APG 30 - ISTs ulcerosas

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APG 30 - ISTs ulcerosas
1. Compreender a etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, fatores
de risco, transmissão, diagnóstico e complicações da herpes simplex
virus, treponema pallidum (sífilis), haemophilus ducreyi (cancro-mole),
klebsiella granulomatis (donovanose), chlamydia trachomatis.
As úlceras genitais representam síndrome clínica, sendo muitas vezes causadas por
IST, e se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por
pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de
material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.
IST que se manifestam com úlceras genitais
› Treponema pallidum (sífilis);
› HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
› Haemophilus ducreyi (cancroide);
› Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
› Klebsiella granulomatis (donovanose).
Sífilis
É causada pelo Treponema pallidum subsp. pallidum, um organismo espiralado e
delicado, intimamente relacionado com os organismos causadores das
treponematoses não venéreas, denominados T. pallidum subsp. pertenue (bouba),
T. pallidum subsp. endemicum (sífilis endêmica) e T. carateum (pinta)
O período de incubação é de dez a 90 dias (média de três semanas).
Transmissão
A sífilis primária, também conhecida como “cancro duro”, ocorre após o contato
sexual com o indivíduo infectado. A infecção pode ser transmitida verticalmente para
o feto durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma
não adequada
A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais da doença (sífilis primária
e secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente
recente ou tardia). Cabe ressaltar que, no primeiro ano de latência, 25% dos
pacientes apresentam recrudescimento do secundarismo e, portanto, pode haver a
transmissão
Manifestações clínicas e complicações
A primeira manifestação é caracterizada por úlcera, geralmente única, que ocorre no
local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros
locais do tegumento), indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica em
treponemas. Esse estágio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo
espontaneamente, independentemente de tratamento.
A primeira manifestação da doença em adultos é uma pequena mácula, a qual se
transforma em uma pápula que, por sua vez, se torna uma úlcera. A úlcera típica
(cancro primário) é classicamente uma lesão única e indolor, que apresenta uma
base limpa e é relativamente avascular
Lesões extragenitais são raras, mas o cancro oral pode ocorrer como resultado de
sexo oral, e lesões perianais ou no reto são frequentemente vistas em homens que
fazem sexo com homens ou em mulheres que praticaram relação sexual anal
receptiva
A principal característica da sífilis secundária é uma erupção na pele, não irritável e
distribuída uniformemente, que pode ser macular, papular ou papulo-escamosa. É
frequentemente observada na palma das mãos e na sola dos pés. A erupção pode
ser acompanhada de linfadenopatia, febre, dor de cabeça e mal-estar generalizado.
Em áreas quentes e úmidas, como a vulva ou região perianal, a erupção muitas
vezes se torna maior e forma uma estrutura elevada semelhante a uma verruga,
conhecida como condiloma lata, e, em regiões mucosas, forma lesões superficiais
brancas acinzentadas serpiginosas, conhecidas como úlceras em “rastro de
caracol”.
Durante os estágios latentes da doença, não há lesões na pele ou membrana
mucosa para serem coletadas; dessa forma, um diagnóstico deve ser baseado no
resultado de testes sorológicos e na ausência de sinais e sintomas de sífilis
terciária. As várias manifestações da sífilis terciária foram classificadas em doença
gomosa benigna, sífilis cardiovascular e neurossífilis.
Diagnóstico
Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis são divididos em duas categorias:
exames diretos e testes imunológicos.
Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do T.
pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões
Os testes imunológicos são, certamente, os mais utilizados na prática clínica.
Caracterizam-se pela realização de pesquisa de anticorpos em amostras de sangue
total, soro ou plasma. Esses testes são subdivididos em duas classes, os
treponêmicos e os não treponêmicos
Testes treponêmicos: são testes que detectam anticorpos específicos produzidos
contra os antígenos de T. pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes,
podendo ser utilizados como primeiro teste ou teste complementar. Em 85% dos
casos, permanecem reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento e, por isso,
não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento
Testes não treponêmicos: esses testes detectam anticorpos anticardiolipina não
específicos para os antígenos do T. pallidum. Permitem uma análise qualitativa e
quantitativa. Sempre que um teste não treponêmico é realizado, é imprescindível
analisar a amostra pura e diluída, em virtude do fenômeno prozonac . Uma vez
observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de
diluição, até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste. O
resultado final dos testes reagentes, portanto, deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4,
1:8 etc.). Os testes não treponêmicos são utilizados para o diagnóstico (como
primeiro teste ou teste complementar) e também para o monitoramento da resposta
ao tratamento e controle de cura.
