Ventilação e Trauma Torácico

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Ventilação e Trauma Torácico
Introdução
A avaliação da respiração e ventilação é feita no item
‘’B’’ da avaliação primária, tendo por objetivos ventilar
o paciente de modo adequado, manter seu aporte de
oxigênio suplementar e monitorá-lo quanto à ventilação.
Como o diagnóstico de alterações do trauma é feito de
modo sequencial ao seu tratamento, também se destacam
as alterações no trauma torácico e sua terapêutica.
Epidemiologia: os traumas de tórax são causas
frequentes de hospitalização e possuem elevada
morbimortalidade, sendo os traumas penetrantes em
geral mais graves (15-30% requerem terapia cirúrgica)
em relação aos contusos (10% ou menos requerem
cirurgias). A maioria desses casos podem ser
diagnosticados e tratados ainda na avaliação primária.
Avaliação da Respiração e Ventilação
Deve-se realizar uma avaliação rápida e completa da
ventilação, dos pulmões e caixa torácica, de modo a
identificar situações de diagnóstico clínico para que seja
possível tratá-las e maximizar a oxigenação tecidual.
Exame físico: deve ser completo e englobar inspeção,
palpação, percussão e ausculta, embora deva ser ágil
para que as condições sejam diagnosticadas e tratadas da
forma mais célere.
Principais achados: os principais achados clínicos de
lesão torácica são taquipnéia, desconforto respiratório,
hipóxia, alterações na ausculta (redução/abolição de
murmúrio vesicular), alterações na percussão
(hipertimpanismo/macicez), desvio da traqueia e
deformidades da parede torácica (crepitação à palpação
que podem indicar fraturas de gradil costal).
Traumas Torácicos de Risco Imediato à Vida
Os traumas de avaliação primária são aqueles que devem
ser diagnosticados de modo inteiramente clínico, pois
possuem uma rápida evolução que pode comprometer o
paciente caso não sejam vistos e tratados imediatamente.
Essas lesões são: lesões laringotraqueais, obstruções das
vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax
aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.
Lesão Laringotraqueal
É uma lesão rara que ocorre devido à fratura de laringe,
manifestando-se por meio de rouquidão e por enfisema
subcutâneo. Essa lesão é identificada entre o A e o B das
vias aéreas, sendo de difícil intubação, podendo ser
substituída pela traqueostomia (a cricotireoidostomia é
contra-indicada devido ao sítio anatômico da lesão).
Obstrução das Vias Aéreas
São causadas por algum conteúdo sólido ou líquido que
é aspirado para a via aérea e interfere na troca gasosa,
podendo ocorrer em diversos mecanismos de trauma.
Essa obstrução é denunciada pelo estridor, uso da
musculatura intercostal ou disfonia, podendo haver
crepitação no tórax anterior. Esse tipo de lesão, é tratado
com a aspiração do conteúdo e geralmente requer via
aérea definitiva, sendo resolvido, assim como a lesão
laringotraqueal, ainda no ‘’A’’ da avaliação primária.
Pneumotórax Hipertensivo
É causado pelo colapso de um pulmão, de modo que o ar
se acumula no espaço pleural (‘’sistema de válvula
única’’) com uma pressão que empurra o pulmão e o
mediastino ao lado contralateral. Ocorre na ventilação
em pressão positiva, complicação do acesso venoso
central de subclávia, ou ainda na lesão de parênquima
por trauma. Seu diagnóstico é essencialmente clínico.
Diagnóstico: dor torácica, enfisema subcutâneo, choque
obstrutivo (hipotensão, taquidispneia, taquicardia) com
distensão da jugular, ausência de murmúrio vesicular,
hipertimpanismo e elevação do hemitórax. Pode haver
desvio de mediastino e cianose (tardiamente).
Tratamento: o tratamento paliativo é a toracocentese
descompressiva imediata ou descompressão de alívio,
em que se utiliza um jelco calibroso ou o dedo para abrir
um orifício na região da linha axilar médio-anterior, no
quinto espaço intercostal, permitindo a passagem do ar
(transformando-o em um pneumotórax simples). O
tratamento definitivo é a toracocentese (drenagem de
tórax), realizada nesse mesmo espaço.
Obs.: a drenagem é feita com uma anestesia prévia nos
espaços intercostais (realizada abaixo da costela, de
modo a abranger o feixe intercostal). Em seguida,
realiza-se a incisão no espaço e dissecção até chegar à
pleura, percebida com o dedo. Em seguida, introduz-se
o tubo no espaço pleural para sua drenagem.
