semiologia neurologia

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Departamento de Clínica Médica-FCM-UNICAMP 
 
Disciplinas MD-543 e 643 
 
Profa. Dra. Regina Maria Innocencio Ruscalleda 
 
EXAME NEUROLÓGICO
1,2,3a,4
 
 
Em azul, sugestões como escrever. 
 
Em negro, comentários teórico-práticos 
 
1- FUNÇÕES MENTAIS SUPERIORES 
(CONSCIÊNCIA, ATENÇÃO, MEMÓRIA, HUMOR, LINGUAGEM, CURSO 
DO PENSAMENTO, PRAXIAS) 
Consciente (sonolento, torporoso, em coma (escala de Glasgow
3b,3c
)), orientado 
temporo-espacialmente, atenção, memória recente e remota preservadas. 
HUMOR- Tensão, hostilidade, depressão, euforia, etc. 
 LINGUAGEM-todos estes itens poder ser avaliados 
Fala- articulada, ausência de dislalia, disartria, afasias de expressão e compreensão. 
Leitura- é avaliada solicitando a leitura de um texto. 
Escrita- é avaliada solicitando a escrita de um texto. Pode estar alterada em pacientes 
com tremores, coreia. 
CURSO DO PENSAMENTO- coerente, lógico, ausência de idéias fixas, ilusões, 
alucinações. 
APRAXIAS- incapacidade de realizar sequência de atos motores complexos, com certa 
finalidade. Solicitar ao paciente realizar tarefas, como, pentear os cabelos, desenhar uma 
figura em uma folha de papel, etc. 
 
2. MOTRICIDADE 
2.1. Equilíbrio estático 
Paciente hígido, em pé, com os olhos abertos ou fechados, os pés justapostos ou pé ante 
pé, mantém-se estável, ausência de oscilações ou tendência à queda, de antero, retro ou 
lateropulsões. 
 Sinal de Romberg presente ou positivo: 
Oscilações ou tendência a quedas, que surgem ou se agravam com o fechamento dos 
olhos- sugere comprometimento da sensibilidade proprioceptiva, em patologias que 
lesam os cordões posteriores, como o tabes dorsalis (neuro lues). 
Labiríntico- com olhos abertos, ou após sensibilização, com os olhos fechados, ou pé 
ante pé, há oscilações, após latência, com tendência à queda do mesmo lado da lesão. 
Cerebelar- alargamento de base para manter-se em pé, desvios com tendência à queda, e 
movimentos de antero, retro ou lateropulsões, em acometimentos do lobo floculo-
nodular. 
 2.2. Equilíbrio dinâmico 
Marcha- movimentos sinérgicos, de igual amplitude e alternados de membros superiores 
e inferiores, passos de dimensões iguais, na mesma direção, sem alargamento da base de 
sustentação, sem oscilações ou desequilíbrios às mudanças de direção ou com os olhos 
fechados. 
 Descrever se há algum padrão característico, tais como, marcha em estrela, cerebelar 
(atáxica, ebriosa), talonante, anserina, ceifante, escarvante, parkinsoniana (pequenos 
passos), entre outras. 
Acentuação das alterações à marcha com o fechamento dos olhos sugere 
comprometimento da propriocepção. 
2.3. Motricidade voluntária 
Movimentação ativa- Avaliação no exame osteoarticular, durante a movimentação 
ativa de todas as articulações, descrevendo a amplitude, velocidade e simetria dos 
movimentos que cada articulação realiza. 
2.4. Força muscular 
Manobras deficitárias- (Braços estendidos, Grassé, Raimiste, Mingazzini*, Barré) 
Descrever o tempo durante o qual a posição se mantém (o ideal é de um a dois 
minutos), se há simetria ou não, se há queda de um dos lados, parcial ou total, em 
quanto tempo. Posicionamento representa vencer a gravidade (grau 3) no segmento 
pesquisado. 
* pacientes idosos, obesos, não habituados a exercícios podem não se posicionar, sem 
significar fraqueza muscular, outros itens dever ser avaliados. 
Classificação em Graus em cada um dos doze segmentos examinados, descrever ou 
realizar um desenho, representando os segmentos (braços, antebraços, mãos, coxas, 
pernas e pés). 
Grau zero- ausência de movimento 
Grau 1- esboça movimentos 
Grau 2- realiza movimentos no plano do leito 
Grau 3- vence a gravidade 
Grau 4- vence a resistência, com menor intensidade que o considerado adequado. 
Grau 5- vence a resistência adequadamente, aos movimentos de oposição de força 
Paresia- redução da força no segmento considerado. 
Plegia ou paralisia- ausência de força no segmento considerado: descreve-se como 
segmento examinado plégico ou paralítico. 
 