O diagnóstico de sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de
testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição
recente. Apenas o conjunto de todas essas informações permitirá a correta
avaliação diagnóstica de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado.
Herpes simples
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o
citomegalovírus – CMV, o vírus da varicela zoster, o vírus Epstein-Barr e o vírus do
herpes humano 8
Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais.
Manifestações clínicas
As manifestações cutâneas incluem lesões vesiculares, levando a ulcerações rasas,
que formam crosta e curam-se espontaneamente em duas ou três semanas, sem
deixar cicatrizes. As lesões acarretam a destruição central da camada epitelial,
desenvolvendo uma infiltração de células inflamatórias na borda circundante e na
camada dérmica subjacente.
Os episódios sintomáticos recorrentes tendem a ser mais leves que o episódio
primário, curando-se, normalmente, em 10 dias; mas também podem ser severos,
principalmente em indivíduos imunocomprometidos.
Complicações
Fatores de risco
Número elevado de parceiros sexuais durante a vida, histórico prévio de DST e
iniciação sexual precoce
Diagnóstico
A infecção por herpes genital é frequentemente diagnosticada em clínicas como um
resultado da presença de um grupo de lesões vesiculares. Entretanto, uma vez que
outras causas de ulceração genital podem ter uma apresentação clínica
semelhante, principalmente se forem notadas apenas as ulcerações, pode ser
necessária a confirmação laboratorial do diagnóstico. Os métodos laboratoriais
utilizados para o diagnóstico da infecção por HSV incluem detecção direta do HSV
em materiais provenientes de lesões e métodos sorológicos indiretos. Os testes
disponíveis para HSV incluem a detecção de antígeno, cultura viral e testes de
amplificação de ácidos nucleicos (NAAT, do inglês nucleic acid amplification test)
para o DNA viral, assim como o uso de ensaios sorológicos para a triagem da
exposição ao HSV por meio da detecção de anticorpos específicos para o HSV. A
cultura viral seguida da determinação do tipo de HSV tem sido a principal forma de
diagnóstico do HSV nas duas últimas décadas
Cancróide
O cancro mole é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi, sendo transmitido
exclusivamente por contato sexual, com a invasão direta do organismo pela pele
saudável ou desgastada
EpidemiologiaA doença é, aproximadamente, sete vezes mais comum em homens que em
mulheres e sua transmissão está associada ao número elevado de parceiros
sexuais
Manifestações clínicas
O cancro mole produz úlceras na genitália, tipicamente no sulco coronal peniano,
em homens, e na vulva, em mulheres
A úlcera genital começa como uma pápula tenra, que se torna pustulosa e ulcera
em dois dias. A úlcera é dolorida, irregular, com extremidades não definidas e,
normalmente, não endurecida
É comum haver múltiplas lesões, que podem se fundir e formar úlceras grandes.
Também costuma ocorrer adenite inguinal dolorosa unilateral;
Apresentações atípicas de cancro mole são comuns e a doença pode ser facilmente
confundida com outras úlceras genitais (UG) de etiologia sexualmente transmissível,
principalmente o herpes genital
Fatores de risco
O cancro mole perianal pode ocorrer em homens que fazem sexo com homens com
comportamento receptivo e, também, em mulheres que tiveram relações sexuais
com penetração anal.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial de cancro mole baseia-se tradicionalmente na
recuperação de H. ducreyi a partir da cultura, o que representa um procedimento
tecnicamente exigente
Donovanose
A donovanose, também conhecida como granuloma inguinal, é uma infecção
crônica envolvendo a pele, as membranas mucosas e o sistema linfático da genitália
e área perianal
A donovanose é causada pelas Klebsiella (anteriormente chamada
Calymmatobacterium) granulomatis, bactérias Gram-negativas (1,5 x 0,7µm) que
podem ser observadas no interior de vacúolos em grandes células histiocíticas,
onde são denominadas “corpos de Donovan”
Transmissão
A donovanose (granuloma inguinal) está frequentemente associada à transmissão
sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, sendo
sua transmissibilidade baixa.