Pneumotórax Aberto
É causado por uma lesão aberta com ao menos ⅔ do
diâmetro da luz traqueal, fazendo com que o ar entre
pelo ferimento e não pela via aérea.
Diagnóstico: há choque, taquidispneia e abolição de
murmúrio vesicular, mas o que o caracteriza é a lesão
aberta de grande diâmetro no tórax.
Tratamento: paliativamente é feito com um curativo de
três pontas, que impede a entrada do ar durante a
inspiração (pois há colabamento) e permite sua saída na
expiração (a pressão positiva empurra o curativo). O
tratamento definitivo é feito com drenagem torácica e
posteriormente síntese cirúrgica da lesão.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Ventilação e Trauma Torácico
Hemotórax Maciço
O hemotórax maciço é definido como um acúmulo
rápido de 1,5 L de sangue ou um ⅓ de sua volemia.
Diagnóstico: há macicez à percussão (conteúdo líquido),
colabamento das veias jugulares (a compressãemothorax
ambosso mediastinal é menor, se comparada ao
pneumotórax), e há choque de etiologia principalmente
hipovolêmica. O murmúrio vesicular está abolido.
Tratamento: drenagem de tórax, podendo-se utilizar o
autotransfusor, se disponível, para restabelecer a
volemia. A toracotomia é indicada nos casos em que há
hemotórax volumoso ou quando há grande perda
volêmica que se mantém nas próximas 2 a 4 horas. Hoje,
a estabilidade hemodinâmica é um critério primordial.
Tamponamento Cardíaco
Consiste na compressão cardíaca por acúmulo de sangue
(100-150 mL) no saco pericárdico, o que resulta em
choque obstrutivo, pois o pericárdio fibroso é uma
estrutura inflexível. Esse tipo de lesão é mais comum no
trauma penetrante, especialmente na zona perigosa de
Ziedler (entre a linha paraesternal direita, linha axilar
anterior esquerda, décima costela e ângulo de Louis).
Diagnóstico: o paciente apresenta um quadro de choque
obstrutivo, manifesto com hipotensão, turgência jugular
e abafamento de bulhas. Apesar dessa tríade de sintomas
(Tríade de Beck) ser específica, ela não está presente em
todos os pacientes (a jugular pode estar colabada pela
perda volêmica) e por isso, pode-se observar também o
sinal de Kussmaul, em que há aumento da pressão
venosa durante a inspiração. O diagnóstico pode
requisitar o ultrassom FAST de janela pericárdica.
Tratamento: o padrão-ouro é a toracotomia em janela
pericárdica, sendo o preparo hemodinâmico com fluídos
que reduzem a hipovolemia do paciente, uma boa
medida para o preparo na cirurgia. A pericardiocentese
ou punção de Marfan apresenta elevados riscos de
complicações, especialmente quando não há FAST para
guiá-la, e por isso, não deve ser a primeira escolha.
Traumas Torácicos de Risco Potencial à Vida
Os traumas com risco à vida potencial são aqueles que
não implicam no risco iminente de morte, o que garante
tempo para realização de um exame clínico mais
detalhado, podendo-se utilizar métodos complementares
como a tomografia computadorizada e gasometria. Entre
esses traumas, encontram-se o pneumotórax simples, o
hemotórax, o tórax instável e a contusão pulmonar, lesão
diafragmática, contusão cardíaca, ruptura esofágica por
trauma fechado e ruptura traumática de aorta.
Pneumotórax Simples
Condição em que há acúmulo de ar entre na cavidade
pleural, sendo comum tanto no trauma penetrante quanto
no trauma contuso.
Diagnóstico: o pneumotórax simples cursa com redução
da expansibilidade torácica e do murmúrio vesicular,
além de hipertimpanismo, que dificilmente é percebido
no ambiente da sala de trauma. Nesse sentido, a
radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico, pois se
observa uma área de hipertransparência e uma linha
pulmonar, enquanto o desvio das estruturas mediastinais
é ausente, ao contrário do grande desvio presente no
pneumotórax hipertensivo.
Obs.: a avaliação da radiografia do tórax é feita pelo
mnemônico ABCDEFG. Sendo A as vias aéreas(observar desvios), B/Breathe o pulmão (verificar
consolidações, hipotransparências), C o coração
(observar o desvio e alargamento de vasos da base), D o
diafragma (observar sua integridade e seu abaulamento
em alguns pneumotórax), E o esqueleto (verificar
fraturas), F/Fat a gordura e o subcutâneo (verificar
enfisema) e G/Gadgets possíveis aparelhos utilizados
pelo paciente (marca-passos, acessos venosos).
