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-PROTOCOLO DrEORIENTAÇAO r
FONOAUDIOLOGICA PRE-OPERATORIA
• Carla Gonçalves Soares
• Elisangela Anselmo Figueiredo
• Elizangela Aparecida Barbosa
• Viviane de Carvalho
"Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo,
qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim."
(Chico Xavier)
INTRODUÇÃO
Ao receber o diagnóstico de câncer, o paciente e sua família entram em um
processo de profunda angústia diante das sequelas do tratamento e da sua
possível cura.
O paciente pode ficar tão perturbado com a palavra câncer, e com o es-
tigma social que ela representa, que se, nesse momento, lhe forem dadas
orientações, como sequelas cirúrgicas na comunicação e na deglutição,
possíveis mudanças no estilo de vida e possibilidades de reabilitação, prova-
velmente ele não conseguirá assimilá-Ias. Por isso, consideramos que as
orientações pré-operatórias devam ser de acordo com a receptividade e o
interesse do paciente e da farnília'
Em meio a esse processo conturbado, o atendimento fonoaudiológico
vem para contribuir com informações acerca da cirurgia, das suas prováveis
alterações fonoaudiológicas e sobre sua reabilitação."
Concordamos que cabe ao fonoaudiólogo a checagem do quanto o pa-
ciente e sua família absorveram das informações fornecidas pelo médico e
outros profissionais da equipe multidisciplinar, reforçando as interpretações
corretas e esclarecendo mal-entendidos a respeito da cirurgia, ou mesmo
aproximando mais o cirurgião do paciente e sua tarnília.?
11
-m nossa rotlna no ICAVe, o pró opcratóri
cer o vínculo com o paciente e sua família e também para prepará-tos par
a cirurgia. Procuramos saber, primeiramente, o que o paciente e sua família
entenderam sobre o procedimento cirúrgico a que será submetido e, a par-
tir das informações fornecidas, realizamos orientações aos pacientes a res-
peito dos aspectos da cirurgia e seus impactos funcionais, das possibilida-
des de reabilitação e da conscientização sobre a responsabilidade do trata-
mento. Também orientamos sobre higiene oral, o uso da traqueostomia (hi-
giene, inalação, proteção e comunicação, quando esta for possível) e a ne-
cessidade do uso da sonda de alimentação (desde o processo cicatricial até
o restabelecimento da função deglutição). A literatura aponta que a
orientação pré-operatória, além de reduzir a ansiedade do paciente, pode
fazer com que ele não se sinta totalmente impotente nas mãos da equipe
de saúde, pois já estaria participando de seu processo de reabilitação.F
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ-OPERATÓRIO
A partir do diagnóstico, é comum os pacientes e seus familiares apresenta-
rem angústias, dúvidas e frustrações. No caso do câncer de cabeça e pesco-
ço, o paciente depara-se com a necessidade de enfrentar dificuldades como
alterações na fala, voz, deglutição e mímica facia!. Além desses déficits fun-
cionais e estéticos significativos, ocorrem também alterações emocionais,
sendo importante para o fonoaudiólogo identificar as fases do processo de
luto descritas por Kübler-Ross.> que se relaciona com a fase de enfrenta-
mento do paciente com relação à sua doença:
1ª Fase: negação
Defesa temporária ou, em alguns casos, que pode sustentar-se até o fim. Paci-
ente desconfia de troca de exames ou da competência da equipe de saúde. O
pensamento que traduz essa defesa é: "não" ou "não é verdade".
2ª Fase: raiva
Surgem sentimentos de ira, revolta e ressentimento: Por que eu? Torna-se
mais difícil lidar com o paciente, pois a raiva se propaga em todas as dire-
ções, sem "razão plausível". Nesta fase o paciente pode apresentar agressi-
vidade tanto em palavras, quanto em atitudes.
: barganh
~J()nnalmente o paciente quer algo em troca. O paciente faz promessas por
\un prolongamento da vida ou alguns dias sem dor ou males físicos. Normal-
mente. tais promessas, votos e pedidos com finalidades religiosas são feitos
" Deus ou a alguma outra entidade de cunho divino.
41 Fase: depressão
I'ode evidenciar alheamento ou um sentimento de grande perda por parte
do paciente. Dificuldades do tratamento e hospitalização prolongados
aumentam a tristeza que, aliada a outros sentimentos, ocasiona a de-
pressão. O paciente pode apresentar-se depressivo desde o pré-operatório.
5ª Fase: aceitação
O paciente passa a aceitar a sua situação e seu destino. Período em que a
família pode precisar de ajuda, compreensão e apoio, à medida que o paci-
ente encontra certa paz, e o círculo de interesse diminui. Há pacientes que
mantêm o conflito com a morte, sem atingir esse estágio.
Não há uma ordem para a ocorrência dessas fases e nenhuma cronolo-
gia, o paciente pode vivenciar mais de uma dessas fases, concomitante-
mente, num mesmo período, ou até mesmo não vivenciar nenhuma delas.
Essas fases são como mecanismos de defesa para o enfrentamento de
uma situação que foge ao controle do paciente com um diagnóstico de
uma doença grave, como o câncer, ou ainda uma doença de caráter pro-
gressivo e irreversível, como uma doença neurológica (esclerose múltipla,
D. Parkinson, D. Alzheimer), o luto ou a morte iminente. Conflitos de ordem
emocional, material, psicológica, familiar, social, espiritual entre outros sur-
gem de forma acentuada, afetando diretamente o relacionamento com a
equipe de saúde.
Os profissionais de saúde também criam mecanismos de defesa que os
auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem
preparados para a manutenção da vida, a morte e o morrer, em seu cotidia-
no, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estres-
se e culpa. O despreparo leva o profissional a afastar-se da situação.v?
O desconhecimento a respeito da sua doença ou do tratamento a que
será submetido pode gerar medo e incertezas futuras. Por isso é fundamen-
talo fonoaudiólogo reforçar as orientações e informar ao paciente e aos seus
· _ r tC?ali
funcionais, a possibilidade de reabilitação, além da importância e responsabi-
lidade do tratamento. Neste momento é imprescindível a presença da famí-
lia, para dar apoio e encorajamento ao mesm03,8
Portanto, o vínculo entre paciente, terapeuta e toda a equipe responsá-
vel pode maximizar as respostas ao tratamento, tanto no aspecto físico,
como psíquico e emocional."
A seguir serão apresentados os itens que compõem o protocolo de
orientação pré-operatória, utilizado no Departamento de Fonoaudiologia
do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC).
1. Sobre os dados de identificação do paciente, (nome, sexo, ida-
de, profissão, escolaridade e estado civil): são fundamentais para
compor os dados epidemiológicos de pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, favorecendo a criação de um perfil social, educacional e
econõmico desse público.
2. Tratamento médico-cirúrgico: a informação a respeito do tipo de ci-
rurgia é obtida diretamente no prontuário do paciente ou por meio de
discussão do caso clínico com a equipe médica. Esse dado serve para
orientarmos de forma adequada quais as estruturas que serão removi-
das no ato cirúrgico e os respectivos impactos funcionais gerados por
esse tratamento. Neste momento, o objetivo é esclarecer todas as dú-
vidas que o paciente apresenta com relação à cirurgia, ao pós-operató-
rio imediato e tardio, como também à importância da aderência dele
à reabilitação proposta. Quando o tratamento é realizado pelo proto-
colo de preservação de órgãos, também explicamos ao paciente sobre
os efeitos da radioterapia e quimioterapia.
3. História pregressa da doença atual (H DA): perguntamos há quan-
to tempo o paciente notou os primeiros sintomas, como lesão na bo-
ca, rouquidão, dor de "garganta" entre outros. Em nossa experiência,
muitos pacientes são diagnosticados tardiamente por não procurarem
um médico assim que os sintomas aparecem, por demora na desco-
berta do diagnóstico ou no acesso aos recursos médicos. Quanto aos
sintomas, verificamos se o paciente refere dor para deglutir, se tem en-
gasgos, se apresenta dificuldades para se alimentar e comqual tipo de
alimento. Essas informações são úteis para melhor adequação da die-
INSTITU"O 00 CÂNCER
i5"R."í\RN AL DO
INSTITUTO DO CÂNCER Dr. ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO
SERViÇO DE FONOAUDIOLOGIA
PROTOCOLO DE ORIENTAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1) IDENTIFICAÇÃO: Data: ~~--
NOME: / ~ RGH -----
SEXO: _IDADE: D.N.: .----l~-- -- ESTADO CIVIL: -
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO AVALIADOR: ---
2) TRATAMENTO MÉDiCO-CIRÚRGICO:
TIPO DE CIRURGIA:_____ - DATA: ~~--
3) H.P.D.A.:
QUANDO INICIOU O prl°BLEMA:
QUAIS ERAM OS SINTOMAS: ~------------------------
QUAIS AS PROVIDÊNCIAS TOMADAS: ------------
----------------/~---------------------/ -----------------------------
4) FUMO: ( ) Sim ( ) Não Início: Término: Quantidade:
5) BEBIDA: ( ) Sim ( ) Não Início: Término: Frequência: Tipo:
6) RGE: ( ) Sim ( ) NãOInício: Frequência: Sintomas:
7) Antecedentes familiareS: ----
8) Tratamentos anteriores: -------------------------------
9) Alterações funcionais
Deglutição Dor ( ) EngasgoS ( )
Dificuldade com qual consistência ( ) Outros
Fonoarticulação Rouquidão ( ) Articulação Imprecisa ( ) Outros
Uso de traqueostomia ( ) Uso de SNE ( ) ----
10) Paciente foi orientado quanto:
( ) Tipo de cirurgia e suas sequelas ( ) SNE ( ) Traqueostomia
( ) Reabilitação fonoaLldiológica
••
ta do paclen te aLÓo ate clrú: gico c tndlrctamen te Lê\llllll'l n II H Ilt t.l a
localização do tumor e o seu tamanho. Ainda observamos se o pacien-
te apresenta disfonia, alteração na fala, especialmente no padrão arti-
culatório. Em pacientes com tumores avançados, é comum o uso de
sonda de alimentação e traqueostomia, já no pré-operatório. Também
perguntamos se o paciente teve perda de peso e a partir de quando
isso ocorreu e se tem outros sintomas associados, como vômitos, fe-
bre, fadiga. A partir da apresentação dos sintomas, questionamos
quais as providências tomadas pelo paciente, qual foi o profissional da
saúde que ele procurou primeiro (médico, dentista, farmacêutico etc.)
e depois de quanto tempo do aparecimento dos sintomas. Também
questionamos qual o serviço médico (hospital, posto de saúde, consul-
tório médico), qual a especialidade procurada, o diagnóstico e a con-
duta desse profissional. Também é importante sabermos a respeito de
exames complementares, como realização de biópsia da lesão, tomo-
grafia computadorizada entre outros.