2.5. Trofismo muscular 
Inspeção e palpação dos grupos musculares- descrever se há normotrofia, hipotrofia, 
hipertrofia, pseudo-hipertrofia (nas distrofias musculares de cintura), simétrica ou não. 
Medida da circunferência, em cm, dos segmentos, braços, antebraços, coxas, pernas. 
Observar eminências tenar e hipotenar das mãos, que podem estar hipotróficas em 
patologias do neurônio motor periférico, como esclerose lateral amiotrófica. 
2.6. Tonus muscular 
Palpação- consistência muscular firme em todos os segmentos musculares pesquisados. 
 Extensão-flexão de membros superiores e inferiores- amplitude, velocidade e simetria 
dos movimentos preservadas. 
 Ausência ou presença de hipotonia (consistência muscular flácida), hipertonia 
(consistência muscular enrijecida) elástica- em canivete- (piramidal), hipertonia plástica 
– em roda denteada- (extrapiramidal), descrever os segmentos acometidos. 
2.7. Motricidade involuntária: 
 Ausência de movimentos involuntários, como coréia, atetose, tremores, fasciculações 
na face, em membros inferiores e superiores. 
 (coréia, balismo, atetose, distonias de torsão, tremores (cinético-postural e de repouso), 
tiques, fasciculações, mioclonias, mioquimia, asterix). 
 
2.8. Coordenação dos movimentos: 
 Movimentos repetitivos* realizados harmonicamente- Eudiadococinesia. 
 
*Supinação-pronação das mãos (movimentos rápidos, alternados, batendo ora com a 
palma, ora com o dorso da mão no divã ou no próprio joelho). 
 
Provas index-nariz, index-index, calcâneo-joelho com movimentos harmônicos, 
simétricos, com olhos abertos e fechados. Ausência de dismetria e de tremores de 
intenção. 
Presença de disdiadococinesia e dismetria sugerem incoordenação de origem cerebelar. 
Acentuação das alterações com o fechamento dos olhos sugere comprometimento da 
propriocepção. 
 
Ausência de nistagmo horizontal, vertical, rotatório e misto à pesquisa dos reflexos 
vestíbulo-oculares, através do teste do impulso da cabeça e movimentos de olhar para os 
lados, para cima e para baixo. 
 
Origem: Nistagmo central e periférico ou vestibular. O nistagmo é melhor estudado na 
semiologia Otoneurológica. Nistagmo uniocular é sempre de origem central. Nistagmo 
multidirecional, em geral, é de origem central. Movimentos oculares incoordenados, ora 
mais rápidos ora mais lentos, mas sem caracterizar nistagmo típico, são de origem 
cerebelar. 
Teste do impulso da cabeça ou manobra dos olhos de boneca desencadeia o reflexo 
vestíbulo-ocular ou oculocefálico. O examinador realiza a rotação rápida da cabeça do 
paciente, ao redor de 15 graus, com o olhar do paciente fixo nos olhos do examinador. 
Uma resposta intacta permite que os olhos do paciente permaneçam fixos nos olhos do 
examinador. 
Os Reflexos Vestíbuloculares geram movimentos compensatórios dos olhos compostos 
por um deslocamento lento na direção oposta à da rotação da cabeça (Fase lenta ou 
vestibular) e movimentos sacádicos no sentido da rotação (Fase rápida ou central – 
compensação). O conjunto destes movimentos compõe o nistagmo vestibular. Vale 
ressaltar que a fase rápida dá a denominação do nistagmo, pois é mais facilmente 
visualizada. O movimento lento, que afasta o olho da sua posição inicial, é 
desencadeado pela patologia vestibular e dá-se no sentido do vestíbulo hipofuncionante. 
Os nistagmos são classificados de acordo com o seu plano de ocorrência, intensidade e 
formas de aparecimento: 
De acordo com a sua direção e sentido os nistagmos podem ser horizontais – para a 
direita ou para a esquerda – horizonto-rotatórios – no sentido do ponteiro do relógio ou 
inverso – e verticais – para cima e para baixo. 
Em relação às formas de aparecimento os nistagmos dividem-se em: espontâneos – 
quando o nistagmo surge sem qualquer manobra provocatória do examinador – ou 
induzidos – quando surgem em resposta a uma manobra do examinador.O clínico geral deve, de rotina pesquisar o nistagmo, solicitando do paciente para olhar 
para um dos lados, depois, para o outro lado, para cima e para baixo. 
Pesquisa do nistagmo espontâneo: o paciente fixa o dedo do examinador colocado no 
plano frontal, em frente, ao doente e comprova-se, se for o caso, a existência do 
nistagmo. 
Nistagmo espontâneo no olhar descentrado: o examinador desloca o dedo na horizontal, 
para um e outro lado, tomando o cuidado de não ultrapassar os 30º de desvio. 
Características dos nistagmos periféricos e centrais 
 
ORIGEM PERIFÉRICA ORIGEM CENTRAL 
Usualmente horizontal ou horizontorrotatório Pode ser vertical 
Direção fixa, independente do olhar Direção altera com a posição 
 do olhar 
Intensificado quando olha na direção da fase rápida Intensidade não altera com 
 posição do olhar 
Fatigável Não fatigável 
Suprimido pela fixação do olhar Não suprimido pela fixação 
 do olhar 
 
2.9. Reflexos: 
Manobras de facilitação ou métodos de reforço-promover o desvio de atenção do 
paciente (interrogando-o, ou pedindo que conte em voz alta, ou realize cálculos) com o 
objetivo de obter relaxamento muscular adequado. 
Manobra de Jendrassik- paciente com dedos entrelaçados e tracionados em sentido 
oposto pode ser aplicada na pesquisa de reflexos em membros inferiores. 
 