Tratamento: apesar de não ser tão letal quanto o
pneumotórax hipertensivo, caso a condição seja
diagnosticada de modo tardio, o acúmulo de ar pode
desencadear um pneumotórax hipertensivo, de modo que
deve se realizar a drenagem de tórax e, nos casos de
transporte aéreo, a descompressão precisa ser feita antes
do embarque na aeronave (a redução na pressão pode
aumentar a pressão intrapleural e gerar um pneumotórax
hipertensivo de modo mais rápido).
Hemotórax
É o acúmulo de menos de 1,5 L de sangue na cavidade
pleural que ocorre em traumas cirúrgicos ou penetrantes.
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Nesse caso, o que se percebe é redução do murmúrio
vesicular e macicez à percussão. Caso seja visível à
radiografia, surge como uma área opacificada no lado
acometido e, nesses casos, requer drenagem torácica (um
hemotórax não visível à radiografia pode não necessitar
de intervenção).
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
O tórax instável ocorre na fratura de duas ou mais
costelas consecutivas em dois ou mais locais no mesmo
hemitórax ou (raramente) avulsão da articulação
costocondral de ao menos uma costela, demonstrando
um movimento paradoxal durante os movimentos
respiratórios. Já a contusão pulmonar é a lesão
potencialmente letal mais frequente em adultos, vindo
comumente associada ao tórax instável, e se caracteriza
pela presença de sangue e outros fluídos no alvéolo em
virtude do trauma, dificultando a ventilação.
Diagnóstico: o quadro apresentado pode ser sutil, porque
a manifestação do tórax instável pode não aparecer de
início ou ser de difícil observação em indivíduos com
tórax robusto. Além disso, em crianças e jovens, a
fratura é incomum, pois a complacência do tórax é maior
e a ossificação ainda não é completa. Clinicamente o
quadro pode se manifestar com dor, hipoxemia, cianose,
padrão respiratório abdominal e crepitações importantes
no diagnóstico. A condição é preocupante em idosos
pela menor reserva ventilatória, gerando desconforto
respiratório precoce. Na radiografia, há áreas opacas que
podem se associar a fraturas de arcos costais.
Tratamento: o tratamento é baseado na administração de
oxigênio e administração cuidadosa de fluídos, pois a
hipervolemia aumenta o status respiratório do paciente.
Além disso, hipóxia severa e precoce (SatO2< 90% ou
PaO2 <60mmHg) pode indicar intubação, especialmente
nos pacientes com lesões prévias. Deve-se também
realizar a analgesia com opióides (evitados por
deprimirem a respiração), ou anestesia local, para que o
paciente possa expandir melhor o tórax.
Contusão Cardíaca
É uma condição espectral, podendo se manifestar tanto
com tamponamento cardíaco que deve ser identificado
na avaliação primária, quanto com uma lesão atrial que
pode causar taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação
atrial, bloqueio de ramo e alterações de segmento ST ao
eletrocardiograma, ou alterações funcionais ao
ecocardiograma. Pode haver elevação da pressão venosa
secundária a disfunção ventricular direita. Como as
lesões são variáveis, realiza-se a monitorização do
paciente durante as primeiras 24 horas e tratamento das
complicações como arritmias e problemas perfusionais.
Ruptura Traumática de Aorta
Quando a ruptura de aorta é completa, há morte na zona
do acidente quando a ruptura na região do ligamento
arterioso é incompleta, pode haver contenção daquela
exsanguinação. A condição não possui clínica típica,
sendo a radiografia um exame com boa sensibilidade, ao
evidenciar alargamento do mediastino, desvio de via
aérea para a direita, elevação do brônquio fonte direito e
retificação do esquerdo, perda do contorno aórtico. O
padrão-ouro para o diagnóstico é a tomografia helicoidal
e a terapia pode envolver intervenção endovascular,
sutura primária de aorta ou enxertia.
Ruptura Traumática de Diafragma
Essas lesões geralmente se manifestam no trauma
contuso, havendo herniação de vísceras, que podem ser
visualizadas na radiografia ou exigir tomografia
computadorizada contrastada. O tratamento consiste no
reparo direto do diafragma, podendo ser endoscópico.
Ruptura Fechada de Esôfago
É um quadro raro, que pode ser suspeitado por
pneumotórax ou hemotórax à esquerda na ausência de
fratura de arco costal. Pode causar pneumomediastino
mas o diagnóstico com frequência exige esofagoscopia,
o tratamento é com a correção cirúrgica e drenagem de
tórax (evitar que o conteúdo gere mediastinite).
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Ventilação e Trauma Torácico