Resumo de Métodos Epidemiológicos

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PEDRO MEDEIROS MED 110 
RESUMO DE EPIDEMIOLOGIA II 
Epidemiologia II 
MEPI: Métodos Epidemiológicos 
 
INVESTIGAÇÃO DE UM TEMA EM SAÚDE 
 
 Estudo de caso: 
→ Primeira abordagem de um tema: útil para levantar problemas. 
→ Observar indivíduos com um mesmo evento – traçar perfil com principais características. 
→ Fácil e baixo custo. 
→ Poucos indivíduos e muito selecionados. 
→ Subjetividade. 
→ Falta de controle. 
 Investigação experimental de laboratório: 
→ Local adequado para estudos experimentais. 
→ Redução da subjetividade: adoção de controles rigorosos. 
→ Em animais, por questões éticas. 
→ Extrapolação de resultados para seres humanos. 
 Pesquisa qualitativa: 
→ Incorpora o SIGNIFICADO e a INTENCIONALIDADE como inerentes aos atos, às relações, 
às estruturas sociais. 
→ Permite entender o problema no meio em que ocorre, sem criar situações artificiais. 
 Pesquisa populacional: 
→ Abordagem central da epidemiologia. 
→ Perfil de uma doença não é acidental, sua identificação pode produzir evidências de suas 
causas e mecanismos. 
→ Perfil da doença é definido em função de sua ocorrência no espaço, tempo e segundo 
características das pessoas. 
→ Melhorar nível de saúde da população, embora o nível primário seja o indivíduo. 
→ Necessário para fazer inferências sobre relação entre fatores e doenças. 
→ Utiliza métodos quantitativos para o estudo dos problemas de saúde. 
 
PROTOCOLO DE PESQUISA 
 
 Estrutura de um projeto de pesquisa, descrita em um plano escrito. 
 Instrumento usado na solicitação de recursos. 
 Ajuda o investigador a organizar sua pesquisa de forma lógica, objetiva e eficiente. 
 Elementos do protocolo: 
→ Questão básica do estudo (objetivo): 
• Direciona o estudo para determinada abordagem metodológica. 
• Implica em estudo cuidadoso da literatura científica específica sobre o assunto. 
• O que quero fazer? O que quero provar? O que quero conhecer? 
• Levantamento de problemas: 
− Hipóteses geradas através de estudos descritivos. 
− Questões oriundas da prática e da experiência clínica. 
− Questões identificadas por meio da Vigilância Epidemiológica. 
− Conhecimento adquirido em outro local, com outra população. 
→ População do estudo: 
• ALVO: Beneficiados pelos resultados do estudo. 
• ACESSÍVEL: População acessível ao estudo (residem na área, tratados nas unidades 
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de saúde locais). 
• DE ESTUDO: Aqueles que efetivamente participam do estudo. 
→ Variáveis do estudo (idade, tamanho da família, estado civil, etc.): 
• Quantificação/categorização das características de interesse do estudo. 
• Preditoras, de Desfecho, Confundidoras. 
 
• Devem representar o fenômeno de interesse do estudo. 
→ Desenho do estudo: 
• Definido por meio da questão básica. 
• Intervenção x Observação. 
− Estudo experimental (ensaio clínico/experimento de campo): 
o Indivíduos DESIGNADOS a grupos exposto e não exposto. 
o Exposição é definida pelos pesquisadores. 
− Estudo observacional (coorte/caso-controle/transversal/descritivo): 
o Indivíduos DESIGNADOS a grupos exposto e não exposto. 
o Exposição é definida pelos pesquisadores. 
• Esquema de desenhos de estudo: 
 
• Classificação dos desenhos de estudo: 
− Unidades de análise: Indivíduos x Grupos. 
− Papel do investigador: Intervencionista x Observacional. 
− Referência temporal: 
o Transversal – não existe relação de tempo entre fatores e efeito. 
o Longitudinal (Prospectivo ou Retrospectivo) – variações ao longo do tempo, associa-
ção entre exposição e fatores deve ser definida. 
 