4. Hábitos: também questionamos a respeito do tabagismo e do etilis-
mo. Com relação ao cigarro, é importante saber a respeito da carga
tabágica, ou seja, quantos maços de cigarro/ano o paciente consome
ou consumiu e, com relação à bebida alcoólica, que tipo de bebida, se
destilada ou fermentada, e a quantidade e frequência. Quando perce-
bemos que o paciente ainda apresenta alguns desses hábitos, orienta-
mos o quanto será prejudicial para o seu tratamento oncológico e sua
reabilitação a permanência de qualquer um dos vícios, e o risco da
doença recidivar. Além disso, encaminhamos o paciente para o serviço
de psicologia ou para grupos de apoio antitabagismo e alcoólicos anô-
nimos.
5. Refluxo gastroesofágico (RGE): perguntamos se o paciente tem ou
teve sensação de queimação (pirose), de bolo faríngeo, ou de dor em
região de estômago, peito ou na garganta ou qualquer outro sinal atí-
pico de RGE, como tosse, pigarro. A literatura associa o câncer de esô-
fago do tipo histológico adenocarcinoma ao RGE, e tem sinalizada a
possível relação entre RGE e câncer de larinqe.l?
6. Antecedentes familiares: é importante investigar a história familiar
para qualquer tipo de câncer, especialmente aqueles do trato aéreo
respiratório e digestório. A suscetibilidade genética pode ocorrer por
zes oe mctabolizar os agen-
carcinogênicos, defeitos no mecanismo de reparo do DNA, carac-
rísticas genéticas relacionadas com o gênero etário, bem como sín-
dromes de suscetibilidade familiar ao càncer.l '
I. Tratamentos anteriores: esse item investiga se o paciente já foi sub-
metido anteriormente a algum tratamento oncológico na mesma re-
gião anatômica ou em outra.
8. Alterações funcionais: esse item tem como objetivo identificar prejuí-
zos funcionais que o paciente esteja apresentando pela presença do tu-
mor. Com relação à deglutição, questionamos se o paciente está apre-
sentando alguma dificuldade para se alimentar, manifestada pela mu-
dança na consistência alimentar, na quantidade ingerida, "engasgos"
durante ou após a alimentação, odinofagia (dor para deglutir) entre ou-
tros. Com relação à fonoarticulação, perguntamos se o paciente tem
observado modificação na sua qualidade vocal, no padrão articulatório,
se as pessoas estão tendo dificuldade para compreender sua fala entre
outros.
9. Outras considerações: é importante saber se o paciente apresenta
cuidador e observar a relação que este estabelece com o paciente, ou
seja, se há agressividade, estresse, calma, paciência, nervosismo, pres-
sa, medo, falta de atenção e interesse no paciente.
Outro aspecto importante é observar se o paciente apresenta audição
social ou se já manifesta algum comprometimento auditivo, que não está
ainda relacionado com o tratamento oncológico. A perda auditiva poderá se
agravar ou surgir de acordo com o tratamento oncológico proposto, poden-
do ter caráter temporário ou definitivo, prejudicando ou piorando a
comunicação oral desses pacientes, fazendo-se, muitas vezes, necessária a
indicação de prótese auditiva.
O fonoaudiólogo também deve observar se o paciente apresenta
condições emocionais e cognitivas para compreender o que lhe é explicado
naquele momento da orientação pré-operatória. Dessa maneira, devemos
utilizar uma linguagem compatível com o nível socioeconômico-educacio-
nal do paciente e também ter atenção à quantidade e ao detalhamento das
informações, que necessariamente deverão ser fornecidas de acordo com o
interesse do paciente e de sua família.
Nesse momento Ó relevante que C,) Icnoaudiól
acolhedora e demonstre conhecimento e habilidade p
e seus familiares no processo de reabilitação.
ORIENTAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS DE ACORDO COM O
TIPO DE CIRURGIA
As orientações pré-operatórias fonoaudiológicas com relação às alterações
funcionais e suas respectivas formas de reabilitação estão descritas nos pró-
ximos capítulos e são fornecidas de acordo com tipo e extensão da cirurgia.
Cirurgias de cavidade oral e orofaringe
Em praticamente todas as cirurgias, envolvendo a cavidade oral e orofaringe
(ressecção de lábios, ressecção de área retromolar, maxila, palato mole,
mandibulectomia, glossectomia e pelvectomia), o paciente apresentará pre-
juízos nas funções orais: fala, voz/ mastigação e deglutição.
É importante que o paciente esteja consciente que ressecções dessas
regiões anatõmicas não levam à perda da voz ou mesmo da fala, e sim que
ocorrerá um prejuízo principalmente articulatório e na ressonância vocal,
pois tais estruturas (Iábios, língua, dentes, palato mole) são responsáveis
pela articulação e produção dos sons, como também participam da proje-
ção de voz. Assim, de maneira geral, com relação à comunicação oral, enfa-
tizamos que o paciente poderá apresentar redução na inteligibilidade de
fala pela imprecisão articulatória, por alterações na produção de alguns fo-
nemas, desequilíbrios ressonantais, como hipernasalidade e alterações na
qualidade vocal.
Com relação à deglutição, a maior parte dos pacientes fará uso de SNE
(Sonda Nasoenteral) de maneira temporária, sendo que o tempo de uso
normalmente está intimamente relacionado com a extensão cirúrgica. Paci-
entes submetidos a cirurgias parciais, como glossectomia, mandibulecto-
mia, pelvectomia, ressecção de mucosa jugal e maxilectomia normalmente,
permanecem com SNE de 7 a 14 dias, pois tais cirurgias trazem mínimo ris-
co de aspiração laríngea e possibilitam um retorno rápido à alimentação via
oral com a reabilitação fonoaudiológica.
De acordo com a cirurgia que será realizada, explicamos que fase da
deglutição será alterada e qual o tipo de prejuízo, abordamos também a
respeito das mudançase restrições na consistência alimentar que, em al-
uuns C.tlSOS, peco: ~l ;)~I IlI,.·rrnrJncmlc, COl1l0 MS glossecLomias totais. em
que o paciente, na maioria das vezes, está limitado às consistências líquida,
lfC'1uido-pastosa e pastosa.
Em quase todas as cirurgias citadas, orientamos sobre o uso temporário
da traqueostomia e da odusão desta para a comunicação oral, que poderá
r realizada a partir do 3º dia. Em seguida, orientamos sobre o tratamento
fonoaudiológico e protético, quando este for indicado e possível.
Laringectomias
Os pacientes que serão submetidos à ressecção em laringe recebem in-
formações da fisiologia normal da produção vocal e as mudanças funcionais
na respiração, voz e deglutição após a cirurgia. Utilizamos desenhos ilustrati-
vos a fim de facilitar o entendimento do paciente.
Para os pacientes que serão submetidos às laringectomias parciais verti-
cais enfatizamos que o principal impacto funcional será sobre a voz como:
redução do loudness; tipo de voz rouca, áspera e soprosa; incoordenação
pneumofonoarticulatória entre outros. Também comentamos que pode
haver cansaço em atividades físicas e dificuldade para se alimentar com lí-
quidos no pós-operatório recente. Por isso, esse paciente necessitará do
uso temporário de SNE, que normalmente é retirada em 5 a 7 dias com o
auxílio da reabilitação fonoaudiológica. Em seguida, orientamos sobre o
uso da cânula de traqueostomia e odusão da mesma para se comunicar, a
qual será usada no máximo de 7 a 14 dias, nos casos em que essa for indi-
cada. Já nas laringectomias parciais horizontais, o maior prejuízo será na
deglutição, pois as estruturas supraglóticas, que têm um papel fundamen-
tal na proteção das vias áereas inferiores, evitando a aspiração laríngea, se-
rão ressecadas. A qualidade vocal é pouco afetada em tais cirurgias, pois
normalmente a região glótica ou parte dela é preservada para a fonação,
como nas laringectomias horizontais supracricóideas e nas laringectomias
Near-Total. As mudanças vocais normalmente estão relacionadas com a
frequência fundamental, que pode tornar-se mais aguda, em virtude da
redução do comprimento do trato vocal, pode haver ainda alterações resso-
nantais e qualidade vocal molhada, pela penetração laríngea de alimentos
e de saliva.
Os pacientes submetidos à laringectomia total são orientados sobre as
principais mudanças anatõmicas e fisiológicas após a cirurgia, que serão a
uso de trequcostomlc d(1111111IViI. ouanto à ali
mentação, o paciente utilizará sonda de alimentação provisoriament
(10-14 dias), pois normalmente estes não apresentam alterações na de-
glutição, que, quando ocorrem, são ocasionadas pela presença de com-
plicações pós-cirúrgicas ou pós-tratamento radioterápico, como fístulas tra-
queoesofágicas, fístulas faringocutâneas e estenoses esofágicas. Também
informamos sobre as alterações no olfato, paladar e sobre a presença de
tosse e secreção nos primeiros meses. Ainda nesse momento, orientamos
sobre as formas de reabilitação da comunicação oral: voz esofágica, laringe
eletrônica e prótese traqueoesofágica, enfatizando as vantagens e as des-
vantagens de cada uma das opções.
