Tutoria 01-Dengue_Zika_Chinkungunya

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Daniel Rodrigues-M33 
 
 
1) Conhecer os principais diagnósticos sindrômicos (Sínd. Febris Íctero-hemorrágicas Agudas/SFIHAS) 
● Meningococcemia: é uma síndrome infecciosa causada pelo diplococcus gram negativo, a neisseria 
meningitidis, germe que tem o homem como o seu reservatório natural, habitando e colonizando a 
nasofaringe. 
● Febre amarela: início súbito de febre alta, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. O sinal 
de Faget (bradicardia acompanhando febre alta) pode ou não estar presente. 
● Chikungunya: febre de início agudo, dores articulares, que podem estar acompanhadas de edema e 
musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema 
● Dengue: febre alta, náuseas, vômitos, exantema, mialgia e cefaleia intensas, dor retro-orbital, petéquias e leve 
artralgia. 
● Zika vírus: febre baixa ou ausente, exantema frequentemente pruriginoso, cefaleia, artralgia em extremidades 
distais, mialgia e conjuntivite não purulenta. 
● Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufusão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia 
subconjuntival. Considerar história de exposição a águas contaminadas. 
● Hantavirose: Se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril aguda inespecífica, até quadros 
pulmonares e cardiovasculares mais severos e característicos, podendo evoluir para a síndrome da angústia 
respiratória (SARA) 
2) Conhecer mecanismos pato-fisiológicos das principais hipóteses da Dengue: epidemiologia, agentes etiológicos 
● É uma doença infecciosa febril aguda de etiologia viral e endêmica em regiões tropicais, na maior parte das vezes 
de curso benigno, podendo evoluir com complicações e produzir formas graves. 
● O agente etiológico da dengue é um arbovírus da família Flaviviridae 
● O Aedes aegypti, é o principal mosquito vetor. 
Sintomatologia 
As infecções por dengue podem ser assintomáticas ou sintomáticas. Em relação à sintomática, pode ser dividido em 
três fases: 
Fase febril 
● Febre, geralmente acima de 38ºc, de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias 
● Cefaleia 
● Astenia 
● Mialgia 
● Artralgia 
● Dor retro-orbitária 
● Náuseas, vômitos e diarreia. 
● Lesão exantemática (maculopapular) atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e 
plantares. O exantema também pode se apresentar sob outras formas – com ou sem prurido. 
Fase crítica 
Declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia do início da doença. Os sinais de alarme surgem nessa fase: 
● Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua 
● Vômitos persistentes 
● Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico) 
● Hipotensão postural e/ou lipotimia 
● Letargia e/ou irritabilidade 
● Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal 
● Sangramento de mucosa 
● Aumento progressivo do hematócrito 
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Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento 
grave de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido pelo extravasamento, sendo 
caracterizado por: 
● Pulso rápido e fraco; 
● Hipotensão arterial; 
● Pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20mmhg em crianças – em adultos 
● Extremidades frias; 
● Enchimento capilar lento; 
● Pele úmida e pegajosa; 
● Oligúria; 
● Manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade (em alguns pacientes) 
Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia 
extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes. Observa-se melhora do estado geral 
do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado 
hemodinâmico e melhora do débito urinário. 