Manifestações clínicas
A doença começa como um nódulo subcutâneo endurecido, que corrói a pele para
formar uma úlcera vermelha, hipertrófica e granulomatosa, com a borda bem
definida. A lesão sangra facilmente com o contato. A úlcera progride devagar e pode
se tornar dolorosa caso se desenvolva uma infecção bacteriana secundária. Tal
infecção com outros organismos pode contribuir para a formação de detritos
necróticos na úlcera. Novas lesões costumam formar-se por autoinoculação e os
linfonodos inguinais aumentam de tamanho, como resultado de infecção secundária
(pseudoínguas). A donovanose pode se espalhar hematogenicamente para os
ossos, juntas e fígado. Por vezes a disseminação também resulta em lesões
cutâneas em locais extragenitais
Diagnostico
O diagnóstico laboratorial depende da visualização dos corpos de Donovan em
esfregaços coloridos obtidos a partir de lesões clínicas ou cortes histológicos
coloridos de tecidos de biópsia. O organismo somente pode ser cultivado, com
dificuldade, em centros especializados
Linfogranuloma venéreo
O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma das três doenças sexualmente
transmissíveis “tropicais” clássicas. Ele é causado pela biovariante típica ‘L’ de
Chlamydia trachomatis, a qual apresenta as sorovariantes (L1, L2, L2a, L2b e L3),
mais invasivas do que as responsáveis pela infecção clássica nos olhos por tracoma
(sorovariantes A-C) e por uretrite não gonocócica, e por infecções associadas ao
trato genital (sorotipos D-K).
Manifestações clinicas
Classicamente, o LGV apresenta uma lesão primária transitória herpetiforme na
genitália externa; porém, em muitos casos, a lesão pode passar despercebida,
manifestar-se como uma uretrite não gonocócica aguda em homens ou ser
completamente assintomática em mulheres, como resultado da infecção primária do
colo do útero. Muitos casos necessitam de atenção médica quando ocorre infecção
dos gânglios linfáticos regionais, como resultado da dispersão linfática do organismo
causador. Em homens, o inchaço das glândulas inguinais ou femurais resulta
frequentemente na formação de ínguas supurantes em um ou ambos os lados do
ligamento inguinal
Em mulheres, a glândula pélvica profunda e a perirretal podem ser comprometidas
se as lesões primárias forem encontradas no colo do útero, e a paciente pode
apresentar sintomas relacionados à doença inflamatória pélvica
Complicações
Os HSH podem apresentar uma proctite ou proctocolite ulcerativa severa com dor
no reto, corrimento sanguinolento, anuscopia nitidamente anormal, febre e
linfadenopatia. Tal como em mulheres, que também podem apresentar essas
lesões, a falha no tratamento da doença nesse estágio pode resultar na formação
de abcessos perirretais, estenoses retais, fístulas e cicatrizes crônicas. Além dessas
complicações, que surgem como resultado de mudanças inflamatórias agudas, as
manifestações crônicas da doença podem causar o bloqueio da drenagem linfática
da genitália ou reto, causando edema. O edema linfático severo é denominado de
“elefantíase”
Fatores de risco
Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que
apresentem úlceras anorretais. Mulheres com prática de coito anal ou HSH
receptivos podem apresentar proctocolites como manifestação inicial. O uso de
preservativos ou outros métodos de barreira para sexo oral, vaginal e anal previnem
a infecção por C. trachomatis. Acessórios sexuais devem ser limpos antes de sua
utilização, sendo necessariamente de uso individual.
Diagnóstico
Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) tornaram-se os testes de
escolha para o diagnóstico de infecções clamidiais. Entretanto, eles não são
capazes de discriminar as cepas de LGV ou não-LGV. Subsequentemente, foram
desenvolvidos ensaios moleculares que podem diferenciar as cepas com base em
uma deleção que ocorre no gene pmpH somente em isolados de LGV