2.9.1. Superficiais 
 
Cutâneo-abdominais superior, médio e inferior- presentes e simétricos bilateralmente 
Palmomentoniano- ausente (geralmente ausente em adultos, pode estar presente e 
simétrico bilateralmente em idosos) 
Cutâneo-plantar- em flexão, presente e simétrico bilateralmente. 
Ausência do Sinal de Babinski 
 
 
Cutâneo-abdominais- superior (T7-9), médio (T9-11) e inferior (T11-12)-contração 
ipsilateral dos músculos abdominais na região estimulada. Podem estar abolidos na 
síndrome piramidal. 
Palmo mentual ou palmomentoniano (Marinesco)- (reflexo primitivo)-alguns indivíduos 
hígidos têm este reflexo bilateralmente. Quando presente unilateralmente ou exaltado 
sugere lesão piramidal, processos encefálicos difusos, suprapontinos. 
Cutâneo-plantar- (L5-S1-2), em flexão 
 
Reflexos Patológicos 
 
Sinal de Babinski e equivalentes (Gordon (compressão do músculo Gastrocnêmio), 
Schaeffer (compressão do tendão de Aquiles), Oppennheim (Compressão crânio caudal 
da tuberosidade anterior da tíbia), Chaddoc (compressão da borda lateral do dorso do 
pé, do maléolo externo até o 5º. artelho)- representam o reflexo cutâneo plantar em 
extensão, sinal de liberação piramidal. 
 
2.9.2. Tendinosos Profundos ou miotáticos fásicos: 
Os reflexos são classificados em: ausentes, presentes, diminuídos, vivos ou exaltados 
(amplos, com aumento de área reflexógena). 
Axiais da face (glabelar ou orbicular dos olhos, oro-orbicular ou orbicular dos lábios e 
mentoniano) presentes; bicipital, tricipital, estilorradial (ou braquiorradial ou 
supinador), rádio e cubito-pronador, adutor da coxa, patelar e aquileu presentes, 
simétricos. 
Reflexos patológicos ausentes: flexor dos dedos (Wartemberg), Hoffman, flexor dos 
artelhos (ou músculo plantar ou plantar profundo) Rossolimo (percussão da superfície 
plantar do 4
o
 artelho), Mendel-Bechterew (percussão da região do cuboide, no dorso do 
pé)). 
Ausência de clônus dos pés e das rótulas. 
 
3. SENSIBILIDADE 
Sensibilidades tátil, térmica preservadas, simétricas, em todos os dermátomos 
pesquisados. 
Sensibilidade vibratória preservada, simétrica, pesquisada em proeminências ósseas, 
com diapasão de 128 ou 256 Hz. 
Sensibilidade primária: 
 Superficial (tátil – protopático e discriminação tátil- epicritico), térmica, dolorosa, esta 
somente avaliada através da anamnese. Observar o mapa dos dermátomos. Profunda: 
vibratória ou palestésica, cinético – postural ou propriocepção –pesquisada com 
diapasão de 128 ou 256 Hz sobre proeminências ósseas, como: dorso do pé, maléolos, 
tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olécranon, 
clavícula, etc. Neste teste, a sensibilidade pode estar diminuinda ou ausente. Deve-se 
sempre comparar pontos homólogos, partindo de pontos distais para proximais. 
 Sensibilidade secundária 
Estereognosia- preservada 
Fornecer um objeto para o paciente descrever através da função tátil, com os olhos 
fechados. 
Esquema corporal ou somatognosia- preservado (a) 
 Pedir para descrever a posição de uma parte do corpo, com os olhos fechados ou o 
médico posiciona, por exemplo, o membro superior do paciente e pede para que este 
posicione igualmente o contralateral. Esta função é decorrente da sensibilidade 
proprioceptiva. 
Discriminação de dois pontos- (tato epicrítico) descrever a distância nas áreas 
pesquisadas, que são tanto menores quanto maior a representação somestésica da 
mesma. 
 
4. PARES CRANIANOS 
 
4.1. I PAR CRANIANO- Nervo Olfatório: 
 
Olfato preservado. 
O olfato é pesquisado com auxílio de recipientes pequenos, contendo café, baunilha, 
limão, canela ou outros odores suaves. Aproxima-se um dos recipientes de uma das 
narinas (antes, tapa-se a narina oposta) e depois, da outra narina. Repete-se a operação, 
algumas vezes, até ter certeza do olfato de ambas as narinas do paciente. 
 