Métodos diagnósticos que podem ser empregados (Dengue) 
● Pesquisa de antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no sangue)-a partir do 5ºdia 
● Isolamento viral (cultura)- a partir do 5ºdia 
● Teste de Amplificação Gênica (RT-PCR)- a partir do 5ºdia 
● Imunohistoquímica tecidual (em amostras obtidas por biópsia ou autópsia)- a partir do 5ºdia 
● Sorologia IgM- a partir do 6º dia 
● Hemograma (leucopenia e plaquetopenia) 
● Hematócrito (hemoconcentração indica gravidade) 
● Dosagem de albumina (hipoalbuminemia) 
● Transaminases (discretamente elevadas) 
● Ausência de hiperbilirrubinemia (diagnóstico diferencial de febre amarela) 
● Função renal (ureia e creatinina)-avaliar a função renal 
● Gasometria venosa (avaliar acidose metabólica e hiperlactatemia) 
Prova do Laço, o qual é um teste para tentar detectar aumento de permeabilidade vascular e risco de sangramento. É 
realizada conforme o seguinte procedimento: 
● desenhar um quadrado de 2,5 cm de cada lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço 
da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); 
● calcular a PA média: Ministério da Saúde sugere o cálculo da PA média como (PA sistólica + PA diastólica)/2; 
● insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos (3 minutos em crianças) ou 
até o aparecimento de petéquias ou equimoses; 
● contar o número de petéquias no quadrado: a prova será positiva se houver ≥ 20 petéquias em adultos e ≥ 10 em 
crianças (idade < 13 anos). 
Recomendações de Manejo Clínico preconizados pelo Ministério da Saúde (Dengue) 
● Medicamentos para o alívio dos sintomas 
● Hidratação vigorosa e precoce para repor a volemia perdida por extravasamento capilar e sangramentos 
 A modalidade e o volume de hidratação devem seguir critérios de estratificação de risco, com base em parâmetros 
como hematócrito, plaquetas, manifestações hemorrágicas e/ou sinais de alerta. Essa classificação é dividida em 
grupos pelo Ministério da Saúde: 
Grupo A: Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaleia, prostração, dor 
retro-orbitária, exantema, mialgias ou artralgias e história epidemiológica compatível; lembrar que, nos lactentes, 
choro persistente ou alguma irritabilidade podem ser a expressão de sintomas como cefaleia e algias; Ausência de 
sinais de alarme; Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas; Sem comorbidades, 
grupo de risco ou condições clínicas especiais. 
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O tratamento do grupo A: 
● Prescrever um volume total de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO) e os 
2/3 restantes com líquidos caseiros (água, sucos, chás etc.) 
● Dipirona sódica (1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas) e paracetamol (1 comprimido (500 a 750 mg) até de 
6/6 horas) 
● Metoclopramida (1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas). 
● Estão contraindicados os salicilatos e demais anti-inflamatórios não esteroides por sua interferência na agregação 
plaquetária, o que pode predispor a sangramentos. 
● Prurido na dengue é autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. Recomenda-se banhos frios, pasta d’água 
etc. 
Grupo B: Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaleia, prostração, dor 
retro-orbitária, exantema, mialgias ou artralgias e história epidemiológica compatível; Ausência de sinais de alarme; 
Com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva); Condições clínicas especiais 
e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, 
com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva 
crônica, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença 
acidopéptica, hepatopatias e doenças autoimunes. 
Tratamento do grupo B: 
● Hidratação volêmica semelhante ao grupo A, até observação dos exames solicitados (hemograma completo). 
● Paciente com hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliaçãoclínica diária. Paciente 
com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal, seguir tratamento em observação. 
● Prescrever um volume de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas e na forma de 
solução salina isotônica 
● Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vômitos e 
recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a administração da hidratação venosa. 
● Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematócrito na vigência de hidratação adequada, é indicada a 
internação hospitalar. 
● Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo sem repercussão clínica, devem ser internados e reavaliados 
clínica e laboratorialmente a cada 12 horas. 
Grupo C: Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaleia, prostração, dor 
retro-orbitária, exantema, mialgias, artralgias e história epidemiológica compatível; Presença de algum sinal de 
alarme; Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. 
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatória a 
hidratação venosa rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência. 
 
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Grupo D: Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaleia, prostração, dor 
retro-orbitária, exantema, mialgias, artralgias e história epidemiológica compatível; Sinais de choque, desconforto 
respiratório ou disfunção grave de órgãos; Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. 