ESTUDOS EXPERIMENTAIS 
 
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 Ensaios clínicos: 
→ São estudos exclusivamente prospectivos. 
→ Realizados em pacientes doentes. 
→ Alocação do fator: 
• Randomizado: 
− “Verdadeiro experimento”. 
− Aleatória, distribuição homogênea das variáveis que podem influenciar o desfecho. 
− Evitar vieses de seleção. 
• Alocação voluntária: 
− “Quase-experimento”. 
− Alocação é feita pelos próprios pacientes, ou quando eles não têm chances iguais de se 
alocarem em qualquer um dos grupos. 
→ Mascaramento/cegamento: 
• Reduzir o grau de subjetividade por parte do paciente e do investigador, por ocasião 
da avaliação do desfecho. 
• Evitar a ocorrência de vieses, especialmente relacionados com o conhecimento sobre 
a que grupo os indivíduos pertencem. 
• SIMPLES-CEGO: Pesquisador ou paciente cegados. 
• DUPLO-CEGO: Pesquisador + Paciente desconhecem o grupo do paciente. 
• TRIPLO-CEGO: Quem avalia os dados também desconhece o pertencimento. 
• NÃO-CEGOS/ABERTOS: Não costuma ser citado no trabalho. Em alguns casos, o ce-
gamento não é possível. 
→ Utilidade: avaliar eficácia de determinada intervenção. 
→ Fases da experimentação: 
• Pré-clínica: síntese de novas drogas e estudos em animais. 
• Fase 1: ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem (voluntários). 
• Fase 2: ensaios iniciais de investigação clínica da eficácia – estudos piloto, com pou-
cos pacientes. 
• Fase 3: avaliação em larga escala do tratamento (ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO). 
• Fase 4: vigilância pós-comercialização: monitoramento de efeitos adversos, estudos 
adicionais a longo prazo de morbidade e mortalidade. 
→ Vantagens: 
• Alta credibilidade como produtor de evidências científicas. 
• Grupos têm mais chances de serem comparados em termos de variáveis de confusão. 
• Qualidade elevada dos dados, que podem ser coletados no momento em que os fa-
tos ocorrem. 
• Cronologia dos acontecimentos não têm equívocos. 
• Muitos desfechos podem ser investigados simultaneamente. 
→ Desvantagens: 
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• Algumas situações não podem ser pesquisadas (praticidade e ética). 
• Caros e demorados. 
• Grupos investigados podem ser altamente selecionados (não representativos). 
• Participantes podem ser submetidos a tratamentos danosos, ou deixarem de receber 
tratamento potencialmente benéfico. 
• Impossível ajustar o tratamento conforme cada indivíduo e suas necessidades. 
→ Aspectos éticos: 
• Grupo controle deve receber o melhor tratamento possível (ou placebo, quando não 
há tratamento ou não há evidências de que ele seja benéfico). 
• Interromper o estudo se a intervenção testada tiver resultados muito melhores. 
• Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado. 
• Consentimento livre e esclarecido. 
→ Planejamento: 
• Tratamento avaliado/desfechos de interesse. 
• Como a resposta dos pacientes será avaliada. 
• Pacientes elegíveis: 
− Critérios de inclusão: idade, gênero, sintomas. 
− Critérios de exclusão: doenças concomitantes, tratamento prévio. 
→ Monitorar: 
• Adesão ao protocolo – estudo pode ser abandonado a qualquer momento, o trata-
mento precisa ser atrativo/confiável. 
• Efeitos adversos. 
• Perdas, avaliações incompletas, comparação entre tratamentos. 
• Análise das co-intervenções além das aplicadas pelo estudo. 
→ Análise (entre os que, de fato, terminaram o tratamento): 
• Teste de qui-quadrado para avaliar diferenças significativas entre as proporções. 
 EVENTO PRESENTE EVENTO AUSENTE 
Grupo tratado a b 
Grupo controle c d 
• Risco x Chance: 
− Risco do evento no grupo tratado: RT = a/(a+b). 
− Risco do evento no grupo controle: RC = c/(c+d). 
− Chance do evento no grupo tratado: CT = a/b. 
− Chance do evento no grupo controle: CT = c/d. 
• Redução Absoluta de Risco (RAR): RC - RT = RAR. 
• Risco Relativo (RR): RT/RC = RR. 
− Deve ser diferente de 1 para haver significância estatística. 
− Se for igual a 1, significa associação inexistente. 
→ Vieses: 
• Perdas de seguimento/não cooperação. 
• Viés de aferição (informação). 
• Viés de publicação dos ensaios (tendência a publicar apenas os resultados positivos). 
→ Validade: 
• Interna: 
− Validade do estudo em seu próprio contexto. 
− Cegamento, randomização, seguimento, tratamento dos grupos e seu efeito. 
• Externa: 
− Generalização dos resultados da amostraestudada. 
− Variações de pacientes, fatores de gravidade e etnoculturais, custo benefício, risco. 
− Apenas se houver validade interna. 
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 Experimentos de campo: 
→ São estudos exclusivamente prospectivos. 
→ Profiláticos. 
→ Características semelhantes às do ensaio clínico, porém, são estudos realizados em pa-
cientes saudáveis. 
 