4.2. II PAR CRANIANO- Nervo Óptico: 
Acuidade visual preservada bilateralmente para letras (palavras, números), de perto e 
longe. 
Campo visual- 180 graus nos planos horizontal e vertical. Ausência de hemianopsias, 
quadrantopsias. 
Fundo de olho- (ao oftalmoscópio) papila com bordas nítidas, coloração róseo-pálida, 
presença de pulso venoso central, emergência de vasos arteriais e venosos do centro da 
mesma, vasos arteriais e venosos com distribuição de ramos nasais e temporais, 
proporção de calibres 1:3, ausência de atrofia e edema de papila, hemorragias, 
exsudatos, cruzamentos vasculares patológicos, artérias em fio de prata e cobre. 
Acuidade visual- examina-se colocando-se em frente do paciente, a uma distância 
proporcional ao tamanho da letra, algo escrito e pede-se para que ele identifique 
palavras, letras e números, ora com um olho, ora com o outro. É importante não apertar 
o olho que está sendo tapado para não prejudicar a visão deste olho, após destapá-lo. É 
necessário verificar a visão para perto e para longe. 
 O campo visual pode ser avaliado solicitando-se do paciente que olhe, fixamente, na 
testa do examinador, estando este bem à frente do examinado. A seguir, o examinador 
desloca o dedo indicador de ambas as mãos, nos vários pontos do campo visual do 
examinado. O examinador olha fixamente no olho do examinado para ter certeza do 
mesmo não desviar o olho da testa. Pode estar alterado nas lesões quiasmáticas e retro-
quiasmáticas. Na amaurose a perda visual é total, enquanto que no escotoma central há 
conservação do campo periférico. Na hipertensão intracraniana a perda do campo visual 
é periférica e o examinador poderá demonstrar uma visão tubular, assim como no 
glaucoma. 
No exame de fundo de olho, realizado com oftalmoscópio, são avaliados: a papila 
óptica, em posição temporal. Ela apresenta escavação central fisiológica, 80% dos 
adultos apresentam pulsação venosa central, que desaparece quando há hipertensão 
intracraniana, ou seja, quando a pressão liquórica excede 200 mm de água. As artérias 
são mais finas que as veias, na proporção de 1:3, têm cor mais brilhante, pois suasparedes refletem a luz incidente. 
A mácula, onde estão os cones e bastonetes, situa-se na região nasal do fundo de olho, 
em uma área com vasos escassos. 
 
4.3. III PAR CRANIANO
4
- Nervo oculomotor: 
Movimentação extrínseca dos globos oculares- movimentos para cima e para fora, para 
baixo e para dentro, para cima e para dentro, de convergência (em direção nasal) 
preservados bilateralmente. 
Fenda palpebral- movimento de elevação da pálpebra presente bilateralmente. 
Pupilas isocóricas. 
Reflexos pupilares: fotomotor direto, consensual, de acomodação presentes, simétricos 
bilateralmente. 
Movimentação extrínseca dos globos oculares- inervação dos músculos reto medial, 
retos superior e inferior, oblíquo inferior. 
Músculos retos superior e inferior- fazem o olho desviar para cima e para dentro e para 
baixo e para dentro, respectivamente. 
Músculos retos mediais- fazem o olho desviar medialmente, isto é, realizando o 
movimento de convergência. 
Músculos oblíquos inferiores- fazem o olho desviar para cima e para fora. 
Fenda palpebral- inervação do músculo elevador da pálpebra. 
Pupilas. Reflexos pupilares: fotomotor direto, consensual (estimula-se a pupila de um 
lado e a outra responde à luz), de acomodação (miose ao focar um objeto próximo e 
midríase ao focar um objeto ao longe). 
Examina-se a mobilidade ocular extrínseca solicitando-se do paciente que olhe para os 
lados nasal e temporal, para cima e para fora, para baixo e para fora, para dentro e para 
cima. 
Observar se há estrabismo convergente, divergente, diplopia. 
Observar se há ptose palpebral, uni ou bilateral. 
Verificar se paciente sustenta o olhar para cima. Na miastenia gravis o paciente não 
sustenta as pálpebras abertas, pode apresentar fácies miastênica. 
Observar se as pupilas estão isocóricas, anisocóricas, midriáticas, mióticas. 
Leucocoria ou pupila branca pode ser observada quando ocorre catarata senil ou 
congênita, retinoblastoma (tumor raro, em crianças). 
4.4. IV PAR CRANIANO-(4) Nervo troclear: 
Movimentação extrínseca dos globos oculares- movimentos para baixo e para fora 
preservados e simétricos. 
Os nervos trocleares inervam os músculos oblíquos superiores. 
 
4.5. VI PAR CRANIANO-(4) Nervo abducente 
Movimentação extrínseca dos globos oculares- movimentos para fora, em direção 
temporal preservados e simétricos. 
 
Os nervos abducentes inervam os músculos retos laterais. 
 