Em relação ao manejo clínico, o paciente deve permanecer internado, de preferência em leito de terapia intensiva, 
até a estabilização clínica (no mínimo 48h). Segue o esquema utilizado para pacientes classificados em grupo D: 
 
 
3) Conhecer mecanismos pato-fisiológicos das principais hipóteses da Chinkungunya: epidemiologia, agentes 
etiológicos 
● É uma doença viral, transmitida por meio da picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti infectado. 
● A febre chikungunya encontra-se espalhada com casos em todo o território brasileiro, mas com maior 
concentração em alguns locais do Nordeste e do Norte. 
Sintomatologia 
● Febre (súbito, maior que 38,5º) 
● Cefaleia 
● Mialgia 
● Artralgia/Poliartralgia (dor intensa-agudo) 
● Presença ou não de edema 
● Náusea e vômito 
● Fadiga 
● Rash 
● Tenossinovite 
● Exantema maculopapular 
● Fenômeno de Raynaud 
Além dos sintomas apresentados, ainda pode-se haver manifestações consideradas atípicas, demonstradas no quadro: 
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As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com doenças associadas 
(diabetes, hipertensão arterial sistêmica, asma, cardiopatia, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, 
talassemia), crianças menores de 2 anos, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que estão em uso de alguns 
fármacos e gestantes. Por fim, é necessário atenção para os sinais de gravidade e critérios de internação: 
• Acometimento neurológico. 
• Sinais de choque: extremidades frias, cianose, tontura, hipotensão, enchimento capilar lento ou 
instabilidade hemodinâmica. 
• Dispneia. 
• Dor torácica. 
• Vômitos persistentes. 
• Neonatos. 
• Descompensação de doença de base. 
• Sangramentos de mucosas. 
Métodos de diagnóstico da Chikungunya: 
● Hemograma (leucopenia e plaquetopenia) 
● VHS (velocidade de hemossedimentação) -elevado 
● Proteína C-reativa (elevada) 
● Enzimas musculares como AST e CPK (elevadas) 
● Renal (ureia e creatinina) 
● USG de articulações 
● RNA viral por PCR do CHIKV (até o 8º dia da doença) 
● Sorologia classes IgM e IgG (Elisa anti-chikungunya) - possível a partir do 6º dia de doença. 
 
Recomendações de Manejo Clínico preconizados pelo Ministério da Saúde da Chikungunya 
● Não há tratamento antiviral específico para Chikungunya 
● A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação e repouso. 
● A droga de escolha é o paracetamol, podendo ser utilizada a dipirona para alívio da dor e febre. 
● Nos casos da dor refratária à dipirona e ao paracetamol, podem ser utilizados os analgésicos opióides como 
cloridrato de tramadol e codeína. 
● A codeína pode ser associada à dipirona e ao paracetamol nos casos de dor não responsiva à monoterapia. 
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● Recomenda-se a utilização de compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em 4 
horas por 20 minutos. É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes (2 litros no período de 24 horas). A 
hidratação oral inicia-se na unidade de saúde. Existem evidências que o repouso é fator protetor para evitar 
evolução para fase subaguda, sendo de extrema importância. 
● Deve-se evitar atividades que sobrecarreguem as articulações e orientar sobre o posicionamento adequado dos 
membros favorecendo a proteção articular e o retorno venoso. 
● Os anti-inflamatórios não esteroides não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido à possibilidade de 
dengue. A aspirina também é contraindicada na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e de sangramentos. 
Os corticosteroides são contraindicados na fase aguda. 
● Em relação ao tratamento do paciente com chikungunya na fase subaguda ou crônica, pode ser mantida a dipirona 
como droga de escolha e se, necessário a associação com o cloridrato de tramadol. 
● Após a fase aguda os AINEs podem ser usados. A medicação padrão para uso oral é a prednisona. 
c) Síndrome Zikavírus: 
● É um vírus RNA fita-única pertencente ao gênero Flavivirus (o mesmo da dengue e da febre amarela). 
● A transmissão é feita principalmente por meio da picada dos mosquitos Aedes aegypti (em regiões tropicais) e 
Aedes albopictus (em regiões temperadas). 
