Tutoria - Alzheimer

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Mariana Alencastro
Turma XVII
Objetivo 1: Conceituar demência e classificar seus tipos 
Introdução 
-> Demência ou transtorno neurocognitivo maior é uma doença neurológica progressiva que cursa com alteração cognitiva persistente e leva a prejuízo funcional, interferindo nas atividades profissionais e sociais dos portadores, sem que haja alterações no nível de consciência. De acordo com a etiologia, podem ser reversíveis ou irreversíveis. 
-> O comprometimento cognitivo da demência é detectado e diagnosticado pela combinação de: Anamnese do paciente e de um informante confiável e avaliação cognitiva objetiva ou um exame “à beira do leito” do estado mental, ou avaliação neuro. 
-> Qualquer um dos domínios superiores de cognição – memória episódica declarativa, funcionamento cognitivo executivo, função visuoespacial ou linguagem – pode ser afetado nas demências. 
-> As principais doenças que causam comprometimento cognitivo leve e demência são três doenças neurodegenerativas – a doença de Alzheimer, a doença dos corpos de Lewy e a degeneração lobar frontotemporal – e a doença cerebrovascular. Essas doenças têm início tipicamente lento, além de inexoravelmente progressivas. O comprometimento cognitivo leve e a demência secundários à doença cerebrovascular podem ter início súbito ou gradual. 
-> Outras situações neurodegenerativas no diagnóstico diferencial da doença de Alzheimer incluem: doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal, esclerose lateral amiotrófica e doença de Wilson. 
-> Demências secundárias: intoxicação por medicamentos, transtornos metabólicos, infecções do SNC e lesões estruturais do cérebro, deficiência de B12, doença hepática crônica, insuficiência renal crônica, infecções virais crônicas do cérebro
Objetivo 2: Elucidar o Alzheimer
Introdução 
-> A doença de Alzheimer é um transtorno cognitivo que geralmente progride para a demência grave, na qual a amnésia anterógrada é o sintoma dominante inicial.
Epidemiologia
-> Entre 60 e 80% de todas as demências são causadas pela doença de Alzheimer. Nos indivíduos com mais de 65 anos, a prevalência dessa doença é estimada em cerca de 5%. Acima de 80 anos a prevalência sobe para 30%. 
-> Estima-se que existam 47 milhões de pacientes demenciados no mundo. A demência é a causa mais comum de morte em idosos. 
Fatores de risco
-> Histórico familiar, doença do Alzheimer precoce e tardio. Hipertensão, dislipidemia, doença cerebrovascular, estilo de vida e atividade, aterosclerose periférica, DM2, obesidade, trauma cerebral, medicamentos, fumo passivo, poluição do ar, pesticidas. 
Etiopatogenia 
-> A doença de Alzheimer baseia-se na presença conjunta de uma carga cerebral substancial de placas neuríticas e de emaranhados neurofibrilares. As placas neuríticas consistem em um cerne de peptídeo beta-amilóide agregado cercado por neuritos em degeneração, que são fragmentos de axônios e dendritos.
-> Agregados solúveis de beta-amiloides em formas oligoméricas podem ser as moléculas patogênicas-chave que, por fim, induzem ou aceleram a lesão neuronal. As placas neuríticas representam o estágio final do processo do Alzheimer. 
-> A tau é uma proteína associada aos microtúbulos que auxilia na montagem e estabilização dos microtúbulos. Na DA, a tau torna-se hiperfosforilada e agrega-se para formar a tau de filamento helicoidal emparelhado (PHF), um componente importante dos emaranhados neurofibrilares no citoplasma neuronal. O acúmulo dessa proteína alterada é tóxico para os neurônios em modelos experimentais.
-> A localização de emaranhados neurofibrilares corresponde fielmente à evolução clínica dos sintomas específicos e da gravidade da doença de Alzheimer. Quando os sintomas clínicos se desenvolvem, esses emaranhados neurofibrilares são encontrados principalmente em hipocampo, amígdala e neocórtex. O déficit mais consistente está na neurotransmissão colinérgica. 
-> Genética: Os peptídeos beta-amiloides são produzidos pela clivagem endoproteolítica da proteína madura traduzida do gene da proteína precursora beta-amilóide (APP) e clivada pela beta-secretase e gama-secretase. A presenilina faz parte do complexo gama-secretase, e mutações na presenilina 1 (PSEN1) ou presenilina 2 (PSEN2) parecem favorecer a produção de beta-amilóide em geral, ou formas mais neurotóxicas de beta-amilóide. 