Para todos os pacientes que serão submetidos às cirurgias de cabeça e
pescoço, explicamos sobre a importância do uso do protetor de estoma,
que permite o aquecimento e a filtração do ar, como também previne que
possíveis secreções provenientes de tosse e espirro atinjam outras pessoas.'
Cada uma das orientações realizadas no pré-operatório são reforçadas
para o paciente no pós-cirúrgico, quando de seu retorno para a avaliação
fonoaudiológica.
Após a orientação pré-operatória, em nosso serviço temos como rotina
o agendamento do retorno do paciente após 7-14 dias da cirurgia para a
avaliação fonoaudiológica e o início do processo de reabilitação.
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ROTOCOLO O_EAVALIAÇÃO CLíNICA
A DEG,LUTIÇAO EM PACIENTES
NCOLOGICOS DE CABEÇA E PESCOÇO
I uclana Pássuello do Vale-Prodomo
INTRODUÇÃO
I lixjlutiçào é o ato de transportar o alimento da boca ao estômago de forma
I '(jura. Ocorre aproximadamente 1.000 vezes ao dia e se altera de acordo
om a atividade.s-? É um processo altamente complexo e dinâmico, impor-
11I11l'Cpara a nutrição do organismo como um todo." Envolve diversas estru-
1111dS da boca, faringe, laringe e do esôfago.12, 13
f\ análise da deglutição pode ser realizada pela avaliação clínica fonoau-
III( llógica, que observa a ingestão de diferentes consistências e quantidades,
111r.ca-ido sinais e sintomas que indiquem possíveis alterações na manipula-
I .to c ejeção do bolo alimentar, acúmulo de alimento ou estase no trajeto
I11Iilarínqeo, possíveis penetrações e aspirações."
principal objetivo desta avaliação deve ser diferenciar achados que
11,li l são compatíveis com a normalidade, buscando-se quantificar a gravida-
l!t. dessas alterações, auxiliando com maior rapidez o diagnóstico e o trata-
1111'1110precoces e indicando uma via alternativa para alimentação, quando
1vl,1oral ainda não for possível. A descrição das características alteradas na
I iI'(jlutição (ou em sua dinâmica) deve sempre buscar a detecção da causa
1111possíveis causas da disfagia.
câncer de cabeça e pescoço e seus respectivos tratamentos médicos
IIIH h)m atingir uma ou mais estruturas, intimamente relacionadas com a
,11'(jllltição. Por essa íntima relação anatomofuncional, o paciente, invaria-
1!lIncnte, terá como sequela diferentes graus de distúrbios em sua degluti-
1111,impossibilitando-o, mesmo que temporariamente, de realizar a deglu-
l!t.dl) por via oral.
23
ANAMN
Comumente, a investigação de problemas n
ta de dados. Durante essa entrevista, o fonoaudlól
possíveis sinais e sintomas que possam servir de gui
funções propriamente ditas.
Durante a identificação do paciente, diversos dados são coletados.
Entretanto, idade, profissão e situação pessoal e escolaridade destacam-se
por particularidades que podem comprometer o prognóstico da reabilita-
ção. Pacientes com idades mais avançadas podem apresentar problemas
de deglutição previamente ao câncer, associados ao envelhecimento. Em
toda equalquer profissão, limitações no processo de deglutição por via oral
podem comprometer, em especial, a situação financeira do paciente. Paci-
entes com baixa escolaridade podem apresentar dificuldades para compre-
ender a dimensão de seu problema, assim como precisarão de outros ins-
trumentos de comunicação na terapia.
O histórico médico do paciente sempre norteará o processo de avalia-
ção e reabilitação das disfagias. Os dados relevantes são: local e tipo do tu-
mor de base; descrição detalhada do tratamento cirúrgico para o tumor de
base; tipo e extensão do esvaziamento cervical; local, momento, tipo e
quantidade de radioterapia; necessidade de quimioterapia neo ou adjuvan-
te.
Perguntar ao paciente qual é a sua queixa ou o motivo para a avaliação
fonoaudiológica, por mais que pareça óbvia a sua resposta, mostrará o
grau de consciência do problema. Além disso, pode mostrar ao avaliador
áreas de maior preocupação do paciente, que podem ser diferentes daque-
las mais gravemente comprometidas na avaliação clínica.
Perguntas específicas podem auxiliar o paciente na identificação e
conscientização do problema de deglutição. No Quadro 3-1 encontram-se
possíveis sinais e sintomas relatados pelo paciente e suas possíveis interpre-
tações funcionais.
O paciente disfágico, no momento da avaliação clínica, pode estar se
alimentando, preferencialmente, pela via oral, por meio de sondas e/ou os-
tomias. Em todos esses casos, é de extrema importância que sejam coleta-
dos dados como: frequência de alimentação ao dia e quantidade, tipo de
alimentos ofertados, consistências da alimentação por via oral, utensílios
utilizados, necessidade de manobras de deglutição.
10 problomoo cio doglutlçêo, Interpretaçêo 'funcional e
'''11111111I'' Interpretação funcional Paciente de risco
111111 11"0 • Incontinência oral • TU de lábios
1111 prun lora da • Lesões do nervo
mandibular
• Paralisia facial
1111() pnrado na • Alteração na ejeção oral • TU de língua
• Falta de pressão intraoral • TU de palato
• Estase na cavidade oral • TU de mandíbula
I du Ilquidos • Penetração ou refluxo • TU de palato duro e/ou
IHII11 nasal mole; TU da maxila
,nç(\o de • Estase em base de língua • TU de língua; laringe e
11110 parado na e/ou recessos faríngeos hipofaringe (Iaringectomias
uua parciais)
• Presença de
traqueostomia
unca de tosse, • Sinais de penetração e/ou • TU de língua; laringe e/ou
ngos, espirros aspiração hipofaringe
ue a • Presença de
mtacão traqueostomia
iara engolir • Odinofagia • Pacientes em radioterapia
• Presença de SNE por
tempo prolongado
I 11 li I
IIJ tumor: SNE = sonda nasoenteral.
eREçÕES ETRAQUEOSTOMIAS
I lm ponto bastante importante a ser notado, já na avaliação clínica da
Ill~glutição, é como o paciente lida com suas secreções, sejam elas pulmona-
Ins ou orais. Comumente, pacientes hipersecretivos apresentam dificulda-
des durante a oferta da alimentação por via oral e para o desmame da tra-
queostornia. Devem-se abolir os hábitos de eliminação das secreções orais,
em especial a saliva, por meio de copos, paninhos ou qualquer outro utensí-
lio. O paciente que não treina a deglutição de sua própria saliva também
será resistente durante a oferta da alimentação por via oral.
1\ 11 tlqlH'O'llul nIt I
cientes com disf
tos.
São vários os estudos que relatam impactos negativos da traqueosto-
mia na deglutição, especialmente quando seu fechamento não é possível.
Faria et a/.9 observaram piora na dinâmica da deglutição na presença da tra-
queostomia aberta, especialmente em pacientes tratados por tumor de ca-
vidade oral.
No entanto, durante a avaliação da deglutição, pode-se desenhar, junto
ao paciente, uma planilha que contenha um programa de oclusão da tra-
queostomia (Quadro 3-2). Objetiva-se observar a tolerância do paciente à
oclusão da traqueostomia e, posteriormente, sua retirada com segurança e
o mais precocemente possível. Obviamente esses passos só poderão ser to-
mados em concordância com toda a equipe que assiste o paciente, em es-
pecial os médicos e fisioterapeutas.
No programa de oclusão da traqueostomia, devem-se determinar:
um dlsposltlvo rroqucnLCltH\IIII\ (lllllllill,lIhlllO
10 câncer de cabeça e pescoço ou tlt' ',111", 11"ltll
• Forma de oclusão: intermitente (determinando-se a quantidade de tem-
po ao dia ou durante todo dia) ou definitiva (durante todo o dia e à noite).
• Utensílio utilizado para a oclusão: gaze, êmbolo de uma seringa ou válvu-
la de fala. Com relação à última, deve-se lembrar que a inspiração continu-
a ocorrendo através da traqueostomia, sendo que apenas durante a expi-
ração o ar é direcionado para a via aérea superior, permitindo também a
emissão de sons laríngeos. A válvula de fala pode ser colocada mesmo na
presença das cânulas metálicas, utilizando-se um adaptador encontrado
como parte do material para intubação orotraqueal e que poderá variar
de tamanho de acordo com o diâmetro da cânula metálica (Figs. 3-1 e
3-2).
Ouadro 3-2. Programa de oclusão da traqueostomia
Horário da Tempo Tempo Assistido ou
Data oclusão proposto alcançado independente Intercorrrências
EXEMPLO:
Excesso de
secreção e
23/04/2011 12 h 2h 45 min Assistido necessidade de
abertura para
aspiração
n-
Fig.3-1. Válvula de fala Passy-Muir PMVTM007, encaixada no
adaptador endotraqueal nº 7,5 e em uma cânula metálica nº 05.
Fig.3-2. Válvula de fala Passy-Muir PMVTM2001, encaixada no
adaptador endotraqueal nº 7,5 e em uma cânula metálica nº 05.
• Necessidade de assistência: muitos pacientes não conseguem manipular,
de forma independente, sua traqueostomia. Nesses casos, deve-se treinar
um acompanhante para realizar, além da higiene, a oclusão da traqueos-
tomia, independente do dispositivo utilizado.
VC:·!lO OSLi1r t1LOIÜO às condlçces tll1c.l tõmlcas o 111111 11111,,1', 1111', (
ras orais e laríngeas, os pulmões, as vias aéreas superlou-, 01',',1111
eficiência glótica, que são determinantes no processo de dcsmam
queostomia e no programa de oclusão da mesma.