ESTUDOS OBSERVACIONAIS 
 
 Estudos de coorte: 
→ Grupo de indivíduos com características em comum que avançam em conjunto. 
→ Sinônimos: estudos de seguimento, follow-up, prospectivos (termo inadequado). 
→ Características: 
• Investigador acompanha o estudo – avalia o aparecimento de um efeito. 
• Comparação de grupos de indivíduos “sadios” (expostos e não expostos). 
• Planejamento deve prever o tempo de seguimento para que a doença se manifeste. 
 
→ Análise: 
 DOENTES SADIOS 
Grupo exposto a b 
Grupo não-exposto c d 
• Incidência entre expostos: a/(a+b). 
• Incidência entre não-expostos: c/(c+d). 
• RISCO RELATIVO DE EXPOSIÇÃO (RR): 
− RR = 
a/(a+b)
c/(c+d)
 
− Indica quantas vezes maior é o risco de um indivíduo exposto adquirir a doença em es-
tudo, em relação ao indivíduo não exposto. 
− Existência de associação não significa necessariamente que a exposição seja risco. 
− Resultados podem ser graças a acaso, pois apenas uma amostra da população é estudada. 
− RR > 1, risco de doença; RR< 1, proteção contra a doença; RR = 1, ausência de associação 
entre o fator e a doença. 
→ Fatores que influenciam a validade: 
• Viés de confundimento. 
• Viés de seleção – perda seletiva de seguimento. 
• Viés de informação. 
→ Vantagens: 
• Permite conhecer a incidência (produz medidas diretas de risco). 
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• Possível conhecer a história natural da doença. 
• Partindo de poucas exposições – conhecidos todos os efeitos incidentes 
• Alto poder analítico: 
− Evidências mais fortes de que associação possa ser causal. 
− Fornece informações sobre o período entre exposição e desfecho. 
→ Desvantagens: 
• Longa duração – muito sujeito a perdas. 
• Custo muito elevado. 
• Não é adequado para doenças raras. 
• Resultados não são disponibilizados por longo tempo. 
 Caso-controle: 
 
