APG 29 - ISTs uretrais que causam corrimento vaginal

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APG 29 - ISTs uretrais e que causam corrimento vaginal
1. Compreender a etiologia, manifestações clínicas, epidemiologia,
transmissão, fatores de risco, diagnóstico e complicações das ISTs
uretrais e que causam corrimento vaginal
● Uretrais: chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma
sp
● Corrimento vaginal: trichomonas vaginalis, candida albicans,
gardnerella vaginalis
Síndrome de corrimento vaginal
Entre as causas não infecciosas do corrimento vaginal, incluem-se drenagem de
material mucoide fisiológico em excesso, vaginite inflamatória descamativa, vaginite
atrófica (em mulheres na pós-menopausa) ou presença de corpo estranho. Outras
patologias podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites
alérgicas ou irritativas (sabonetes, perfumes, látex) ou doenças da pele (líquen,
psoríase).
As infecções do trato reprodutivo – ITR são divididas em:
› Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana);
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto);
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae).
A vulvovaginite e a vaginose representam as causas mais comuns de corrimento
vaginal patológico, sendo responsáveis por inúmeras consultas. São afecções do
epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, cujos agentes etiológicos mais frequentes
são fungos, principalmente Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial
Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas vaginalis
Candidíase vulvovaginal
Candida albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal – CVV em 80% a
92% dos casos, podendo o restante ser devido às espécies não albicans (glabrata,
tropicalis, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces cerevisae
Transmissão
A candidíase é normalmente de origem endógena e não se transmite sexualmente
Fatores de risco
Para as Candida spp. colonizarem a vagina, elas devem primeiro aderir às células
epiteliais vaginais, onde crescem, proliferam-se e germinam antes de finalmente
causarem os sintomas de inflamação. Normalmente, são necessárias alterações no
ambiente vaginal antes que o organismo possa induzir os efeitos patológicos.
Provavelmente, a microbiota natural é a defesa mais importante contra a
colonização e a inflamação.
Manifestações clínicas
Clinicamente, a paciente pode referir os seguintes sinais e sintomas diante de uma
CVV clássica: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor,
dispareunia de introito vaginal e disúria externa. Os sinais característicos são
eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas de cor branca aderidas
à parede vaginal, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes
pustulosas pelo ato de coçar.
Diagnóstico
A detecção do brotamento de células de levedura por meio de microscopia de
preparação a fresco ou com hidróxido de potássio (KOH) pode ser realizada em
laboratórios ou clínicas e apresenta um valor preditivo muito alto para o diagnóstico
de CVV.
O uso de esfregaços com coloração de Gram e a detecção do brotamento de
células de levedura e pseudo-hifas é preferido em alguns centros para a
determinação de candidíase.
Em mulheres com corrimento vaginal anormal, e na ausência de um microscópio, a
detecção de um pH <4,5 é um bom indicador de CVV e pode ajudar a diferenciá-la
de uma vaginose bacteriana ou tricomoníase, as quais tipicamente produzem um pH
>4,5. Um papel de pH com intervalo estreito (Whatman) é um método de baixo
custo, sensível e simples de usar e está disponível na maioria dos lugares.
A cultura é atualmente o método mais sensível para a detecção de Candida spp.,
mas deve ser usada com cautela, uma vez que Candida spp. também são
encontradas em mulheres sem CVV
Tricomoníase
Vulvovaginite menos frequente nos dias atuais, a tricomoníase é causada por um
protozoário flagelado unicelular, o Trichomonas vaginalis, e parasita com mais
frequência a genitália feminina que a masculina
Manifestações clínicas
Seus sinais e sintomas característicos consistem em corrimento vaginal intenso,
amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado
de odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe) e prurido eventual, que pode
constituir reação alérgica à afecção. Em caso de inflamação intensa, o corrimento
aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia. Também podem ocorrer edema
vulvar e sintomas urinários, como disúria.
Cerca de 30% dos casos são assintomáticos, mas algum sinal clínico pode aparecer
Complicações
Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos, mas a
tricomoníase pode propiciar a transmissão de outros agentes infecciosos
agressivos, facilitar DIP, VB e, na gestação, quando não tratada, pode evoluir para
rotura prematura das membranas
Diagnóstico
Existem quatro classes principais de ensaios de diagnóstico laboratorial:
microscopia de preparação a fresco, detecção de antígenos, cultura e testes de
amplificação de ácidos nucleicos (NAAT).
O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é o exame a fresco, mediante
gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, com observação do parasita ao
microscópio. Habitualmente, visualiza-se o movimento do protozoário, que é
flagelado, e um grande número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0.
Na maioria dos casos, o teste das aminas é positivo. À bacterioscopia com
coloração pelo método de Gram, observa-se o parasita Gram-negativo, de
morfologia característica. A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil
diagnóstico. Os meios de cultura são vários e incluem o de Diamond, Trichosel e In
Pouch TV
O diagnóstico de tricomoníase é baseado no odor, qualidade e quantidade de
corrimento vaginal, no pH vaginal e na possível presença de friabilidade cervical.