É obrigatório o uso de algum tipo de corante alimentício durante a ava-
liação da deglutição do paciente portador de uma traqueostomia. É apenas
nessa única situação que um fonoaudiólogo pode afirmar a ocorrência de
um episódio de aspiração, caso seja observada a saída de secreções cora-
das pela traqueostomia. Obviamente, deve-se utilizar um corante que seja
completamente diferente de qualquer secreção característica do corpo hu-
mano. Portanto, o azul de metileno ou a anilina alimentícia de cor azul são
os corantes indicados para tal procedimento. Se a traqueostomia do paci-
ente já estiver ocluída com algum tipo de dispositivo, sugere-se a sua retira-
da e solicitações de tosse, a fim de observar a coloração de possíveis secre-
ções que possam sair pela traqueostomia ou pelo estoma.
Mesmo no paciente submetido à laringectomia total, a modificação da
cor do alimento, na primeira oferta por via oral, está indicada. Na teoria,
este paciente não tem possibilidade de aspiração de alimentos pela separa-
ção cirúrgica das vias aérea e digestória. Entretanto, pode-se notar saída de
secreções azuladas pela traqueostomia, como consequência de uma fístula
traqueosofágica, que pode ser resultado de uma possível intercorrência
pós-operatória ou para a colocação de próteses fonatórias.
A coloração do alimento na primeira oferta de dieta par via oral, em
qualquer paciente oncológico de cabeça e pescoço, tem ainda uma última
indicação: verificar a existência de fístulas em outros trajetos, como, por
exemplo, as orocutâneas ou faringocutâneas.
- Com o término da anamnese, o fonoaudiólogo deve estar apto a res-
ponder aos seguintes questionamentos:
A) Vou ofertar alimentos por via oral neste momento I
B) Posso desinsuflar o li cuff' da traqueostomia? Posso tentar ocluir a tra-
queostomia durante a deqlutiçâo?
C) Que consistências, quantidades e utensílios vou usar nessa avaliação?
PAS DO PROTO
LUTIÇAo
bservação geral do paciente
NnsLe momento, que se inicia quando o pacienteestá entrando pela primeira
V('I na sala de avaliação, devem-se observar as condições de locomoção, a
Iiostura corparal durante toda a avaliação, assimetrias da cintura escapular
(muito encontradas nos esvaziamentos cervicais radicais), alterações motaras
dél "facesugestivas de paresia ou paralisias faciais, déficits unilaterais da mobili-
dade de lábios, com queda da comissura labial (comum nos esvaziamentos
rvicais com prejuízo do ramo bucal e/ou mandibular do nervo facial).
Avaliação anatômica e funcional das estruturas da
deglutição
erão avaliadas as seguintes estruturas: lábios, bochechas, gengivas, den-
tes/ maxila, mandíbula, assoalho bucal, língua (ponta, dorso e base), palato
duro, palato mole, paredes laterais e posterior da faringe, laringe.
Em pacientes oncológicos de cabeça e pescoço é comum mudanças na
anatomia após os procedimentos médicos, especialmente nas cirurgias.
Chama-se de avaliação anatômica, na verdade, a observação das estruturas
na posição de repouso. Busca-se identificá-Ias em termos de sua presença
total ou parcial, local e possíveis assimetrias nas estruturas que são bilate-
rais. Observa-se, também, a postura de lábios no repouso, especialmente a
possibilidade de mantê-Ios ocluídos. Nesse momento, confrontam-se os da-
dos obtidos na descrição cirúrgica do paciente com aqueles observados
pelo fonoaudiólogo na inspeção durante o repouso.
Porém, nem sempre a observação da estrutura como um todo garante
sua perfeita participação durante as funções orais. Dessa forma, faz-se ne-
cessária a avaliação funcional, que engloba testes relacionados com a sensi-
bilidade geral (pressão, temperatura e tato), tônus, força e mobilidade.
A sensibilidade extraoral da face deve ser avaliada com o uso de dife-
rentes materiais que serão aplicados em diferentes pontos da face, modifi-
cando-se a pressão do toque de fraca para forte. Logo a sensibilidade intra-
oral esteroceptiva (tátil-térmica) avaliará o grau de percepção da língua,
mucosa jugal, palato mole e faringe. Em cabeça e pescoço, avalia-se o grau
de comprometimento da sensibilidade, assim como identificam-se possíveis
assimetrias.
Millddul, llllli/dllc/U Ultll11lJVil, tlVtllid o lOIIU', nlll',1 111,ti do', I,'lbiu', CI
das bochechas c o classifica em adequado, hipotóniw ou /lIpLIIIOl1ic.o. Jd
para a avaliação da tonicidade de língua, lábios e bochechtJ~, solicíta-
paciente que faça resistência aos movimentos realizados pelo avaliador, por
exemplo, quando este estiver empurrando sua língua com uma espátul
para trás, para os lados, para cima ou para baixo.
Para a avaliação da mobilidade das estruturas, os movimentos solicita-
dos devem ter sempre uma correlação com a função da deglutição. Por
exemplo, se forem solicitados ao paciente movimentos anteroposteriores
com a língua (língua para frente e para trás), objetiva-se avaliar a ejeção
oral, essencial durante a fase oral da deglutição. No Quadro 3-3 encon-
tram-se alguns exercícios e seus respectivos objetivos na avaliação da mobi-
lidade oral.16
A medida da abertura mandibular máxima ou interincisal, obtida atra-
vés de paquímetros, é especialmente importante na avaliação de pacientes
oncológicos de cabeça e pescoço. Cirurgias da região posterior da cavidade
Quadro 3-3. Exercícios para avaliação da mobilidade d
- - -~~, ••.•••~'-"I ••••••••..•VIUlv
Estruturas Movimento Função
Lábios • Fechamento normal e • Contenção e pressão intraoralforçado
• Articulação de fonemas bilabiais• Estalo
• Articulação das vogais 1o, o, ul• Bico aberto e fechado
• Articulação de li, ch, jl• Sorriso fechado
Língua • Lateralização e rotação • Manipulação e preparo do bolo
• Estalo, anteroposterior e • Contato da língua com palato evarredura ejeçi:io do bolo
• Elevação, abaixamento, • Diversos pontos articulatóriossucção
Bochechas • Sucção, inflar • Higiene oral, ejeção,
mastigação
• Articulação
Véu palatino e • Emissão da vogal • Isolamento das cavidades nasalFaringe sustentada li! e oral
• Emissão alternada de Ia, ãl • Ressonância e articulação
• Emissão do fonema IX!
Mandíbula • Abertura, fechamento, • Mastigaçãolateralização
• Articulação
• Abertura máxima (medida
• Loudness e projeção vocalcom paquímetro)
iI!lI,lIilHj(1 (I IhldL'IIIC1~suomotldos c'l rndiotompla são potenclelmont
, I I),II! I d roduçêo nas medidas da abertura bucal máxima. Obviamen-
I 'd ''', i1I,'~t10destes pacientes, não se espera obter uma medida compa-
I/ f)lli" uormalidade. que ' encontra-se entre 40 e 55 mm. Em um estu-
11111.111 .ulo com pacientes com sequela de trismo após tratamento para o
111 "I ,1(1cavidade oral e orofaringe, encaminhados para fisioterapia, en-
lfllll 111',(' média de 20,7 mm, com variação de 4 a 34 mm, para a medida
li ,illI'llllra bucal máxima".
lIoção da comunicação oral
nlt~lIc1c·secomo comunicação oral a avaliação da compreensão e emissão
1I1 "I, ()qrau de inteligibilidade de fala e as características da articulação e da
l'xcoto nos casos em que também são encontradas sequelas de comuni-
,1I,tI" decorrentes de quadros afásicos ou demenciais, a compreensão oral e
I I ,lpc1Cidade de comunicação por meio da fala encontram-se totalmente
111' ",Nvadas nos pacientes com sequelas do câncer de cabeça e pescoço.
l nuctanto. essas já devem estar sendo avaliadas desde a entrada do pacien-
1,\ I1r1sala de avaliação e submetidas a testes específicos, se necessário.
be-se da correlação direta entre as funções de deglutição, voz e arti-
(111,lÇão,pois as estruturas que desempenham estas três funções são as
Inosmas. Dessa forma, alterações na qualidade vocal ou no padrão articula-
I()I io podem refletir ou acompanhar um possível problema de deqlutiçào.!"
O grau de inteligibilidade de fala poderá ser avaliado por quatro crité-
I ios: inteligível (sem erros ou com erros), inteligível com atenção, difícil de
entender e ininteliqlvel.l'' Fúria 10 também propõe a classificação em inteligí-
vel, inteligível com atenção, parcialmente inteligível e ininteligível.
Embora alguns pacientes com sequelas de deglutição pelo câncer de
abeça e pescoço e seus tratamentos possam apresentar disfonias impor-
tentes, a avaliação do comportamento vocal, durante a avaliação clínica,
deve ser sucinta e englobar alguns parâmetros mais diretamente correlacio-
nados com a deglutição. Nas cordectomias, laringectomias frontal e fronte-
lateral e na radioterapia exclusiva por tumores da laringe, as sequelas vocais
se sobrepõem às da deglutição, e, nesses casos, outros parâmetros da ava-
liação vocal, assim como da análise acústica, deverão ser também coleta-
dos.
li
ililtH
diferentes escalas para sua classificação. A existência de soprosldede e tem
pos máximos de fonação reduzidos pode refletir alterações da cornpetên-
cia glótica e estar relacionada com a penetração e/ou com a aspiração I..••
ríngea durante a deglutição. A presença de secreção e/ou saliva durante a
produção vocal caracteriza a qualidade vocal "molhada". Essas secreções
não necessariamente estarão localizadas sobre as pregas vocais, mas em
qualquer ponto do trato vocal. A hipernasalidade reflete alterações do fe-
chamento do esfíncter velofaríngeo e pode ter relação com penetração de
líquidos na cavidade nasal. A qualidade vocal pastosa é frequente nos paci-
entes com sequelas do câncer oral ou orofaríngeo e está diretamente asso-
ciada a prejuízos articulatórios. Alterações na modulação vocal, especial-
mente as dificuldades para se atingir tons agudos, podem estar associadas
à alteração da elevação laríngea. A redução na amplitude, assim como no
tempo de elevação laríngea, pode causar impacto na deglutição como esta-
se, principalmente na região do esfíncter esofágico superior, e possibilida-
des de penetração e/ou aspiração laríngea durante e/ou após a deglutição.