4.6. V PAR CRANIANO- Nervo trigêmeo 
Sensibilidade da face em regiões oftálmica, maxilar e mandibular e de mucosas oral, 
lingual, pilar amigdaliano, nasal preservada bilateral e simetricamente. 
Movimentos da mandíbula preservados, ausência de desvios da mandíbula. 
Trigêmeo: sensibilidade superficial da face (pele e mucosas). 
Motricidade: músculos da mastigação: masseter, temporal, pterigóideos medial e lateral. 
Reflexos córneo-palpebral, estornutatório e mandibular. 
 A sensibilidade superficial da face foi avaliada no exame de sensibilidade. O nervo 
trigêmeo representa a via aferente para s sensibilidade da boca, língua até os pilares 
amigdalianos. A sensibilidade profunda vibratória da face não é pesquisada, pois este 
estímulo entrará no SNC, através do VIII nervo (acústico). 
 Os movimentos da mandíbula são examinados no exame osteoarticular, são eles, de 
abertura e fechamento, protrusão e retração e lateralidade. Disfunções das articulações 
temporo-mandibulares, má oclusão dentária podem comprometer a amplitude destes 
movimentos. A abertura da boca é de aproximadamente 04 cm. Na esclerose sistêmica 
pode ocorrer microstomia, com menor amplitude de abertura da boca. O trismo do 
masseter, ou espasmo, pode ocorrer no tétano, levando à dificuldade para abrir a boca. 
A mastigação pode ser avaliada solicitando-se ao paciente para prender um abaixador de 
língua entre os dentes molares de um lado e do outro. No lado parético, o examinador 
retirará o abaixador de língua com maior facilidade. Ao abrir a boca, o examinador 
observará desvio de mandíbula. Quando um dos nervos trigêmeos está deficiente, a 
mandíbula se desviará para este lado. 
O reflexo córneo-palpebral (via aferente- V par) será examinado tocando-se o limbo 
corneano (parte colorida do globo ocular) com um filete de algodão. A resposta 
(fechamento das pálpebras) é função do nervo facial (via eferente); para facilitar esta 
pesquisa, solicita-se ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto ao olho 
examinado. O reflexo esternutatório é pesquisado, colocando-se um filete de algodão 
nas narinas de um lado e, a seguir ao outro, o que provocará fuga e desconforto para o 
paciente, se a sensibilidade das cavidades nasais (V nervo) estiver preservada. O reflexo 
mandibular ou massetérico foi pesquisado em reflexos profundos. Neste reflexo o nervo 
trigêmeo contém as fibras eferentes e aferentes, determinando a resposta, de elevação da 
mandíbula. 
4.7. VII PAR CRANIANO- Nervo facial e intermédio 
Movimentos da mímica presentes e simétricos: fechar os olhos, enrugar a fronte, 
assobiar, sorrir, mostrar os dentes com a boca aberta. 
Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua preservada. (nervo intermédio) 
Glândulas submandibulares e sublinguais com salivação preservada. (nervo intermédio) 
Secreção lacrimal preservada 
Reflexos profundos: orbicular dos olhos (ou nasopalpebral), orbicular dos lábios (ou 
oro-orbicular).-Descritos em reflexos. 
Reflexos superficiais: córneo-palpebral, Palmomentoniano. Descritos em reflexos 
Ausência dos sinais de Chvostek e Trousseau. 
Motricidade: A mímica facial é testada, solicitando-se ao paciente para fechar os olhos, 
enrugar a fronte, assobiar, sorrir e, com a boca aberta, mostrar os dentes (contrai o 
músculo platisma). 
Paralisia facial periférica- Assimetria facial, com apagamento do sulco naso-geniano, 
lagoftalmo, desaparecimento das rugas e vincos faciais do lado lesado. Nesta ocorre o 
Sinal de Bell- ao tentar fechar a pálpebra, devido à paralisia do orbicular dos olhos do 
mesmo lado, esta permanece aberta e o globo ocular roda para cima e em direção nasal. 
Paralisia facial central ou supranuclear- paralisia (contralateral à lesão) do andar inferior 
da face, poupando a fronte. 
Sinal de Chvostek- pesquisa-se percutindo sobre a glândula parótida. Se positivo, há 
desvio da rima bucal para o lado estimulado, ocorre na hipocalcemia. 
Sinal de Trousseau de tetania latente- pode ser observado em pacientes com 
hipocalcemia, quando espasmos carpais podem ser provocados ao se ocluir a artéria 
braquial. Para realizar esta manobra, um manguito de medição de pressão sanguínea é 
colocado ao redor do braço e inflado até uma pressão maior que a pressão sanguínea 
sistólica, cerca de 20mmHg maior, e mantido no local por 3 minutos. Se o espasmo 
carpal ocorrer, manifestado como flexão do pulso e articulações metacarpofalangeanas, 
extensão das interfalanges distais e articulações interfalangeanas proximais e adução do 
polegar e dedos, o sinal é dito ser positivo e o paciente provavelmente tem 
hipocalcemia. O sinal pode se tornar positivo antes de manifestações maiores de 
hipocalcemia como a hiperreflexia ou tetania, mas acredita-se que geralmente é menos 
sensível que o sinal de Chvostek para a hipocalcemia. O sinal também é conhecido 
como main d'accoucheur (Francês para "mão de obstetra") porque os dedos estendidos 
parecem com a posição da mão de um obstetra durante o nascimento de um bebê. 
Nervo intermédio- sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. Salivação em 
glândulas submandibulares e sublinguais. 
Lembrar que as glândulas salivares podem ter sua função diminuída ou abolida por 
doenças de diversas naturezas, entre elas inflamatórias, como a Síndrome de Sjögren, 
com secura de ocular, oral, cutânea. 
Reflexos profundos: orbicular dos olhos (ou nasopalpebral), orbicular dos lábios (ou 
oro-orbicular). Nestes reflexos o nervo facial representa a via eferentee o nervo 
trigêmeo, a eferente. 
Reflexos superficiais: córneo-palpebral, Palmomentoniano. 
Sensibilidade : gustação nos 2/3 anteriores da língua. A gustação é pesquisada com 
soluções salgada, doce, amarga e azeda, armazenadas em um tubo capilar ou após 
umedecer cotonetes. Toca-se, então, em um dos lados da língua, na sua região papilar, o 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Hipocalcemia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Carpo
http://pt.wikipedia.org/wiki/Art%C3%A9ria_braquial
http://pt.wikipedia.org/wiki/Art%C3%A9ria_braquial
http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADstole
http://pt.wikipedia.org/wiki/Adu%C3%A7%C3%A3o
http://pt.wikipedia.org/wiki/Hiperreflexia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Tetania
http://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_de_Chvostek
http://pt.wikipedia.org/wiki/Hipocalcemia
paciente permanece com a cavidade oral aberta por alguns segundos, até perceber o 
gosto da solução aplicada. 
 
