APG 4- Doença de Crohn e retocolite ulcerativa

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1-Anatomia, histologia e fisiologia do intestino.
2-Etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, manifestações clinicas, tratamento, diagnostico da doença de crohn e retocolite ulcerativa
A doença inflamatória intestinal (DII) é composta por dois distúrbios principais: colite ulcerativa e doença de Crohn. 
A colite ulcerativa afeta somente o cólon, enquanto a doença de crohn pode afetar qualquer componente do trato gastrointestinal, desde a boca, até a região perianal.
A patogênese dessas doenças permanece pouco compreendida 
Etiologia 
Colite ulcerativa: condição inflamatória crônica caracterizada por episódios recorrentes e remitentes de inflamação limitados à camada mucosa do cólon. Sempre envolve o reto. 
Termos tem sido usado para descrever o grau de envolvimento: 
Proctite ulcerativa: limitada ao reto
Proctossigmoidite: limitada ao reto e ao cólon sigmoide e não envolve o cólon descendente
Colite do lado esquerdo: se estende além do reto, do colon sigmoide e flexura esplênica
Colite extensa: se estende à flexura esplênica 
A gravidade da colite ulcerativa é geralmente classificada como doença leve, moderada ou grave
Doença de crohn
Caracterizada por inflamação transmural e por áreas omitidas de envolvimento. Pode levar fibrose e estenoses (estreitamento do intestino) e apresentações clinicas obstrutivas que normalmente não são observadas em pacientes com colite ulcerativa. 
Envolve mais o íleo e cólon proximal, mas, qualquer parte do trato gastrointestinal pode ser afetada.
Epidemiologia
Tendências geográficas e temporais :
A prevalência de doenças inflamatórias intestinais vem aumentando nos últimos anos
Fisiopatologiamentando globalmente com variações por região geográfica. O número de indivíduos afetados por DII em todo mundo aumentou de 3,7 milhões em 1990 para 6,8 milhões em 2017. 
As maiores taxas de prevalência padronizadas por idade de DII foram observadas na américa do norte (422 casos por 100 000 habitantes) .
Em alguns países recém-industrializados na africa, asia, américa do sul, a incidência tem aumentado.
Idade: entre 15 e 30 anos, embora a DII possa se apresentar em qualquer idade.
Sexo: há uma leve predominância da doença de Cronh do sexo feminino, o que sugerem que fatores hormonais podem desempenhar um papel na expressão da doença.
Pode haver, uma leve predominância masculina na colite ulcerativa.
Raça e etnia: A incidência é menor em populações hispânicas e populações negras comparadas com brancos. As diferenças étnicas e raciais podem estar relacionadas a fatores ambientaia e estilo de vida.
Fatores de risco
Fumar: Fator de risco apenas para doença de Crohn. A nicotina pode afetar diretamente as respostas imunes da mucosa, tônus do musculo liso, permeabilidade intestinal e a microvasculatura.
Na colite ulcerativa, os dados sugerem que não é um fator de risco e pode diminuir os riscos de desenvolver colite ulcerativa. A cessação do tabagismo com colite ulcerativa esta associado a um aumento na atividade da doença e risco de hospitalização.
Atividade física: associado a uma diminuição do risco de doença de Crohn, mas não na colite ulcerativa.
Fatores dietéticos: podem desempenhar papel no risco de desenvolver DII:
Fibra: associado a uma diminuição no risco de doença de Crohn, mas de Colite ulcerativa não .
Gorduras: Aumento da incidência de colite ulcerativa e doença de Crohn e racaida em pacientes com colite. 
Vitamina D: Deficiência de vit D é comum entre pacientes com DII. 
Duração do sono: privação de sono tem sido associada ao aumento de colite ulcerativa.
Infecao e resposta imune.
Medicamentos como: antibióticos, AINEs, contraceptivos orais e reposição hormonal.
Fatores psicológicos: estresse pode ter um papel na exacerbação dos sintomas em pacientes com DII estabelecida.
Fisiopatologia
Essas duas doenças resultam de uma combinação de defeitos :
Na interação do hospedeiro com microbiota intestinal
Disfunção epitelial intestinal
Respostas imunológicas aberrantes da mucosa
Muitos estudos apoiam o conceito de que a doença inflamatória intestinal resulte de uma resposta desregulada do sistema imunológico da mucosa à microbiota que reside no lúmen intestinal. Essa desregulação pode ser tanto devido à reatividade imune excessiva quanto a respostas imunes inadequadas à microbiota intestinal.