A avaliação da articulação engloba aspectos gerais e específicos da pro-
dução fonêmica. Deve-se observar o tipo articulatório do paciente e classifi-
cá-Io como normal, preciso, indiferenciado, travado ou exaqerado?O tipo
travado pode estar relacionado com a redução na abertura bucal (trismo),
o que pode dificultar a entrada do bolo alimentar na cavidade oral, prejudi-
cando a função mastigatória e a ejeção oral. A avaliação indireta da veloci-
dade de fala, durante a conversa espontânea, é de extrema importância.
Uma fala rápida compromete ainda mais a inteligibilidade de fala do paci-
ente, especialmente daquele com sequelas do câncer da cavidade oral e/ou
orofaringe.
Avaliação da função mastigatória
Em cabeça e pescoço, poucos são os estudos que exploram os parâmetros
ideais para a avaliação da função mastigatória, assim como sua caracteriza-
ção clínica, especialmente.
Engelhardt et al.8 avaliaram a mastigação de 1/4 de bolacha waffer em
20 indivíduos sem queixas de deglutição através da videofluoroscopia. Usa-
ram os parâmetros relacionados a seguir para a avaliação da função masti-
Vélri rOlOCOIOS oe avaliação miofuncional.
Iguns que também poderão ser obtidos
I i{l, (1Illldo~ t1 ptll Li!
rr fi';I' \'" podem-se
IVI1IIi1çtlocllnica da mastigação:
1/(11) clcl corte:3 anterior (realizado com os incisivos centrais e laterais),
11111'ldl(roalizedo pelos caninos e pré-molares), posterior (realizado pelos
prl\ molnros e molares), com a mão (parte o alimento com as mãos antes
rlt. po<,icioná-Io entre os dentes) e rasga (posiciona o alimento entre os
dl'111(',,»,não realiza atividade de corte, utiliza os dentes para rasgá-Io).
I 1l11I"ortamento labial durante a mastigação:3 abertos ou fechados.
I, 'li 11'0 mastigatório: 11 utilizando-se um cronõmetro, mede-se o tempo
1\111IC' o 1Q e o último fechamento da mandíbula durante a mastigação.
( /( I()s mastigatóriosY conta-se o número de ciclos mastigatórios, que
.to definidos por uma abertura mandibular seguida de um fechamento.
I ',/dse na cavidade oral: solicita-se ao paciente que abra a boca após a pri-
moira deglutição, observando-se a presença e o local onde ficam acumu-
l.ulos possíveis resíduos. Subjetivamente, pode-se graduar esta estase em
(Ii,,»creta,moderada ou grave. É importante também notar se o paciente
itlrá deglutições múltiplas espontâneas para limpeza dos resíduos orais
ou se deverá ser orientado para tal.
Número de deglutições/bolo:11 inclui o número de deglutições executa-
das para cada pedaço de bolo mastigado.
I ateralidade da mastigação:3 unilateral ou bilateral. Considera-se masti-
ção unilateral quando a preparação do alimento ocorre exclusiva ou
predominantemente em um dos lados da cavidade oral. De acordo com
s autoras, a mastigação unilateral ocorre quando mais de 66% dos ciclos
mastigatórios apresentam-se em um mesmo lado.
Avaliação da deglutição
Anteriormente à colocação de alimentos na boca do paciente, faz-se neces-
ária a limpeza das secreções orais, faríngeas e traqueais, seja por movimen-
tos voluntários (tosse, pigarros, escarro), seja utilizando-se os procedimen-
tos de aspiração das vias aéreas superiores e/ou inferiores, sempre com au-
xílio de um profissional com treinamento específico.
Em oncologia de cabeça e pescoço, salvo algumas exceções, a maior par-
te dos pacientes apresenta condições cognitivas e matoras adequadas, per-
mitindo-se a observação de alguns critérios para a seleção dos alimentos,
10WI1SiSL0I1c.id!"quuntld.tdc a utonslllos, que Il"'IH'IIIIIII, !",fl'IIIII'I\( luhnon
te, o tipo de tratamento médico ao qual o paciente 101',llillll(llld .•.,
As consistências, os utensílios, as quantidades e os tipos eleallmentos uti
lizados na avaliação clínica da deglutição podem variar de acordo com cad
instituição e protocolo. Pensando-se em ambiente hospitalar, faz-se necess...·
ria a integração contínua da equipe multiprofissional, especialmente fonoau-
diólogos e nutricionistas, para que todos possam utilizar uma mesma lingua-
gem, evitando-se confusões na seleção do "cardápio" do paciente.
Para o fonoaudiólogo, as consistências alimentares se diferenciam de
acordo com a habilidade exigida durante a mastigação/deglutição. Dessa
forma, um pedaço de banana, que somente poderá ser deglutido após tor-
nar-se um bolo pastoso, precisa antes ser mastigado, porém em um tempo
menor e qualidade no preparo inferior, quando comparado com um peda-
ço de filé de frango grelhado. Exemplos de consistências alimentares:
li Líquida: água, chá, leite, café, sucos mais finos (laranja, limão, caju).
11 Líquido-pastosa: iogurte, vitamina, sucos mais engrossados (mamão,
manga), sopa batida, mingau.
li Pastosa: purês, pudim, flã, frutas peneiradas ou amassadas.
li Semissólida: frutas em pedaços, sopinha de pão ou bolo, arroz com caldo
de feijão, carnes moídas ou desfiadas, bolachas.
• Sólida: pão francês, carnes em pedaços, torradas.
Em geral, a consistência líquido-pastosa tem sido utilizada como a con-
sistência de eleição para a primeira oferta por via oral. Entretanto, uma avali-
ação clínica da deglutição o mais funcional possível deve utilizar, ao menos,
quatro tipos de consistências.
Os utensílios que serão utilizados para a avaliação da deglutição são:
colheres de plástico descartável (tamanhos 3 e 5 mL) e copo. O uso da se-
ringa para a introdução do alimento, exceto como instrumento para o con-
trole do volume oferecido, não é recomendável, pois altera a fisiologia da
dinâmica da deglutição, facilitando a ocorrência de alterações do controle
motor oral com perda prematura, possibilidade de penetrações e aspira-
ções laríngeas. Entretanto, pode ser útil nos casos em que se observam gra-
ves comprometimentos da abertura bucal e da ejeção oral.
Embora não exista uma quantidade ou volume padrão para se iniciar a
avaliação da deglutição por via oral, a medida de 5 mL, independente da
Il'iI',I"1 \( 1.1lltili/tlcltl, pcH~(C.' 5Ct bastante razoável no quc se refere à fide-
!I'!, IÍd,lI II" Ilt11l1é) Dvaliação da fisiologia da deglutição, sem comprometer,
I i I iIfllll! 1',lei, O estado pulmonar, ainda que o paciente apresente uma im-
1 "I ,li 011111'd,->piraçãonessa primeira oferta.
I lI' ITlclI1Cirageral, os volumes de oferta podem ser divididos de acordo
1111 \ "', ',('(.Iuintes alterações:
1'(lqllcna (1 a 3 mL):
Possibilidade de aspiração laríngea grave.
Pncientes com comprometimentos pulmonares.
Pt'lcientes com alteração no estado de consciência.
li) Mc'dia (5 a 10 mL):
sibilidade de aspiração laríngea moderada.
Alterações na ejeção oral.
Alterações no fechamento laríngeo.
C) (Irande (acima de 20 mL):
Possibilidades de aspirações laríngeas discretas.
Quando se deseja aumentar o input sensorial.
Pacientes que já fazem a alimentação por via oral.
lecionados os alimentos, utensílios e volumes, inicia-se a introdução dos
,,111 nentos por via oral. Nesta primeira tentativa, deve-se estimular o paciente a
II'oIli/á-la da maneira o mais próximo possível do habitual. Com isso, objeti-
v, \ ',e avaliar a dinâmica da deglutição o mais funcionalmente possível, elegen-
(It) 'te as estratégias de compensação ou manobras de deglutição de acordo
(um as dificuldades, sinais e sintomas observados. Deve-se, também, realizar,
tiO menos durante uma tentativa, uma deglutição com o uso do comando ver-
11,,1.O avaliador instruirá o paciente a iniciar a deglutição após um comando
vorbal. como, por exemplo, "Pode engolir". Buscam-se observar a contenção
uml do paciente, assim como, através da ausculta cervical, a ocorrência de si-
nais indiretos de perda prematura e, portanto, alteração do controle motor
oral, assim como estase e penetrações e/ou aspirações laríngeas. Esseteste
não deve ser utilizado nos casos de glossectomia total ou paralisia biliteral da
IIngua, em que a falta de controle oral já é esperada.
Prossegue-se na avaliação da deglutição, aumentando-se o volume da
nsistência escolhida para o início da avaliação e, sempre que possível, tes-
Lando-se outras consistências, em diferentes quantidades.
li.! cJegluliçcl(.l, o tlVdlitl
paciente, visualizando possível estase na cavidade 01di L'/OU
anotando o local e a quantidade de alimento parado, lov
em conta o volume total oferecido.
Durante todasas ofertas, o fonoaudiólogo deverá estar atento a sins],
e sintomas sugestivos de disfagias. Deve-se traçar um roteiro de análise com
parâmetros que preconizam a avaliação da dinâmica, de acordo com as f
ses da deglutição.
A) Fase preparatória oral:
1. Tipo de corte.
2. Comportamento labial.
3. Tempo mastigatório.
4. Número de ciclos mastigatórios.
5. Estase: ausente ou presente, local e grau da estase.
6. Número de deglutições por bolo.
7. Lateralidade da mastigação.
B) Fase oral:
1. Contenção oral: ausente ou presente, unilateral (especificar o la-
do) ou bilateral.