→ Avaliar a chance de o caso ter sido exposto a determinado fator no passado em relação 
ao controle. 
→ Avalia a associação entre a exposição ao fator de risco e a doença. 
→ Cegamento não é possível, pois casos serão conhecidos – entrevistador treinado para 
tratar casos e controles igualmente. 
→ Casos: 
• Incidentes: recrutados para o estudo à medida que são diagnosticados. 
• Prevalentes: 
− Inexistentes em estudos de coorte. 
− Podem diferir dos incidentes quanto à exposição (pacientes sobreviveram e modificaram 
seus hábitos de vida). 
− Identificação dos fatores não relacionados à etiologia, mas com a duração da doença. 
• Importante definir o que se considera caso e o que se considera exposição. 
• Deve-se definir a fonte dos casos: 
− Sistemas de Informação (dados secundários). 
− Unidades de Saúde (mais prático). 
− Busca ativa (mais difícil). 
→ Controles: 
• Pessoas da mesma população que os casos, com a mesma chance de terem sido ex-
postos, de modo a apresentarem máxima similaridade entre si. 
• Processo de seleção deve ser independente do status de exposição. 
• Tipos: do mesmo serviço de saúde, do mesmo local de trabalho, do mesmo bairro ou 
da mesma família (acompanhantes). 
→ Tempo de seguimento: exclusivamente retrospectivo – história da exposição. 
→ Análise: 
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• Não é possível calcular Risco Relativo (RR): 
− Doença já ocorreu. 
− População controle é definida pelo pesquisador. 
• É possível estimar o risco pela RAZÃO DE CHANCE/ODDS RATIO (OR): 
− OR = 
𝒂
𝒂+𝒄
/
𝒄
𝒂+𝒄
𝒃
𝒃+𝒅
/
𝒅
𝒃+𝒅
 = 
𝒂 . 𝒅
𝒃 . 𝒄
 
− Razão entre chance de caso ter sido exposto sobre chance de o controle ter sido exposto. 
− “Razão dos produtos cruzados”. 
− OR > 1, exposição é risco; OR< 1, exposição é proteção; OR = 1, ausência de associação 
entre o fator e a doença. 
→ Vantagens: 
• Muito mais rápido que coorte. 
• Menor custo de execução. 
• Permite investigação simultânea de várias exposições. 
• Não há perdas de seguimento (estudos não são abandonados). 
• Ideal para investigar doenças raras. 
→ Desvantagens: 
• Não é possível calcular incidência e risco relativo. 
• Possibilidade de vieses, erros sistemáticos. 
• Limitados ao estudo de um único desfecho (casos). 
• Inadequado para exposições raras. 
→ Vieses: 
• De seleção: 
− Evitar casos-controle de base populacional. 
− Controles não constituem amostra representativa de quem originou os casos. 
− Grupos com exposições diferentes do que se observa na população em geral. 
• De informação: 
− MEMÓRIA: Casos se lembram mais das exposições que os controles. 
− MENSURAÇÃO: Obtenção de informações pode diferir entre casos e controles. 
• De confundimento. 
• Evitar: 
− Na fase de delineamento: 
o Especificação: eliminar pessoas com variáveis confundidoras. 
o Pareamento: por exemplo, para cada caso, dois controles. 
− Na fase de análise: 
o Estratificação: análise separada para a variável de confundimento. 
o Ajustes Estatísticos. 
 Estudos transversais: 
→ Fornecem retrato de como as variáveis estão relacionadas naquele momento. 
→ Outras denominações: 
• Corte transversal: corte no tempo, descrição instantânea. 
• Prevalência: resultados que são obtidos são de prevalência. 
• Seccional: corte no fluxo histórico da doença. 
• Inquérito: questionário amplamente utilizado neste estudo. 
→ Usos: 
• Problemas ou estudos relacionados com saúde, de baixa letalidade. 
• Descrever situações de saúde de uma população em determinada época: 
− Prevalência de exposição ou desfecho. 
− Momento único de observação, ainda que leve meses. 
− Utilizam amostras representativas da população – dificuldade de se realizarem 
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investigações que incluam a sua totalidade. 
− Amostra Probabilística: toda a população tem probabilidade conhecida e dife-
rente de zero de ser incluída na amostra. 
• Estimar dimensão/magnitude/extensão de uma ou mais enfermidades. 
• Leva ao planejamento de outros estudos analíticos. 
 