Desregulação na barreira epitelial: Alterações no muco intestinal, alto número de bactérias no muco e aumento da permeabilidade intestinal. Alguns estudos mostraram que a apresentação anormal de antígenos por células epiteliais e/ou interação com linfócitos intraepiteliais está associada à DII. Além disso, anormalidades na maneira como as células epiteliais (em particular, células altamente secretoras, como as células de Paneth) lidam com proteínas intracelulares desdobradas, um processo que está associado ao "estresse" no retículo endoplasmático
Desregulação nas células imunes: recrutamento e a ativação excessivo de células imunes. Células mieloides com fenótipo "inflamatório" que produzem níveis aumentados de citocinas estão presentes na lâmina própria de pacientes com DII. Subconjuntos de células natural killer (NK) são alterados. Células mononucleares isoladas de lesões de pacientes com DII apresentam numerosos marcadores de ativação e citocinas 
Desregulação em mediadores secretados : população de células desreguladas, níveis anormais de citocinas imunorreguladoras e inflamatórias.
As análises da ligação molecular das famílias afetadas identificou o NOD2 (domínio de ligação da oligomerização de nucleotídeos 2) como um gene de suscetibilidade na doença
de Crohn.
Foi postulado que as variantes do NOD2 associadas à doença são menos efetivas em reconhecer e combater os micróbios luminais, os quais são então capazes de entrar na lâmina própria e disparar reações inflamatórias. menos de 10% dos indivíduos que carregam mutações no
NOD2 desenvolvem a doença.
polarização das células T helper para o tipo TH1 (Cap. 6) é bem reconhecida na doença de Crohn, e dados recentes sugerem que as células TH17 também contribuem para a patogenia da doença. De forma consistente com esse fato, certos polimorfismos do receptor de IL-23 conferem proteção. contra a doença de Crohn e a colite ulcerativa.95 A IL-23 está envolvida no desenvolvimento e na manutenção das células TH17, sugerindo que os polimorfismos protetores do receptor de IL-23 possam atenuar as respostas pró-infl amatórias
TH17 na doença de Crohn e na colite ulcerativa
Manifestações clínicas
Na doença de Crohn:
Os pacientes podem apresentar sintomas por muitos anos antes do diagnostico ou podem apresentar de forma aguda.
Sintomas cardinais: dor abdominal, diarreia (com ou sem sangramento grave), fadiga e perda de peso
Dor abdominal em cólica, diarreia persistente, intermitente, sem sangue bruto.
A diarreia associada a DC pode ter várias causas: secreção excessiva de fluidos e absorção prejudicada pelo intestino delgado ou grosso inflamado
Má absorção de sais biliares devido a um íleo terminal inflamado;
Esteatorreia relacionado à perda de sais biliares;
Fistulas enteroentéricas causando desvio de porções da área de superfície absortiva.
Características da inflamação transmural: associado a tratos sinusais que podem levar a fistulas e formação de fleuma:
Fístulas: associadas a tratos sinusais que podem penetrar na serosa e dar origem a fistulas. São tratos ou comunicações que conectam dois órgãos revestidos por epitélio.
Flegmas/abscesso- massa inflamatória isolada sem infecção bacteriana que pode ser palpada no exame físico. No quadrante inferior direito.
Envolvimento oral pode apresentar ulceras aftosas ou dor na boca e gengiva
Envolvimento esofágico pode apresentar-se com odinofagia e disfagia
Manifestações extraintestinais: artrite, evncolvimento ocular (uveíte, irite), distúrbios cutâneos (eritema nodoso), pedras renais, perda óssea.
Na colite ulcerativa:
A colite ulcerativa é um distúrbio recorrente caracterizado por ataques de diarreia sanguinolenta com material mucoide enfileirado, dor abdominal inferior e cólicasque são temporariamente aliviadas pela defecação. Esses sintomas podem persistir por dias, semanas e meses antes de cederem e, ocasionalmente, o ataque inicial pode ser grave o
suficiente para constituir uma emergência médica ou cirúrgica.
Tratamento 
Diagnóstico 
A investigação típica para a maioria dos pacientes com suspeita de DC inclui: 
Estudos laboratoriais, exames de sangue e fezes (hemograma completo, níveis séricos de ferro, vit D e B12), proteína C reativa)
Imagem do intestino delgado (geralmente enterografia por ressonacnia magnética)
Colonoscopia com intubação do íleo terminal, incluindo biopsias da mucosa
Referencias 
Definições, epidemiologia e fatores de risco para doença inflamatória intestinal. Mark A Peppercorn, MD. Adam S Cheifetz, MD. UpToDate.2021
Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico da doença de Crohn em adultos. Mark A Peppercorn, MD. Sunanda V Kane, MD, MSPH. UpToDate. 2022
Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2010. ABBAS, A.K.; KUMAR, V.;
Junqueira, Luiz Carlos, U. e José Carneiro. Histologia Básica - Texto e Atlas . Disponível em: Minha Biblioteca, (13ª edição). Grupo GEN, 2017.
Farmacologia Básica e Clínica. Katzung, Bertram G. Mc Graw Hill.12aedição, 2013.