2. Início da fase oral: normal ou atrasado.
3. Ejeção oral: normal e alterada.
4. Estase na cavidade oral: ausente ou presente, local e grau da es-
tase.
C) Fase faríngea:
1. Início da fase faríngea da deglutição: normal ou alterado.
2. Sinais de estase em recessos faríngeos: ausente ou presente.
Solicitar ao paciente que aponte o local da possível estase, e, de
acordo com esta, pode-se interpretar da seguinte forma:
• Região cervical anterior, inferiormente à mandíbula: sugere esta-
se na região da base da língua ou valécula.
• Região cervical anterior, inferiormente à quilha da cartilagem ti-
reoide: sugere estase na região do esfíncter esofágico superior.
• Região cervical, lateralmente à cartilagem tireoide, seja de um ou
de ambos os lados: sugere estase na região dos recessos pirifor-
mes.
o/aspiração: presença de tosse.
respiratórias entre outros, antes,
de penetr
irros, alterações
u aoós a deglutição.
" , 111(110 posicionamento da mão do avaliador no pescoço do paciente
iI'\.IIl rtllxilitlrá na detecção de possíveis alterações. Logemann 12propõe
iilí n I III', quatro dedos: dedo indicador posicionado na região anterior,
LlI,II"'TH'11te abaixo da mandíbula e dedo médio no osso hioide; dedos
1111Itil 11 IIlll1imo na cartilagem tireoide. O uso da técnica da deglutição dos
II IIdf'clos auxilia na observação da presença e do grau de excursão larín-
1'"" nlte também a inferência do momento da penetração ej ou aspira-
I ((',o O paciente, durante essa técnica, apresente tosse ou pigarros, po-
Itle iocinar da seguinte maneira:
1111", do início da excursão laríngea: sinais de alteração do controle mo-
111/ IlIdl ou sensibilidade.
I ll/l./llte a movimentação laríngea: déficits na elevação, anteriorização
"/llll fechamento da laringe.
·'11('l1) o retorno da laringe para a sua posição de repouso: sinais de estase
,I I .osterior entrada do alimento nas vias aéreas inferiores.
Ixwern-se solicitar ao paciente a emissão da vogal sustentada jaj e a
ru Iltlgem de números de 1 a 10, antes e após a introdução dos alimentos.
11111 .mte essas tarefas, podem-se observar a ocorrência de voz "molhada",
IIIdl indireto de penetração ejou aspiração laríngea, assim como estase de
11111 ionto ou secreções em todo o trajeto orofaríngeo.
1\ utilização de uma ficha de registro ou um protocolo de avaliação para a
1Ilotação dos resultados é de extrema importância, tanto do ponto de vista de
.unrnpanharnerrto terapêutico, assim como um facilitador para possíveis pes-
llllÍsas clínicas. Esseprotocolo, além de facilitar e direcionar a coleta dos dados,
I I(rrrate o acompanhamento da evolução clínica intra e intersujeitos.
onclusão da avaliação e condutas
1\0 final da avaliação clínica, o fonoaudiólogo deverá estar apto a responder
,IOS seguintes questionamentos:
Existe um distúrbio de deglutição?
Quais foram as alterações encontradas na avaliação clínica (parâmetros
que se encontram fora da normalidade)?
Ilá posslbllldado de se iniciar ou rnsntor a dlota pUI VI" (lI illlll"ill' momen-
to? Se sim, em que consistência, quantidade e trequêncla?
• Há necessidade de via alternativa para alimentação?
• Há necessidade de exames complementares? Quais e por quê?
• Há necessidade de intervenção fonoaudiológica?
o fonoaudiólogo deverá também fornecer o seu diagnóstico, que
engloba a denominação das alterações encontradas na avaliação clínica,
nas seguintes categorias: disfonias, alterações do sistema sensório-motor
oral, disfagias. Nesta última, preconiza-se a classificação em:
CLASSIFICAÇÃO DAS DISFAGIAS SEGUNDO A CAUSA
A) Disfagias mecânicas: podem ser decorrentes do câncer ou de seu
tratamento, traumas, infecções, próteses orais mal-adaptadas.
B) Disfagias neurogênicas: relacionadas com alterações do sistema ner-
voso central ou periférico, podendo estar presentes como sequelas de
acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, traumatismo cranio-
encefálico, paralisia cerebral, doenças degenerativas entre outros.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISFAGIAS SEGUNDO AS FASESDA
DEGLUTIÇÃO
A) Disfagia oral: ocorre quando há comprometimentos, essencialmen-
te, dos eventos das fases preparatória oral e oral. Pode estar presente
nos casos de apraxia oral, paralisia unilateral de língua, glossectomias
parciais, ou mesmo em indivíduos com próteses dentárias mal-adapta-
das.
B) Disfagia faríngea: quando há comprometimentos, essencialmente,
dos eventos da fase faríngea, como nos casos de paralisias faríngeas
e/ou laríngeas, laringectomias ou faringectomias parciais.
C) Disfagia orofaríngea: sabendo-se da estreita relação entre os even-
tos das fases oral e faríngea, na maioria dos casos, observam-se altera-
ções de ambas as fases, o que caracteriza este tipo de disfagia. Ocor-
rem, com frequência, nos casos de ressecções das estruturas da boca,
especialmente nas glossectomias, nas laringectomias parciais horizon-
tais com extensão da cirurgia para a base da língua, nas doenças neu-
rológicas, como doença de Parkinson, paralisia cerebral entre outras.
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4
-ROTOCOLO DE AyALIAÇAO _
VIDEOFLUOROSCOPICA,DA DEGLUTIÇAO
M PACIENTES ONCOLOGICOS
Ana Paula Brandão Barros
Claudia Pereira Socci
Leonora Pereira Arine
INTRODUÇÃO
câncer de cabeça e pescoço e seu respectivo tratamento (cirurgia, radiote-
rapia e/ou quimioterapia) podem acarretar diferentes tipos de disfunção da
deglutição em diferentes graus de gravidade que podem alterar desde a
nutrição e a hidratação do paciente, como também facilitar outros distúr-
bios respiratórios, quando na presença da broncoaspiração. Dessa forma, a
disfagia pode ser um fator complicador do quadro clínico do paciente e até
mesmo um fator que impede uma adequada proposta de tratamento onco-
lógico e sua respectiva resposta.
A deglutição envolve diversas estruturas com diferentes funções e é
uma função vital complexa. Cinco são as fases que compõem a fisiologia da
deglutição (antecipatória, preparatória, oral, faríngea e esofágica). A avalia-
ção e o diagnóstico dessa função requerem do clínico um conhecimento es-
pecializado da anatomia e da neurofisiologia das estruturas envolvidas.
Sabemos que qualquer alteração que comprometa a correta sequência
fisiológica do transporte do bolo alimentar da boca até a entrada no estõ-
mago pode ser considerada disfagia. A avaliação clínica da deglutição por
muitos anos embasou-se no diagnóstico e na conduta terapêutica, porém
já é sabido que, em muitos casos, a avaliação clínica não é suficiente para o
diagnóstico e tratamento adequados .das disfagias. Essa constatação se
deu por meio de achados dos exames considerados complementares à clí-
nica da deglutição.4,15A4
41
/
Vários exames (01 am C SeiO incJic.clclos 11(1(.IVt.ilitiç!lO d,l d, 11//1 IIlc.do, como:
deglutograma, ultrassonografia, cintilografia, vidcofluüf'U!,coplil, n.isoflbro
laringoscopia, manometria, eletromiografia, fotossensor e ai rossonânci
mag nética funcional. 1,4-6, 10, 13, 14,21 ,22,26,28-30,33,44,47,51-53,55 Dentre todos es-
ses exames, a videofluoroscopia e a nasofibrolaringoscopia são os exames
que mais se destacaram nas áreas científica e assistencial.23,27,32-34,39,44,46,
48,49,54
o objetivo deste capítulo é refletir a respeito da contribuição da video-
fluoroscopia da deglutição na abordagem da disfagia mecânica.
VIDEOFLUOROSCOPIA
A videofluoroscopia da deglutição é uma avaliação completa no que diz res-
peito à visibilidade de todas as estruturas e fases da deglutição. É um exame
que consiste em uma imagem radiológica dinâmica, registrada em fita de
vídeo ou DVD.5,32,44
Atualmente existem programas que podem auxiliar na interpretação
das imagens - tanto do ponto de vista de qualidade, como da quantifica-
ção de alguns eventos para que estes possam ser comparados com padrões
de maior funcionalidade.
Indicações, vantagens e desvantagens
A indicação deste exame ultrapassa o objetivo diagnóstico. Ele contribui
para o entendimento do grau da gravidade das alterações encontradas e
suas respectivas etiologias, o que fortalece o planejamento terapêutico, que
passa a ser com base em imagens funcionais.
A principal indicação para a realização da videofluoroscopia é a necessi-
dade da descrição detalhada da fase faríngea da deglutição. Observar todo
o trajeto do bolo alimentar e compreender as causas e as repercussões das
alterações diagnosticadas são, sem dúvida, a indicação primária para um di-
agnóstico preciso e um planejamento terapêutico mais em foco.