4.8. VIII PAR CRANIANO- Nervo auditivo (ou estatoacústico, ou acústico vestibular) 
 
Função coclear- acuidade auditiva preservada para sons agudos e graves, de baixa e alta 
intensidades. 
Se dispuser do diapasão podem ser realizados: 
Teste de Rinne positivo bilateralmente. 
Teste de Weber–som é percebido igualmente pelos dois ouvidos, por via óssea e mais 
intensamente do lado do ouvido tampado. 
Função vestibular- descritos em 2.7, coordenação dos movimentos-ausência do Teste de 
Romberg vestibular, da Marcha em estrela e de nistagmo. 
 
A acuidade auditiva pode ser pesquisada aproximando do paciente objetos que vibram 
com sons baixos, como, relógio, diapasão. A audição do paciente pode também ser 
comparada com a do examinador, se esta for considerada preservada. 
Quando há hipoacusia ou surdez, é preciso diferenciar se estas são decorrentes de 
alterações na condução ou na percepção dos sons. Para tanto, são utilizados os testes 
abaixo, com emprego do diapasão, com frequência preferencialmente de 512 Hz. 
Devem ser descartados diapasões que vibram em baixas frequências (e.g., 64 Hz ou 128 
Hz). Nesta faixa de frequências são ativados também mecanoceptores. Assim, esta 
medida visa evitar que o indivíduo possa "sentir" ao invés de "ouvir" a vibração, ou seja 
evita que ele se utilize de informações somestésicas para detectar a presença de um som. 
 Teste de Rinne- a base do diapasão em vibração é colocada sobre o processo mastóide, 
após o paciente não ouvir mais a vibração, aproxima-se o diapasão da orelha do mesmo 
lado. O teste é considerado positivo quando a condução aérea for melhor que a óssea. 
Quando houver perda auditiva de condução, a transmissão óssea através do mastóide, 
supera a aérea. Nas perdas auditivas de percepção, há diminuição da condução do som 
quer por via aérea quer por via óssea, porém, a intensidade do som através da via aérea 
supera a óssea. 
 Teste de Weber- posiciona-se o diapasão vibrando no alto da cabeça (ou vertex) ou na 
fronte do paciente. Em geral o som é percebido igualmente nos dois ouvidos. Repete-se 
o posicionamento do diapasão no vertex e solicita-se para o paciente ocluir o ouvido 
esquerdo com o dedo mínimo. Com o ouvido esquerdo tampado, observa-se uma 
lateralização do estímulo sonoro. Nesta situação, que simula a surdez de condução, o 
indivíduo ouve o som de forma mais intensa com o ouvido esquerdo. No caso do 
indivíduo ter surdez sensório-neural em um de seus ouvidos, ele ouvirá um som mais 
intenso com o ouvido integro. Desta forma, uma lateralização do estímulo sonoro no 
teste de Weber indica a existência de hipoacusia ou surdez, quer de condução quer 
sensório-neural. Dessa forma, o som é mais claramente percebido pelo ouvido intacto na 
surdez de percepção e pelo ouvido comprometido na surdez de condução. 
Função vestibular- os principais sintomas são: 
 Vertigem é a sensação de rotação do paciente ou do ambiente. 
Acúfenos, tinnitus ou zumbidos são mencionados como ruídos audíveis em um ou nos 
dois ouvidos na ausência de ruído externo. 
 
Prova de equilíbrio- Teste de Romberg vestibular- tendência à queda do lado da lesão, 
após latência. 
Marcha em estrela- com desvios para o lado da lesão, desenhando no chão um formato 
de estrela do traçado. 
 
4.9. IX e X PARES CRANIANOS- Nervos Glossofaríngeo e Vago 
 
Sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da língua preservada 
Glândulas parótidas com salivação preservada (nervo glossofaríngeo). 
Motricidade do palato mole e úvula preservados. Ausência do sinal da cortina. 
Reflexo laríngeo presente, bilateralmente.* 
Reflexo do vômito presente* 
*Devem ser pesquisados se houver suspeita de alteração, pois são muito 
desconfortáveis. 
Voz preservada, ausência de rouquidão ou voz bitonal (nervos vago e acessório). 
 
