemotransfusão 
OBS – Autotransfusão 
Dispositivo com um dreno e filtro que permite a 
reinfusão do sangue no paciente. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
• Definição: 
Acúmulo de líquido no saco pericárdico (150-
200mL) 
• Clínica: 
Paciente apresenta: turgência jugular, 
hipotensão, hipofonese de bulhas (tríade de 
Beck). 
• Diagnóstico: 
Apresentação clínica + Fast do trauma (derrame 
pericárdico visível à USG). 
• Conduta: 
O tratamento consiste em realizar volume + 
toracotomia + reparo da lesão. 
A conduta provisória é a pericardiocentese, 
retirando cerca de 15-20 mL de sangue, muitas 
vezes já suficiente para melhorar o quadro do 
paciente. 
LESÃO DE AORTA 
• Definição: 
Laceração que normalmente ocorre ao nível do 
ligamento arterioso, próximo ao nível de 
emergência da artéria subclávia esquerda. 
Em 25% dos casos o sangramento ocorre tão 
rapidamente que cria um hematoma ao nível da 
lesão, que atua tamponando a laceração. 
• Clínica: 
A apresentação clínica é pobre, e normalmente 
ocorre no politraumatizado, com outras lesões 
concomitantes. O paciente pode apresentar 
apresenta pulsos normais em MMSS, e 
diminuídos em MMII. 
Se história for compatível (trauma em alta 
velocidade, queda de grandes alturas, 
desaceleração súbita), recomendado investigar. 
• Diagnóstico: 
O diagnóstico é realizado a partir da 
apresentação clínica + imagem – radiografia –, 
com os seguintes achados: 
→ Alargamento do mediastino, (> 8cm) 
→ Perda do contorno aórtico 
→ Desvio do tubo orotraqueal ou do catéter 
nasogástrico para a direita. 
OBS: Apesar disso, o exame mais utilizado hoje 
para visualizar lesão aórtica é a AngioTC de tórax. 
Já o padrão-ouro ainda é a aortografia. 
• Conduta: 
Na maioria das vezes o tamponamento 
consegue manter a aorta estável por cerca de 
24h, de modo que é uma lesão manejada mais 
posteriormente em pacientes politraumatizados. 
Enquanto isso: 
1) Tratar primeiro outras lesões 
2) Manter alvo de FC (< 80bpm) e PAM (60-
70mmHg) 
3) Iniciar beta-bloqueadores 
O tratamento definitivo pode ser: 
1) Toracotomia esquerda 
2) Reparo endovascular 
CONTUSÃO MIOCÁRDICA 
• Definição: 
Trauma contuso que atinge o miocárdio, 
principalmente o ventrículo direito. 
OBS – Atenção se houver fratura do esterno ou 
arcos costais superiores (indica trauma intenso, 
de desaceleração súbita). 
Beatriz Cunta – Turma 2024 @biaemedicina 
• Clínica: 
→ Insuficiência ventricular direita: hipotensão, 
aumento PVC 
→ Arritmias: extrassístoles, FA, bloqueio de ramo 
direito, taquiarritmitas 
→ Bloqueio de ramo direito 
• Diagnóstico: 
Odiagnóstico real seria anatomopatológico. 
Clinicamente, é feito indiretamente, com base 
nos achados clínicos (arritmias, hipotensão, 
aumento PVC) + ecocardiograma com alterações 
de motilidade 
• Conduta: 
Monitorização por 24h, por ser o período de 
maior chance de instabilização do quadro. 
Podem ser usados: 
→ Antiarrítmicos +/- inotrópicos