Normalmente, o pH vaginal >6.0, o corrimento exacerbado ou branco espumoso e a
friabilidade cervical pontuada (colo do útero com aspecto de morango) são
sugestivos de infecção por T. vaginalis.
Epidemiologia
Primeiro, a faixa etária em que a infecção incide é distinta daquela na qual ocorre a
infecção por clamídia ou gonorreia. Nessas últimas, em menor medida no que se
refere à infecção gonocócica, o pico de prevalência ocorre em mulheres com 15-25
anos, enquanto que as infecções por T. vaginalis apresentam o seu pico
substancialmente mais tarde na vida (entre 40-50 anos de idade).
A segunda diferença é que, embora o T. vaginalis dependa da transmissão sexual
para mover-se de hospedeiro para hospedeiro, a distribuição das infecções
diagnosticadas em laboratório é altamente desigual entre homens e mulheres, com
uma razão de sexos de até 4:1
Vaginose bacteriana (gardnerella vaginalis)
Está relacionada a alterações na microbiota vaginal (devido a mecanismos até o
momento desconhecidos e a fatores do hospedeiro), causando um aumento no pH
local, o que resulta na redução de lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogênio. Os lactobacilos ajudam a manter a acidez do pH de vaginas saudáveis e
a inibir outros microrganismos anaeróbicos. Não é uma IST
Na VB, a população de lactobacilos é muito reduzida, enquanto as populações de
vários anaeróbios e de Gardnerella vaginalis são aumentadas. Os anaeróbios
envolvidos na VB incluem Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Eubacterium spp., Mycoplasma hominis e
Ureaplasma urealyticum.
Manifestações clínicas
Sem lactobacilos, o pH aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os
quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis
(putrescina e cadaverina), levando ao odor desagradável, particularmente após o
coito e a menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que constitui a
principal queixa da paciente. A afecção é facilmente identificada ao exame
especular, que mostra as paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons e
homogêneas ao teste de Schiller, banhadas por corrimento perolado bolhoso em
decorrência das aminas voláteis
Complicações
A VB aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV), e pode trazer
complicações às cirurgias ginecológicase à gravidez (estando associada a ruptura
prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite
pós-cesárea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem
uterina, biopsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino – DIU, a VB
aumenta o risco de doença inflamatória pélvica – DIP.
Diagnóstico
Se a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizado na presença de pelo
menos três critérios de Amsel:
› Corrimento vaginal homogêneo;
› pH >4,5;
› Presença de clue cells (células guia) no exame de lâmina a fresco;
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%).
O padrão-ouro é a coloração por Gram do fluido vaginal. Quantifica-se o número de
bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando em um escore que determina se há
infecção. O mais comumente utilizado é o sistema de Nugent
Síndromes de corrimento uretral
Cervicite (clamídia e gonorréia)
As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%). Nos
casos sintomáticos, as principais queixas são corrimento vaginal, sangramento
intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica. Os
principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
Fatores de risco
Os fatores associados à prevalência de cervicite são: mulheres sexualmente ativas
com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com
IST, história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de preservativo
Complicações
As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não
tratadas, incluem: dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade
Manifestações clinicas
Os sinais e sintomas da cervicite por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, em 60% a
80% das vezes, caracterizam-se por dor à manipulação do colo, muco cervical turvo
ou amarelado e friabilidade cervical. Além disso, outros sintomas, como corrimento
vaginal, febre, dor pélvica, dispareunia e disúria também podem estar associados à
cervicite
Clamídia
A Clamydia trachomatis, agente etiológico da clamídia
A C. trachomatis classifica-se em três biovariantes, cada uma contendo vários
sorotipos e genótipos (dependendo do método utilizado para classificação). As
biovariantes são definidas com base no tipo de infecção, localização comum da
infecção (tropismo por tecido) e virulência relativa da doença, dividindo-se entre
aquelas que causam tracoma (a maior causa de cegueira evitável em todo o mundo,
endêmica em muitos países em desenvolvimento), as que causam infecções
genitais (a DST bacteriana mais frequente no mundo) e as que causam
linfogranuloma venéreo (LGV, uma doença de úlcera genital que afeta os tecidos
linfoides)
A biovariante predominante consiste dos sorotipos D-K, os quais são transmitidos
sexualmente e infectam o epitélio genital, causando uretrite em homens e cervicite
(e uretrite) em mulheres
Transmissão
Sexual
Manifestações clínicas
Síndrome de Reiter: conjuntivite, uretrite e artrite
Complicações
Se não for detectada e tratada, a infecção pode ascender para o trato genital
superior, causando epididimite em homens e doença pélvica inflamatória (PID) e
sequelas relacionadas (gravidez ectópica, infertilidade por fator tubário) em
mulheres.