Os nervos glossofaríngeo, vago e acessório compartilham um núcleo comum, o núcleo 
ambíguo, que inerva os músculos estriados da faringe, laringe e parte superior do 
esôfago. 
Principais sintomas: 
Disfagia- principalmente para líquidos, com engasgos. 
Disartria- com voz bitonal ou anasalada. 
Motricidade do palato mole e úvula são pesquisados com cavidade oral aberta e 
solicitando ao paciente que fale Ah por alguns segundos. O sinal da cortina ocorre 
quando há paralisia dos nervos de um dos lados, pois o palato do lado lesado ficará 
hipotônico. 
Reflexo laríngeo- aplica-se um estímulo nas fossas tonsilares e a resposta esperada é a 
elevação do pálato. Via aferente- nervo glossofaríngeo; via eferente-nervo vago. 
Sensibilidade da faringe- reflexo do vômito, que pode ser desencadeado com o estímulo 
dos pilares amigdalianos. 
A ramo laríngeo recorrente do vago inerva os músculos intrínsecos da laringe, exceto o 
cricotireóideo. A lesão unilateral deste ramo se manifesta como voz bitonal e entre as 
causas, estão as cirurgias de tireóide. 
 
4.10. XI PARES CRANIANOS- Nervo acessório 
 
Voz preservada, ausência de rouquidão ou voz bitonal (nervos vago e acessório). 
Segmento cefálico verticalizado, rotação da cabeça contra resistência e elevação dos 
ombros preservadas, simétricas. 
 
Raízes bulbares- inervação das cordas vocais. O nervo acessório bulbar inerva, 
juntamente, com um ramo do nervo vago as cordas vocais. Juntos formam o nervo 
recorrente laríngeo. Na lesão unilateral deste nervo, surge alteração na tonalidade da 
voz, voz bitonal. As cordas vocais podem ser examinadas, através do exame 
otorrinolaringológico. 
Raízes espinhais- Inervação do trapézio e esternocleidomastoideo. A porção espinhal do 
XI nervo craniano inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo. Quando há 
deficiência bilateral, há dificuldade para manter o segmento cefálico verticalizado, se o 
paciente estiver sentado ou levantá-lo do leito, se estiver deitado. Se a dificuldade for 
unilateral, haverá tendência de desvio do segmento cefálico para o lado comprometido. 
A força do trapézio é avaliada, solicitando-se ao paciente para elevar os ombros contra a 
resistência do examinador. 
Este comparará a força de um com a do outro lado. O músculo esternocleidomastoideo é 
examinado solicitando-se ao paciente para rodar a cabeça num eixo vertical para a 
direita, com o examinador contrapondo resistência no rosto, isto exigirá contração do 
músculo do lado esquerdo. A rotação para o lado oposto testará o músculo do lado 
direito. 
 
 
4.11. XII PARES CRANIANOS- Nervo hipoglosso 
 
Movimentação preservada 
Ausência de atrofia, fasciculações, desvios. 
 
Hipoglosso: aspecto, atrofias e fasciculações da língua. Movimentação dentro e fora da 
cavidade oral. A inervação motora da lingua é testada observando o trofismo e os 
desvios da língua. Quando a língua é colocada para fora da boca, ela desviará para o 
lado paralisado. Quando a língua é tracionada para o fundo da boca, desvia para o lado 
são. A seguir, solicita-se ao paciente para, com a língua para fora da cavidade oral, 
dobrá-la para cima, para baixo, para os lados. Na paralisia da hemilíngua direita o 
paciente não conseguirá dobrá-lapara o lado esquerdo. Quando houver deficiência 
bilateral, haverá paresia ou plegia de todos os movimentos. 
 
 
5. SINAIS MENÍNGEOS 
 
Ausência dos sinais de rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Brudzinski contralateral. 
 
Rigidez da nuca- a pesquisa é realizada fletindo-se , subitamente, o segmento cefálico 
do paciente, deitado em decúbito dorsal. Se o teste for positivo, é necessário verificar 
se há resistência à lateralização do segmento cefálico, em caso positivo, a rigidez de 
nuca poderá ser consequência de acometimento da coluna cervical ao invés de irritação 
meníngea. 
Sinal de Kernig- realiza-se a flexão da coxa sobre o abdome, e mantém-se a perna em 
90 graus. Haverá resistência à extensão passiva da perna em relação à coxa. 
Sinal de Brudzinski- mantém-se a flexão da região nucal na posição máxima e poderá 
ocorrer a flexão dos membros inferiores. 
Sinal de Brudzinski contralateral- ao se realizar a flexão da coxa sobre o abdome e da 
perna sobre a coxa de um lado, haverá movimento idêntico contra-lateral ou de 
extensão. 
 
 
6. NERVOS PERIFÉRICOS 
 
 
6. NERVOS PERIFÉRICOS 
 
 
A palpação dos nervos periféricos torna-se relevante na avaliação semiológica de 
determinadas patologias, como a hanseníase, na qual eles podem estar espessados. 
O exame clínico da hanseníase
1,2,3,5
 é realizado em dois tempos: o dermatológico e o 
neurológico. Seus sinais neurológicos são, principalmente, perda localizada dos 
diversos tipos de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil), atrofias musculares e 
espessamento de nervos. Este último, sendo sinal quase exclusivo da neurite hansênica;
 
adquire grande importância semiológica. Ocorre, sobretudo, nos troncos nervosos mais 
superficiais e é facilmente visto sob inspeção e acessível ao exame palpatório.
 
Os nervos que, com mais frequência são acometidos por espessamentos, na hanseníase, 
são superficiais em parte dos respectivos trajetos anatômicos. Reconhecendo-se pontos 
ósseos referenciais das proximidades, é possível o exame palpatório desses nervos. 
Na neurite hansênica, o espessamento incide, com mais frequência, sobre os seguintes 
nervos (troncos nervosos):
 
radial, ulnar (cubital), mediano, fibular comum (ciático 
poplíteo externo), tibial posterior (ciático poplíteo interno). 
 