● Existe ainda a possibilidade de transmissão vertical, sexual, transfusional e por acidente ocupacional em 
profissionais de laboratório. 
● Gestantes infectadas, mesmo as assintomáticas, podem transmitir o vírus ao feto 
● O período de incubação da doença varia de 2 a 7 dias. 
A viremia está presente entre os dias 1 a 4 e a RT-PCR pode ser positiva até o 11 o dia, porém mais frequentemente 
apenas entre os dias 3 a 7. O vírus é encontrado na urina e no líquido seminal, podendo ser detectado na primeira por 
até 3 semanas e no último por até 6 meses. 
Sintomatologia 
● Em regra, a doença é autolimitada 
● Durando aproximadamente de 4 a 7 dias 
● Febre baixa (≤38,5ºC) ou ausente 
● Exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce 
● Conjuntivite não purulenta 
● Artralgias menos intensa 
● Edema periarticular 
● Cefaleia 
● Linfonodomegalia 
● Astenia 
● Mialgia 
● Quadro neurológicos (Síndrome de Guillain-Barré, encefalites, mielites e neurite óptica, entre outros) 
Microcefalia 
Em relação ao comprometimento fetal, o risco de desenvolver microcefalia é maior no primeiro trimestre gestacional, 
apesar de presente por toda a gestação. Os achados característicos da infecção congênita por ZIKV: 
● Dobras cutâneas no crânio 
● Baixo peso ao nascer 
● Poli-hidrâmnio 
● Anasarca 
● Artrogripose 
Clinicamente, todos os recém-nascidos apresentam sequelas neurológicas, com retardo mental, sequelas motoras ou 
alterações auditivas ou visuais. Os achados de imagem intrauterinos indicam microcefalia com redução do volume 
cerebral, agiria, dilatação ventricular sem hidrocefalia, hipoplasia do verme cerebelar e do cerebelo, lissencefalia e 
artrogripose. 
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Conhecer os métodos diagnósticos que podem ser empregados na Zika 
● Hemograma (leucopenia com neutropenia. Linfocitose com atipias e monocitose transientes) 
● Velocidade de hemossedimentação (aumentada) 
● Elevação dos níveis de gamaglutamil transferase, desidrogenase láctica, aspartato aminotransferase, ferritina, 
fibrinogênio e proteína C reativa durante a fase de viremia. 
● Isolamento do vírus: emamostras de sangue ou soro nos primeiros 3 a 5 dias de doença. 
● Testes moleculares: coleta do sangue deve ser feita preferencialmente entre os dias 3 a 5 após o início dos 
sintomas. Pela urina, o RT-PCR pode permanecer positivo por até 14 dias após o início dos sintomas. 
● Testes sorológicos -MAC-ELISA ou reação imunoenzimática (anticorpos da classe IgM). Os anticorpos da classe IgM 
em geral aparecem na 2 a semana de infecção e atingem seu valor máximo em 1 a 2 meses. 
5) Recomendações de Manejo Clínico preconizados pelo Ministério da Saúde do Zika vírus 
● Repouso relativo, enquanto durar a febre 
● Estímulo à ingestão de líquidos 
● Administração de paracetamol ou dipirona em caso de dor ou febre 
● Não administração de ácido acetilsalicílica 
● Administração de anti-histamínicos (Polaramine® – maleato de dexclorfeniramina- 1 comprimido 3 a 4 vezes por 
dia 
● Recomendação ao paciente para que retorne imediatamente ao serviço de saúde, em casos de sensação de 
formigamento de membros ou alterações do nível de consciência 
● Ante a queixa de alteração visual, encaminhamento ao oftalmologista para avaliação e tratamento 
-Quadro comparativo entre as doenças_ 
 
Referências bibliográficas 
Chikungunya: manejo clínico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de 
Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 
Infectologia: Bases clínicas e tratamento / Reinaldo Salomão - 1. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2017. 
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Guia de Vigilância em Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. – 5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 
2021. 1.126 p. : il.