Profissionais especializados nesta avaliação utilizam o momento do exa-
me para um arsenal de perguntas e estratégias, como provas terapêuticas,
para uma intervenção em foco. A adaptação de consistências, as quantida-
des, a viscosidade, a temperatura, as posturas e as manobras de proteção e
limpeza podem e devem ser avaliadas durante o exame, desde que o paci-
ente não seja exposto por muito tempo à radiação.13,31,48
1)(I'j'lIl 10nn r.l , O exume deve SOl rCélli.!ado no pertodo de tempo mais
'ulo possível. reduzindo-se, assim, a radiação para o paciente e o examina-
,1111 ~co avaliador tiver amplo conhecimento para fazer as correlações irne-
dlllol'i dos sinais observados, das queixas referidas e da provável alteração
'li\(ן .icarrete esse quadro, é possível, com segurança, testar as melhores es-
1I,IIrqias e verificar sua eficácia para o planejamento terapêutico.
cuidados com relação à exposição e à radiação não se limitam ape-
11,1', ao tempo de exposição, mas também aos equipamentos de proteção
1/11(' devem ser utilizados em todo o período da realização do procedimen-
\cl. É necessário que o profissional use a capa, as luvas, o colar protetor da
tlrcoide de chumbo e os óculos de proteção, e quanto ao paciente, devem
',('r protegidas as regiões que não têm necessidade de exposição à radia-
~clo. Segundo a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (CIPRjOPS),
() radiodiagnóstico é a causa mais importante de exposição humana à radi-
.içêo de fonte artificial, e a CIPRjOPS relata que os efeitos temidos são os
sornáticos, que se manifestam no indivíduo exposto ao longo do tempo, e
os hereditários, que afetariam a descendência dos expostos35-38
Dessa forma, desde a indicação até a realização da avaliação videofluo-
roscópica é importante ser muito bem estabelecido o sistema de pondera-
ção dos riscos e dos benefícios.
Equipamentos e materiais
Para a realização desse procedimento, os aparelhos necessários consti-
tuem-se do equipamento de raios X com monitor conectado a um videocas-
sete, DVD ou computador, possibilitando a gravação da imagem fluoroscó-
pica e permitindo análises posteriores. A tecnologia que os aparelhos mais
modernos nos oferecem, como: quadro a quadro e câmera lenta, pode nos
auxiliar em investigações minuciosas. É ideal conectar o equipamento a um
amplificador de som para registro de toda a parte falada do exame, desde a
identificação (data, nome, sexo e idade) até história médica e de preferên-
cia, toda a descrição das consistências, quantidades e as provas terapêuticas
testadas (mudanças de postura, manobras de proteção das vias aéreas infe-
riores e manobras de limpeza) no decorrer do exame. A avaliação videofluo-
roscópica deve ser realizada por um médico especialista em radiologia e
pode ser acompanhada também por um fonoaudiólogo.
ra a reellzaçso desse proccdlmen to, os pdcit'lllt "~,'li lU Olll'II Inel
permanecer sentados ou em pé nas posições lateral e ento.opostorlor. O
foco da imagem do aparelho é definido ventralmente pelos lábios, cranial-
mente pelo palato duro, dorsalmente pela parede posterior da faringe e
caudal mente pela bifurcação de via aérea e esôfago (7ª vértebra cervical).
Antes de iniciar o exame, explica-se ao paciente que ele deglutirá 4 (quatro)
consistências diferentes nas quantidades de 5 e 20 mL (5 mL apresentados
na colher e 20 mL apresentados no copo para avaliação da deglutição con-
tínua). Para a avaliação da consistência sólida, o paciente é instruído a mas-
tigar bem a bolacha até que se sinta seguro para engolir. Toda a avaliação
deve ser feita primeiramente na visão lateral e depois na visão anteroposte-
rior, em que se deve retestar a maior quantidade do liquidificado que o paci-
ente conseguiu engolir com segurança, assim como do sólido.
O material utilizado consiste em sulfato de bário nas seguintes quanti-
dades e consistências: 5 e 20 mL de líquido (água e sulfato de bário em
uma proporção de 1: 1); 5 e 20 mL de líquido-pastoso (sulfato de báriopuro); 3 colheres de 5 mL de pastoso (sulfato de bário misturado com es-
pessante - consistência de purê) e sólido (bolacha waffle misturada ao sul-
fato de bário puro).
Caso, durante o exame, exista dificuldade com relação a alguma consis-
tência e/ou quantidade, é dever do examinador adaptar o protocolo de
avaliação às condições do paciente para que seja feita a melhor avaliação
funcional possível. Se o paciente engasgar ou tiver a sensação de bolo para-
do na boca ou na garganta, o mesmo é orientado a tossir, pigarrear ou reti-
rar o alimento.
Protocolo de avaliação e interpretação da videofluoroscopia
É sugerido que, no primeiro momento, sejam gravadas imagens das estrutu-
ras anatômicas, e, posteriormente, se faça a avaliação das funções, ini-
cialmente a fonoarticulação e, na sequência, a deglutição. Um bom exem-
plo é a observação da epiglote; em alguns indivíduos a mesma pode estar
mais horizontalizada, aumentando o espaço valecular e podendo facilitar
estases alimentares, ou mais verticalizada, reduzindo o espaço valecular e
dificultando a limpeza das estases na valécula.
Nos casos de pacientes oncológicos de cabeça e pescoço submetidos à
radioterapia é comum serem observados, na imagem radiológica, sinais de
j'llfll tlll
!,ol!
1111111
rns C CJO grau moaerado ou qrave.
rrctar e justi'ficar a presença de odino'fagia e alteração do trânsito
ofágico do bolo, principalmente para as consistências mais espes-
It"
A avaliação videofluoroscópica da deglutição pode ser realizada e inter-
plpiada de acordo com a observação desde a captação do bolo até a entra-
li. I no estômago. O laudo do exame tem que descrever as alterações da
Itlolilidade orofaríngea, a presença das estases e das penetrações ej ou as-
pll ações e a gravidade de todos esses eventos.
Em nosso serviço utilizamos o protocolo de Avaliação Videofluoroscópi-
(.1 da Deglutição adaptado de Carrara-de Angelis et a/8 Primeiramente, na
visão lateral, orientamos o paciente que conte os números de 1 a 10 e repi-
1.1 por 3 vezes as seguintes sequências fonêmicas: jpa ta kaj; jfi si chij e
jna Ia raj e observamos os diferentes pontos articulatórios (precisãojimpre-
isão, ausência do contato, elevação do véu palatino e capacidade para a
diadococinesia). Na continuidade, solicitamos a emissão das vogais jij e
juj (vogais opostas quanto à altura vocal: agudo e grave) de forma melódi-
a e a deglutição de saliva para a observação da posição da laringe no pes-
oço e o movimento vertical e anterior na fonoarticulação e deglutição.
Alguns raciocínios são permitidos mediante algumas imagens, como:
A) Quando é observada redução da elevação ejou anteriorização da la-
ringe, pode ser que ocorra alteração na abertura da transição faringo-
esofágica, que, consequentemente, pode acarretar estases alimenta-
res na hipofaringe; dependendo do grau dessa disfunção, pode-se ob-
servar penetração ejou aspiração após a deglutição.
B) Pode também ser observado o contato da epiglote com as aritenoi-
des, formando uma das barreiras de fechamento do vestíbulo larín-
geo, e este pode estar adequado ou inadequado, acarretando e justifi-
cando possível penetração durante a deglutição.
C) Logo, na visão anteroposterior, pode ser solicitada a repetição pau-
sada e curta da vogal jaj para a observação do movimento da laringe
durante a fonação. De acordo com a simetria neste movimento me-
dial, podemos inferir se essa movimentação está adequada ou inade-
quada. Se for observada predominância do movimento de um lado da
laringe, a imagem permite apenas que seja descrita no laudo a redu-
ção do movimento de hemilaringe. Todas as UlIlltI', 111111111',0
feitas por médicos por meio de outras avaliações csuudlktlJ.
Em seguida, inicia-se a oferta dos materiais conforme descrito anterior-
mente, e, sempre que possível, tentamos manter a seguinte ordem de apre-
sentação: 5 e 20 mL de líquido, 5 e 20 mL de líquido-pastoso, 3 colheradas
de pastoso e sólido. São observados os seguintes eventos.
A fase preparatória pode ser avaliada com relação ao controle motor
oral: continência oral, captação e formação do bolo, perda prematura e
tempo do trânsito oral. Essas variáveis podem ser julgadas como adequa-
das ou inadequadas; ausentes ou presentes e, quando inadequadas ou pre-
sentes, podem ser classificadas com relação ao grau de gravidade por meio
de uma avaliação subjetiva, como discreta, moderada ou intensa.
A fase oral pode ser analisada com relação à ejeção do bolo, amplitude
do movimento anteroposterior da língua e contato e tempo de contato da
base da língua contra a parede posterior da faringe. Todas essas variáveis
devem ser julgadas como adequada ou inadequada e, quando inadequa-
da, deve ser caracterizado o grau da alteração em discreto, moderado ou
grave. A estase na cavidade oral deve ser analisada como ausente ou pre-
sente e, se presente, ser classificada com relação ao grau de gravidade,
como discreta, moderada ou intensa.
Em relação à fase faríngea, deve ser descrito o local que a mesma inicia,
como: base da língua, valécula, epiglote, prega ariepiglótica, aritenoides,
recessos piriformes e/ou transição faringoesofágica. O fechamento do es-
fíncter velofaríngeo deve ser observado na visão lateral e caracterizado
como presente, reduzido ou ausente. No caso da presença de alteração
tem que ser observada a presença ou não do regurgitamento para a naso-
faringe e/ou o refluxo nasal. A elevação e a anteriorização do complexo hio-
laríngeo devem ser analisadas, como adequada, reduzida ou ausente e,
quando alteradas, devem ser caracterizadas em discreta, moderada ou gra-
ve. Da mesma forma, se houver estases na orofaringe e/ou hipofaringe, as
mesmas devem ser classificadas conforme o grau de gravidade em discreta,
moderada ou intensa.
Na presença de penetrações e/ou aspirações, é necessário descrever se
esses eventos foram silenciosos ou audíveis e se houve outra correlação clí-
nica, como desconforto respiratório e/ou sudorese. Os mesmos podem ser
d(l~cri Los no laudo como ocorrências durante o exame video·fluoroscópico.
O grau de gravidade (discreta, moderada ou intensa), a sistematicidade e o
momento (antes, durante e/ou após a deglutição) da ocorrência das pene-
trações e/ou aspirações também devem ser descritos.