Figura 1 
 
O nervo radial- passa, obliquamente, atrás do úmero, entre as porções medial e lateral 
do tríceps. A técnica de exploração é realizada com o antebraço em flexão de 90
o
. 
Pesquisa-se o nervo com os dedos do examinador de encontro à face posterior do 
úmero. 
 
 
Figura 2 
 
O nervo ulnar, ao deixar a face posterior do braço em direção ao antebraço, percorre um 
sulco no dorso do epicôndilo medial ou epitróclea. Nessa região, está encoberto apenas 
por aponeurose e pele. O exame palpatório do nervo é feito comprimindo-o de encontro 
à face posterior da epitróclea com o antebraço do paciente em flexão de 90
o
 em relação 
ao braço. 
 
Figura 3 
 
O nervo mediano segue, no braço, o bordo medial do bíceps e dirige-se, depois, para 
fossa do cotovelo. Daí por diante, aprofunda-se em relação aos músculos das primeira e 
segunda camadas da região anterior do antebraço. Ao se aproximar do punho, torna-se 
mais superficial . Quando o fino tendão do músculo palmar longo está presente, o nervo 
situa-se sob sua cobertura. Na palpação, comprime-se o nervo de encontro ao punho. 
Será melhor percebido nos indivíduos que, constitucionalmente, não possuem o palmar 
longo. 
Figura 4 
 
O nervo fibular comum separa-se do isquiático ao longo do bordo lateral da fossa 
poplítea. Segue o bordo medial do bíceps femoral e situa-se imediatamente por trás da 
cabeça da fíbula (perônio), encoberto apenas por aponeurose e pele. O exame do nervo 
nessa região é realizado com o paciente sentado e com a perna em ângulo de flexão de 
pouco mais de 90°. Procura-se palpar o nervo fibular comum, comprimindo-o de 
encontro ao colo e à cabeça da fíbula. 
 
 
 
 
Figura 5 
 
 
 
O nervo tibial posterior é o segundo ramo do isquiático. Na região posterior da perna, 
tem trajeto profundo em relação aos músculos gastrocnêmio e soleo. Na região do 
tornozelo, torna-se mais superficial, interpondo-se entre o calcâneo e o maléolo medial. 
O retináculo dos flexores dificulta um pouco a palpação, a qual se executa comprimindo 
o nervo de encontro ao maléolo. 
Pimentel e colaboradores
6
 estudaram 103 pacientes com hanseníase. Com relação aos 
nervos afetados à época do diagnóstico, 34 pacientes (33%) não apresentavam alteração 
de troncos nervosos periféricos. Sessenta e nove pacientes (67%) apresentavam 
acometimento nervoso. Observam-se na Tabela 1 os nervos afetados ao exame inicial: 
 
 Tabela 01 
 
 
 % 
Nervo ulnar 53 
Nervo tibial posterior 33 
Nervo fibular 30 
Nervo auricular 29 
Nervo radial 16 
Nervo supra-orbicular 6 
Nervo mediano 4 
Nervo radial cutâneo 3 
Nervo sural 2 
 O nervo grande auricular representa um ramo cutâneo que pode estar espessado na 
hanseníase. Pode estar visível e ou palpável na região cervical lateral (1). 
O nevo sural localiza-se anatomicamente, definido como passagem do nervo sural, a 1,4 
cm inferior e posterior ao maléolo lateral da tíbia
7
. 
 
Referências Bibliográficas 
 
1. Semiotécnica da Observação Clínica. José Ramos Junior; Editora Savier; São Paulo; 
1977. 
 
2. Exame Clínico. Epstein, O; Perkin, GD; Cookson, J; de Bono, DP. Elsevier Editora 
Ltda, Rio de Janeiro, 3
a
 edição, 2004. 
 
3a. Physical Examination and Health Assessment. Jarvins, C. W.B. Saunders Company, 
Philadelphia, 2
nd 
edition, 1996. 
 
3b. http://biblioteca.cofen.gov.br/escala-de-coma-de-glasgow/ 
 
3c. https://pebmed.com.br/escala-de-coma-de-glasgow-confira-o-que-mudou-a-partir-
do-atls-10/ 
 
4. Atlas de Anatomia Humana. Spalteholz, W. Philadelphia, Lippincott, Volume III, pg 
927-34. 
 
5. http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=1360 
 
http://biblioteca.cofen.gov.br/escala-de-coma-de-glasgow/
http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=1360
6. O exame neurológico inicial na hanseníase multibacilar: correlação entre a presença 
de nervos afetados com incapacidades presentes no diagnóstico e com a ocorrência de 
neurites francas. Maria Inês Fernandes Pimentel; Esther Borges; Euzenir Nunes Sarno; 
José Augusto da Costa Nery; Rosângela Rolo Gonçalves. An Bras Dermat (Rio de 
Janeiro) 78(5): 561-568, 2003. 
 
7. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-82X2000000200009&script=sci_arttext 
 
 
 
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-82X2000000200009&script=sci_arttext