Os recém-nascidos ainda podem desenvolver pneumonia por clamídia, devido à
exposição a esses sorotipos durante o parto vaginal
Diagnóstico
Conforme mais testes ELISA foram sendo desenvolvidos, vários ensaios
point-of-care (POC), rápidos, tornaram-se disponíveis. Os EID, ELISA e POC
apresentavam baixa sensibilidade quando comparados à cultura, e especificidade
inferior à ideal. Entretanto, a rapidez para a liberação do resultado e as
necessidades menos restritivas para o transporte do espécime tornaram esses
ensaios uma opção atraente, especialmente em lugares de alta prevalência.
Devido às características superiores de desempenho, como, por exemplo,
sensibilidade, especificidade, variedade dos tipos de espécimes, automação e
independência para manter a viabilidade do organismo, os NAAT são fortemente
recomendados para o diagnóstico e triagem de infecções por clamídia.
Gonorreia
A gonorreia, causada pela Neisseria gonorrhoeae (gonococo), é uma doença antiga,
transmitida quase exclusivamente por contato sexual.
Os gonococos são Gram-negativos, aeróbicos, capnofílicos (preferem
concentrações aumentadas de dióxido de carbono [CO2 ]), não flagelados, não
esporulados e constituem cocos produtores de oxidase e catalase, tipicamente
dispostos em pares (diplococos) com os lados côncavos adjacentes
A N. gonorrhoeae é exigente e requer meios de cultura complexos e
nutricionalmente enriquecidos para seu crescimento in vitro.
Manifestações clínicas
Agente etiológico das infecções do trato urogenital inferior – uretrite em homens e
cervicite em mulheres.
Inclui um espectro de doenças em diferentes órgãos, incluindo o trato urogenital,
faringe, reto e conjuntiva.
Complicações
A infecção pode migrar para o trato genital superior e causar uma infecção
gonocócica complicada (por exemplo, a doença inflamatória pélvica, além de
sequelas relacionadas, como a gravidez ectópica e infertilidade) em mulheres, e, em
homens, edema peniano e epididimite. Também pode causar conjuntivite em
adultos; porém, mais comumente, a infecção dos olhos se apresenta na forma de
oftalmia neonatal em recém-nascidos.
Diagnóstico
Os procedimentos laboratoriais são necessários para diagnóstico, detecção de
casos e teste para a avaliação da cura. O diagnóstico de gonorreia é estabelecido
pela identificação de N. gonorrhoeae em secreções genitais e extragenitais
Um esfregaço para microscopia corretamente preparado com coloração de Gram
para identificar diplococos Gram-negativos intracelulares em leucócitos
polimorfonucleares (LPMN) é sensível (95%) e específico (97%) para o diagnóstico
de gonorreia em homens sintomáticos com corrimento uretral. Em mulheres, no
entanto, o esfregaço de secreções cervicais detecta apenas 40-60% de espécimes
com cultura positiva, o que pode refletir o baixo número de gonococos em mulheres.
Por muitas décadas, a cultura de N. gonorrhoeae foi considerada o “padrão ouro”
para o diagnóstico tanto da gonorreia genital quanto extragenital
Nas duas últimas décadas, os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT)
foram desenvolvidos e introduzidos para a detecção específica do DNA/RNA da N.
gonorrhoeae. Esses testes são geralmente mais sensíveis do que a cultura para o
diagnóstico da gonorreia, especialmente em amostras do reto e faringe
Micoplasmas genitais
Micoplasma é o nome comum para os membros da classe Mollicutes. Os
micoplasmas são bactérias muito pequenas de vida livre, com tamanhos variando
normalmente de 0,3 a 0,5 µm. Elas não apresentam uma parede celular rígida,
como outras bactérias, o que torna essas últimas resistentes à penicilina e outros
antibióticos.
O M. genitalium, o M. hominis e as duas espécies de Ureaplasma, U. urealyticum
(anteriormente conhecido como U. urealyticum, biotipo 2) and U. parvum
(anteriormente conhecido como U. urealyticum, biotipo 1) são encontrados
comumente no trato urogenital humano.
O M. genitalium teve forte e uniforme associação com a uretrite não gonocócica
Manifestações clínicas
O M. genitalium é uma causa comum de uretrite em homens e mulheres, e causa
cervicite e infecção no trato genital superior em mulheres
Complicações
Aumento do risco de cervicite, DIP, parto prematuro, infertilidade e aborto
espontâneo
Diagnóstico
Para fins práticos, o diagnóstico de M. genitalium é limitado ao teste de amplificação
de ácidos nucleicos (NAAT), uma vez que a cultura é extremamente lenta (vários
meses), desafiadora e de baixa sensibilidade. Até o momento, nenhum ensaio
sorológico, ensaio de detecção de antígeno ou testes remotos provaram ser úteis
para o diagnóstico de infecções urogenitais por M. genitalium.