→ Prevalência: 
 DOENTES SADIOS 
Grupo exposto a b 
Grupo não-exposto c d 
• Entre expostos: a/(a+b). 
• Entre não expostos: c/(c+d). 
• Razão de Prevalência (RP): 
− RP = 
a/(a+b)
c/(c+d)
 
− Pode sugerir associação da exposição à doença. 
− Estima quantas vezes a prevalência do desfecho é maior nos expostos comparados aos 
não-expostos. 
→ Vantagens: 
• Simplicidade e baixo custo. 
• Rapidez: dados referem-se a um mesmo momento e podem ser coletados em curto 
intervalo de tempo. 
• Não há seguimento das pessoas – inexiste o risco de perdas. 
• Facilidade para obter amostra representativa da população. 
• Múltiplas exposições e múltiplos desfechos. 
• Único que fornece a prevalência da doença ou do fator de risco: 
− Informações úteis para o planejamento de serviços e programas. 
− Adequado para descrever a situação de saúde. 
→ Desvantagens: 
• Condições raras exigem amostras de grande tamanho. 
• Possibilidade de erros de classificação. 
• Possibilidade de viés de prevalência. 
• Não determina diretamente a incidência. 
• Dados da exposição atual podem não representar a exposição passada. 
• Relação cronológica dos eventos não é detectável facilmente. 
→ Erros e vieses: 
• Viés de prevalência: exclusão de óbitos precoces e casos curados. 
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• Viés de seleção: 
− Seleção depende de outro eixo de interesse (relacionado à exposição ou à doença). 
− Amostragem por conveniência, participantes voluntários. 
• Viés de informação: 
− Erros ou falhas na medida das variáveis de exposição ou da doença. 
− Uso de questionários validados. 
− Pesquisador deve ser treinadopara entrevistar todos uniformemente. 
• Causalidade reversa: exposição não é causa do desfecho, e sim consequência. 
 
ANÁLISE DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
 
 Medidas de ocorrência: 
→ Frequências (números absolutos). 
→ Medidas de tendência central: média, moda, mediana. 
→ Prevalência (estudos transversais). 
→ Incidência/mortalidade. 
 Medidas de associação: 
→ Mensurar quantitativamente uma relação causal. 
→ Expressar a magnitude da associação entre exposição e desfecho. 
→ Tipos: 
• Risco Relativo (RR): razão entre dois riscos. 
• Razão de Chances/Odds Ratio (OR): razão dos produtos cruzados. 
• Razão de Prevalência (RP): razão entre duas prevalências. 
• Risco Atribuível (RA): 
− Diferença entre dois riscos (IE - INE). 
− Parte da incidência que pode ser atribuída a dada exposição. 
• Risco Atribuível Proporcional (RAP): 
− Calculado quando o RR é superior a 1. 
− Excesso de risco (RA) expresso com relação à incidência do grupo de expostos. 
− Porcentagem dos casos que poderiam ser evitados se o fator de risco fosse eliminado. 
− (IE - INE) x 100/IE 
• Risco Atribuível Populacional (RAPop): 
− Excesso de risco na população devido ao fator de risco. 
− Porcentagem dos casos que poderiam ser evitados se o fator de risco fosse eliminado. 
− Prevalência da exposição é considerada. 
− RAPop = 
P[RR - 1]
P[RR - 1] + 1
x100 
• Redução Relativa de Risco Proporcional (RRR): 
− Calculado quando o RR é inferior a 1. 
− Porcentagem de redução de casos com a ocorrência da exposição (fator de proteção). 
− (IE - INE) x 100/INE 
 Medidas de significância estatística: 
→ Chance de a associação entre doença e exposição ser devida ao acaso. 
→ Grau de certeza de que determinada associação corresponde à realidade. 
→ Muito importantes em qualquer associação verificada. 
→ Tamanho da amostra, dimensões das medidas, padrão de distribuição de casos podem 
aparentar como fortes associações. 
→ Valor de P (probabilidade de significância): 
• Ex: p<0,05 – Menos que 5 probabilidades em 100 que o achado seja devido ao acaso. 
• Hipótese nula (p>0,05): não há diferenças estatisticamente significativas. 
• Hipótese alternativa (p≤0,05): há diferenças estatisticamente significativas. 
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→ Intervalo de Confiança (IC): 
• Intervalo estimado de um parâmetro de interesse de uma população. 
• IC 95%; tamanho do intervalo está associado à precisão da estimativa. 
• Se o intervalo passa pelo 1, quer dizer que não é estatisticamente significativo.