Na visão anteroposterior, é possível a visualização desde o preparo e a
lateralização do bolo como a simetria da descida do bolo para as vias diges-
lórias inferiores, e pode ser observada estase na valécula e nos recessos piri-
rormes; se presentes, devem ser classificadas em uni ou bilateralmente e o
rau da gravidade. É nesta visão que podemos observar melhor a fase eso-
íáqica, tanto a morfologia do esôfago, quanto a dinâmica da deglutição. As
disfagias esofágicas podem acarretar alterações nas fases anteriores em vir-
Lude da resistência ao fluxo no esôfaqo.l-
Como já sugerido anteriormente, para cada alteração significativa ob-
servada, devem ser realizadas provas terapêuticas na tentativa de reduzir a
Iteração ou seu impacto.
A simples descrição dos achados no exame não oferece material sufici-
ente para a compreensão da causa da alteração e não auxilia no planeja-
mento do tratamento. É necessário que seja compreendido o porquê das
alterações. Não basta diagnosticar que o paciente apresente aspirações du-
rante a deglutição, mas, sim, compreender se o fator causal é a presença de
redução da elevação e anteriorização da laringe, ou, por exemplo, alteração
do fechamento glótico e/ou alterações sensoriais.
Alguns protocolos de avaliação e diagnóstico foram testados e publica-
dos com a intenção de padronização. Obviamente todos os protocolos têm
seus pontos fortes e fracos, o que não tira o valor e a contribuição dos mes-
mos. A dificuldade na padronização é fundamentada principalmente na ex-
periência de cada Instituição que possui demandas de diferentes patologi-
as. Em nossa rotina utilizamos a escala de gravidade da disfagia traduzida e
adaptada de O'neil et al.37(Quadro 4-1) e a escala de penetração e de aspi-
ração traduzida e adaptada de Rosenbek et al.43 (Quadro 4-2) para julgar
os referidos eventos.
Nos casos de pacientes que foram submetidos à laringectomia total, as
escalas citadas são inadequadas, e para este grupo de pacientes, utilizamos
a escala criada por Zerbinatti56 (Quadro 4-3).
Quadro 4·1. hlCnln du wnvltloclu do tllulmr!n-
Nível Descrição
Disfagia intensa: via oral suspensa. O paciente pode apresentar estase
1 grave na faringe, sendo incapaz de clarear; estase ou perda do bolo grave
na fase oral, sendo incapaz de limpar; aspiração silente com duas ou
mais consistências com tosse voluntária funcional ou incapaz de deglutir
Disfagia moderada/intensa: máxima assistência ou uso de estratégias com
via oral parcial. O paciente pode apresentar: estas e grave na faringe,
sendo incapaz de clarear ou sendo necessários vários comandos; estase2 grave ou perda do bolo na fase oral, sendo incapaz de limpar ou sendo
necessários vários comandos; aspiração com duas ou mais
consistências, sem reflexo de tosse voluntária fraca; ou aspiração de
uma ou mais consistências
Disfagia moderada: total assistência, supervisão ou estratégias, restrição a
duas ou mais consistências. Estase moderada na faringe, ciareada por
orientação; estase moderada na cavidade oral, limpa por orientação,3 penetração ao nível das pregas vocais sem tosse com duas ou mais
consistências; ou aspiração com duas consistências com reflexo de
tosse fraco ou ausente ou aspiração com uma consistência sem tosse
na penetração
Disfagia discreta/mOderada: supervisão intermitente (assistemática),
restrição a uma ou duas consistências. O paciente pode apresentar:4 estase na faringe, clareada com orientação; aspiração com uma
consistência, com reflexo de tosse fraco ou ausente; ou penetração ao
nível das pregas vocais sem tosse com uma ou duas consistências
Disfagia discreta: supervisão distante, pode necessitar de restrição de
uma consistência. O paciente pode apresentar: aspiração somente de
líquidos, mas com forte reflexo de tosse para completo clareamento;5 penetração acima das pregas vocais com clareamento espontâneo;
estase em faringe que é clareada espontaneamente, discreta disfagia
oral com redução da mastigação e/ou estase oral que é clareada
espontaneamente
Dentro dos limites funcionais/compensações espontâneas: dieta normal,
deglutição funcional. O paciente pode ter discreto atraso oral ou faríngeo,6 estase ou vestígio cobrindo epiglote, mas o paciente consegue clarear
espontaneamente. Pode necessitar de tempo extra para as refeições.
Não há aspirações ou penetrações em todas as consistências
Normal em todas as situações: nenhuma estratégia ou tempo extra
7 necessários. Para a avaliação da evolução nos três momentos do estudo
e comparação dos dois grupos, ambas as escalas foram julgadas como
igual, melhor ou pior
1'lIJIt IIÇf1(J
C:nlllUllrltl Pontuoçilo Dosoriçilo-
1'/111111rOçAo 1 Contraste não entra em via aérea
2 Contraste entra até acima das pregas vocais, sem
resíduo
3 Contraste permanece acima das pregas vocais, visível
resíduo
4 Contraste atinge as pregas vocais, sem resíduo
5 Contraste atinge as pregas vocais, resíduo visível
Anplracão 6 Contraste passa o nível glótico, mas não há resíduos
no nível subglótico
7 Contraste passa o nível glótico com resíduo no
subglótico apesar de o paciente responder
8 Contraste passa a glote com resíduo na subglote,
mas o paciente não responde
Sem dúvida, a avaliação videofluoroscópica da deglutição é um exame
padrão ouro na investigação das disfagias. Dentre todos esses fatores, deve-
mos ressaltar a importância da dinâmica do exame que permite a realização
de diferentes estratégias, uma vez verificadas alterações. Muitas vezes, atra-
vés dos achados obtidos durante a avaliação videofluoroscópica, junto com a
quipe multidisciplinar, podemos desvendar outras alterações, pois existem
casos em que as alterações encontradas por meio deste exame são apenas si-
nais de alterações maiores ainda ocultas.
Quadro 4-3. Classificação do grau de disfagia - laringectomia total e
farinaolarinaectomia
Classificação do
grau da disfagia Características
DO Oeglutição normal Sem estases ou restrição de consistências
01 Oisfagia discreta Com estase discreta, sem restrição deconsistências
02 Oisfagia moderada Com estase discreta/moderada, podehaver restrição de até duas consistências
03 Oisfagia intensa Estases moderadas a graves, comrestrição de mais de duas consistências
ACHADOS VIDEOFLUOROSCÓPICOS NO
CABEÇA E PESCOÇO
Em nossa experiência observamos algumas características específicas nos ~_
chados videofluoroscópicos de acordo com o sítio de lesão primária e a for-
ma de tratamento: cavidade oraljorofaringe, laringectomia parcial, laringec-
tomia total e tratamento não cirúrgico (radioterápico/radioquimioterápico).
NCER
Cavidade oraljorofaringe
Nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para tumores na cavidade
oral e orofaringe, podemos observar alguns tipos de alterações que costu-
mam ser mais frequentes na avaliação videofluoroscópica da deglutição. É
óbvio que a presença da mesma e sua respectiva gravidade está diretamen-
te ligada à estrutura ressecada, ao tamanho da ressecção, à presença da
reconstrução e à associação ou não dos outros tratamentos, como a radiote-
rapia e/ou quimioterapia:
• Incontinência oral.
• Alteração da mobilidade da língua e/ou língua remanescente.
• Redução e/ou ausência do contato da língua com a parede posterior da
faringe e/ou faringe remanescente.
• Alteração do movimento do véu palatino e/ou véu remanescente.
Tais alterações podem acarretar:
• Alteração da formação e da ejeção do bolo.
• Perda prematura.
• Refluxo do alimento para a nasofaringe e/ou refluxo nasal.
• Alteração da elevação e anteriorização laríngea.
• Estases na cavidade oral, orofaringe e/ou hipofaringe.
• Episódios de penetração e aspiração que podem ocorrer antes, durante
e/ou após a deglutição.
Archontaki et aI.2 descreveram os achados videofluoroscópicos após
reconstrução com retalho livre microvascular em variadas cirurgias de cân-
cer de cavidade oral em que foram observadas alterações compatíveis com a
nossa observação, porém com redução da gravidade das alterações de
mobilidade da língua reconstruída, grau das estases e, consequentemente,
redução da frequência de penetrações e aspirações.
.ilkotl ot [Jf.I relerem quo. qUi.111LO maior a extensão cirúrgica, mais
stases na cavidade oral e faringe e mais frequente a ocor-
I flllC itl de esplração.ê->
rlnqectomia parcial
N, Itlringectomias parciais incluem tanto as ressecções verticais, quanto as
IIC li i/ontais.
Nas laringectomias parciais verticais observamos que o maior impacto
luncional na deglutição está relacionado com o tamanho da ressecção e
( om a realização de reconstrução do defeito cirúrgico. Podem ser observa-
dos na videofluoroscopia da deglutição, em especial no pós-operatório re-
onte. achados, como alteração do fechamento da laringe remanescente,
lovando a penetrações e aspirações durante a deglutição, sendo pior para
IIS consistências líquidas; também comumente observamos redução da ele-
vaçào e anteriorização da laringe remanescente, gerando estases na oro e
na hipofaringe, que podem acarretar penetração e/ou aspiração após a
deglutição.
Nas laringectomias horizontais, a principal disfunção esperada é a disfagia,
que costuma ser pior para as consistências liquidificadas em virtude da ausên-
ia dos dois esfíncteres superiores de proteção das vias aéreas inferiores. O pa-
iente costuma evoluir com alteração da elevação e anteriorização da laringe
remanescente e apresentar episódios de penetração e/ou aspiração durante e
pós a deglutição. Nos casos em que esta cirurgia é ampliada para a base da
língua, somando-se às alterações supracitadas, o paciente também poderá
apresentar alteração na formação e ejeção do bolo, com episódios de perda
prematura e estases na cavidade oral, orofaringe e hipofaringe.
Em estudo