Quadro clínico
-> Fase inicial: dificuldades com amnésia anterógrada. Esquecimento de eventos e conversas recentes, perda de objetos, problemas com acompanhamento de datas, sentir-se perdido nos entornos familiares e problemas para lembrar de completar as tarefas. Sintomas de forma progressiva. 
-> Na DA leve a função de memória episódica declarativa pode ser perdida, ou seja, continuam suas rotinas diárias usuais enquanto nada fora do ordinário seja solicitado. 
-> A medida que progride a capacidade de executar tarefas diárias necessárias se torna mais e mais difícil ao ponto de precisar de assistência para atividades diárias. 
-> Nos estágios terminais, toda a capacidade de comunicação é perdida. A mobilidade ainda pode ser preservada. Paciente normalmente falece em razão de doenças que atacam outros indivíduos idosos debilitados como sepse, pneumonia e IC. 
-> Tem duração longa, mas variável do tempo desde a demência até o óbito que pode ser de 2,3 anos até mais de décadas. 
-> Existem três estágios da doença: estágio 1, com amiloidose assintomática; estágio 2 com amiloidose + sinais de neurodegeneração e estágio 3 quando há amiloidose, sinais de neurodegeneração e declínio cognitivo. 
-> A progressão da DA pode ser também avaliada pelo tempo de instalação das alterações. A fase pré-clínica cursa com comprometimento cognitivo leve. Nos primeiros anos (1-3 anos) é denominada fase leve; 2 a 8 anos caracteriza a fase moderada e 6 a 12 anos a fase grave já com comprometimento avançado com funcionalidade prejudicada.
Diagnóstico
-> DSM-V 
-> Testes cognitivos: 
· Mini exame do estado mental: Ele avalia orientação espacial, temporal, memória imediata e de evocação, cálculo, linguagem-nomeação, repetição, compreensão, escrita e cópia de desenho ofertando pontuações para cada quesito. 
· Montreal cognitive assessment: É um teste mais complexo, com diversos comandos como: seguir comandos, desenhar cubos e relógios, nomear animais não comumente vistos no dia a dia, teste de atenção, memória, linguagem, abstração, evocação de memória tardia e perguntas de evocação. Soma 30 pontos. 
· Bateria breve de rastreio cognitivo: teste com imagens de memória e desenho de um relógio marcando 2:45
-> Exames de imagem: 
· Laboratoriais: função tireoidiana, vitamina b12, ácido fólico, sífilis e HIV para detectar causas reversíveis de demências
· TC: excluir possíveis causas reversíveis de demência
· PET-CT: mede atividade de glicose no SNC
· RM: hipotrofia cortical da região temporoparietal e do hipocampal, com diminuição da volumetria hipocampal, evidenciando a neurodegeneração causada pelo acúmulo de proteína beta amilóide e de proteína tau. Evidencia também dilatação dos ventrículos laterais e alargamento dos sulcos corticais nas regiões temporais.
-> Coleta de líquor: diminuição da proteína beta amilóide por acúmulo no espaço extracelular e aumento da proteína tau por morte neuronal. 
Tratamento
-> Não há tratamento com evidência de cura ou interrupção de avanço da doença. Dentre os mais utilizados são anticolinesterásicos e memantina (antagonista não competitivo dos receptores NMDA do glutamato). A estimulação cognitiva é o principal aspecto do tratamento, pois favorece o retardamento da perda de funcionalidade.
-> O tratamento farmacológico atualmente disponível para a DA é de natureza sintomática, com drogas que atuam nas vias colinérgicas como donepezila, galantamina e rivastigmina (inibidores da colinesterase ou IChE) ou glutamatérgicas (antagonista de receptores NMDA do glutamato).
-> Em situações de piora comportamental aguda, é fundamental excluir causas clínicas (como infecções, especialmente do trato urinário) ou mesmo neurológicasnão relacionadas ao processo neurodegenerativo de base (p. ex., hematoma subdural ou acidente vascular cerebral), passíveis de tratamento específico. Para os pacientes que não respondem ao tratamento com IChE ou memantina, a prescrição de antipsicóticos é bastante frequente na prática clínica.